sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Perindopril PMCS 4 mg tablety
Perindopril PMCS 8 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Perindopril PMCS 4 mg tablety: jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 4 mg.
Perindopril PMCS 8 mg tablety: jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 8 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta.
Perindopril PMCS 4 mg tablety: bílé bikonvexní tablety o průměru 8 mm s půlicí rýhou na jedné straně.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
Perindopril PMCS 8 mg tablety: bílé bikonvexní tablety o průměru 10 mm s půlicí rýhou na jedné
straně. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Hypertenze
Léčba hypertenze.
Srdeční selhání
Léčba symptomatického srdečního selhání.
Stabilní ischemická choroba srdeční
Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávka má být určena individuálně dle profilu pacienta (viz bod 4.4) a míry poklesu krevního tlaku.
Hypertenze
Perindopril PMCS může být používán v monoterapii nebo v kombinaci s jinými třídami antihypertenziv
(viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).
Doporučená úvodní dávka je 4 mg jednou denně ráno.
U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron (zvláště s renovaskulární
hypertenzí, deplecí solí a/nebo objemu, srdeční dekompenzací nebo závažnou hypertenzí) může dojít
k nadměrnému poklesu krevního tlaku po úvodní dávce. U takových pacientů se doporučuje úvodní
dávka 2 mg a léčba má být zahájena pod lékařským dohledem.
Po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 8 mg jednou denně.
Po zahájení léčby perindopril-erbuminem se může vyskytnout symptomatická hypotenze; s větší
pravděpodobností se může vyskytnout u pacientů současně léčených diuretiky. Proto se doporučuje
opatrnost, neboť tito pacienti mohou trpět deplecí objemu a/nebo solí.
Je-li to možné, diuretikum má být vysazeno 2 až 3 dny před zahájením léčby přípravkem Perindopril
PMCS (viz bod 4.4).
U hypertoniků, u nichž vysazení diuretika není možné, má být léčba přípravkem Perindopril PMCS
zahájena v dávce 2 mg. Mají být monitorovány renální funkce a hladiny draslíku v séru. Následné
dávkování přípravku Perindopril PMCS má být přizpůsobeno míře poklesu krevního tlaku. Pokud je to
nutné, může být znovu zahájena diuretická léčba.
U starších pacientů má být léčba zahájena dávkou 2 mg, která se může progresivně zvýšit na 4 mg po
jednom měsíci, v případě nutnosti pak až na 8 mg, s ohledem na funkci ledvin (viz níže uvedená
tabulka).
Symptomatické srdeční selhání
Doporučuje se, aby byla léčba přípravkem Perindopril PMCS, obvykle v kombinaci s kalium-
nešetřícími diuretiky a/nebo digoxinem a/nebo betablokátorem, zahájena pod pečlivým lékařským
dohledem v doporučené úvodní dávce 2 mg ráno. Tato dávka může být zvýšena přidáním 2 mg
v nejméně 2týdenním intervalu na 4 mg jednou denně, pokud je tato dávka tolerována. Úprava
dávkování má být založena na klinické odpovědi individuálního pacienta.
U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů považovaných za vysoce rizikové (pacienti
s poruchou funkce ledvin a tendencí k elektrolytové nerovnováze, pacienti souběžně užívající diuretika
a/nebo vazodilatancia) má být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem (viz bod 4.4).
Pacienti s vysokým rizikem symptomatické hypotenze, např. pacienti s deplecí solí s nebo bez
hyponatrémie, pacienti s hypovolémií nebo pacienti, kteří užívali intenzivní diuretickou léčbu, mají být
stabilizováni, pokud možno před zahájením léčby přípravkem Perindopril PMCS. Má být pečlivě
sledován krevní tlak, renální funkce a sérová hladina draslíku, a to před a během léčby přípravkem
Perindopril PMCS (viz bod 4.4).
Stabilní ischemická choroba srdeční
Léčba přípravkem Perindopril PMCS má být zahájena v dávce 4 mg jednou denně po dobu dvou týdnů,
poté má být dávka zvýšena na 8 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin a pokud je dávka 4 mg
dobře tolerována.
Starší pacienti mají užívat 2 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, poté 4 mg jednou denně v dalším
týdnu před zvýšením dávky na 8 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin (viz tabulka 1 „Úprava
dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin“). Dávka má být zvýšena, pouze pokud je předchozí
nižší dávka dobře tolerována.
Zvláštní skupiny pacientů
Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin má být dávka upravena podle clearance kreatininu, jak ukazuje
následující tabulka:
Tabulka 1: Úprava dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
Clearance kreatininu
(ml/min)
Doporučená dávka
ClCR ≥ 60 4 mg denně
30 < ClCR < 60 2 mg denně
15 < ClCR < 30 2 mg obden
Hemodialyzovaní pacienti*
ClCR < 15
mg v den dialýzy
* Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min. U hemodialyzovaných pacientů má být dávka
podávána po dialýze.
Pacienti s poruchou funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není nutná úprava dávkování (viz body 4.4 a 5.2).
Pediatrické populace
Bezpečnost a účinnost u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena. V současnosti dostupné
údaje jsou popsány v bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.
Proto se použití u dětí a dospívajících nedoporučuje.
Způsob podání
Perorální podání.
Doporučuje se užívat Perindopril PMCS jednou denně ráno před jídlem.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku, jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou
v bodě 6.1;
- Anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod 4.4);
- Dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém;
- Současné užívání přípravku Perindopril PMCS s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů
s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1);
- Souběžné užívání se sakubitrilem/valsartanem. Perindopril-erbumin nesmí být nasazen dříve než
36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.4 a 4.5);
- Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod 4.5);
- Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny
(viz bod 4.4);
- Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz bod 4.4 a 4.6).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Stabilní ischemická choroba srdeční
Pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris (závažné nebo nezávažné) během prvního měsíce
léčby perindopril-erbuminem, má být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před
pokračováním léčby.
Hypotenze
Inhibitory ACE mohou způsobit náhlý pokles krevního tlaku. Symptomatická hypotenze je vzácná
u pacientů s hypertenzí bez komplikací a s větší pravděpodobností se vyskytuje u pacientů se sníženým
objemem např. po diuretické léčbě, omezením příjmu solí potravou, dialýzou, průjmem nebo zvracením
anebo u pacientů se závažnou renin-dependentní hypertenzí (viz body 4.5 a 4.8). Symptomatická
hypotenze byla zaznamenána u pacientů se symptomatickým srdečním selháním s nebo bez
přidruženého renálního selhání. To je pravděpodobnější u pacientů s vážnějším stupněm srdečního
selhání, a tedy léčených vysokými dávkami kličkových diuretik, nebo u pacientů s hyponatrémií nebo
funkčním poškozením ledvin. U těchto pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze má být
léčba zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem (viz body 4.2 a 4.8). Podobná opatření
se vztahují i na pacienty s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním,
u nichž by výrazná hypotenze mohla vést k infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě.
Pokud se rozvine hypotenze, pacient musí být umístěn do polohy vleže a může být nutná intravenózní
infúze fyziologického roztoku. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podávání
dalších dávek, které je možno podat obvykle bez obtíží, jakmile krevní tlak stoupl po zvýšení objemu.
U některých pacientů s městnavým srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může
při léčbě přípravkem Perindopril PMCS dojít k dalšímu snížení celkového krevního tlaku. Jedná se
o očekávaný účinek, který obvykle není důvodem pro ukončení léčby. Pokud začne být hypotenze
symptomatická, může být nutné snížení dávky nebo vysazení přípravku Perindopril PMCS.
Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie
Stejně jako i jiné inhibitory ACE má být Perindopril PMCS podáván s opatrností pacientům se stenózou
mitrální chlopně a obstrukcí průtoku krve levou komorou, jako např. aortální stenóza nebo hypertrofické
kardiomyopatie.
Renální insuficience
V případě renální insuficience selhání (clearance kreatininu < 60 ml/min) má být počáteční dávkování
perindopril-erbuminu upraveno podle clearance kreatininu daného pacienta (viz bod 4.2) a poté podle
pacientovy odpovědi na léčbu. U těchto pacientů je rutinní monitorování draslíku a kreatininu součástí
běžné lékařské praxe (viz bod 4.8).
U pacientů se symptomatickým srdečním selháním může hypotenze po zahájení léčby inhibitory ACE
vést k dalšímu poškození renální funkce. V takových situacích může být zaznamenáno obvykle
reverzibilní akutní renální selhání.
U některých pacientů s bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou renální artérie soliterní ledviny
léčených inhibitory ACE bylo pozorováno zvýšení urey v krvi a sérového kreatininu, které bylo obvykle
reverzibilní po ukončení léčby. Toto je zvláště pravděpodobné u pacientů s renální insuficiencí. Pokud
je přítomna i renovaskulární hypertenze, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání.
U těchto pacientů má být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem, malými dávkami
s opatrným zvyšováním dávek. Jelikož k výše uvedeným projevům může přispět léčba diuretiky,
diuretika mají být vysazena a během prvních týdnů léčby přípravkem Perindopril PMCS má být
monitorována funkce ledvin.
U některých hypertoniků bez zjevného existujícího renovaskulárního onemocnění se může rozvinout
zvýšení urey v krvi a sérového kreatininu, obvykle mírné a přechodné, zvláště pokud byl Perindopril
PMCS podáván současně s diuretikem. S větší pravděpodobností se toto vyskytuje u pacientů
s existujícím poškozením ledvin. Může být nutné snížení dávky a/nebo vysazení diuretika a/nebo
přípravku Perindopril PMCS.
Hemodialyzovaní pacienti
U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán a současně léčených inhibitorem ACE
byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů má být zváženo použití jiných dialyzačních
membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.
Transplantace ledvin
Nejsou žádné zkušenosti s podáváním přípravku Perindopril PMCS pacientům po nedávné transplantaci
ledvin.
