Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Caramlo 8 mg/5 mg tablety
Caramlo 16 mg/10 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Caramlo 8 mg/5 mg: Jedna tableta obsahuje 8 mg kandesartan-cilexetilu a 5 mg amlodipinu (ve formě
amlodipin-besilátu).
Caramlo 16 mg/10 mg: Jedna tableta obsahuje 16 mg kandesartan-cilexetilu a 10 mg amlodipinu (ve formě
amlodipin-besilátu).
Pomocná látka se známým účinkem: monohydrát laktózy.
Caramlo 8 mg/5 mg: Jedna tableta obsahuje 60,9 mg monohydrátu laktózy.
Caramlo 16 mg/10 mg: Jedna tableta obsahuje 121,9 mg monohydrátu laktózy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta
Caramlo 8 mg/5 mg: Bílé až téměř bílé, kulaté bikonvexní tablety s průměrem cca 6 mm, s vyraženým
číslem „8“ na jedné straně a číslem „5“ na druhé straně.
Caramlo 16 mg/10 mg: Bílé až téměř bílé, kulaté bikonvexní tablety s průměrem cca 8 mm, s půlící rýhou na
obou stranách, s vyraženým číslem „16 16“ na jedné straně a číslem „10 10“ na druhé straně. Tabletu lze
rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Caramlo je indikován jako substituční léčba dospělým s esenciální hypertenzí, jejichž krevní tlak
je dostatečně kontrolován amlodipinem a kandesartanem podávaným současně ve stejné dávce.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Pacienti by měli užívat sílu odpovídající jejich předchozí léčbě.
Pro běžné dávkování jsou k dispozici různé síly léčivého přípravku.
Při dávce 8 mg kandesartan-cilexetilu a 5 mg amlodipinu denně je podávána 1 tableta přípravku Caramlo mg/5 mg.
Při dávce 16 mg kandesartan-cilexetilu a 10 mg amlodipinu denně jsou podávány 2 tablety přípravku
Caramlo 8 mg/5 mg nebo 1 tableta přípravku Caramlo 16 mg/10 mg.
Maximální denní dávka kandesartan-cilexetilu je 32 mg a maximální denní dávka amlodipinu je 10 mg.
Starší pacienti (od 65 let)
Je třeba zvýšená opatrnost při navyšování dávek (viz bod 4.4 a 5.2).
Porucha funkce jater
Doporučené dávkování pro pacienty s poruchou funkce jater nebylo stanoveno.
Přípravek Caramlo je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater a u pacientů s cholestázou
(viz body 4.3, 4.4 a 5.2).
Porucha funkce ledvin
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat dávkování (clearance
kreatininu > 15 ml/min, viz body 4.4 a 5.2). U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin se
doporučuje sledovat hladiny draslíku a kreatininu.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Caramlo u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena.
Nejsou dostupné žádné údaje.
Způsob podání
Tablety se mohou užívat s jídlem i bez něj.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na účinné látky, dihydropyridinové deriváty nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1.
- Závažná hypotenze.
- Šok, včetně kardiogenního šoku.
- Obstrukce výtokového traktu levé komory srdeční (např. těžká stenóza aorty).
- Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu.
- Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).
- Závažná porucha funkce jater a/nebo cholestáza.
- Současné užívání přípravku Caramlo s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u
pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body
4.5 a 5.1).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Amlodipin
Bezpečnost a účinnost amlodipinu u hypertenzní krize nebyla stanovena.
Srdeční selhání
Pacienti se srdečním selháním by měli být léčeni s opatrností. V dlouhodobé, placebem kontrolované studii
na pacientech se závažnou srdeční nedostatečností (NYHA třídy III a IV) byl zaznamenán vyšší výskyt
plicního edému u skupiny pacientů léčených amlodipinem než u skupiny užívající placebo (viz bod 5.1).
Blokátory kalciového kanálu, včetně amlodipinu, by u pacientů s kongestivním srdečním selháním měly být
užívány se zvýšenou opatrností, jelikož zvyšují riziko kardiovaskulárních příhod a úmrtí.
Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater je prodloužený poločas vylučování amlodipinu a jsou vyšší hodnoty
AUC. Doporučené dávkování dosud nebylo stanoveno. Při zahájení léčby by proto měla být dávka
amlodipinu na dolní hranici dávkování. Je třeba zvýšené opatrnosti jak při zahájení léčby, tak při zvyšování
dávky. U pacientů s poškozenou funkcí jater může být zapotřebí pomalá titrace dávky a důkladné sledování.
Starší pacienti
U starších pacientů by se mělo dávkování zvyšovat s opatrností (viz body 4.2 a 5.2).
Porucha funkce ledvin
U těchto pacientů je možné běžné dávkování. Změny koncentrace amlodipinu v plazmě nesouvisí s mírou
poruchy funkce ledvin. Amlodipin není dialyzovatelný.
Kandesartan
Porucha funkce ledvin
Podobně jako u jiných látek inhibujících systém renin-angiotenzin-aldosteron lze předpokládat, že u citlivých
pacientů léčených kandesartanem může dojít ke změně funkce ledvin.
Pokud je kandesartan podáván hypertenzním pacientům s poruchou funkce ledvin, doporučuje se pravidelný
monitoring hladin draslíku a kreatininu v séru. U pacientů s velmi závažnou nebo terminální poruchou
funkce ledvin (CLCREATININE< 15 ml/min) jsou omezené zkušenosti. U těchto pacientů by měl být kandesartan
pečlivě titrován spolu s důkladným sledováním krevního tlaku. Prohlídky pacientů se srdeční nedostatečností
by měly zahrnovat pravidelné kontroly funkce ledvin, a to především u pacientů ve věku od 75 let a u
pacientů s poruchou funkce ledvin. Během titrace dávky kandesartanu se doporučuje sledování hladin
kreatininu a draslíku v séru. Klinické studie týkající se srdeční nedostatečnosti nezahrnovaly pacienty
s hladinou kreatininu v séru > 265 μmol/l (> 3 mg/dl).
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu
zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální
blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s
diabetickou nefropatií.
Hemodialýza
Během dialýzy může být krevní tlak zvláště citlivý na blokádu AT1 receptorů jako důsledek redukce objemu
plazmy a aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron. Z tohoto důvodu by u dialyzovaných pacientů měl
být kandesartan pečlivě titrován spolu s důkladnou kontrolou krevního tlaku.
Stenóza renální arterie
Léky ovlivňující systém renin-angiotenzin-aldosteron, zahrnující antagonisty receptoru pro angiotenzin II
(AIIRA), mohou u pacientů s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou arterie u solitární ledviny
zvyšovat hladiny močoviny v krvi a kreatininu v séru.
Transplantace ledvin
K dispozici jsou pouze omezené klinické údaje týkající se používání kandesartanu u pacientů, kteří
podstoupili transplantaci ledviny.
Hypotenze
Hypotenze se může objevit během léčby kandesartanem u pacientů se srdečním selháním, u pacientů
s vysokým krevním tlakem s hypovolémií, například u těch, kteří užívají vysoké dávky diuretik.
V případě potřeby zahájení léčby a současné úpravy hypovolémie je třeba dbát opatrnosti.
Anestezie a chirurgické výkony
Během anestézie a chirurgického výkonu se u pacientů užívajících AIIRA může kvůli blokádě systému
renin-angiotenzin-aldosteron objevit hypotenze. Hypotenze může být ve velmi vzácných případech natolik
závažná, že si může vyžádat použití intravenózních roztoků a/nebo vazopresorů.
Stenóza aortální a dvojcípé chlopně (obstrukční hypertrofická kardiomyopatie)
Stejně jako u ostatních vazodilatátorů je třeba zvýšené opatrnosti u pacientů trpících hemodynamicky
závažnou stenózou aortální či dvojcípé chlopně nebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií.
Primární hyperaldosteronismus
Pacienti s primárním hyperaldosteronismem nebudou obecně reagovat na antihypertenzní léčivé přípravky
působící inhibicí renin-angiotenzinového systému. Proto se u této populace užívání kandesartanu
nedoporučuje.
Hyperkalemie
Současné podávání kandesartanu s diuretiky šetřícími draslík, s doplňkovým podáváním draslíku, s
náhražkami soli obsahujícími draslík či s jinými léčivými přípravky zvyšujícími hladiny draslíku (např.
heparin, kotrimoxazol – označovaný též jako trimethoprim/sulfamethoxazol) může u hypertenzních pacientů
vést ke zvýšení hladiny draslíku v séru. Monitorování hladin draslíku by mělo být prováděno podle potřeby.
U pacientů se srdeční nedostatečností léčených kandesartanem se může vyskytnout hyperkalémie.
Doporučuje se pravidelné sledování hladiny draslíku v séru. Nedoporučuje se kombinace ACE inhibitoru,
diuretik šetřících draslík (např. spironolakton) a kandesartanu. O této kombinaci se může uvažovat pouze po
pečlivém zvážení potenciálních přínosů a rizik.
Obecně
U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-
aldosteronového systému (např. u pacientů s těžkým městnavým srdečním selháním nebo u pacientů s
renálním onemocněním včetně stenózy renální arterie), byla léčba ostatními léčivými přípravky, které
ovlivňují tento systém, spojena s akutní hypotenzí, azotémií, oligurií nebo vzácně s akutním selháním ledvin.
Nelze vyloučit možnost podobných efektů s AIIRA. Analogicky jako u kterýchkoliv jiných antihypertenziv
může dojít při nadměrném snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo s
cerebrovaskulárním onemocněním k infarktu myokardu nebo k cévní mozkové příhodě.
Antihypertenzní účinek kandesartanu může být umocněn ostatními léčivými přípravky snižujícími krevní
tlak, ať jsou předepisovány jako antihypertenziva nebo z jiných indikací.
Těhotenství
V těhotenství nesmí být zahájena léčba ACE inhibitory. Pokud není pokračování v léčbě AIIRA považováno
za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s ověřeným
bezpečnostním profilem při podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství zjištěno, má být léčba pomocí
AIIRA ihned ukončena, a pokud je to vhodné, má se zahájit jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).
Upozornění na pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s
intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento
přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Interakce s amlodipinem
Účinky ostatních léčivých přípravků na amlodipin
CYP 3A4 inhibitory
Při současném užívání amlodipinu se silnými či středně silnými inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteázy,
azolová antimykotika, makrolidy jako erythromycin či klarithromycin, verapamil nebo diltiazem) může dojít
k významnému zvýšení expozice amlodipinu, což vede ke zvýšenému riziku hypotenze. Klinický význam
těchto farmakokinetických změn se může více projevit u starší populace. Proto se doporučuje pečlivé
klinické sledování pacienta a může být nutná úprava dávkování.
CYP 3A4 induktory
Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit plazmatické koncentrace amlodipinu.
Proto je zapotřebí během souběžné léčby, zejména silnými induktory CYP3A4 (např. rifampicin, třezalka
tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.
Nedoporučuje se podávání amlodipinu s grepfruitem a grepfruitovou šťávou. U některých pacientů může
dojít ke zvýšení biologické dostupnosti s následným zesílením antihypertenzního účinku.