Renovaskulární hypertenze
Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou arterie u jedné fungující ledviny
léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání (viz bod 4.3). Léčba
diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou
sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie.
Hypersenzitivita/angioedém
U pacientů léčených inhibitory ACE včetně přípravku Perindopril PMCS byl vzácně pozorován
angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glottis a/nebo hrtanu (viz bod 4.8). Může se projevit
kdykoli během léčby. V takovém případě musí být Perindopril PMCS okamžitě vysazen a má být
zahájeno vhodné monitorování, které má pokračovat do úplného vymizení symptomů. Pokud byl otok
omezen na obličej a rty, tento stav obvykle ustupuje bez léčby, ačkoli antihistaminika se projevila jako
přínosná na zmírnění symptomů.
Angioedém související s otokem hrtanu může být smrtelný. Pokud je zasažen jazyk, glottis nebo hrtan
s pravděpodobnou obstrukcí dýchacích cest, je třeba okamžité zahájení akutní léčby. Ta má zahrnovat
podání adrenalinu a/nebo zachování průchodnosti dýchacích cest. Pacient má zůstat pod pečlivým
lékařským dohledem do úplného a trvalého vymizení symptomů.
Pacienti s anamnézou angioedému nesouvisejícího s léčbou inhibitorem ACE mohou mít vyšší riziko
angioedému při užívání inhibitorů ACE (viz bod 4.3).
U pacientů léčených inhibitory ACE byl vzácně zaznamenán intestinální angioedém. U těchto pacientů
se vyskytla bolest břicha (s nevolností a zvracením nebo bez těchto projevů); v některých případech
nedošlo k prvotnímu angioedému obličeje a hladiny C-1 esterázy byly normální. Angioedém byl
diagnostikován postupy jako CT vyšetření břicha, ultrazvuk nebo při chirurgickém zákroku a symptomy
ustoupily po vysazení inhibitory ACE. Intestinální angioedém má být součástí diferenciální diagnostiky
u pacientů, kteří užívají inhibitory ACE a mají bolesti břicha.
Souběžné užívání sakubitrilu/valsartanu
Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému. Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce
perindopril-erbuminu. Léčbu perindopril-erbuminem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce
sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).
Souběžné užívání racekadotrilu, inhibitorů mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) nebo
gliptinů (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin)
Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a gliptinů (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) může vést ke zvýšenému
riziku angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo bez poruchy
dýchání) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již užívají ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním
podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptinů
(linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin).
Anafylaktická reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL)
U pacientů užívajících inhibitory ACE se během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) pomocí
sulfátu dextranu vzácně vyskytla život ohrožující anafylaktická reakce. Těmto reakcím lze předejít
dočasným vysazením léčby inhibitory ACE před každou aferézou.
Anafylaktické reakce během desenzibilizace
U pacientů užívajících inhibitory ACE během desensibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých) se
projevily anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů bylo těmto reakcím zamezeno dočasným vysazením
inhibitorů ACE, ale po náhodném opětovném vystavení se znovu objevily.
Hepatální selhání
Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou
a progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není
znám. Pacienti užívající inhibitory ACE, u nichž se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních
enzymů, mají ukončit léčbu inhibitorem ACE a zůstat pod vhodným lékařským dohledem (viz bod 4.8).
Neutropenie/Agranulocytóza/Trombocytopenie/Anémie
Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie a anémie byly zaznamenány u pacientů užívajících
inhibitory ACE. U pacientů s normální funkcí ledvin a bez dalších komplikujících faktorů se
neutropenie vyskytuje vzácně. Perindopril-erbumin má být používán s extrémní opatrností u pacientů
s kolagenovým vaskulárním onemocněním, u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu
alopurinolem nebo prokainamidem nebo při kombinaci těchto komplikujících faktorů, zvláště při
existujícím poškození funkce ledvin. U některých pacientů se rozvinuly závažné infekce, které
v několika málo případech neodpovídaly na intenzivní antibiotickou léčbu. Pokud je u těchto pacientů
použit perindopril-erbumin, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být
poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečka).
Rasa
Inhibitory ACE způsobují vyšší procento angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými
rasami.
Stejně jako jiné inhibitory ACE i perindopril-erbumin může být méně účinný na snížení krevního tlaku
u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami, možná z důvodu vyšší prevalence stavů nízké
hladiny reninu v populaci černošských hypertoniků.
Kašel
Při používání inhibitorů ACE byl zaznamenán kašel. Tento kašel je obvykle neproduktivní, trvalý
a ustupuje po ukončení léčby. Kašel vyvolaný inhibitorem ACE má být vzat do úvahy jako součást
diferenciální diagnostiky kašle.
Operace/anestézie
U pacientů podstupujících závažný chirurgický zákrok nebo během anestézie látkami vyvolávajícími
hypotenzi může Perindopril PMCS blokovat tvorbu angiotenzinu II sekundárně ke kompenzačnímu
uvolnění reninu. Léčba má být vysazena jeden den před zákrokem. Pokud se vyskytne hypotenze a je-li
považována za důsledek tohoto mechanismu, je možná korekce zvýšením cirkulujícího objemu.
Sérové kalium
ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalémii, protože brání uvolňování aldosteronu. U pacientů
s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. U pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo u
pacientů užívajících doplňky stravy obsahující kalium (včetně náhražek soli), kalium šetřící diuretika,
trimethoprim nebo kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), a zejména antagonisty aldosteronu
nebo blokátory receptorů angiotensinu se ale hyperkalémie může objevit. U pacientů užívajících ACE
inhibitory mají být proto kalium šetřící diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a
má být kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin (viz bod 4.5).
Diabetici
U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem musí být během prvního měsíce léčby
inhibitory ACE pečlivě monitorována glykémie (viz bod 4.5).
Lithium
Kombinace lithia a perindopril-erbuminu se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů
s diabetickou nefropatií.
Primární hyperaldosteronismus
Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící
přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje.
Těhotenství
Léčba perindopril-erbuminem nemá být zahájena během těhotenství. Není-li pokračování léčby
perindopril-erbuminem považováno za nezbytné, mají pacientky plánující těhotenství změnit léčbu na
alternativní antihypertenzní léčbu, která má zajištěný bezpečnostní profil pro užívání v těhotenství.
Pokud je diagnostikováno těhotenství, léčba perindopril-erbuminem musí být okamžitě zastavena a musí
být zahájena vhodná alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).
Přípravek Perindopril PMCS obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená,
že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu
je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce
ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz
body 4.3, 4.4 a 5.1).
Léky způsobující hyperkalemii:
Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie: aliskiren, soli draslíku, draslík
šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotenzinu II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim, kotrimoxazol
(trimethoprim/sulfamethoxazol). Kombinace těchto léků zvyšuje riziko hyperkalemie (viz bod 4.4).
Současná léčba je kontraindikována (viz bod 4.3):
Aliskiren
U pacientů s diabetem nebo zhoršením funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie, zhoršují se renální
funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Mimotělní léčba
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo
hemofiltrace pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza
nízkodenzitních lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných
anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, má být zváženo použití jiných
dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.
Sakubitril/valsartan
Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).
Současná léčba není doporučena (viz bod 4.4.):
Aliskiren
U jiných pacientů než diabetiků nebo u pacientů se zhoršením funkce ledvin se zvyšuje riziko
hyperkalemie, zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru angiotenzinu
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s aterosklerotickým onemocněním, srdečním selháním nebo
s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem
receptoru angiotenzinu spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalemie a zhoršující se
renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru systému
renin-angiotenzin-aldosteron. Dvojitá blokáda (např, kombinace inhibitoru ACE s antagonistou
receptoru angiotenzinu II) má být limitována v individuálních definovaných případech s pečlivým
monitorováním renální funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.
Estramustin
Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický edém (angioedém).
Kalium šetřící diuretika, doplňky stravy obsahující kalium, náhražky soli obsahující kalium,
trimethoprim nebo kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol)
Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při léčbě ACE
inhibitorem objevit hyperkalémie. Kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo
amilorid), doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium mohou vést
k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru. Při podávání perindopril-erbuminu společně s dalšími
látkami, které zvyšují sérové kalium, jako je trimethoprim a kotrimoxazol
(trimethoprim/sulfamethoxazol), je zapotřebí opatrnost, protože o trimethoprimu je známo, že se chová
jako kalium šetřící diuretikum jako amilorid. Proto není kombinace perindopril-erbuminu s výše
zmíněnými přípravky doporučena. Pokud je současné podávání indikováno, je třeba je podávat
s opatrností a s pravidelnými kontrolami hladin draslíku v séru.
Použití spironolaktonu u srdečního selhání, viz níže.
Lithium
Při současném podávání lithia s inhibitory ACE bylo zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových
koncentrací lithia a jeho toxicity. Použití perindopril-erbuminu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je
taková kombinace nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin lithia (viz bod 4.4).
Současná léčba, která vyžaduje zvláštní opatrnost:
Antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika)
Epidemiologické studie naznačily, že současné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulín,
perorální antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snížení krevní glukózy s rizikem
hypoglykémie. Tento účinek se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby
a u pacientů s poruchou funkce ledvin.
Baklofen
Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a přizpůsobujte antihypertenzní dávku, pokud je
to nutné.
Kalium-nešetřící diuretika
U pacientů užívajících diuretika, zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Možnost hypotenzního účinku může být
snížena vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými
a postupně vzrůstajícími dávkami perindopril-erbuminu.
U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci soli/objemu, musí být
buď léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem ACE, v takovém případě může být
léčba draslík nešetřící diuretikum opět zahájena nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena nízkými
dávkami a postupně zvyšována.
U diuretiky léčeného kongestivního srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE má být zahájena velmi
nízkými dávkami, pouze po redukci dávky současně podávaného draslík-nešetřícího diuretika. Ve všech
případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních několika týdnů
léčby inhibitorem ACE.
Kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton)
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami
inhibitorů ACE:
V léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční frakcí ˂ 40 %, a s předchozí léčbou inhibitory
ACE a kličkovými diuretiky, riziko hyperkalemie, potenciálně letální, zvláště v případě nedodržování
předpisu dávkování v této kombinaci.
Před zahájením kombinace, zkontrolujte, že není přítomná hyperkalemie a porucha funkce ledvin.
Pečlivé monitorování kalemie a kreatinemie je doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním
měsíci léčby a poté jednou za měsíc.
Nesteroidní antiflogistika (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den
Při současném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (např. kyseliny
acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, COX-2 inhibitorů a neselektivních NSAIDs)
může dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Podávání nesteroidních antiflogistik spolu s inhibitory
ACE může vést ke zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a
zvýšení draslíku v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin. Kombinace má být
podávána s opatrností, především u starších pacientů. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a má být
zváženo monitorování renálních funkcí po zahájení současného podávání a periodicky poté.
Racekadotril:
O inhibitorech ACE (např. perindopril) je známo, že způsobují angioedém. Toto riziko se může zvýšit
při souběžném užívání s racekadotrilem (lék používaný k léčbě akutního průjmu).
Inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus):
Pacienti souběžně užívající terapii inhibitory mTOR mohou mít zvýšené riziko angioedému (viz bod
4.4).
Současná léčba, která vyžaduje určitou opatrnost:
Antihypertenziva a vazodilatancia
Současné použití těchto léků může zvýšit hypotenzní účinek perindopril-erbuminu. Současné použití
s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může vést k dalšímu poklesu krevního
tlaku.
Gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin):
Zvýšené riziko angioedému, kvůli snížené aktivitě dipeptidyl peptidázy IV (DPP-IV) způsobené
gliptinem u pacientů léčených inhibitorem ACE.
Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika
Současné použití určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s inhibitory ACE může
vést k dalšímu snížení krevního tlaku (viz bod 4.4).
Sympatomimetika
Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinek inhibitorů ACE.
Zlato
Nitritoidní reakce (se symptomy jako zčervenání v obličeji, nevolnost, zvracení a hypotenze) byly
vzácně zaznamenány u pacientů léčených injekcemi zlata (natrium-aurothiomalát) a současně
inhibitorem ACE včetně perindopril-erbuminu.
Cyklosporin
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a cyklosporinu se může objevit hyperkalémie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.
Heparin
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a heparinu se může objevit hyperkalémie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Podávání inhibitorů ACE během prvního trimestru těhotenství není doporučeno (viz bod 4.4.).
Podávání inhibitorů ACE během druhého a třetího trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz bod
4.3 a 4.4).
Epidemiologické údaje o riziku teratogenity po podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru
těhotenství nejsou konzistentní, avšak mírně zvýšené riziko nelze vyloučit. Pokud není další léčba ACE
inhibitory pro pacientku nezbytná, mají být všechny ženy, které plánují těhotenství, převedeny na jinou
antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností v těhotenství. Je-li zjištěno těhotenství, je nutno
ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě potřeby je nahradit jinou léčbou.
Je totiž známo, že vystavení plodu ACE inhibitorům během druhého a třetího trimestru indukuje
humánní fetotoxicitu (snížení renální funkce, oligohydramnion, retardace osifikace lebky) a neonatální
toxicitu (renální selhání, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3). Pokud by od druhého trimestru
těhotenství došlo k léčbě perindopril-erbuminem, doporučuje se ultrazvuková kontrola ledvin a lebky.
Kojenci, jejichž matky v těhotenství užívaly ACE inhibitory, mají být důkladně sledováni kvůli možné
hypotenzi (viz bod 4.3 a 4.4).
Kojení
Podávání přípravku Perindopril PMCS během kojení se nedoporučuje, protože nejsou dostupné žádné
údaje ohledně užívání přípravku Perindopril PMCS během kojení. Je vhodnější používat jinou léčbu,
která má lépe doložený bezpečnostní profil během kojení, obzvláště u matek kojících novorozence nebo
nedonošené děti.
Fertilita
Přípravek Perindopril PMCS nemá žádný vliv na reprodukční schopnost nebo fertilitu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Perindopril PMCS nemá přímý vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje, ale u některých pacientů
může vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku, zvláště na počátku léčby nebo
v kombinaci s jinými antihypertenzivy.
Z tohoto důvodu může být snížena schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
Bezpečnostní profil perindopril-erbuminu je stejný s bezpečnostním profilem inhibitorů ACE:
Nejčastější nežádoucí účinky hlášené z klinických studií a pozorované u perindopril-erbuminu jsou:
závrať, bolest hlavy, parestézie, vertigo, zrakové poruchy, tinnitus, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest
břicha, zácpa, průjem, dysgeuzie, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče a astenie.
Přehled nežádoucích účinků
Během klinických studií a/nebo postmarketingového užití perindopril-erbuminu byly pozorovány
následující nežádoucí účinky, které jsou řazeny podle následující četnosti: velmi časté (≥ 1/10), časté
(≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné
(< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Poruchy krve a lymfatického systému
Méně časté: eosinofilie*
Velmi vzácné: agranulocytóza a pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu,
leukopenie/neutropenie, hemolytická anémie u pacientů s vrozenou deficiencí G-6PDH
(viz bod 4.4), trombocytopenie
Endokrinní poruchy
Vzácné: syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)
Poruchy metabolismu a výživy
Méně časté: hypoglykémie* (viz body 4.4 a 4.5), hyperkalemie* reverzibilní při vysazení léčby (viz
bod 4.4.), hyponatrémie*
Psychiatrické poruchy
Méně časté: poruchy nálady, poruchy spánku, deprese
Poruchy nervového systému
Časté: bolest hlavy, závrať, vertigo, parestézie
Méně časté: somnolence*, synkopa*
Velmi vzácné: zmatenost
Poruchy oka
Časté: poruchy vidění
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: tinnitus
Srdeční poruchy
Méně časté: palpitace*, tachykardie*
Velmi vzácné: arytmie, angina pectoris (viz bod 4.4), infarkt myokardu pravděpodobně sekundárně
v důsledku nadměrné hypotenze u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4)
Cévní poruchy
Časté: hypotenze (a účinky související s hypotenzí)
Méně časté: vaskulitida*
Vzácné: zčervenání
Velmi vzácné: cévní mozková příhoda pravděpodobně sekundárně v důsledku nadměrné hypotenze
u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4)
Není známo: Raynaudův fenomén
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Časté: kašel, dyspnoe
Méně časté: bronchospasmus
Velmi vzácné: eosinofilní pneumonie, rinitida
Gastrointestinální poruchy
Časté: nauzea, zvracení, bolesti břicha, poruchy chuti, dyspepsie, průjem, zácpa
Méně časté: sucho v ústech
Velmi vzácné: pankreatitida
Poruchy jater a žlučových cest
Velmi vzácné: hepatitida cytolytická nebo cholestatická (viz bod 4.4)
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: vyrážka, svědění
Méně časté: angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glottis a/nebo hrtanu, kopřivka (viz bod
4.4), fotosenzitivní reakce*, pemfigoid*, hyperhidróza
Vzácné: zhoršení psoriázy
Velmi vzácné: erythema multiforme
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Časté: svalové křeče
Méně časté: artralgie*, myalgie*
Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté: renální insuficience
Vzácné: akutní renální selhání, anurie/oligurie
Poruchy reprodukčního systému a prsu
Méně časté: erektilní dysfunkce
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté: astenie
Méně časté: bolest na hrudi*, nevolnost*, periferní edém*, pyrexie*
Vyšetření
Méně časté: zvýšené hladiny urey v krvi*, zvýšené hladiny kreatininu v krvi*
Vzácné: zvýšená hladiny bilirubinu v krvi, zvýšení jaterních enzymů
Poranění, otravy a procedurální komplikace
Méně časté: pád*
*Frekvence počítána z klinických studií, kde nežádoucí účinky byly zaznamenány ze spontánních
hlášení.
Klinická hodnocení
Během randomizačního období studie EUROPA byly shromažďovány pouze závažné nežádoucí účinky.
Závažné nežádoucí účinky mělo málo pacientů: 16 (0,3 %) pacientů ze 6 122 pacientů léčených
perindopril-erbuminem a 12 (0,2 %) pacientů ze 6 107 pacientů léčených placebem. U pacientů
léčených perindopril-erbuminem byla hypotenze pozorována u 6 pacientů, angioedém u 3 pacientů a
náhlá srdeční zástava u 1 pacienta. Více pacientů léčených perindopril-erbuminem bylo vyřazeno
z důvodu kašle, hypotenze nebo jiné nesnášenlivosti ve srovnání s pacienty léčenými placebem: 6,0 %
(n = 366) u perindopril-erbuminu a 2,1 % (n = 129) u placeba.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10;
webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
K dispozici jsou jen omezené údaje o předávkování u lidí. Mezi symptomy související s předávkováním
inhibitory ACE mohou patřit hypotenze, oběhový šok, poruchy elektrolytů, renální selhání,
hyperventilace, tachykardie, palpitace, bradykardie, závratě, úzkost a kašel.
Doporučenou léčbou předávkování je intravenózní infúze fyziologického roztoku. Při výskytu
hypotenze má být pacient umístěn do protišokové polohy. Je-li k dispozici, může být zvážena léčba
infúzí angiotenzinu II a/nebo katecholaminy intravenózně. Perindopril-erbumin může být ze
systémového oběhu odstraněn hemodialýzou (viz bod 4.4). Kardiostimulační léčba je indikována
u bradykardie neodpovídající na léčbu. Nepřetržitě mají být monitorovány životní funkce, sérové
elektrolyty a koncentrace kreatininu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibitory, samotné, ATC kód: C09AA04.
Mechanismus účinku
Perindopril-erbumin je inhibitorem enzymu, který konvertuje angiotenzin I na angiotenzin II
(angiotenzin konvertující enzym – ACE). Konvertující enzym, kináza, je exopeptidáza, která umožňuje
konverzi angiotenzinu I na vazokonstrikční angiotenzin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační
látky bradykininu na neúčinný heptapeptid. Inhibice ACE vede ke snížení angiotenzinu II v plazmě, což
vede ke zvýšení aktivity reninu v plazmě (inhibicí negativní zpětné vazby uvolnění reninu) a snížení
sekrece aldosteronu. Jelikož ACE inaktivuje bradykinin, inhibice ACE zároveň vede ke zvýšení aktivity
cirkulujícího a lokálního systému kalikrein-kinin (a tím k aktivaci prostaglandinového systému). Je
možné, že tento mechanismus přispívá k účinku inhibitorů ACE na snížení krevního tlaku a že je
částečně zodpovědný za jejich nežádoucí účinky (např. kašel).
Perindopril-erbumin působí prostřednictvím svého účinného metabolitu perindoprilátu. Další
metabolity nemají in vitro žádnou ACE-inhibiční aktivitu.
Klinická účinnost a bezpečnost
Hypertenze
Perindopril-erbumin je účinný u všech stupňů hypertenze: mírné, středně těžké, těžké; způsobuje snížení
systolického a diastolického tlaku jak vleže, tak vstoje.
Perindopril-erbumin snižuje periferní cévní odpor, což vede ke snížení krevního tlaku. Následkem toho
se zvyšuje periferní průtok krve bez účinku na srdeční frekvenci.
Pravidlem je zvýšení průtoku krve ledvinami, zatímco rychlost glomerulární filtrace (GRF) obvykle
zůstává nezměněna.
Maximálního antihypertenzního účinku je dosaženo za 4–6 hodin po podání jedné dávky a přetrvává
nejméně 24 hodin: účinek v čase minimální účinnosti představuje přibližně 87–100 % účinku v čase
maximální účinnosti.
Ke snížení krevního tlaku dochází rychle. U respondentů je normalizace krevního tlaku dosaženo během
měsíce a přetrvává bez výskytu tachyfylaxe.
Ukončení léčby nevede k rebound fenoménu.
Perindopril-erbumin redukuje hypertrofii levé komory.
U člověka byly prokázány vazodilatační vlastnosti perindopril-erbuminu. Perindopril-erbumin zlepšuje
elasticitu velkých artérií a snižuje poměr media/lumen malých artérií.
Současná léčba s thiazidovými diuretiky vede k synergii aditivního typu. Kombinace inhibitoru ACE
a thiazidu také snižuje riziko hypokalémie vyvolávané diuretickou léčbou.
Srdeční selhání
Perindopril-erbumin snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu.
Studie u pacientů se srdečním selháním prokázaly:
- Snížení plnícího tlaku levé a pravé komory,
- Snížení celkového periferního cévního odporu,
- Zvýšení srdečního výdeje a zlepšení srdečního indexu.
Ve srovnávacích studiích s placebem a jinými ACE inhibitory nevedlo podání první dávky 2 mg
perindopril-erbuminu u pacientů s mírným až středně závažným srdečním selháním k žádnému
významnému snížení krevního tlaku v porovnání s placebem.
Pacienti se stabilní ischemickou chorobou srdeční
Studie EUROPA byla multicentrická, mezinárodní, randomizovaná, dvojitě slepá, placebem
kontrolovaná klinická studie v délce trvání 4 roky.
Bylo randomizováno dvanáct tisíc dvě stě osmnáct (12 218) pacientů starších 18 let na léčbu perindopril-
erbuminem 8 mg (n = 6 110) nebo placebem (n = 6 108).
Populace pacientů zařazených do studie měla prokázanou ischemickou chorobu srdeční bez výskytu
klinických příznaků srdečního selhání. Celkově 90 % pacientů mělo předchozí infarkt myokardu a/nebo
předchozí koronární revaskularizaci.
Většina pacientů užívala studovanou léčbu navíc ke standardní terapii včetně antiagregancií,
hypolipidemik a betablokátorů.
Hlavním kritériem účinnosti byl kombinovaný cíl zahrnující kardiovaskulární mortalitu, nefatální
infarkt myokardu a/nebo srdeční zástavu s úspěšnou resuscitací. Léčba perindopril-erbuminem v dávce
mg jednou denně vedla k signifikantnímu absolutnímu snížení v primárním cíli o 1,9 % (snížení
relativního rizika o 20 %, 95%CI [9,4; 28,6], p<0,001).
U pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace bylo pozorováno absolutní snížení
o 2,2 %, což odpovídá RRR o 22,4 % (95%CI [12,0; 31,6], p<0,001) v primárním cíli ve srovnání
s placebem.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost perindopril-erbuminu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena.
V otevřené, nekomparativní klinické studii u 62 dětí s hypertenzí ve věku od 2 do 15 let s glomerulární
filtrací > 30 ml/min/1,73 m2 byl pacientům podáván perindopril-erbumin v průměrné dávce 0,07 mg/kg.
Dávka byla individuálně upravena dle profilu jednotlivých pacientů a odpovědi krevního tlaku až do
maximální dávky 0,135 mg/kg/den.
59 pacientů dokončilo tříměsíční období studie a 36 pacientů dokončilo prodloužení studie, tj. byli
sledováni nejméně 24 měsíců (průměrná délka studie: 44 měsíců).
Systolický a diastolický krevní tlak zůstal stabilní od zařazení do posledního hodnocení u pacientů, kteří
byli již dříve léčeni jinými antihypertenzivy, a snížil se u dříve neléčených pacientů.
Více než 75 % dětí mělo při posledním hodnocení systolický a diastolický krevní tlak pod úrovní 95.
percentilu.
Bezpečnost odpovídala známému bezpečnostnímu profilu perindopril-erbuminu.
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) – data z klinických studií
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans
Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem
receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního
onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie
VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností
jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem
ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým
onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena
z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly
numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a
sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji
hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po perorálním podání je absorpce perindoprilu rychlá a maximálních koncentrací je dosaženo během
hodiny. Biologická dostupnost je 65 až 70 %.
Perindopril-erbumin je proléčivo. Zhruba 20 % celkového množství absorbovaného perindoprilu je
konvertováno na perindoprilát, účinný metabolit. Kromě účinného perindoprilátu má perindopril pět
dalších metabolitů, všechny jsou neúčinné. Plazmatický poločas perindoprilu je 1 hodina. Maximálních
plazmatických koncentrací perindoprilátu se dosahuje za 3 až 4 hodiny.
Požití potravy snižuje přeměnu perindopril-erbuminu na perindoprilát, tudíž biologickou dostupnost,
proto má být perindopril-erbumin užíván perorálně v jedné denní dávce ráno před jídlem.
Distribuce
Distribuční objem je přibližně 0,2 l/kg u nenavázaného perindoprilátu. Vazba na proteiny je nízká
(vazba perindoprilátu na angiotenzin konvertující enzym je méně než 30 %), ale závisí na koncentraci.
Eliminace
Perindoprilát je eliminován močí a poločas nenavázané frakce je přibližně 3 až 5 hodin. Rozštěpení
perindoprilátu navázaného na angiotenzin konvertující enzym vede k „efektivnímu“ eliminačnímu
poločasu 25 hodin, vyúsťujícího po 4 dnech v rovnovážný stav.
Po opakovaném podání nebyla pozorována kumulace perindoprilu.
Zvláštní skupiny pacientů
Starší pacienti
Eliminace perindoprilátu se snižuje u starších pacientů a u pacientů se srdečním nebo renálním
selháním.
Porucha funkce ledvin
Úprava dávkování u renální insuficience je žádoucí v závislosti na stupni poškození (podle clearance
kreatininu).
Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min.
Porucha funkce jater
U pacientů s cirhózou je kinetika perindopril-erbuminu změněna: hepatální clearance původní molekuly
je o polovinu snížena. Množství vytvořeného perindoprilátu však není sníženo, proto není nutná úprava
dávkování (viz také body 4.2 a 4.4).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Ve studiích chronické perorální toxicity (potkani a opice) jsou cílovým orgánem ledviny, s reverzibilním
poškozením.
Ve studiích in vitro a in vivo nebyla pozorována mutagenita.
Reprodukční toxikologické studie (na potkanech, myších, králících a opicích) neprokázaly žádné
známky embryotoxicity nebo teratogenity. U inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu jako
skupiny se ukázalo, že vyvolávají nežádoucí účinky na pozdní vývoj plodu, což vede k úmrtí plodu
a vrozeným vadám u hlodavců a králíků: byly pozorovány renální léze a zvýšení peri- a postnatální
mortality. Fertilita se nezhoršila ani u samců nebo samic potkanů.
V dlouhodobých studiích na potkanech a myších nebyla pozorována kancerogenita.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Mikrokrystalická celulosa
Lehký oxid hořečnatý
Sodná sůl kroskarmelosy
Mannitol
Magnesium-stearát
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
OPA/Al/PVC//Al blistr, krabička.
Velikost balení: 30 tablet (3×10 tablet)
60 tablet (6×10 tablet)
100 tablet (10×10 tablet)
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
PRO.MED.CS Praha a.s., Telčská 377/1, Michle, 140 00 Praha 4, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Perindopril PMCS 4 mg tablety: 58/096/09-C
Perindopril PMCS 8 mg tablety: 58/097/09-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 28. 1. Datum posledního prodloužení registrace: 25. 11.
10. DATUM REVIZE TEXTU
7. 10.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Perindopril PMCS 4 mg tablety
Perindopril PMCS 8 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Perindopril PMCS 4 mg tablety: jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 4 mg.
Perindopril PMCS 8 mg tablety: jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 8 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta.