Dantrolen (infuze)
Po i. v. podání verapamilu a dantrolenu byly u zvířat pozorovány fatální komorové fibrilace a
kardiovaskulární kolaps ve spojení s hyperkalemií. Z důvodu rizika hyperkalemie se u pacientů náchylných
k maligní hypertermii nebo léčených pro maligní hypertermii doporučuje vyhnout se současnému užívání
blokátorů kalciového kanálu jako je amlodipin.
Účinky amlodipinu na ostatní léčivé přípravky
Antihypertenzní účinek amlodipinu je aditivní k účinku ostatních léčivých přípravků s antihypertenzními
účinky.
V klinických studiích sledujících interakce neměl amlodipin vliv na farmakokinetiku atorvastatinu, digoxinu
nebo warfarinu.
Takrolimus
Při současném užívání takrolimu s amlodipinem existuje riziko zvýšené hladiny takrolimu v krvi. Aby se
zamezilo toxicitě takrolimu, je u pacientů léčených takrolimem při současném podávání amlodipinu třeba
monitorovat hladiny takrolimu v krvi a v případě potřeby upravit dávkování takrolimu.
Inhibitory mTOR (Mechanistic Target of Rapamycin)
Inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus, jsou substráty CYP3A.
Amlodipin je slabým inhibitorem CYP3A. Při souběžném použití inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit
expozici inhibitorům mTOR.
Cyklosporin
Nebyly provedeny žádné studie lékové interakce s cyklosporinem a amlodipinem u zdravých dobrovolníků
nebo jiné populace kromě pacientů po transplantaci ledvin, u kterých bylo pozorováno variabilní zvýšení
koncentrace hladin cyklosporinu (průměrně 0% - 40%).
Pozornost má být věnována monitorování hladin cyklosporinu u pacientů po transplantaci ledvin užívajících
amlodipin, podle potřeby má být dávka cyklosporinu snížena.
Simvastatin
Při současném podávání opakovaných dávek 10 mg amlodipinu a 80 mg simvastatinu došlo k 77% zvýšení
expozice simvastatinu ve srovnání se samotným simvastatinem. U pacientů užívajících amlodipin je limitní
dávka simvastatinu 20 mg denně.
Interakce s kandesartanem
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí
kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s
vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně
akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Lithium
Při současném podávání lithia a ACE inhibitorů byly popsány případy reverzibilního zvýšení koncentrací
lithia v séru i toxicity. Podobný účinek může nastat u AIIRA. Nedoporučuje se současně užívat kandesartan
a lithium. Pokud je kombinace považována za nezbytnou, je doporučeno pečlivě monitorovat hladiny lithia v
séru.
NSAID
Jsou-li AIIRA podávány společně s nesteroidními protizánětlivými přípravky (NSAID) (tj. selektivními
COX-2 inhibitory, kyselinou acetylsalicylovou (> 3 g/den) a neselektivními NSAID), může být
antihypertenzní účinek oslaben. Stejně jako u ACE inhibitorů může současné podávání AIIRA a NSAID
zvyšovat riziko zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin, a může vést ke zvýšení
hladiny draslíku v séru, zvláště u pacientů s již existující renální poruchou. Tuto kombinaci je nutno podávat
opatrně, zvláště u starších pacientů. Pacienti musí být adekvátně hydratováni. Je třeba zvážit kontroly funkce
ledvin po zahájení takové kombinované terapie a též v pravidelných intervalech během ní.
Diuretika šetřící draslík, draslíkové doplňky, solné náhražky obsahující draslík anebo jiné léčivé přípravky,
které mohou zvýšit hladiny draslíku
Souběžné podávání diuretik šetřících draslík, draslíku, solných náhražek obsahujících draslík anebo jiných
léčivých přípravků, které mohou zvýšit hladiny draslíku v séru (např. heparin), může vést k vzestupu
sérového draslíku. Podle potřeby by mělo být prováděno monitorování hladin draslíku (viz bod 4.4)
Účinné látky sledované v klinických farmakokinetických studiích zahrnují hydrochlorothiazid, warfarin,
digoxin, perorální kontraceptiva (např. ethinylestradiol/levonorgestrel), glibenklamid, nifedipin a enalaprin.
Nebyly zaznamenány žádné významné farmakokinetické interakce s těmito léčivými přípravky.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Přípravek Caramlo se nedoporučuje užívat v průběhu prvního trimestru těhotenství, protože nejsou
k dispozici žádná data a bezpečnostní profil u amlodipinu ani kandesartanu nebyl stanoven. Užívání
přípravku v časném těhotenství se doporučuje pouze v případě, že není jiná bezpečnější alternativa, a
v případě, že samotná nemoc představuje pro matku a plod větší riziko.
Přípravek Caramlo je kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství z důvodu obsahu
kandesartanu.
Amlodipin
Bezpečnost amlodipinu v těhotenství není u lidí stanovena. Ve studiích na zvířatech byla pozorována
reprodukční toxicita při podávání vysokých dávek (viz bod. 5.3).
Kandesartan
Podávání AIIRA se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje (viz bod 4.4). Podávání AIIRA je
kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 4.4). Epidemiologické údaje
týkající se rizika teratogenicity při podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství nebyly
průkazné, malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují žádné kontrolované epidemiologické
údaje, pokud jde o riziko při podávání AIIRA, může pro tuto třídu účinných látek existovat podobné riziko.
Pokud není pokračování v léčbě AIIRA považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být
převedeny na jinou léčbu hypertenze s ověřeným bezpečnostním profilem při podávání v těhotenství. Pokud
je těhotenství zjištěno, má být léčba pomocí AIIRA ihned ukončena, a pokud je to vhodné, má se zahájit jiný
způsob léčby.
Je známo, že expozice vůči AIIRA během druhého a třetího trimestru vede u lidí k fetotoxicitě (pokles
funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a k novorozenecké toxicitě (selhání ledvin,
hypotenze, hyperkalemie) (viz také bod 5.3).
Pokud by došlo k expozici vůči AIIRA od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se sonografická
kontrola lebky a funkce ledvin. Děti, jejichž matky užívaly AIIRA, musí být pečlivě sledovány, pokud jde o
hypotenzi (viz také body 4.3 a 4.4).
Kojení
Amlodipin je vylučován do mateřského mléka. Množství, které z matky přejde do kojence, má odhad
interkvartilního rozpětí 3 – 7 % (max. 15 %) mateřské dávky. Účinek amlodipinu na kojence není známý.
Informace týkající se užívání kandesartanu během kojení nejsou k dispozici. Proto se užívání přípravku
Caramlo nedoporučuje. Během kojení, obzvláště při kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte,
se preferují alternativní způsoby léčby s lépe stanovenými bezpečnostními profily.
Fertilita
Amlodipin
U některých pacientů léčených pomocí blokátorů kalciového kanálu byly zaznamenány reversibilní
biochemické změny v hlavičkách spermií. Klinická data týkající se potenciálního vlivu amlodipinu na
plodnost nejsou dostatečná. V jedné studii na potkanech byly zjištěny škodlivé účinky na plodnost samců
(viz bod 5.3).
Kandesartan
Při studiích na zvířatech bylo zjištěno, že kandesartan-cilexetil nemá žádný škodlivý vliv na plodnost u
potkanů (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit dopravní prostředky a obsluhovat stroje
Přípravek Caramlo má mírný vliv na schopnost řídit dopravní prostředky nebo obsluhovat stroje. Pokud
pacient užívající přípravek Caramlo trpí závratí, bolestí hlavy, pociťuje únavu nebo nevolnost, může mít
narušenou schopnost reakce. Zvýšená opatrnost se doporučuje zejména na začátku léčby.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky hlášené dříve na jednu ze složek (amlodipin nebo kandesartan) by mohly být také
potenciálními nežádoucími účinky u přípravku Caramlo.
Nežádoucí účinky amlodipinu
Souhrn bezpečnostního profilu
Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky během léčby jsou ospalost, závratě, bolest hlavy, bušení srdce,
zrudnutí, bolest břicha, nevolnost, otoky kotníků, otok a únava.
Během léčby amlodipinem byly pozorovány a zaznamenány následující nežádoucí účinky s níže uvedenou
frekvencí: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥
1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Třídy orgánových systémů Četnost Nežádoucí účinky
Poruchy krve a lymfatického
systému
Velmi vzácné Leukopenie, trombocytopenie
Poruchy imunitního systému Velmi vzácné Alergické reakce
Poruchy metabolismu a výživy Velmi vzácné Hyperglykemie
Psychiatrické poruchy
Méně časté Deprese, změny nálad (včetně
úzkosti), nespavost
Vzácné Zmatenost
Poruchy nervového systému Časté Ospalost, závratě, bolesti hlavy
(především na začátku léčby)
Méně časté Třes, porucha chuti, synkopa,
hypestezie, parestezie
Velmi vzácné Hypertonie, periferní neuropatie
Není známo Extrapyramidová porucha
Poruchy oka Časté Porucha zraku (včetně diplopie)
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Tinnitus
Srdeční poruchy Časté Bušení srdce
Méně časté Arytmie (včetně bradykardie,
komorové tachykardie a síňové
fibrilace)
Velmi vzácné Infarkt myokardu
Cévní poruchy Časté Zrudnutí
Méně časté Hypotenze
Velmi vzácné Vaskulitida
Respirační, hrudní a mediastinální
poruchy
Časté Dušnost
Méně časté Kašel, rhinitida
Gastrointestinální poruchy Časté Bolest břicha, nauzea, dyspepsie,
změna pravidelnosti vyměšování
(včetně průjmu a zácpy),
Méně časté Zvracení, sucho v ústech
Velmi vzácné Pankreatitida, gastritida,
hyperplazie dásní
Poruchy jater a žlučových cest Velmi vzácné Hepatitida, žloutenka, zvýšení
jaterních enzymů*
Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté Alopecie, purpura, změna barvy
kůže, zvýšené pocení, svědění,
vyrážka, exantém, kopřivka
Velmi vzácné Angioedém, multiformní erytém,
exfoliativní dermatitida, Stevens-
Johnsonův syndrom, Quinckeho
edém, fotosenzitivita
Není známo Toxická epidermální nekrolýza
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Otoky kotníků, svalové křeče
Méně časté Bolesti kloubů, svalů, bolesti zad
Poruchy ledvin a močových cest Méně časté Poruchy močení, nykturie,
zvýšená frekvence močení
Poruchy reprodukčního systému a
prsu
Méně časté Impotence, gynekomastie
Celkové poruchy a reakce v místě
aplikace
Velmi časté Otoky
Časté Únava, astenie
Méně časté Bolesti na hrudi, bolest, malátnost
Vyšetření Méně časté Nárůst nebo pokles tělesné
hmotnosti
*Většinou související s cholestázou.
Nežádoucí účinky kandesartanu
Léčba hypertenze
V kontrolovaných klinických studiích byly nežádoucí účinky mírné a přechodné. Celkový výskyt
nežádoucích účinků neměl souvislost s dávkováním ani s věkem. Přerušení léčby z důvodu nežádoucích
účinků bylo podobné u kandesartan-cilexetilu (3,1 %) i placeba (3,2 %).
Ve sdružených analýzách klinických studií u hypertenzních pacientů byly definovány nežádoucí účinky
kandesartan-cilexetilu na základě minimálně o 1% vyššího výskytu nežádoucích účinků u kandesartan-
cilexetilu než u placeba. Na základě této definice byly nejčastěji uvedenými nežádoucími účinky
závrať/motání hlavy, bolesti hlavy a infekce dýchacích cest.
Níže uvedená tabulka ukazuje nežádoucí účinky zaznamenané při klinických studiích a po uvedení na trh.
Frekvence výskytu uvedené v celém bodě 4.8 jsou následující: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10),
méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000) a není známo (z
dostupných údajů nelze určit).
Třídy orgánových systémů Četnost Nežádoucí účinky
Infekce a infestace Časté Infekce dýchacích cest
Poruchy krve a lymfatického
systému
Velmi vzácné Leukopenie, neutropenie,
agranulocytóza
Poruchy metabolismu a výživy Velmi vzácné Hyperkalemie, hyponatremie
Poruchy nervového systému Časté Závrať/motání hlavy, bolesti
hlavy
Gastrointestinální poruchy Velmi vzácné Nauzea
Není známo Průjem
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Velmi vzácné Kašel
Poruchy jater a žlučových cest Velmi vzácné Zvýšení jaterních enzymů,
abnormální jaterní funkce nebo
hepatitida
Poruchy kůže a podkožní tkáně Velmi vzácné Angioedém, vyrážka, kopřivka,
svědění
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Velmi vzácné Bolesti zad, bolest kloubů, bolest
svalů
Poruchy ledvin a močových cest Velmi vzácné Porucha funkce ledvin včetně
selhání ledvin u citlivých
pacientů (viz bod 4.4)
Laboratorní nálezy
Obecně lze říci, že nebyl zjištěn žádný klinicky významný vliv kandesartanu na běžné laboratorní proměnné.
Stejně jako u ostatních inhibitorů systému renin-angiotenzin-aldosteron byl pozorován lehký pokles hladiny
hemoglobinu. U pacientů užívajících kandesartan-cilexetil není obvykle třeba rutinní sledování laboratorních
hodnot. U pacientů s poruchou funkce ledvin se doporučuje periodicky sledovat hladiny draslíku a kreatininu
v séru.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat
ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili
podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Symptomy
S předávkováním přípravkem Caramlo nejsou žádné zkušenosti. Možným hlavním projevem předávkování
kandesartanem je výrazná hypotenze se závratí. Předávkování amlodipinem může mít za následek excesivní
periferní vazodilataci s možným vývojem reflexní tachykardie. Byla hlášena výrazná a potenciálně
dlouhodobá systémová hypotenze vedoucí až k šoku s fatálním koncem.
Nekardiogenní plicní edém byl vzácně hlášen v důsledku předávkování amlodipinem, nástup se může
projevit až opožděně (24-48 hodin po požití) a může vyžadovat ventilační podporu. Včasná resuscitační
opatření (včetně hypervolemie) k udržení perfuze a srdečního výdeje mohou být spouštějící faktory.
V jednotlivě hlášených případech předávkování kandesartem až do 672 mg kandesartan-cilexetilu) proběhlo
zotavení pacienta bez komplikací.
Opatření
Pokud od požití léku uplynula krátká doba, lze zvážit vyvolání zvracení nebo výplach žaludku. Podání
aktivního uhlí zdravým dobrovolníkům bezprostředně nebo nejdéle za dvě hodiny po požití amlodipinu mg snížilo rychlost absorpce amlodipinu. Klinicky významná hypotenze po předávkování přípravkem
Caramlo vyžaduje aktivní kardiovaskulární podporu zahrnující časté monitorování srdečních a respiračních
funkcí, zvednutí končetin, sledování cirkulačního objemu a objemu moči. Pro obnovení vaskulárního tonu a
krevního tlaku může být užitečné podání vasokonstrikčních přípravků, nejsou-li kontraindikovány.
Intravenózní podání kalcium glukonátu může být přínosné pro zrušení účinků blokátorů kalciových kanálů.
Odstranění kandesartanu a amlodipinu pomocí hemodialýzy není pravděpodobné.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: léčiva ovlivňující renin-angiotenzinový systém, blokátory receptorů pro
angiotenzin II (ARB) a blokátory kalciového kanálu, ATC kód: C09DB
Přípravek Caramlo kombinuje dvě antihypertenzní látky s komplementárním mechanismem účinku na
úpravu krevního tlaku u pacientů s esenciální hypertenzí: amlodipin, který patří do skupiny antagonistů
kalcia, a kandesartan, který patří do skupiny antagonistů angiotenzinu II. Kombinace těchto látek má aditivní
antihypertenzní účinek a snižuje krevní tlak více než každá z nich samostatně.
Amlodipin
Amlodipin je inhibitorem toku iontů vápníku ze skupiny dihydropyridinů (pomalé blokátory kanálu neboli
antagonisté iontů vápníku) a inhibuje přestup iontů vápníku přes membrány do srdečního svalu a cévního
hladkého svalstva.
Mechanismem antihypertenzního účinku amlodipinu je přímý relaxační účinek na hladké svalstvo. Přesný
mechanismus, kterým amlodipin zmírňuje anginu pectoris, nebyl plně stanoven, ale amlodipin snižuje
celkovou ischemickou zátěž následujícími dvěma způsoby:
Amlodipin dilatuje periferní arterioly a tím snižuje celkovou periferní rezistenci (afterload), proti které srdce
pracuje. Vzhledem k tomu, že tepová frekvence zůstává nezměněna, snižuje se spotřeba energie myokardem
a požadavky na zásobení kyslíkem.
Mechanismus účinku amlodipinu také pravděpodobně zahrnuje dilataci hlavních koronárních artérií a
koronárních arteriol jak v normálních, tak ischemických oblastech. Tato dilatace má za následek zvýšený
přísun kyslíku do myokardu u pacientů s koronárním arteriálním spasmem (Prinzmetalova neboli variantní
angina pectoris).
U pacientů s hypertenzí poskytuje dávkování 1x denně klinicky významné snížení krevního tlaku v průběhu
24 hodinového intervalu, a to jak vleže, tak vestoje. Při akutní hypertenzi není vhodné podávat amlodipin
z důvodu pomalého nástupu účinku.
Amlodipin nebyl spojován s žádnými nežádoucími metabolickými účinky nebo změnami v plazmatických
lipidech a mohou ho užívat pacienti s astmatem, diabetem a dnou.
Kandesartan
Mechanismus účinku
Angiotenzin II je primární vazoaktivní hormon systému renin-angiotenzin-aldosteron a hraje roli
v patofyziologii hypertenze, srdečního selhání a jiných kardiovaskulárních onemocnění. Důležitou úlohu
hraje také v patogenezi orgánové hypertrofie a orgánového poškození. Hlavní fyziologické účinky
angiotenzinu II jako vazokonstrikce, stimulace aldosteronu, regulace minerálové a vodní homeostázy a
stimulace růstu buněk jsou zprostředkovány pomocí receptoru typu 1 (AT1).
Farmakodynamické účinky
Kandesartan-cilexetil je prekursorem aktivní látky vhodný k perorálnímu podání. Během absorpce z trávicí
soustavy se pomocí hydrolýzy esterů velmi rychle mění na aktivní substanci kandesartan. Kandesartan je
AIIRA selektivní pro AT1 receptory se silnou vazbou na receptor, ale pomalou disociací. Nemá žádný
agonistický účinek.
Kandesartan neinhibuje ACE, který mění angiotenzin I na angiotenzin II a rozkládá bradykinin. Nemá vliv
na ACE a nepotencuje účinky bradykininu ani substance P. V kontrolovaných klinických studiích,
porovnávajících kandesartan s ACE inhibitory, byl výskyt kašle u pacientů užívajících kandesartan-cilexetil
nižší. Kandesartan se neváže na ostatní receptory hormonů či iontové kanály podstatné pro kardiovaskulární
regulaci a ani je neblokuje. Selektivní antagonistické ovlivnění receptorů pro angiotenzin II (AT1) vede ke
zvýšení hladin plazmatického reninu, angiotenzinu I a angiotenzinu II a dále ke snížení koncentrace
aldosteronu v plazmě.
Klinická účinnost a bezpečnost
Hypertenze
Kandesartan způsobuje u hypertenze dlouhotrvající pokles arteriálního krevního tlaku v závislosti na dávce.
Antihypertenzní účinek je důsledkem snížení systémové periferní rezistence bez reflexního zvýšení tepové
frekvence. Nic nenaznačuje, že by po podání první dávky mohla nastat závažná nebo přehnaně vyjádřená
hypotenzní reakce ani reakce rebound fenoménu po ukončení léčby.
Po podání jedné dávky kandesartan-cilexetilu nastupuje antihypertenzní účinek obvykle v průběhu 2 hodin.
Při pokračující léčbě dochází k maximálnímu poklesu krevního tlaku při jakékoli dávce v průběhu 4 týdnů a
tento účinek přetrvává i během dlouhodobé léčby. Na základě metaanalýzy byl zvýšením jedné denní dávky
z 16 mg na 32 mg pozorován jen malý přídatný vliv. Vezmeme-li v úvahu individuální odlišnosti, může být
u některých pacientů očekáván větší přídatný vliv. Kandesartan-cilexetil podávaný jednou denně poskytuje
efektivní a plynulý pokles krevního tlaku po dobu delší než 24 hodin. Rozdíly mezi nejmenším (trough) a
největším (peak) účinkem na snížení krevního tlaku v průběhu 24 hodinového intervalu jsou malé.
Antihypertenzní účinek a snášenlivost kandesartanu a losartanu byly srovnávány ve dvou randomizovaných,
dvojitě zaslepených studiích u celkového počtu 1268 pacientů s mírnou až středně těžkou hypertenzí.
Průměrný pokles krevního tlaku (systolický/diastolický) byl 13,1/10,5 mmHg při podávání 32 mg
kandesartan-cilexetilu jednou denně a 10,0/8,7 mmHg při podávání 100 mg losartanu draselného jednou
denně (rozdíl v poklesu krevního tlaku byl 3,1/1,8 mmHg, p<0,0001/p<0,0001).
Pokud se kandesartan-cilexetil používá současně s hydrochlorothiazidem, je snížení krevního tlaku aditivní.
Zvýšený antihypertenzní účinek je také pozorován při současném podávání kandesartanu-cilexetilu
s amlodipinem nebo felodipinem.
U léčivých přípravků, které blokují systém renin-angiotenzin-aldosteron, se projevují antihypertenzní účinky
méně výrazně u pacientů černošské rasy (většinou populace s nízkou hladinou reninu) než u ostatních
pacientů. Totéž platí i pro kandesartan. Na základě zkušenosti z otevřené klinické studie u 5156 pacientů
s diastolickou hypertenzí byl pokles krevního tlaku během léčby kandesartanem významně nižší u pacientů
černošské rasy než u ostatních pacientů (14,4/10,3 mmHg vs 19,0/12,7 mmHg, p<0,0001/p<0,0001).
Kandesartan zvyšuje průtok krve ledvinami a buď na rychlost glomerulární filtrace nemá žádný vliv, nebo ji
zvyšuje, zatímco renální vaskulární rezistence a filtrační frakce jsou sníženy. Během tříměsíční klinické
studie u hypertenzních pacientů s diabetes mellitus 2. typu a mikroalbuminurií bylo zjištěno, že během léčby
hypertenze pomocí kandesartan-cilexetilu dochází ke snížení vylučování albuminu močí (poměr
albumin/kreatinin, v průměru 30 %, 95% CI 15-42 %). V současné době nejsou k dispozici žádné údaje
týkající se vlivu kandesartanu na progresi k diabetické nefropatii.