Perindopril PMCS 4 mg tablety: bílé bikonvexní tablety o průměru 8 mm s půlicí rýhou na jedné straně.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
Perindopril PMCS 8 mg tablety: bílé bikonvexní tablety o průměru 10 mm s půlicí rýhou na jedné
straně. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Hypertenze
Léčba hypertenze.
Srdeční selhání
Léčba symptomatického srdečního selhání.
Stabilní ischemická choroba srdeční
Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávka má být určena individuálně dle profilu pacienta (viz bod 4.4) a míry poklesu krevního tlaku.
Hypertenze
Perindopril PMCS může být používán v monoterapii nebo v kombinaci s jinými třídami antihypertenziv
(viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).
Doporučená úvodní dávka je 4 mg jednou denně ráno.
U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron (zvláště s renovaskulární
hypertenzí, deplecí solí a/nebo objemu, srdeční dekompenzací nebo závažnou hypertenzí) může dojít
k nadměrnému poklesu krevního tlaku po úvodní dávce. U takových pacientů se doporučuje úvodní
dávka 2 mg a léčba má být zahájena pod lékařským dohledem.
Po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 8 mg jednou denně.
Po zahájení léčby perindopril-erbuminem se může vyskytnout symptomatická hypotenze; s větší
pravděpodobností se může vyskytnout u pacientů současně léčených diuretiky. Proto se doporučuje
opatrnost, neboť tito pacienti mohou trpět deplecí objemu a/nebo solí.
Je-li to možné, diuretikum má být vysazeno 2 až 3 dny před zahájením léčby přípravkem Perindopril
PMCS (viz bod 4.4).
U hypertoniků, u nichž vysazení diuretika není možné, má být léčba přípravkem Perindopril PMCS
zahájena v dávce 2 mg. Mají být monitorovány renální funkce a hladiny draslíku v séru. Následné
dávkování přípravku Perindopril PMCS má být přizpůsobeno míře poklesu krevního tlaku. Pokud je to
nutné, může být znovu zahájena diuretická léčba.
U starších pacientů má být léčba zahájena dávkou 2 mg, která se může progresivně zvýšit na 4 mg po
jednom měsíci, v případě nutnosti pak až na 8 mg, s ohledem na funkci ledvin (viz níže uvedená
tabulka).
Symptomatické srdeční selhání
Doporučuje se, aby byla léčba přípravkem Perindopril PMCS, obvykle v kombinaci s kalium-
nešetřícími diuretiky a/nebo digoxinem a/nebo betablokátorem, zahájena pod pečlivým lékařským
dohledem v doporučené úvodní dávce 2 mg ráno. Tato dávka může být zvýšena přidáním 2 mg
v nejméně 2týdenním intervalu na 4 mg jednou denně, pokud je tato dávka tolerována. Úprava
dávkování má být založena na klinické odpovědi individuálního pacienta.
U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů považovaných za vysoce rizikové (pacienti
s poruchou funkce ledvin a tendencí k elektrolytové nerovnováze, pacienti souběžně užívající diuretika
a/nebo vazodilatancia) má být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem (viz bod 4.4).
Pacienti s vysokým rizikem symptomatické hypotenze, např. pacienti s deplecí solí s nebo bez
hyponatrémie, pacienti s hypovolémií nebo pacienti, kteří užívali intenzivní diuretickou léčbu, mají být
stabilizováni, pokud možno před zahájením léčby přípravkem Perindopril PMCS. Má být pečlivě
sledován krevní tlak, renální funkce a sérová hladina draslíku, a to před a během léčby přípravkem
Perindopril PMCS (viz bod 4.4).
Stabilní ischemická choroba srdeční
Léčba přípravkem Perindopril PMCS má být zahájena v dávce 4 mg jednou denně po dobu dvou týdnů,
poté má být dávka zvýšena na 8 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin a pokud je dávka 4 mg
dobře tolerována.
Starší pacienti mají užívat 2 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, poté 4 mg jednou denně v dalším
týdnu před zvýšením dávky na 8 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin (viz tabulka 1 „Úprava
dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin“). Dávka má být zvýšena, pouze pokud je předchozí
nižší dávka dobře tolerována.
Zvláštní skupiny pacientů
Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin má být dávka upravena podle clearance kreatininu, jak ukazuje
následující tabulka:
Tabulka 1: Úprava dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
Clearance kreatininu
(ml/min)
Doporučená dávka
ClCR ≥ 60 4 mg denně
30 < ClCR < 60 2 mg denně
15 < ClCR < 30 2 mg obden
Hemodialyzovaní pacienti*
ClCR < 15
mg v den dialýzy
* Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min. U hemodialyzovaných pacientů má být dávka
podávána po dialýze.
Pacienti s poruchou funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není nutná úprava dávkování (viz body 4.4 a 5.2).
Pediatrické populace
Bezpečnost a účinnost u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena. V současnosti dostupné
údaje jsou popsány v bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.
Proto se použití u dětí a dospívajících nedoporučuje.
Způsob podání
Perorální podání.
Doporučuje se užívat Perindopril PMCS jednou denně ráno před jídlem.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku, jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou
v bodě 6.1;
- Anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod 4.4);
- Dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém;
- Současné užívání přípravku Perindopril PMCS s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů
s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1);
- Souběžné užívání se sakubitrilem/valsartanem. Perindopril-erbumin nesmí být nasazen dříve než
36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.4 a 4.5);
- Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod 4.5);
- Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny
(viz bod 4.4);
- Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz bod 4.4 a 4.6).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Stabilní ischemická choroba srdeční
Pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris (závažné nebo nezávažné) během prvního měsíce
léčby perindopril-erbuminem, má být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před
pokračováním léčby.
Hypotenze
Inhibitory ACE mohou způsobit náhlý pokles krevního tlaku. Symptomatická hypotenze je vzácná
u pacientů s hypertenzí bez komplikací a s větší pravděpodobností se vyskytuje u pacientů se sníženým
objemem např. po diuretické léčbě, omezením příjmu solí potravou, dialýzou, průjmem nebo zvracením
anebo u pacientů se závažnou renin-dependentní hypertenzí (viz body 4.5 a 4.8). Symptomatická
hypotenze byla zaznamenána u pacientů se symptomatickým srdečním selháním s nebo bez
přidruženého renálního selhání. To je pravděpodobnější u pacientů s vážnějším stupněm srdečního
selhání, a tedy léčených vysokými dávkami kličkových diuretik, nebo u pacientů s hyponatrémií nebo
funkčním poškozením ledvin. U těchto pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze má být
léčba zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem (viz body 4.2 a 4.8). Podobná opatření
se vztahují i na pacienty s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním,
u nichž by výrazná hypotenze mohla vést k infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě.
Pokud se rozvine hypotenze, pacient musí být umístěn do polohy vleže a může být nutná intravenózní
infúze fyziologického roztoku. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podávání
dalších dávek, které je možno podat obvykle bez obtíží, jakmile krevní tlak stoupl po zvýšení objemu.
U některých pacientů s městnavým srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může
při léčbě přípravkem Perindopril PMCS dojít k dalšímu snížení celkového krevního tlaku. Jedná se
o očekávaný účinek, který obvykle není důvodem pro ukončení léčby. Pokud začne být hypotenze
symptomatická, může být nutné snížení dávky nebo vysazení přípravku Perindopril PMCS.
Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie
Stejně jako i jiné inhibitory ACE má být Perindopril PMCS podáván s opatrností pacientům se stenózou
mitrální chlopně a obstrukcí průtoku krve levou komorou, jako např. aortální stenóza nebo hypertrofické
kardiomyopatie.
Renální insuficience
V případě renální insuficience selhání (clearance kreatininu < 60 ml/min) má být počáteční dávkování
perindopril-erbuminu upraveno podle clearance kreatininu daného pacienta (viz bod 4.2) a poté podle
pacientovy odpovědi na léčbu. U těchto pacientů je rutinní monitorování draslíku a kreatininu součástí
běžné lékařské praxe (viz bod 4.8).
U pacientů se symptomatickým srdečním selháním může hypotenze po zahájení léčby inhibitory ACE
vést k dalšímu poškození renální funkce. V takových situacích může být zaznamenáno obvykle
reverzibilní akutní renální selhání.
U některých pacientů s bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou renální artérie soliterní ledviny
léčených inhibitory ACE bylo pozorováno zvýšení urey v krvi a sérového kreatininu, které bylo obvykle
reverzibilní po ukončení léčby. Toto je zvláště pravděpodobné u pacientů s renální insuficiencí. Pokud
je přítomna i renovaskulární hypertenze, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání.
U těchto pacientů má být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem, malými dávkami
s opatrným zvyšováním dávek. Jelikož k výše uvedeným projevům může přispět léčba diuretiky,
diuretika mají být vysazena a během prvních týdnů léčby přípravkem Perindopril PMCS má být
monitorována funkce ledvin.
U některých hypertoniků bez zjevného existujícího renovaskulárního onemocnění se může rozvinout
zvýšení urey v krvi a sérového kreatininu, obvykle mírné a přechodné, zvláště pokud byl Perindopril
PMCS podáván současně s diuretikem. S větší pravděpodobností se toto vyskytuje u pacientů
s existujícím poškozením ledvin. Může být nutné snížení dávky a/nebo vysazení diuretika a/nebo
přípravku Perindopril PMCS.
Hemodialyzovaní pacienti
U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán a současně léčených inhibitorem ACE
byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů má být zváženo použití jiných dialyzačních
membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.
Transplantace ledvin
Nejsou žádné zkušenosti s podáváním přípravku Perindopril PMCS pacientům po nedávné transplantaci
ledvin.
Renovaskulární hypertenze
Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou arterie u jedné fungující ledviny
léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání (viz bod 4.3). Léčba
diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou
sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie.