V randomizované klinické studii byl hodnocen vliv kandesartan-cilexetilu podávaného jednou denně v dávce
8-16 mg (průměrná dávka 12 mg) na nemocnost a úmrtnost ve skupině 4937 starších pacientů (ve věku 89 let; 21 % ve věku 80 let a více) s mírnou až středně těžkou hypertenzí trvající v průměru 3,7 roku, studie
SCOPE (Study on COgnition and Prognosis in the Elderly). Pacienti dostávali kandesartan-cilexetil nebo placebo
s přidaným jiným antihypertenzním přípravkem, pokud bylo třeba. Krevní tlak byl snížen ze 166/90 na
145/80 mmHg u skupiny s kandesartanem a ze 167/90 na 149/82mmHg u kontrolní skupiny. Nebyl prokázán
statisticky významný rozdíl v primárním cíli léčby, tedy v počtu závažných kardiovaskulárních příhod
(kardiovaskulární mortalita, nefatální mrtvice a nefatální infarkt myokardu.) Vyskytlo se 26,7 případů na
1000 pacientů za rok ve skupině s kandesartanem oproti 30,0 případům na 1000 pacientů za rok v kontrolní
skupině (relativní riziko 0,89, 95% CI 0,75 až 1,06, p = 0,19).
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone
and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs
Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro
angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního
onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA
NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a na mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností, jsou
tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat
současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)
byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu ke standardní terapii inhibitorem ACE nebo
blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním
ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení
rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve
skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí
účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti
placebové skupině.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce a distribuce
Amlodipin
Po perorálním podání léčebných dávek se amlodipin dobře absorbuje a dosahuje maximálních hodnot v krvi
v rozmezí 6 - 12 hodin po požití. Absolutní biologická dostupnost se odhaduje v rozmezí 64 až 80 %.
Distribuční objem je přibližně 21 l/kg. Studie in vitro ukázaly, že přibližně 97,5 % cirkulujícího amlodipinu
se váže na plazmatické bílkoviny. Biologická dostupnost amlodipinu není ovlivněna příjmem potravy.
Kandesartan
Po perorálním podání je kandesartan-cilexetil přeměněn na aktivní substanci kandesartan. Absolutní
biologická dostupnost kandesartanu je přibližně 40 % po perorálním požití kandesartan-cilexetilu. Relativní
biologická dostupnost přípravku ve formě tablet ve srovnání s přípravkem ve formě perorálního roztoku je
s velmi malou variabilitou přibližně 34 %.
Odhadovaná absolutní biologická dostupnost léčiva ve formě tablet je tedy 14 %. Maximální sérové
koncentrace (Cmax) je dosaženo průměrně 3 - 4 hodiny po požití tablety. Koncentrace kandesartanu v séru
lineárně narůstají se zvyšující se dávkou v terapeutickém rozmezí dávek. Ve farmakokinetice kandesartanu
nebyly zjištěny žádné rozdíly ve vztahu k pohlaví. Plocha pod křivkou sérové koncentrace versus čas (AUC)
u kandesartanu není významně ovlivněna jídlem. Kandesartan se silně váže na plazmatické proteiny (více
než 99 %). Zdánlivý distribuční objem kandesartanu je 0,1 l/kg. Biologická dostupnost kandesartanu není
ovlivněna jídlem.
Biotransformace/Eliminace
Amlodipin
Terminální eliminační plazmatický poločas je kolem 35-50 hodin a je slučitelný s dávkováním jednou
denně. Amlodipin se ve velké míře metabolizuje v játrech na neaktivní metabolity. Močí se vyloučí 10 %
původní látky a 60 % metabolitů.
Kandesartan
Kandesartan je vylučován převážně v nezměněné podobě močí a žlučí a pouze v menší míře se metabolizuje
v játrech (CYP2C9). Dostupné studie interakcí nenaznačují žádný vliv na CYP2C9 a CYP3A4. Na základě
výsledku studií in vitro se neočekávají ani in vivo interakce s léky, jejichž metabolismus závisí na
izoenzymech CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 cytochromu P450.
Terminální poločas kandesartanu je přibližně 9 hodin. Při opakovaném podání nedochází ke kumulaci léčiva.
Celková plazmatická clearance kandesartanu se pohybuje kolem 0,37 ml/min/kg při renální clearance
pohybující se kolem 0,19 ml/min/kg.
K vylučování kandesartanu ledvinami dochází jak glomerulární filtrací, tak i aktivní tubulární sekrecí. Po
podání perorální dávky 14C značeného kandesartan-cilexetilu bylo zjištěno, že přibližně 26 % z podané
dávky se vylučuje močí jako kandesartan a 7 % jako neaktivní metabolit. Přibližně 56 % z podané dávky je
detekováno ve stolici ve formě kandesartanu a 10 % ve formě neaktivního metabolitu.
Farmakokinetika u zvláštní populace
Porucha funkce jater
Amlodipin
U pacientů s poruchou funkce jater je k dispozici velmi omezené množství klinických dat. Pacienti s jaterní
nedostatečností mají sníženou schopnost clearance amlodipinu, což má za následek delší poločas a zvýšení
AUC přibližně o 40-60 %.
Kandesartan
Na základě dvou studií, které zahrnovaly pacienty s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater, byl
pozorován nárůst průměrného AUC kandesartanu o přibližně 20 % v jedné studii a nárůst o 80 % v druhé
studii (viz bod 4.2). S léčbou pacientů se závažným poškozením jater nejsou žádné zkušenosti.
Starší pacienti
Amlodipin
Doba potřebná k dosažení koncentračního maxima amlodipinu v plazmě je u starších pacientů podobná jako
u mladší populace. U starších pacientů se projevuje sklon ke snížení clearance amlodipinu s výsledným
zvýšením AUC a prodloužením eliminačního poločasu. Nárůst AUC a eliminačního poločasu u pacientů
s městnavým srdečním selháním byl v souladu s očekáváním u studované skupiny pacientů v příslušném
věku.
Kandesartan
U starších pacientů (více než 65 let) jsou hodnoty Cmax a AUC kandesartanu zvýšeny přibližně o 50 %, resp.
80 % ve srovnání s mladšími jedinci. Po podání dané dávky kandesartanu je však reakce krevního tlaku u
mladých a starších pacientů podobná stejně jako výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
Amlodipin
Změny v koncentraci amlodipinu v plazmě nesouvisí s mírou poruchy funkce ledvin. Amlodipin nelze
odstranit dialýzou.
Kandesartan
U pacientů s mírnou či středně těžkou poruchou funkce ledvin jsou hodnoty Cmax a AUC kandesartanu
zvýšeny přibližně o 50 %, resp. 70 % ve srovnání s pacienty s normální funkcí, hodnota t 1/2 zůstává
nezměněna. Odpovídající změny u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin byly přibližně 50% a
110%. Konečný t ½ kandesartanu byl přibližně dvojnásobný u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin.
AUC kandesartanu u pacientů podstupujících dialýzu bylo podobné jako u pacientů se závažnou poruchou
funkce ledvin.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Amlodipin
Reprodukční toxikologie
Reprodukční studie u potkanů a myší ukazují opožděný nástup účinku, prodlouženou dobu porodu a snížení
přežívání mláďat u dávek přibližně 50krát vyšších, než je maximální doporučená dávka pro člověka na bázi
konceptu mg/kg.
Poruchy fertility
U potkanů léčených amlodipinem v dávkách až do 10 mg/kg/den (8 násobek* maximální doporučené denní
dávky pro člověka 10 mg na bázi konceptu mg/m2 ) nebyl pozorován žádný vliv na plodnost (u samců 64 dní
a u samic 14 dní před pářením). V jiné studii na potkanech, ve kterých byli samci léčeni amlodipin besilátem
po dobu 30 dní, dávkami srovnatelnými s humánními dávkami v konceptu mg/kg, bylo zjištěno, že dochází
k poklesu plazmatické hladiny hormonu stimulujícího folikuly, hladiny testosteronu, hustoty spermií, počtu
zralých spermií a počtu Sertoliho buněk.
Karcinogenita, mutagenita
U myší a potkanů, léčených amlodipinem podávaným v potravě po dobu dvou let, při koncentracích
kalkulovaných na denní dávky 0,5, 1,25 a 2,5 mg/kg/den, neukázaly žádné důkazy o karcinogenitě.
Nejvyšší dávka (pro myši podobná a pro potkany dvojnásobná* než maximální doporučená klinická dávka
10 mg v konceptu mg/m2) byla blízká maximální tolerované dávce pro myši, ale nikoliv pro potkany.
Studie o mutagenitě neodhalily žádný vliv léčivého přípravku na genové či chromosomální úrovni.
*Vztaženo na pacienta o hmotnosti 50 kg.
Kandesartan
V pozdním stádiu těhotenství byla pozorována fetotoxicita (viz bod 4.6).
Nebyly nalezeny známky abnormální systémové toxicity nebo toxicity cílových orgánů při užívání klinicky
relevantních dávek. V preklinických bezpečnostních studiích měl kandesartan při vysokých dávkách u myší,
potkanů, psů a opic vliv na ledviny a na parametry červených krvinek. Kandesartan způsoboval snížení
parametrů červených krvinek (erytrocyty, hemoglobin, hematokrit). Kandesartan měl vliv na ledviny
(intersticiální nefritida, distenze tubulů, bazofilie tubulů, zvýšení koncentrace močoviny a kreatininu v
plazmě). Tyto změny mohou být jako sekundární projev hypotenzního účinku léčivého přípravku a vedou ke
změnám renální perfuze. Dále kandesartan vyvolává hyperplazii/hypertrofii juxtaglomerulárních buněk.
Všechny tyto změny se přisuzují farmakologickému působení kandesartanu. Při užívání terapeutických
dávek kandesartanu u lidí, nemá pravděpodobně hyperplazie/hypertrofie juxtaglomerulárních buněk ledvin
žádnou relevanci.
Nebyl nalezen žádný důkaz o karcinogenitě kandesartanu.
Údaje z in vitro a in vivo testů mutagenity ukazují, že kandesartan nevykazuje mutagenní nebo klastogenní
účinky v podmínkách klinického použití.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Hyprolóza
Monohydrát laktózy
Sodná sůl kroskarmelózy
Kukuřičný škrob
Triethyl-citrát
Magnesium-stearát
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PE/PVDC//Al blistry
Velikost balení: 14, 28, 30, 56, 84, 90 nebo 98 tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Caramlo 8 mg/5 mg tablety: 58/246/14-C
Caramlo 16 mg/10 mg tablety: 58/247/14-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 25. 6. Datum posledního prodloužení registrace: 13. 6.
10. DATUM REVIZE TEXTU
9. 9.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Caramlo 8 mg/5 mg tablety
Caramlo 16 mg/10 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Caramlo 8 mg/5 mg: Jedna tableta obsahuje 8 mg kandesartan-cilexetilu a 5 mg amlodipinu (ve formě
amlodipin-besilátu).
Caramlo 16 mg/10 mg: Jedna tableta obsahuje 16 mg kandesartan-cilexetilu a 10 mg amlodipinu (ve formě
amlodipin-besilátu).
Pomocná látka se známým účinkem: monohydrát laktózy.
Caramlo 8 mg/5 mg: Jedna tableta obsahuje 60,9 mg monohydrátu laktózy.
Caramlo 16 mg/10 mg: Jedna tableta obsahuje 121,9 mg monohydrátu laktózy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta
Caramlo 8 mg/5 mg: Bílé až téměř bílé, kulaté bikonvexní tablety s průměrem cca 6 mm, s vyraženým
číslem „8“ na jedné straně a číslem „5“ na druhé straně.
Caramlo 16 mg/10 mg: Bílé až téměř bílé, kulaté bikonvexní tablety s průměrem cca 8 mm, s půlící rýhou na
obou stranách, s vyraženým číslem „16 16“ na jedné straně a číslem „10 10“ na druhé straně. Tabletu lze
rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Caramlo je indikován jako substituční léčba dospělým s esenciální hypertenzí, jejichž krevní tlak
je dostatečně kontrolován amlodipinem a kandesartanem podávaným současně ve stejné dávce.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Pacienti by měli užívat sílu odpovídající jejich předchozí léčbě.
Pro běžné dávkování jsou k dispozici různé síly léčivého přípravku.
Při dávce 8 mg kandesartan-cilexetilu a 5 mg amlodipinu denně je podávána 1 tableta přípravku Caramlo mg/5 mg.
Při dávce 16 mg kandesartan-cilexetilu a 10 mg amlodipinu denně jsou podávány 2 tablety přípravku
Caramlo 8 mg/5 mg nebo 1 tableta přípravku Caramlo 16 mg/10 mg.
Maximální denní dávka kandesartan-cilexetilu je 32 mg a maximální denní dávka amlodipinu je 10 mg.
Starší pacienti (od 65 let)
Je třeba zvýšená opatrnost při navyšování dávek (viz bod 4.4 a 5.2).
Porucha funkce jater
Doporučené dávkování pro pacienty s poruchou funkce jater nebylo stanoveno.
Přípravek Caramlo je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater a u pacientů s cholestázou
(viz body 4.3, 4.4 a 5.2).
Porucha funkce ledvin
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat dávkování (clearance
kreatininu > 15 ml/min, viz body 4.4 a 5.2). U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin se
doporučuje sledovat hladiny draslíku a kreatininu.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Caramlo u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena.
Nejsou dostupné žádné údaje.
Způsob podání
Tablety se mohou užívat s jídlem i bez něj.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na účinné látky, dihydropyridinové deriváty nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1.
- Závažná hypotenze.
- Šok, včetně kardiogenního šoku.
- Obstrukce výtokového traktu levé komory srdeční (např. těžká stenóza aorty).
- Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu.
- Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).
- Závažná porucha funkce jater a/nebo cholestáza.
- Současné užívání přípravku Caramlo s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u
pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body
4.5 a 5.1).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Amlodipin
Bezpečnost a účinnost amlodipinu u hypertenzní krize nebyla stanovena.
Srdeční selhání
Pacienti se srdečním selháním by měli být léčeni s opatrností. V dlouhodobé, placebem kontrolované studii
na pacientech se závažnou srdeční nedostatečností (NYHA třídy III a IV) byl zaznamenán vyšší výskyt
plicního edému u skupiny pacientů léčených amlodipinem než u skupiny užívající placebo (viz bod 5.1).
Blokátory kalciového kanálu, včetně amlodipinu, by u pacientů s kongestivním srdečním selháním měly být
užívány se zvýšenou opatrností, jelikož zvyšují riziko kardiovaskulárních příhod a úmrtí.
Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater je prodloužený poločas vylučování amlodipinu a jsou vyšší hodnoty
AUC. Doporučené dávkování dosud nebylo stanoveno. Při zahájení léčby by proto měla být dávka
amlodipinu na dolní hranici dávkování. Je třeba zvýšené opatrnosti jak při zahájení léčby, tak při zvyšování
dávky. U pacientů s poškozenou funkcí jater může být zapotřebí pomalá titrace dávky a důkladné sledování.
Starší pacienti
U starších pacientů by se mělo dávkování zvyšovat s opatrností (viz body 4.2 a 5.2).
Porucha funkce ledvin
U těchto pacientů je možné běžné dávkování. Změny koncentrace amlodipinu v plazmě nesouvisí s mírou
poruchy funkce ledvin. Amlodipin není dialyzovatelný.
Kandesartan
Porucha funkce ledvin
Podobně jako u jiných látek inhibujících systém renin-angiotenzin-aldosteron lze předpokládat, že u citlivých
pacientů léčených kandesartanem může dojít ke změně funkce ledvin.
Pokud je kandesartan podáván hypertenzním pacientům s poruchou funkce ledvin, doporučuje se pravidelný
monitoring hladin draslíku a kreatininu v séru. U pacientů s velmi závažnou nebo terminální poruchou
funkce ledvin (CLCREATININE< 15 ml/min) jsou omezené zkušenosti. U těchto pacientů by měl být kandesartan
pečlivě titrován spolu s důkladným sledováním krevního tlaku. Prohlídky pacientů se srdeční nedostatečností
by měly zahrnovat pravidelné kontroly funkce ledvin, a to především u pacientů ve věku od 75 let a u
pacientů s poruchou funkce ledvin. Během titrace dávky kandesartanu se doporučuje sledování hladin
kreatininu a draslíku v séru. Klinické studie týkající se srdeční nedostatečnosti nezahrnovaly pacienty
s hladinou kreatininu v séru > 265 μmol/l (> 3 mg/dl).
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu
zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální
blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s
diabetickou nefropatií.
Hemodialýza
Během dialýzy může být krevní tlak zvláště citlivý na blokádu AT1 receptorů jako důsledek redukce objemu
plazmy a aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron. Z tohoto důvodu by u dialyzovaných pacientů měl
být kandesartan pečlivě titrován spolu s důkladnou kontrolou krevního tlaku.
Stenóza renální arterie
Léky ovlivňující systém renin-angiotenzin-aldosteron, zahrnující antagonisty receptoru pro angiotenzin II
(AIIRA), mohou u pacientů s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou arterie u solitární ledviny
zvyšovat hladiny močoviny v krvi a kreatininu v séru.
Transplantace ledvin
K dispozici jsou pouze omezené klinické údaje týkající se používání kandesartanu u pacientů, kteří
podstoupili transplantaci ledviny.
Hypotenze
Hypotenze se může objevit během léčby kandesartanem u pacientů se srdečním selháním, u pacientů
s vysokým krevním tlakem s hypovolémií, například u těch, kteří užívají vysoké dávky diuretik.
V případě potřeby zahájení léčby a současné úpravy hypovolémie je třeba dbát opatrnosti.
Anestezie a chirurgické výkony
Během anestézie a chirurgického výkonu se u pacientů užívajících AIIRA může kvůli blokádě systému
renin-angiotenzin-aldosteron objevit hypotenze. Hypotenze může být ve velmi vzácných případech natolik
závažná, že si může vyžádat použití intravenózních roztoků a/nebo vazopresorů.
Stenóza aortální a dvojcípé chlopně (obstrukční hypertrofická kardiomyopatie)
Stejně jako u ostatních vazodilatátorů je třeba zvýšené opatrnosti u pacientů trpících hemodynamicky
závažnou stenózou aortální či dvojcípé chlopně nebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií.
Primární hyperaldosteronismus
Pacienti s primárním hyperaldosteronismem nebudou obecně reagovat na antihypertenzní léčivé přípravky
působící inhibicí renin-angiotenzinového systému. Proto se u této populace užívání kandesartanu
nedoporučuje.
Hyperkalemie
Současné podávání kandesartanu s diuretiky šetřícími draslík, s doplňkovým podáváním draslíku, s
náhražkami soli obsahujícími draslík či s jinými léčivými přípravky zvyšujícími hladiny draslíku (např.
heparin, kotrimoxazol – označovaný též jako trimethoprim/sulfamethoxazol) může u hypertenzních pacientů
vést ke zvýšení hladiny draslíku v séru. Monitorování hladin draslíku by mělo být prováděno podle potřeby.
U pacientů se srdeční nedostatečností léčených kandesartanem se může vyskytnout hyperkalémie.
Doporučuje se pravidelné sledování hladiny draslíku v séru. Nedoporučuje se kombinace ACE inhibitoru,
diuretik šetřících draslík (např. spironolakton) a kandesartanu. O této kombinaci se může uvažovat pouze po
pečlivém zvážení potenciálních přínosů a rizik.
Obecně
U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-
aldosteronového systému (např. u pacientů s těžkým městnavým srdečním selháním nebo u pacientů s
renálním onemocněním včetně stenózy renální arterie), byla léčba ostatními léčivými přípravky, které
ovlivňují tento systém, spojena s akutní hypotenzí, azotémií, oligurií nebo vzácně s akutním selháním ledvin.
Nelze vyloučit možnost podobných efektů s AIIRA. Analogicky jako u kterýchkoliv jiných antihypertenziv
může dojít při nadměrném snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo s
cerebrovaskulárním onemocněním k infarktu myokardu nebo k cévní mozkové příhodě.
Antihypertenzní účinek kandesartanu může být umocněn ostatními léčivými přípravky snižujícími krevní
tlak, ať jsou předepisovány jako antihypertenziva nebo z jiných indikací.
Těhotenství
V těhotenství nesmí být zahájena léčba ACE inhibitory. Pokud není pokračování v léčbě AIIRA považováno
za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s ověřeným
bezpečnostním profilem při podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství zjištěno, má být léčba pomocí
AIIRA ihned ukončena, a pokud je to vhodné, má se zahájit jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).
Upozornění na pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s
intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento
přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Interakce s amlodipinem
Účinky ostatních léčivých přípravků na amlodipin
CYP 3A4 inhibitory
Při současném užívání amlodipinu se silnými či středně silnými inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteázy,
azolová antimykotika, makrolidy jako erythromycin či klarithromycin, verapamil nebo diltiazem) může dojít
k významnému zvýšení expozice amlodipinu, což vede ke zvýšenému riziku hypotenze. Klinický význam
těchto farmakokinetických změn se může více projevit u starší populace. Proto se doporučuje pečlivé
klinické sledování pacienta a může být nutná úprava dávkování.
CYP 3A4 induktory
Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit plazmatické koncentrace amlodipinu.
Proto je zapotřebí během souběžné léčby, zejména silnými induktory CYP3A4 (např. rifampicin, třezalka
tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.
Nedoporučuje se podávání amlodipinu s grepfruitem a grepfruitovou šťávou. U některých pacientů může
dojít ke zvýšení biologické dostupnosti s následným zesílením antihypertenzního účinku.
Dantrolen (infuze)
Po i. v. podání verapamilu a dantrolenu byly u zvířat pozorovány fatální komorové fibrilace a
kardiovaskulární kolaps ve spojení s hyperkalemií. Z důvodu rizika hyperkalemie se u pacientů náchylných
k maligní hypertermii nebo léčených pro maligní hypertermii doporučuje vyhnout se současnému užívání
blokátorů kalciového kanálu jako je amlodipin.