Hypersenzitivita/angioedém
U pacientů léčených inhibitory ACE včetně přípravku Perindopril PMCS byl vzácně pozorován
angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glottis a/nebo hrtanu (viz bod 4.8). Může se projevit
kdykoli během léčby. V takovém případě musí být Perindopril PMCS okamžitě vysazen a má být
zahájeno vhodné monitorování, které má pokračovat do úplného vymizení symptomů. Pokud byl otok
omezen na obličej a rty, tento stav obvykle ustupuje bez léčby, ačkoli antihistaminika se projevila jako
přínosná na zmírnění symptomů.
Angioedém související s otokem hrtanu může být smrtelný. Pokud je zasažen jazyk, glottis nebo hrtan
s pravděpodobnou obstrukcí dýchacích cest, je třeba okamžité zahájení akutní léčby. Ta má zahrnovat
podání adrenalinu a/nebo zachování průchodnosti dýchacích cest. Pacient má zůstat pod pečlivým
lékařským dohledem do úplného a trvalého vymizení symptomů.
Pacienti s anamnézou angioedému nesouvisejícího s léčbou inhibitorem ACE mohou mít vyšší riziko
angioedému při užívání inhibitorů ACE (viz bod 4.3).
U pacientů léčených inhibitory ACE byl vzácně zaznamenán intestinální angioedém. U těchto pacientů
se vyskytla bolest břicha (s nevolností a zvracením nebo bez těchto projevů); v některých případech
nedošlo k prvotnímu angioedému obličeje a hladiny C-1 esterázy byly normální. Angioedém byl
diagnostikován postupy jako CT vyšetření břicha, ultrazvuk nebo při chirurgickém zákroku a symptomy
ustoupily po vysazení inhibitory ACE. Intestinální angioedém má být součástí diferenciální diagnostiky
u pacientů, kteří užívají inhibitory ACE a mají bolesti břicha.
Souběžné užívání sakubitrilu/valsartanu
Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému. Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce
perindopril-erbuminu. Léčbu perindopril-erbuminem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce
sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).
Souběžné užívání racekadotrilu, inhibitorů mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) nebo
gliptinů (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin)
Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a gliptinů (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) může vést ke zvýšenému
riziku angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo bez poruchy
dýchání) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již užívají ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním
podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptinů
(linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin).
Anafylaktická reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL)
U pacientů užívajících inhibitory ACE se během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) pomocí
sulfátu dextranu vzácně vyskytla život ohrožující anafylaktická reakce. Těmto reakcím lze předejít
dočasným vysazením léčby inhibitory ACE před každou aferézou.
Anafylaktické reakce během desenzibilizace
U pacientů užívajících inhibitory ACE během desensibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých) se
projevily anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů bylo těmto reakcím zamezeno dočasným vysazením
inhibitorů ACE, ale po náhodném opětovném vystavení se znovu objevily.
Hepatální selhání
Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou
a progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není
znám. Pacienti užívající inhibitory ACE, u nichž se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních
enzymů, mají ukončit léčbu inhibitorem ACE a zůstat pod vhodným lékařským dohledem (viz bod 4.8).
Neutropenie/Agranulocytóza/Trombocytopenie/Anémie
Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie a anémie byly zaznamenány u pacientů užívajících
inhibitory ACE. U pacientů s normální funkcí ledvin a bez dalších komplikujících faktorů se
neutropenie vyskytuje vzácně. Perindopril-erbumin má být používán s extrémní opatrností u pacientů
s kolagenovým vaskulárním onemocněním, u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu
alopurinolem nebo prokainamidem nebo při kombinaci těchto komplikujících faktorů, zvláště při
existujícím poškození funkce ledvin. U některých pacientů se rozvinuly závažné infekce, které
v několika málo případech neodpovídaly na intenzivní antibiotickou léčbu. Pokud je u těchto pacientů
použit perindopril-erbumin, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být
poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečka).
Rasa
Inhibitory ACE způsobují vyšší procento angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými
rasami.
Stejně jako jiné inhibitory ACE i perindopril-erbumin může být méně účinný na snížení krevního tlaku
u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami, možná z důvodu vyšší prevalence stavů nízké
hladiny reninu v populaci černošských hypertoniků.
Kašel
Při používání inhibitorů ACE byl zaznamenán kašel. Tento kašel je obvykle neproduktivní, trvalý
a ustupuje po ukončení léčby. Kašel vyvolaný inhibitorem ACE má být vzat do úvahy jako součást
diferenciální diagnostiky kašle.
Operace/anestézie
U pacientů podstupujících závažný chirurgický zákrok nebo během anestézie látkami vyvolávajícími
hypotenzi může Perindopril PMCS blokovat tvorbu angiotenzinu II sekundárně ke kompenzačnímu
uvolnění reninu. Léčba má být vysazena jeden den před zákrokem. Pokud se vyskytne hypotenze a je-li
považována za důsledek tohoto mechanismu, je možná korekce zvýšením cirkulujícího objemu.
Sérové kalium
ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalémii, protože brání uvolňování aldosteronu. U pacientů
s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. U pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo u
pacientů užívajících doplňky stravy obsahující kalium (včetně náhražek soli), kalium šetřící diuretika,
trimethoprim nebo kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), a zejména antagonisty aldosteronu
nebo blokátory receptorů angiotensinu se ale hyperkalémie může objevit. U pacientů užívajících ACE
inhibitory mají být proto kalium šetřící diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a
má být kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin (viz bod 4.5).
Diabetici
U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem musí být během prvního měsíce léčby
inhibitory ACE pečlivě monitorována glykémie (viz bod 4.5).
Lithium
Kombinace lithia a perindopril-erbuminu se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů
s diabetickou nefropatií.
Primární hyperaldosteronismus
Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící
přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje.
Těhotenství
Léčba perindopril-erbuminem nemá být zahájena během těhotenství. Není-li pokračování léčby
perindopril-erbuminem považováno za nezbytné, mají pacientky plánující těhotenství změnit léčbu na
alternativní antihypertenzní léčbu, která má zajištěný bezpečnostní profil pro užívání v těhotenství.
Pokud je diagnostikováno těhotenství, léčba perindopril-erbuminem musí být okamžitě zastavena a musí
být zahájena vhodná alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).
Přípravek Perindopril PMCS obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená,
že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu
je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce
ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz
body 4.3, 4.4 a 5.1).
Léky způsobující hyperkalemii:
Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie: aliskiren, soli draslíku, draslík
šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotenzinu II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim, kotrimoxazol
(trimethoprim/sulfamethoxazol). Kombinace těchto léků zvyšuje riziko hyperkalemie (viz bod 4.4).
Současná léčba je kontraindikována (viz bod 4.3):
Aliskiren
U pacientů s diabetem nebo zhoršením funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie, zhoršují se renální
funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Mimotělní léčba
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo
hemofiltrace pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza
nízkodenzitních lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných
anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, má být zváženo použití jiných
dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.
Sakubitril/valsartan
Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).
Současná léčba není doporučena (viz bod 4.4.):
Aliskiren
U jiných pacientů než diabetiků nebo u pacientů se zhoršením funkce ledvin se zvyšuje riziko
hyperkalemie, zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru angiotenzinu
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s aterosklerotickým onemocněním, srdečním selháním nebo
s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem
receptoru angiotenzinu spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalemie a zhoršující se
renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru systému
renin-angiotenzin-aldosteron. Dvojitá blokáda (např, kombinace inhibitoru ACE s antagonistou
receptoru angiotenzinu II) má být limitována v individuálních definovaných případech s pečlivým
monitorováním renální funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.
Estramustin
Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický edém (angioedém).
Kalium šetřící diuretika, doplňky stravy obsahující kalium, náhražky soli obsahující kalium,
trimethoprim nebo kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol)
Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při léčbě ACE
inhibitorem objevit hyperkalémie. Kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo
amilorid), doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium mohou vést
k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru. Při podávání perindopril-erbuminu společně s dalšími
látkami, které zvyšují sérové kalium, jako je trimethoprim a kotrimoxazol
(trimethoprim/sulfamethoxazol), je zapotřebí opatrnost, protože o trimethoprimu je známo, že se chová
jako kalium šetřící diuretikum jako amilorid. Proto není kombinace perindopril-erbuminu s výše
zmíněnými přípravky doporučena. Pokud je současné podávání indikováno, je třeba je podávat
s opatrností a s pravidelnými kontrolami hladin draslíku v séru.
Použití spironolaktonu u srdečního selhání, viz níže.
Lithium
Při současném podávání lithia s inhibitory ACE bylo zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových
koncentrací lithia a jeho toxicity. Použití perindopril-erbuminu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je
taková kombinace nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin lithia (viz bod 4.4).
Současná léčba, která vyžaduje zvláštní opatrnost:
Antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika)
Epidemiologické studie naznačily, že současné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulín,
perorální antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snížení krevní glukózy s rizikem
hypoglykémie. Tento účinek se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby
a u pacientů s poruchou funkce ledvin.
Baklofen
Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a přizpůsobujte antihypertenzní dávku, pokud je
to nutné.
Kalium-nešetřící diuretika
U pacientů užívajících diuretika, zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Možnost hypotenzního účinku může být
snížena vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými
a postupně vzrůstajícími dávkami perindopril-erbuminu.
U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci soli/objemu, musí být
buď léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem ACE, v takovém případě může být
léčba draslík nešetřící diuretikum opět zahájena nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena nízkými
dávkami a postupně zvyšována.
U diuretiky léčeného kongestivního srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE má být zahájena velmi
nízkými dávkami, pouze po redukci dávky současně podávaného draslík-nešetřícího diuretika. Ve všech
případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních několika týdnů
léčby inhibitorem ACE.
Kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton)
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami
inhibitorů ACE:
V léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční frakcí ˂ 40 %, a s předchozí léčbou inhibitory
ACE a kličkovými diuretiky, riziko hyperkalemie, potenciálně letální, zvláště v případě nedodržování
předpisu dávkování v této kombinaci.