Účinky amlodipinu na ostatní léčivé přípravky
Antihypertenzní účinek amlodipinu je aditivní k účinku ostatních léčivých přípravků s antihypertenzními
účinky.
V klinických studiích sledujících interakce neměl amlodipin vliv na farmakokinetiku atorvastatinu, digoxinu
nebo warfarinu.
Takrolimus
Při současném užívání takrolimu s amlodipinem existuje riziko zvýšené hladiny takrolimu v krvi. Aby se
zamezilo toxicitě takrolimu, je u pacientů léčených takrolimem při současném podávání amlodipinu třeba
monitorovat hladiny takrolimu v krvi a v případě potřeby upravit dávkování takrolimu.
Inhibitory mTOR (Mechanistic Target of Rapamycin)
Inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus, jsou substráty CYP3A.
Amlodipin je slabým inhibitorem CYP3A. Při souběžném použití inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit
expozici inhibitorům mTOR.
Cyklosporin
Nebyly provedeny žádné studie lékové interakce s cyklosporinem a amlodipinem u zdravých dobrovolníků
nebo jiné populace kromě pacientů po transplantaci ledvin, u kterých bylo pozorováno variabilní zvýšení
koncentrace hladin cyklosporinu (průměrně 0% - 40%).
Pozornost má být věnována monitorování hladin cyklosporinu u pacientů po transplantaci ledvin užívajících
amlodipin, podle potřeby má být dávka cyklosporinu snížena.
Simvastatin
Při současném podávání opakovaných dávek 10 mg amlodipinu a 80 mg simvastatinu došlo k 77% zvýšení
expozice simvastatinu ve srovnání se samotným simvastatinem. U pacientů užívajících amlodipin je limitní
dávka simvastatinu 20 mg denně.
Interakce s kandesartanem
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí
kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s
vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně
akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Lithium
Při současném podávání lithia a ACE inhibitorů byly popsány případy reverzibilního zvýšení koncentrací
lithia v séru i toxicity. Podobný účinek může nastat u AIIRA. Nedoporučuje se současně užívat kandesartan
a lithium. Pokud je kombinace považována za nezbytnou, je doporučeno pečlivě monitorovat hladiny lithia v
séru.
NSAID
Jsou-li AIIRA podávány společně s nesteroidními protizánětlivými přípravky (NSAID) (tj. selektivními
COX-2 inhibitory, kyselinou acetylsalicylovou (> 3 g/den) a neselektivními NSAID), může být
antihypertenzní účinek oslaben. Stejně jako u ACE inhibitorů může současné podávání AIIRA a NSAID
zvyšovat riziko zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin, a může vést ke zvýšení
hladiny draslíku v séru, zvláště u pacientů s již existující renální poruchou. Tuto kombinaci je nutno podávat
opatrně, zvláště u starších pacientů. Pacienti musí být adekvátně hydratováni. Je třeba zvážit kontroly funkce
ledvin po zahájení takové kombinované terapie a též v pravidelných intervalech během ní.
Diuretika šetřící draslík, draslíkové doplňky, solné náhražky obsahující draslík anebo jiné léčivé přípravky,
které mohou zvýšit hladiny draslíku
Souběžné podávání diuretik šetřících draslík, draslíku, solných náhražek obsahujících draslík anebo jiných
léčivých přípravků, které mohou zvýšit hladiny draslíku v séru (např. heparin), může vést k vzestupu
sérového draslíku. Podle potřeby by mělo být prováděno monitorování hladin draslíku (viz bod 4.4)
Účinné látky sledované v klinických farmakokinetických studiích zahrnují hydrochlorothiazid, warfarin,
digoxin, perorální kontraceptiva (např. ethinylestradiol/levonorgestrel), glibenklamid, nifedipin a enalaprin.
Nebyly zaznamenány žádné významné farmakokinetické interakce s těmito léčivými přípravky.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Přípravek Caramlo se nedoporučuje užívat v průběhu prvního trimestru těhotenství, protože nejsou
k dispozici žádná data a bezpečnostní profil u amlodipinu ani kandesartanu nebyl stanoven. Užívání
přípravku v časném těhotenství se doporučuje pouze v případě, že není jiná bezpečnější alternativa, a
v případě, že samotná nemoc představuje pro matku a plod větší riziko.
Přípravek Caramlo je kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství z důvodu obsahu
kandesartanu.
Amlodipin
Bezpečnost amlodipinu v těhotenství není u lidí stanovena. Ve studiích na zvířatech byla pozorována
reprodukční toxicita při podávání vysokých dávek (viz bod. 5.3).
Kandesartan
Podávání AIIRA se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje (viz bod 4.4). Podávání AIIRA je
kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 4.4). Epidemiologické údaje
týkající se rizika teratogenicity při podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství nebyly
průkazné, malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují žádné kontrolované epidemiologické
údaje, pokud jde o riziko při podávání AIIRA, může pro tuto třídu účinných látek existovat podobné riziko.
Pokud není pokračování v léčbě AIIRA považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být
převedeny na jinou léčbu hypertenze s ověřeným bezpečnostním profilem při podávání v těhotenství. Pokud
je těhotenství zjištěno, má být léčba pomocí AIIRA ihned ukončena, a pokud je to vhodné, má se zahájit jiný
způsob léčby.
Je známo, že expozice vůči AIIRA během druhého a třetího trimestru vede u lidí k fetotoxicitě (pokles
funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a k novorozenecké toxicitě (selhání ledvin,
hypotenze, hyperkalemie) (viz také bod 5.3).
Pokud by došlo k expozici vůči AIIRA od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se sonografická
kontrola lebky a funkce ledvin. Děti, jejichž matky užívaly AIIRA, musí být pečlivě sledovány, pokud jde o
hypotenzi (viz také body 4.3 a 4.4).
Kojení
Amlodipin je vylučován do mateřského mléka. Množství, které z matky přejde do kojence, má odhad
interkvartilního rozpětí 3 – 7 % (max. 15 %) mateřské dávky. Účinek amlodipinu na kojence není známý.
Informace týkající se užívání kandesartanu během kojení nejsou k dispozici. Proto se užívání přípravku
Caramlo nedoporučuje. Během kojení, obzvláště při kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte,
se preferují alternativní způsoby léčby s lépe stanovenými bezpečnostními profily.
Fertilita
Amlodipin
U některých pacientů léčených pomocí blokátorů kalciového kanálu byly zaznamenány reversibilní
biochemické změny v hlavičkách spermií. Klinická data týkající se potenciálního vlivu amlodipinu na
plodnost nejsou dostatečná. V jedné studii na potkanech byly zjištěny škodlivé účinky na plodnost samců
(viz bod 5.3).
Kandesartan
Při studiích na zvířatech bylo zjištěno, že kandesartan-cilexetil nemá žádný škodlivý vliv na plodnost u
potkanů (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit dopravní prostředky a obsluhovat stroje
Přípravek Caramlo má mírný vliv na schopnost řídit dopravní prostředky nebo obsluhovat stroje. Pokud
pacient užívající přípravek Caramlo trpí závratí, bolestí hlavy, pociťuje únavu nebo nevolnost, může mít
narušenou schopnost reakce. Zvýšená opatrnost se doporučuje zejména na začátku léčby.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky hlášené dříve na jednu ze složek (amlodipin nebo kandesartan) by mohly být také
potenciálními nežádoucími účinky u přípravku Caramlo.
Nežádoucí účinky amlodipinu
Souhrn bezpečnostního profilu
Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky během léčby jsou ospalost, závratě, bolest hlavy, bušení srdce,
zrudnutí, bolest břicha, nevolnost, otoky kotníků, otok a únava.
Během léčby amlodipinem byly pozorovány a zaznamenány následující nežádoucí účinky s níže uvedenou
frekvencí: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥
1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Třídy orgánových systémů Četnost Nežádoucí účinky
Poruchy krve a lymfatického
systému
Velmi vzácné Leukopenie, trombocytopenie
Poruchy imunitního systému Velmi vzácné Alergické reakce
Poruchy metabolismu a výživy Velmi vzácné Hyperglykemie
Psychiatrické poruchy
Méně časté Deprese, změny nálad (včetně
úzkosti), nespavost
Vzácné Zmatenost
Poruchy nervového systému Časté Ospalost, závratě, bolesti hlavy
(především na začátku léčby)
Méně časté Třes, porucha chuti, synkopa,
hypestezie, parestezie
Velmi vzácné Hypertonie, periferní neuropatie
Není známo Extrapyramidová porucha
Poruchy oka Časté Porucha zraku (včetně diplopie)
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté Tinnitus
Srdeční poruchy Časté Bušení srdce
Méně časté Arytmie (včetně bradykardie,
komorové tachykardie a síňové
fibrilace)
Velmi vzácné Infarkt myokardu
Cévní poruchy Časté Zrudnutí
Méně časté Hypotenze
Velmi vzácné Vaskulitida
Respirační, hrudní a mediastinální
poruchy
Časté Dušnost
Méně časté Kašel, rhinitida
Gastrointestinální poruchy Časté Bolest břicha, nauzea, dyspepsie,
změna pravidelnosti vyměšování
(včetně průjmu a zácpy),
Méně časté Zvracení, sucho v ústech
Velmi vzácné Pankreatitida, gastritida,
hyperplazie dásní
Poruchy jater a žlučových cest Velmi vzácné Hepatitida, žloutenka, zvýšení
jaterních enzymů*
Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté Alopecie, purpura, změna barvy
kůže, zvýšené pocení, svědění,
vyrážka, exantém, kopřivka
Velmi vzácné Angioedém, multiformní erytém,
exfoliativní dermatitida, Stevens-
Johnsonův syndrom, Quinckeho
edém, fotosenzitivita
Není známo Toxická epidermální nekrolýza
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Otoky kotníků, svalové křeče
Méně časté Bolesti kloubů, svalů, bolesti zad
Poruchy ledvin a močových cest Méně časté Poruchy močení, nykturie,
zvýšená frekvence močení
Poruchy reprodukčního systému a
prsu
Méně časté Impotence, gynekomastie
Celkové poruchy a reakce v místě
aplikace
Velmi časté Otoky
Časté Únava, astenie
Méně časté Bolesti na hrudi, bolest, malátnost
Vyšetření Méně časté Nárůst nebo pokles tělesné
hmotnosti
*Většinou související s cholestázou.
Nežádoucí účinky kandesartanu
Léčba hypertenze
V kontrolovaných klinických studiích byly nežádoucí účinky mírné a přechodné. Celkový výskyt
nežádoucích účinků neměl souvislost s dávkováním ani s věkem. Přerušení léčby z důvodu nežádoucích
účinků bylo podobné u kandesartan-cilexetilu (3,1 %) i placeba (3,2 %).
Ve sdružených analýzách klinických studií u hypertenzních pacientů byly definovány nežádoucí účinky
kandesartan-cilexetilu na základě minimálně o 1% vyššího výskytu nežádoucích účinků u kandesartan-
cilexetilu než u placeba. Na základě této definice byly nejčastěji uvedenými nežádoucími účinky
závrať/motání hlavy, bolesti hlavy a infekce dýchacích cest.
Níže uvedená tabulka ukazuje nežádoucí účinky zaznamenané při klinických studiích a po uvedení na trh.
Frekvence výskytu uvedené v celém bodě 4.8 jsou následující: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10),
méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000) a není známo (z
dostupných údajů nelze určit).
Třídy orgánových systémů Četnost Nežádoucí účinky
Infekce a infestace Časté Infekce dýchacích cest
Poruchy krve a lymfatického
systému
Velmi vzácné Leukopenie, neutropenie,
agranulocytóza
Poruchy metabolismu a výživy Velmi vzácné Hyperkalemie, hyponatremie
Poruchy nervového systému Časté Závrať/motání hlavy, bolesti
hlavy
Gastrointestinální poruchy Velmi vzácné Nauzea
Není známo Průjem
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Velmi vzácné Kašel
Poruchy jater a žlučových cest Velmi vzácné Zvýšení jaterních enzymů,
abnormální jaterní funkce nebo
hepatitida
Poruchy kůže a podkožní tkáně Velmi vzácné Angioedém, vyrážka, kopřivka,
svědění
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Velmi vzácné Bolesti zad, bolest kloubů, bolest
svalů
Poruchy ledvin a močových cest Velmi vzácné Porucha funkce ledvin včetně
selhání ledvin u citlivých
pacientů (viz bod 4.4)
Laboratorní nálezy
Obecně lze říci, že nebyl zjištěn žádný klinicky významný vliv kandesartanu na běžné laboratorní proměnné.
Stejně jako u ostatních inhibitorů systému renin-angiotenzin-aldosteron byl pozorován lehký pokles hladiny
hemoglobinu. U pacientů užívajících kandesartan-cilexetil není obvykle třeba rutinní sledování laboratorních
hodnot. U pacientů s poruchou funkce ledvin se doporučuje periodicky sledovat hladiny draslíku a kreatininu
v séru.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat
ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili
podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Symptomy
S předávkováním přípravkem Caramlo nejsou žádné zkušenosti. Možným hlavním projevem předávkování
kandesartanem je výrazná hypotenze se závratí. Předávkování amlodipinem může mít za následek excesivní
periferní vazodilataci s možným vývojem reflexní tachykardie. Byla hlášena výrazná a potenciálně
dlouhodobá systémová hypotenze vedoucí až k šoku s fatálním koncem.
Nekardiogenní plicní edém byl vzácně hlášen v důsledku předávkování amlodipinem, nástup se může
projevit až opožděně (24-48 hodin po požití) a může vyžadovat ventilační podporu. Včasná resuscitační
opatření (včetně hypervolemie) k udržení perfuze a srdečního výdeje mohou být spouštějící faktory.
V jednotlivě hlášených případech předávkování kandesartem až do 672 mg kandesartan-cilexetilu) proběhlo
zotavení pacienta bez komplikací.
Opatření
Pokud od požití léku uplynula krátká doba, lze zvážit vyvolání zvracení nebo výplach žaludku. Podání
aktivního uhlí zdravým dobrovolníkům bezprostředně nebo nejdéle za dvě hodiny po požití amlodipinu mg snížilo rychlost absorpce amlodipinu. Klinicky významná hypotenze po předávkování přípravkem
Caramlo vyžaduje aktivní kardiovaskulární podporu zahrnující časté monitorování srdečních a respiračních
funkcí, zvednutí končetin, sledování cirkulačního objemu a objemu moči. Pro obnovení vaskulárního tonu a
krevního tlaku může být užitečné podání vasokonstrikčních přípravků, nejsou-li kontraindikovány.
Intravenózní podání kalcium glukonátu může být přínosné pro zrušení účinků blokátorů kalciových kanálů.
Odstranění kandesartanu a amlodipinu pomocí hemodialýzy není pravděpodobné.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: léčiva ovlivňující renin-angiotenzinový systém, blokátory receptorů pro
angiotenzin II (ARB) a blokátory kalciového kanálu, ATC kód: C09DB
Přípravek Caramlo kombinuje dvě antihypertenzní látky s komplementárním mechanismem účinku na
úpravu krevního tlaku u pacientů s esenciální hypertenzí: amlodipin, který patří do skupiny antagonistů
kalcia, a kandesartan, který patří do skupiny antagonistů angiotenzinu II. Kombinace těchto látek má aditivní
antihypertenzní účinek a snižuje krevní tlak více než každá z nich samostatně.
Amlodipin
Amlodipin je inhibitorem toku iontů vápníku ze skupiny dihydropyridinů (pomalé blokátory kanálu neboli
antagonisté iontů vápníku) a inhibuje přestup iontů vápníku přes membrány do srdečního svalu a cévního
hladkého svalstva.
Mechanismem antihypertenzního účinku amlodipinu je přímý relaxační účinek na hladké svalstvo. Přesný
mechanismus, kterým amlodipin zmírňuje anginu pectoris, nebyl plně stanoven, ale amlodipin snižuje
celkovou ischemickou zátěž následujícími dvěma způsoby:
Amlodipin dilatuje periferní arterioly a tím snižuje celkovou periferní rezistenci (afterload), proti které srdce
pracuje. Vzhledem k tomu, že tepová frekvence zůstává nezměněna, snižuje se spotřeba energie myokardem
a požadavky na zásobení kyslíkem.
Mechanismus účinku amlodipinu také pravděpodobně zahrnuje dilataci hlavních koronárních artérií a
koronárních arteriol jak v normálních, tak ischemických oblastech. Tato dilatace má za následek zvýšený
přísun kyslíku do myokardu u pacientů s koronárním arteriálním spasmem (Prinzmetalova neboli variantní
angina pectoris).
U pacientů s hypertenzí poskytuje dávkování 1x denně klinicky významné snížení krevního tlaku v průběhu
24 hodinového intervalu, a to jak vleže, tak vestoje. Při akutní hypertenzi není vhodné podávat amlodipin
z důvodu pomalého nástupu účinku.
Amlodipin nebyl spojován s žádnými nežádoucími metabolickými účinky nebo změnami v plazmatických
lipidech a mohou ho užívat pacienti s astmatem, diabetem a dnou.
Kandesartan
Mechanismus účinku
Angiotenzin II je primární vazoaktivní hormon systému renin-angiotenzin-aldosteron a hraje roli
v patofyziologii hypertenze, srdečního selhání a jiných kardiovaskulárních onemocnění. Důležitou úlohu
hraje také v patogenezi orgánové hypertrofie a orgánového poškození. Hlavní fyziologické účinky
angiotenzinu II jako vazokonstrikce, stimulace aldosteronu, regulace minerálové a vodní homeostázy a
stimulace růstu buněk jsou zprostředkovány pomocí receptoru typu 1 (AT1).
Farmakodynamické účinky
Kandesartan-cilexetil je prekursorem aktivní látky vhodný k perorálnímu podání. Během absorpce z trávicí
soustavy se pomocí hydrolýzy esterů velmi rychle mění na aktivní substanci kandesartan. Kandesartan je
AIIRA selektivní pro AT1 receptory se silnou vazbou na receptor, ale pomalou disociací. Nemá žádný
agonistický účinek.
Kandesartan neinhibuje ACE, který mění angiotenzin I na angiotenzin II a rozkládá bradykinin. Nemá vliv
na ACE a nepotencuje účinky bradykininu ani substance P. V kontrolovaných klinických studiích,
porovnávajících kandesartan s ACE inhibitory, byl výskyt kašle u pacientů užívajících kandesartan-cilexetil
nižší. Kandesartan se neváže na ostatní receptory hormonů či iontové kanály podstatné pro kardiovaskulární
regulaci a ani je neblokuje. Selektivní antagonistické ovlivnění receptorů pro angiotenzin II (AT1) vede ke
zvýšení hladin plazmatického reninu, angiotenzinu I a angiotenzinu II a dále ke snížení koncentrace
aldosteronu v plazmě.
Klinická účinnost a bezpečnost
Hypertenze
Kandesartan způsobuje u hypertenze dlouhotrvající pokles arteriálního krevního tlaku v závislosti na dávce.
Antihypertenzní účinek je důsledkem snížení systémové periferní rezistence bez reflexního zvýšení tepové
frekvence. Nic nenaznačuje, že by po podání první dávky mohla nastat závažná nebo přehnaně vyjádřená
hypotenzní reakce ani reakce rebound fenoménu po ukončení léčby.
Po podání jedné dávky kandesartan-cilexetilu nastupuje antihypertenzní účinek obvykle v průběhu 2 hodin.
Při pokračující léčbě dochází k maximálnímu poklesu krevního tlaku při jakékoli dávce v průběhu 4 týdnů a
tento účinek přetrvává i během dlouhodobé léčby. Na základě metaanalýzy byl zvýšením jedné denní dávky
z 16 mg na 32 mg pozorován jen malý přídatný vliv. Vezmeme-li v úvahu individuální odlišnosti, může být
u některých pacientů očekáván větší přídatný vliv. Kandesartan-cilexetil podávaný jednou denně poskytuje
efektivní a plynulý pokles krevního tlaku po dobu delší než 24 hodin. Rozdíly mezi nejmenším (trough) a
největším (peak) účinkem na snížení krevního tlaku v průběhu 24 hodinového intervalu jsou malé.
Antihypertenzní účinek a snášenlivost kandesartanu a losartanu byly srovnávány ve dvou randomizovaných,
dvojitě zaslepených studiích u celkového počtu 1268 pacientů s mírnou až středně těžkou hypertenzí.
Průměrný pokles krevního tlaku (systolický/diastolický) byl 13,1/10,5 mmHg při podávání 32 mg
kandesartan-cilexetilu jednou denně a 10,0/8,7 mmHg při podávání 100 mg losartanu draselného jednou
denně (rozdíl v poklesu krevního tlaku byl 3,1/1,8 mmHg, p<0,0001/p<0,0001).
Pokud se kandesartan-cilexetil používá současně s hydrochlorothiazidem, je snížení krevního tlaku aditivní.
Zvýšený antihypertenzní účinek je také pozorován při současném podávání kandesartanu-cilexetilu
s amlodipinem nebo felodipinem.
U léčivých přípravků, které blokují systém renin-angiotenzin-aldosteron, se projevují antihypertenzní účinky
méně výrazně u pacientů černošské rasy (většinou populace s nízkou hladinou reninu) než u ostatních
pacientů. Totéž platí i pro kandesartan. Na základě zkušenosti z otevřené klinické studie u 5156 pacientů
s diastolickou hypertenzí byl pokles krevního tlaku během léčby kandesartanem významně nižší u pacientů
černošské rasy než u ostatních pacientů (14,4/10,3 mmHg vs 19,0/12,7 mmHg, p<0,0001/p<0,0001).
Kandesartan zvyšuje průtok krve ledvinami a buď na rychlost glomerulární filtrace nemá žádný vliv, nebo ji
zvyšuje, zatímco renální vaskulární rezistence a filtrační frakce jsou sníženy. Během tříměsíční klinické
studie u hypertenzních pacientů s diabetes mellitus 2. typu a mikroalbuminurií bylo zjištěno, že během léčby
hypertenze pomocí kandesartan-cilexetilu dochází ke snížení vylučování albuminu močí (poměr
albumin/kreatinin, v průměru 30 %, 95% CI 15-42 %). V současné době nejsou k dispozici žádné údaje
týkající se vlivu kandesartanu na progresi k diabetické nefropatii.