Před zahájením kombinace, zkontrolujte, že není přítomná hyperkalemie a porucha funkce ledvin.
Pečlivé monitorování kalemie a kreatinemie je doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním
měsíci léčby a poté jednou za měsíc.
Nesteroidní antiflogistika (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den
Při současném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (např. kyseliny
acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, COX-2 inhibitorů a neselektivních NSAIDs)
může dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Podávání nesteroidních antiflogistik spolu s inhibitory
ACE může vést ke zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a
zvýšení draslíku v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin. Kombinace má být
podávána s opatrností, především u starších pacientů. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a má být
zváženo monitorování renálních funkcí po zahájení současného podávání a periodicky poté.
Racekadotril:
O inhibitorech ACE (např. perindopril) je známo, že způsobují angioedém. Toto riziko se může zvýšit
při souběžném užívání s racekadotrilem (lék používaný k léčbě akutního průjmu).
Inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus):
Pacienti souběžně užívající terapii inhibitory mTOR mohou mít zvýšené riziko angioedému (viz bod
4.4).
Současná léčba, která vyžaduje určitou opatrnost:
Antihypertenziva a vazodilatancia
Současné použití těchto léků může zvýšit hypotenzní účinek perindopril-erbuminu. Současné použití
s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může vést k dalšímu poklesu krevního
tlaku.
Gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin):
Zvýšené riziko angioedému, kvůli snížené aktivitě dipeptidyl peptidázy IV (DPP-IV) způsobené
gliptinem u pacientů léčených inhibitorem ACE.
Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika
Současné použití určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s inhibitory ACE může
vést k dalšímu snížení krevního tlaku (viz bod 4.4).
Sympatomimetika
Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinek inhibitorů ACE.
Zlato
Nitritoidní reakce (se symptomy jako zčervenání v obličeji, nevolnost, zvracení a hypotenze) byly
vzácně zaznamenány u pacientů léčených injekcemi zlata (natrium-aurothiomalát) a současně
inhibitorem ACE včetně perindopril-erbuminu.
Cyklosporin
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a cyklosporinu se může objevit hyperkalémie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.
Heparin
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a heparinu se může objevit hyperkalémie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Podávání inhibitorů ACE během prvního trimestru těhotenství není doporučeno (viz bod 4.4.).
Podávání inhibitorů ACE během druhého a třetího trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz bod
4.3 a 4.4).
Epidemiologické údaje o riziku teratogenity po podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru
těhotenství nejsou konzistentní, avšak mírně zvýšené riziko nelze vyloučit. Pokud není další léčba ACE
inhibitory pro pacientku nezbytná, mají být všechny ženy, které plánují těhotenství, převedeny na jinou
antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností v těhotenství. Je-li zjištěno těhotenství, je nutno
ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě potřeby je nahradit jinou léčbou.
Je totiž známo, že vystavení plodu ACE inhibitorům během druhého a třetího trimestru indukuje
humánní fetotoxicitu (snížení renální funkce, oligohydramnion, retardace osifikace lebky) a neonatální
toxicitu (renální selhání, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3). Pokud by od druhého trimestru
těhotenství došlo k léčbě perindopril-erbuminem, doporučuje se ultrazvuková kontrola ledvin a lebky.
Kojenci, jejichž matky v těhotenství užívaly ACE inhibitory, mají být důkladně sledováni kvůli možné
hypotenzi (viz bod 4.3 a 4.4).
Kojení
Podávání přípravku Perindopril PMCS během kojení se nedoporučuje, protože nejsou dostupné žádné
údaje ohledně užívání přípravku Perindopril PMCS během kojení. Je vhodnější používat jinou léčbu,
která má lépe doložený bezpečnostní profil během kojení, obzvláště u matek kojících novorozence nebo
nedonošené děti.
Fertilita
Přípravek Perindopril PMCS nemá žádný vliv na reprodukční schopnost nebo fertilitu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Perindopril PMCS nemá přímý vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje, ale u některých pacientů
může vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku, zvláště na počátku léčby nebo
v kombinaci s jinými antihypertenzivy.
Z tohoto důvodu může být snížena schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
Bezpečnostní profil perindopril-erbuminu je stejný s bezpečnostním profilem inhibitorů ACE:
Nejčastější nežádoucí účinky hlášené z klinických studií a pozorované u perindopril-erbuminu jsou:
závrať, bolest hlavy, parestézie, vertigo, zrakové poruchy, tinnitus, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest
břicha, zácpa, průjem, dysgeuzie, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče a astenie.
Přehled nežádoucích účinků
Během klinických studií a/nebo postmarketingového užití perindopril-erbuminu byly pozorovány
následující nežádoucí účinky, které jsou řazeny podle následující četnosti: velmi časté (≥ 1/10), časté
(≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné
(< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Poruchy krve a lymfatického systému
Méně časté: eosinofilie*
Velmi vzácné: agranulocytóza a pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu,
leukopenie/neutropenie, hemolytická anémie u pacientů s vrozenou deficiencí G-6PDH
(viz bod 4.4), trombocytopenie
Endokrinní poruchy
Vzácné: syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)
Poruchy metabolismu a výživy
Méně časté: hypoglykémie* (viz body 4.4 a 4.5), hyperkalemie* reverzibilní při vysazení léčby (viz
bod 4.4.), hyponatrémie*
Psychiatrické poruchy
Méně časté: poruchy nálady, poruchy spánku, deprese
Poruchy nervového systému
Časté: bolest hlavy, závrať, vertigo, parestézie
Méně časté: somnolence*, synkopa*
Velmi vzácné: zmatenost
Poruchy oka
Časté: poruchy vidění
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: tinnitus
Srdeční poruchy
Méně časté: palpitace*, tachykardie*
Velmi vzácné: arytmie, angina pectoris (viz bod 4.4), infarkt myokardu pravděpodobně sekundárně
v důsledku nadměrné hypotenze u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4)
Cévní poruchy
Časté: hypotenze (a účinky související s hypotenzí)
Méně časté: vaskulitida*
Vzácné: zčervenání
Velmi vzácné: cévní mozková příhoda pravděpodobně sekundárně v důsledku nadměrné hypotenze
u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4)
Není známo: Raynaudův fenomén
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Časté: kašel, dyspnoe
Méně časté: bronchospasmus
Velmi vzácné: eosinofilní pneumonie, rinitida
Gastrointestinální poruchy
Časté: nauzea, zvracení, bolesti břicha, poruchy chuti, dyspepsie, průjem, zácpa
Méně časté: sucho v ústech
Velmi vzácné: pankreatitida
Poruchy jater a žlučových cest
Velmi vzácné: hepatitida cytolytická nebo cholestatická (viz bod 4.4)
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: vyrážka, svědění
Méně časté: angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glottis a/nebo hrtanu, kopřivka (viz bod
4.4), fotosenzitivní reakce*, pemfigoid*, hyperhidróza
Vzácné: zhoršení psoriázy
Velmi vzácné: erythema multiforme
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Časté: svalové křeče
Méně časté: artralgie*, myalgie*
Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté: renální insuficience
Vzácné: akutní renální selhání, anurie/oligurie
Poruchy reprodukčního systému a prsu
Méně časté: erektilní dysfunkce
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté: astenie
Méně časté: bolest na hrudi*, nevolnost*, periferní edém*, pyrexie*
Vyšetření
Méně časté: zvýšené hladiny urey v krvi*, zvýšené hladiny kreatininu v krvi*
Vzácné: zvýšená hladiny bilirubinu v krvi, zvýšení jaterních enzymů
Poranění, otravy a procedurální komplikace
Méně časté: pád*
*Frekvence počítána z klinických studií, kde nežádoucí účinky byly zaznamenány ze spontánních
hlášení.
Klinická hodnocení
Během randomizačního období studie EUROPA byly shromažďovány pouze závažné nežádoucí účinky.
Závažné nežádoucí účinky mělo málo pacientů: 16 (0,3 %) pacientů ze 6 122 pacientů léčených
perindopril-erbuminem a 12 (0,2 %) pacientů ze 6 107 pacientů léčených placebem. U pacientů
léčených perindopril-erbuminem byla hypotenze pozorována u 6 pacientů, angioedém u 3 pacientů a
náhlá srdeční zástava u 1 pacienta. Více pacientů léčených perindopril-erbuminem bylo vyřazeno
z důvodu kašle, hypotenze nebo jiné nesnášenlivosti ve srovnání s pacienty léčenými placebem: 6,0 %
(n = 366) u perindopril-erbuminu a 2,1 % (n = 129) u placeba.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10;
webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
K dispozici jsou jen omezené údaje o předávkování u lidí. Mezi symptomy související s předávkováním
inhibitory ACE mohou patřit hypotenze, oběhový šok, poruchy elektrolytů, renální selhání,
hyperventilace, tachykardie, palpitace, bradykardie, závratě, úzkost a kašel.
Doporučenou léčbou předávkování je intravenózní infúze fyziologického roztoku. Při výskytu
hypotenze má být pacient umístěn do protišokové polohy. Je-li k dispozici, může být zvážena léčba
infúzí angiotenzinu II a/nebo katecholaminy intravenózně. Perindopril-erbumin může být ze
systémového oběhu odstraněn hemodialýzou (viz bod 4.4). Kardiostimulační léčba je indikována
u bradykardie neodpovídající na léčbu. Nepřetržitě mají být monitorovány životní funkce, sérové
elektrolyty a koncentrace kreatininu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibitory, samotné, ATC kód: C09AA04.