V randomizované klinické studii byl hodnocen vliv kandesartan-cilexetilu podávaného jednou denně v dávce
8-16 mg (průměrná dávka 12 mg) na nemocnost a úmrtnost ve skupině 4937 starších pacientů (ve věku 89 let; 21 % ve věku 80 let a více) s mírnou až středně těžkou hypertenzí trvající v průměru 3,7 roku, studie
SCOPE (Study on COgnition and Prognosis in the Elderly). Pacienti dostávali kandesartan-cilexetil nebo placebo
s přidaným jiným antihypertenzním přípravkem, pokud bylo třeba. Krevní tlak byl snížen ze 166/90 na
145/80 mmHg u skupiny s kandesartanem a ze 167/90 na 149/82mmHg u kontrolní skupiny. Nebyl prokázán
statisticky významný rozdíl v primárním cíli léčby, tedy v počtu závažných kardiovaskulárních příhod
(kardiovaskulární mortalita, nefatální mrtvice a nefatální infarkt myokardu.) Vyskytlo se 26,7 případů na
1000 pacientů za rok ve skupině s kandesartanem oproti 30,0 případům na 1000 pacientů za rok v kontrolní
skupině (relativní riziko 0,89, 95% CI 0,75 až 1,06, p = 0,19).
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone
and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs
Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro
angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního
onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA
NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a na mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností, jsou
tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat
současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)
byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu ke standardní terapii inhibitorem ACE nebo
blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním
ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení
rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve
skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí
účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti
placebové skupině.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce a distribuce
Amlodipin
Po perorálním podání léčebných dávek se amlodipin dobře absorbuje a dosahuje maximálních hodnot v krvi
v rozmezí 6 - 12 hodin po požití. Absolutní biologická dostupnost se odhaduje v rozmezí 64 až 80 %.
Distribuční objem je přibližně 21 l/kg. Studie in vitro ukázaly, že přibližně 97,5 % cirkulujícího amlodipinu
se váže na plazmatické bílkoviny. Biologická dostupnost amlodipinu není ovlivněna příjmem potravy.
Kandesartan
Po perorálním podání je kandesartan-cilexetil přeměněn na aktivní substanci kandesartan. Absolutní
biologická dostupnost kandesartanu je přibližně 40 % po perorálním požití kandesartan-cilexetilu. Relativní
biologická dostupnost přípravku ve formě tablet ve srovnání s přípravkem ve formě perorálního roztoku je
s velmi malou variabilitou přibližně 34 %.
Odhadovaná absolutní biologická dostupnost léčiva ve formě tablet je tedy 14 %. Maximální sérové
koncentrace (Cmax) je dosaženo průměrně 3 - 4 hodiny po požití tablety. Koncentrace kandesartanu v séru
lineárně narůstají se zvyšující se dávkou v terapeutickém rozmezí dávek. Ve farmakokinetice kandesartanu
nebyly zjištěny žádné rozdíly ve vztahu k pohlaví. Plocha pod křivkou sérové koncentrace versus čas (AUC)
u kandesartanu není významně ovlivněna jídlem. Kandesartan se silně váže na plazmatické proteiny (více
než 99 %). Zdánlivý distribuční objem kandesartanu je 0,1 l/kg. Biologická dostupnost kandesartanu není
ovlivněna jídlem.
Biotransformace/Eliminace
Amlodipin
Terminální eliminační plazmatický poločas je kolem 35-50 hodin a je slučitelný s dávkováním jednou
denně. Amlodipin se ve velké míře metabolizuje v játrech na neaktivní metabolity. Močí se vyloučí 10 %
původní látky a 60 % metabolitů.
Kandesartan
Kandesartan je vylučován převážně v nezměněné podobě močí a žlučí a pouze v menší míře se metabolizuje
v játrech (CYP2C9). Dostupné studie interakcí nenaznačují žádný vliv na CYP2C9 a CYP3A4. Na základě
výsledku studií in vitro se neočekávají ani in vivo interakce s léky, jejichž metabolismus závisí na
izoenzymech CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 cytochromu P450.
Terminální poločas kandesartanu je přibližně 9 hodin. Při opakovaném podání nedochází ke kumulaci léčiva.
Celková plazmatická clearance kandesartanu se pohybuje kolem 0,37 ml/min/kg při renální clearance
pohybující se kolem 0,19 ml/min/kg.
K vylučování kandesartanu ledvinami dochází jak glomerulární filtrací, tak i aktivní tubulární sekrecí. Po
podání perorální dávky 14C značeného kandesartan-cilexetilu bylo zjištěno, že přibližně 26 % z podané
dávky se vylučuje močí jako kandesartan a 7 % jako neaktivní metabolit. Přibližně 56 % z podané dávky je
detekováno ve stolici ve formě kandesartanu a 10 % ve formě neaktivního metabolitu.
Farmakokinetika u zvláštní populace
Porucha funkce jater
Amlodipin
U pacientů s poruchou funkce jater je k dispozici velmi omezené množství klinických dat. Pacienti s jaterní
nedostatečností mají sníženou schopnost clearance amlodipinu, což má za následek delší poločas a zvýšení
AUC přibližně o 40-60 %.
Kandesartan
Na základě dvou studií, které zahrnovaly pacienty s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater, byl
pozorován nárůst průměrného AUC kandesartanu o přibližně 20 % v jedné studii a nárůst o 80 % v druhé
studii (viz bod 4.2). S léčbou pacientů se závažným poškozením jater nejsou žádné zkušenosti.
Starší pacienti
Amlodipin
Doba potřebná k dosažení koncentračního maxima amlodipinu v plazmě je u starších pacientů podobná jako
u mladší populace. U starších pacientů se projevuje sklon ke snížení clearance amlodipinu s výsledným
zvýšením AUC a prodloužením eliminačního poločasu. Nárůst AUC a eliminačního poločasu u pacientů
s městnavým srdečním selháním byl v souladu s očekáváním u studované skupiny pacientů v příslušném
věku.
Kandesartan
U starších pacientů (více než 65 let) jsou hodnoty Cmax a AUC kandesartanu zvýšeny přibližně o 50 %, resp.
80 % ve srovnání s mladšími jedinci. Po podání dané dávky kandesartanu je však reakce krevního tlaku u
mladých a starších pacientů podobná stejně jako výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
Amlodipin
Změny v koncentraci amlodipinu v plazmě nesouvisí s mírou poruchy funkce ledvin. Amlodipin nelze
odstranit dialýzou.
Kandesartan
U pacientů s mírnou či středně těžkou poruchou funkce ledvin jsou hodnoty Cmax a AUC kandesartanu
zvýšeny přibližně o 50 %, resp. 70 % ve srovnání s pacienty s normální funkcí, hodnota t 1/2 zůstává
nezměněna. Odpovídající změny u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin byly přibližně 50% a
110%. Konečný t ½ kandesartanu byl přibližně dvojnásobný u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin.
AUC kandesartanu u pacientů podstupujících dialýzu bylo podobné jako u pacientů se závažnou poruchou
funkce ledvin.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Amlodipin
Reprodukční toxikologie
Reprodukční studie u potkanů a myší ukazují opožděný nástup účinku, prodlouženou dobu porodu a snížení
přežívání mláďat u dávek přibližně 50krát vyšších, než je maximální doporučená dávka pro člověka na bázi
konceptu mg/kg.
Poruchy fertility
U potkanů léčených amlodipinem v dávkách až do 10 mg/kg/den (8 násobek* maximální doporučené denní
dávky pro člověka 10 mg na bázi konceptu mg/m2 ) nebyl pozorován žádný vliv na plodnost (u samců 64 dní
a u samic 14 dní před pářením). V jiné studii na potkanech, ve kterých byli samci léčeni amlodipin besilátem
po dobu 30 dní, dávkami srovnatelnými s humánními dávkami v konceptu mg/kg, bylo zjištěno, že dochází
k poklesu plazmatické hladiny hormonu stimulujícího folikuly, hladiny testosteronu, hustoty spermií, počtu
zralých spermií a počtu Sertoliho buněk.
Karcinogenita, mutagenita
U myší a potkanů, léčených amlodipinem podávaným v potravě po dobu dvou let, při koncentracích
kalkulovaných na denní dávky 0,5, 1,25 a 2,5 mg/kg/den, neukázaly žádné důkazy o karcinogenitě.
Nejvyšší dávka (pro myši podobná a pro potkany dvojnásobná* než maximální doporučená klinická dávka
10 mg v konceptu mg/m2) byla blízká maximální tolerované dávce pro myši, ale nikoliv pro potkany.
Studie o mutagenitě neodhalily žádný vliv léčivého přípravku na genové či chromosomální úrovni.
*Vztaženo na pacienta o hmotnosti 50 kg.
Kandesartan
V pozdním stádiu těhotenství byla pozorována fetotoxicita (viz bod 4.6).
Nebyly nalezeny známky abnormální systémové toxicity nebo toxicity cílových orgánů při užívání klinicky
relevantních dávek. V preklinických bezpečnostních studiích měl kandesartan při vysokých dávkách u myší,
potkanů, psů a opic vliv na ledviny a na parametry červených krvinek. Kandesartan způsoboval snížení
parametrů červených krvinek (erytrocyty, hemoglobin, hematokrit). Kandesartan měl vliv na ledviny
(intersticiální nefritida, distenze tubulů, bazofilie tubulů, zvýšení koncentrace močoviny a kreatininu v
plazmě). Tyto změny mohou být jako sekundární projev hypotenzního účinku léčivého přípravku a vedou ke
změnám renální perfuze. Dále kandesartan vyvolává hyperplazii/hypertrofii juxtaglomerulárních buněk.
Všechny tyto změny se přisuzují farmakologickému působení kandesartanu. Při užívání terapeutických
dávek kandesartanu u lidí, nemá pravděpodobně hyperplazie/hypertrofie juxtaglomerulárních buněk ledvin
žádnou relevanci.
Nebyl nalezen žádný důkaz o karcinogenitě kandesartanu.
Údaje z in vitro a in vivo testů mutagenity ukazují, že kandesartan nevykazuje mutagenní nebo klastogenní
účinky v podmínkách klinického použití.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Hyprolóza
Monohydrát laktózy
Sodná sůl kroskarmelózy
Kukuřičný škrob
Triethyl-citrát
Magnesium-stearát
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PE/PVDC//Al blistry
Velikost balení: 14, 28, 30, 56, 84, 90 nebo 98 tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Caramlo 8 mg/5 mg tablety: 58/246/14-C
Caramlo 16 mg/10 mg tablety: 58/247/14-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 25. 6. Datum posledního prodloužení registrace: 13. 6.
10. DATUM REVIZE TEXTU
9. 9.
Více o léku Caramlo
Caramlo
Auswahl von Produkten in unserem Angebot von unserer Apotheke
|
Auf Lager | Versand von 79 CZK 69 CZK |
|
Auf Lager | Versand von 79 CZK 839 CZK |
|
Auf Lager | Versand von 79 CZK 305 CZK |
|
Auf Lager | Versand von 79 CZK 505 CZK |
|
Auf Lager | Versand von 79 CZK 375 CZK |