Mechanismus účinku
Perindopril-erbumin je inhibitorem enzymu, který konvertuje angiotenzin I na angiotenzin II
(angiotenzin konvertující enzym – ACE). Konvertující enzym, kináza, je exopeptidáza, která umožňuje
konverzi angiotenzinu I na vazokonstrikční angiotenzin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační
látky bradykininu na neúčinný heptapeptid. Inhibice ACE vede ke snížení angiotenzinu II v plazmě, což
vede ke zvýšení aktivity reninu v plazmě (inhibicí negativní zpětné vazby uvolnění reninu) a snížení
sekrece aldosteronu. Jelikož ACE inaktivuje bradykinin, inhibice ACE zároveň vede ke zvýšení aktivity
cirkulujícího a lokálního systému kalikrein-kinin (a tím k aktivaci prostaglandinového systému). Je
možné, že tento mechanismus přispívá k účinku inhibitorů ACE na snížení krevního tlaku a že je
částečně zodpovědný za jejich nežádoucí účinky (např. kašel).
Perindopril-erbumin působí prostřednictvím svého účinného metabolitu perindoprilátu. Další
metabolity nemají in vitro žádnou ACE-inhibiční aktivitu.
Klinická účinnost a bezpečnost
Hypertenze
Perindopril-erbumin je účinný u všech stupňů hypertenze: mírné, středně těžké, těžké; způsobuje snížení
systolického a diastolického tlaku jak vleže, tak vstoje.
Perindopril-erbumin snižuje periferní cévní odpor, což vede ke snížení krevního tlaku. Následkem toho
se zvyšuje periferní průtok krve bez účinku na srdeční frekvenci.
Pravidlem je zvýšení průtoku krve ledvinami, zatímco rychlost glomerulární filtrace (GRF) obvykle
zůstává nezměněna.
Maximálního antihypertenzního účinku je dosaženo za 4–6 hodin po podání jedné dávky a přetrvává
nejméně 24 hodin: účinek v čase minimální účinnosti představuje přibližně 87–100 % účinku v čase
maximální účinnosti.
Ke snížení krevního tlaku dochází rychle. U respondentů je normalizace krevního tlaku dosaženo během
měsíce a přetrvává bez výskytu tachyfylaxe.
Ukončení léčby nevede k rebound fenoménu.
Perindopril-erbumin redukuje hypertrofii levé komory.
U člověka byly prokázány vazodilatační vlastnosti perindopril-erbuminu. Perindopril-erbumin zlepšuje
elasticitu velkých artérií a snižuje poměr media/lumen malých artérií.
Současná léčba s thiazidovými diuretiky vede k synergii aditivního typu. Kombinace inhibitoru ACE
a thiazidu také snižuje riziko hypokalémie vyvolávané diuretickou léčbou.
Srdeční selhání
Perindopril-erbumin snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu.
Studie u pacientů se srdečním selháním prokázaly:
- Snížení plnícího tlaku levé a pravé komory,
- Snížení celkového periferního cévního odporu,
- Zvýšení srdečního výdeje a zlepšení srdečního indexu.
Ve srovnávacích studiích s placebem a jinými ACE inhibitory nevedlo podání první dávky 2 mg
perindopril-erbuminu u pacientů s mírným až středně závažným srdečním selháním k žádnému
významnému snížení krevního tlaku v porovnání s placebem.
Pacienti se stabilní ischemickou chorobou srdeční
Studie EUROPA byla multicentrická, mezinárodní, randomizovaná, dvojitě slepá, placebem
kontrolovaná klinická studie v délce trvání 4 roky.
Bylo randomizováno dvanáct tisíc dvě stě osmnáct (12 218) pacientů starších 18 let na léčbu perindopril-
erbuminem 8 mg (n = 6 110) nebo placebem (n = 6 108).
Populace pacientů zařazených do studie měla prokázanou ischemickou chorobu srdeční bez výskytu
klinických příznaků srdečního selhání. Celkově 90 % pacientů mělo předchozí infarkt myokardu a/nebo
předchozí koronární revaskularizaci.
Většina pacientů užívala studovanou léčbu navíc ke standardní terapii včetně antiagregancií,
hypolipidemik a betablokátorů.
Hlavním kritériem účinnosti byl kombinovaný cíl zahrnující kardiovaskulární mortalitu, nefatální
infarkt myokardu a/nebo srdeční zástavu s úspěšnou resuscitací. Léčba perindopril-erbuminem v dávce
mg jednou denně vedla k signifikantnímu absolutnímu snížení v primárním cíli o 1,9 % (snížení
relativního rizika o 20 %, 95%CI [9,4; 28,6], p<0,001).
U pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace bylo pozorováno absolutní snížení
o 2,2 %, což odpovídá RRR o 22,4 % (95%CI [12,0; 31,6], p<0,001) v primárním cíli ve srovnání
s placebem.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost perindopril-erbuminu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena.
V otevřené, nekomparativní klinické studii u 62 dětí s hypertenzí ve věku od 2 do 15 let s glomerulární
filtrací > 30 ml/min/1,73 m2 byl pacientům podáván perindopril-erbumin v průměrné dávce 0,07 mg/kg.
Dávka byla individuálně upravena dle profilu jednotlivých pacientů a odpovědi krevního tlaku až do
maximální dávky 0,135 mg/kg/den.
59 pacientů dokončilo tříměsíční období studie a 36 pacientů dokončilo prodloužení studie, tj. byli
sledováni nejméně 24 měsíců (průměrná délka studie: 44 měsíců).
Systolický a diastolický krevní tlak zůstal stabilní od zařazení do posledního hodnocení u pacientů, kteří
byli již dříve léčeni jinými antihypertenzivy, a snížil se u dříve neléčených pacientů.
Více než 75 % dětí mělo při posledním hodnocení systolický a diastolický krevní tlak pod úrovní 95.
percentilu.
Bezpečnost odpovídala známému bezpečnostnímu profilu perindopril-erbuminu.
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) – data z klinických studií
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans
Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem
receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního
onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie
VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností
jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem
ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým
onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena
z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly
numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a
sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji
hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po perorálním podání je absorpce perindoprilu rychlá a maximálních koncentrací je dosaženo během
hodiny. Biologická dostupnost je 65 až 70 %.
Perindopril-erbumin je proléčivo. Zhruba 20 % celkového množství absorbovaného perindoprilu je
konvertováno na perindoprilát, účinný metabolit. Kromě účinného perindoprilátu má perindopril pět
dalších metabolitů, všechny jsou neúčinné. Plazmatický poločas perindoprilu je 1 hodina. Maximálních
plazmatických koncentrací perindoprilátu se dosahuje za 3 až 4 hodiny.
Požití potravy snižuje přeměnu perindopril-erbuminu na perindoprilát, tudíž biologickou dostupnost,
proto má být perindopril-erbumin užíván perorálně v jedné denní dávce ráno před jídlem.
Distribuce
Distribuční objem je přibližně 0,2 l/kg u nenavázaného perindoprilátu. Vazba na proteiny je nízká
(vazba perindoprilátu na angiotenzin konvertující enzym je méně než 30 %), ale závisí na koncentraci.
Eliminace
Perindoprilát je eliminován močí a poločas nenavázané frakce je přibližně 3 až 5 hodin. Rozštěpení
perindoprilátu navázaného na angiotenzin konvertující enzym vede k „efektivnímu“ eliminačnímu
poločasu 25 hodin, vyúsťujícího po 4 dnech v rovnovážný stav.
Po opakovaném podání nebyla pozorována kumulace perindoprilu.
Zvláštní skupiny pacientů
Starší pacienti
Eliminace perindoprilátu se snižuje u starších pacientů a u pacientů se srdečním nebo renálním
selháním.
Porucha funkce ledvin
Úprava dávkování u renální insuficience je žádoucí v závislosti na stupni poškození (podle clearance
kreatininu).
Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min.
Porucha funkce jater
U pacientů s cirhózou je kinetika perindopril-erbuminu změněna: hepatální clearance původní molekuly
je o polovinu snížena. Množství vytvořeného perindoprilátu však není sníženo, proto není nutná úprava
dávkování (viz také body 4.2 a 4.4).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Ve studiích chronické perorální toxicity (potkani a opice) jsou cílovým orgánem ledviny, s reverzibilním
poškozením.
Ve studiích in vitro a in vivo nebyla pozorována mutagenita.
Reprodukční toxikologické studie (na potkanech, myších, králících a opicích) neprokázaly žádné
známky embryotoxicity nebo teratogenity. U inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu jako
skupiny se ukázalo, že vyvolávají nežádoucí účinky na pozdní vývoj plodu, což vede k úmrtí plodu
a vrozeným vadám u hlodavců a králíků: byly pozorovány renální léze a zvýšení peri- a postnatální
mortality. Fertilita se nezhoršila ani u samců nebo samic potkanů.
V dlouhodobých studiích na potkanech a myších nebyla pozorována kancerogenita.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Mikrokrystalická celulosa
Lehký oxid hořečnatý
Sodná sůl kroskarmelosy
Mannitol
Magnesium-stearát
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
OPA/Al/PVC//Al blistr, krabička.
Velikost balení: 30 tablet (3×10 tablet)
60 tablet (6×10 tablet)
100 tablet (10×10 tablet)
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
PRO.MED.CS Praha a.s., Telčská 377/1, Michle, 140 00 Praha 4, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Perindopril PMCS 4 mg tablety: 58/096/09-C
Perindopril PMCS 8 mg tablety: 58/097/09-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 28. 1. Datum posledního prodloužení registrace: 25. 11.
10. DATUM REVIZE TEXTU
7. 10.
Více o léku Perindopril pmcs
Perindopril pmcs
Izbor proizvoda u našoj ponudi iz naše ljekarne
|
Na lageru | Dostava od 79 CZK 69 CZK |
|
Na lageru | Dostava od 79 CZK 839 CZK |
|
Na lageru | Dostava od 79 CZK 305 CZK |
|
Na lageru | Dostava od 79 CZK 505 CZK |
|
Na lageru | Dostava od 79 CZK 375 CZK |