Vonille Užívání po expiraci, upozornění a varování

Upozornění
Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, má být vhodnost přípravku
Vonille s ženou prodiskutována.
V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů má být ženě
doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda má užívání přípravku Vonille ukončit.

V případě podezření nebo prokázaného výskytu VTE nebo ATE je potřeba podávání CHC přerušit. V případě
nasazení antikoagulační léčby je potřeba zahájit podávání vhodné alternativní antikoncepce vzhledem
k teratogenitě antikoagulační léčby (kumariny).

Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního tromboembolismu (VTE)
ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron
jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Další přípravky, jako je přípravek Vonille mohou mít až dvakrát
vyšší úroveň rizika. Rozhodnutí používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, má
být učiněno po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravku Vonille, rozumí, jak její
současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují
také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny
nebo déle.

U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku. U každé
jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových faktorech (viz
níže).

Odhaduje se1 , že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující gestoden se u 9 až 12 žen vyvine VTE během
jednoho roku; v porovnání s přibližně 62 případy u žen, které používají CHC obsahující levonorgestrel.
V obou případech je tento počet VTE za rok menší, než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo po
porodu.
VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Počet příhod VTE na 10 000 žen za rok

Tyto incidence byly odhadnuty ze souhrnu dat z epidemiologických studií s použitím relativních rizik pro různé
přípravky ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel.
Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující levonorgestrel oproti
jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,
Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních, mezenterických,
renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy, která má
další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).
Přípravek Vonille je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují vysoké
riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je
vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě má být zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je
poměr přínosů a rizik považován za negativní, nemá být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další
rizikové faktory.

Neuživatelka CHC (2 příhody) CHC obsahující levonorgestrel
(5-7 příhod)
CHC obsahující

(9-12 příhod)
Počet příhod
VTE
Neuživatelka CHC (2 příhody) CHC obsahující levonorgestrel
(5-7 příhod)
CHC obsahující gestoden
(9-12 příhod)
Prodloužená imobilizace, velký
chirurgický zákrok, jakýkoli chirurgický
zákrok na nohách a pánvi,
neurochirurgický zákrok nebo větší
trauma.

Poznámka: dočasná imobilizace,
včetně cestování letadlem > 4 hodiny
může být také rizikovým faktorem VTE,
zvláště u žen s dalšími rizikovými
faktory
V těchto situacích je doporučeno ukončit
používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě
plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny
předem) a nezahajovat užívání/používání do dvou
týdnů po kompletní remobilizaci. Má se použít další
antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému
těhotenství.
Antitrombotická léčba má být zvážena, pokud
přípravek Vonille nebyl předem vysazen.

Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli
u sourozence nebo rodiče, zvláště
v relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má být
žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
odeslána k odborníkovi na konzultaci
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus
erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom,
chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova
choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anémie
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní trombózy.
Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství, a zvláště během šestinedělí, musí být zváženo (pro informaci
o „Fertilita, těhotenství a kojení “ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře,
že užívá CHC.
Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně interpretovány
jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).

Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.
Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které
může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu (infarkt
myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková příhoda).
Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC se
zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Vonille je kontraindikován, pokud má žena jeden
závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální trombózy
(viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet
jednotlivých faktorů – v tomto případě má být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik
považován za negativní, nemá být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE
Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě má být doporučeno, aby nekouřila, pokud chce
používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které dále
kouří, má být důrazně doporučeno, aby používaly jinou
metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště
v relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má být
žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před
rozhodnutím o používání jakékoli CHC
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během
používání CHC (což může být prodromální známka
cévní mozkové příhody) může být důvodem
okamžitého ukončení léčby
Další onemocnění související
s nežádoucími cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie, chlopenní
srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinémie a
systémový lupus erytematodes.

Příznaky ATE
V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou péči a informovala lékaře,
že užívá CHC.
Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.
Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).

Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vystřelující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.


Nádory
Karcinom děložního hrdla
Některé epidemiologické studie uvádějí zvýšené riziko rakoviny děložního hrdla u žen užívajících COC
dlouhodobě. V současné době panují stále nejasnosti, nakolik jsou tyto nálezy spojeny s rozdíly v sexuálním
chování a dalšími faktory, jako je lidský papilomavirus (HPV).

Karcinom prsu
Meta-analýza z 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24) diagnózy
karcinomu prsu u žen, které právě užívají COC.

Toto zvýšené riziko je přechodné a mizí 10 let po ukončení užívání perorální antikoncepce.

Je možné, že zvýšený počet diagnostikovaných nádorů prsu je způsoben tím, že jsou ženy užívající perorální
kontraceptiva vyšetřovány častěji, čímž se zvyšuje pravděpodobnost časnější diagnózy.

Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen do 40 let, zvýšení počtu diagnostikovaných karcinomů
prsu u současných a dřívějších uživatelek COC je malé ve vztahu k celkovému riziku karcinomu prsu.
Karcinom prsu diagnostikovaný u současných nebo minulých uživatelek bývá klinicky méně pokročilý než
u žen, které COC nikdy neužívaly.

Publikované údaje však nemají ohrozit používání perorálních kontraceptiv, protože se zdá, že možná rizika
jsou vyvážena výhodami používání.
Navíc perorální kontraceptiva snižují riziko rakoviny ovarií a endometria.

Tumory jater/onemocnění jater
U uživatelek COC byly vzácně hlášeny benigní jaterní tumory (např. fokální nodulární hyperplazie, adenom
jater) a velmi vzácně také maligní tumory. V ojedinělých případech byly tyto tumory příčinou život
ohrožujícího nitrobřišního krvácení.

Bylo hlášeno, že se jak při těhotenství, tak při užívání COC, objevuje nebo zhoršuje cholestáza, ale důkazy
o souvislosti s užíváním COC jsou neprůkazné.

Při užívání COC byl hlášen výskyt poruch funkce jater a hepatobiliárního systému. Při akutních a chronických
poruchách jaterních funkcí může být nevyhnutelné na dobu, než se markery jaterních funkcí vrátí k
normálním hodnotám přerušit užívání COC.

Pokud se u žen užívajících COC objeví silné bolesti v horní části břicha, hepatomegalie nebo známky
intraabdominálního krvácení, je nutné při diferenciální diagnostice vzít v úvahu možnost hepatálního
tumoru.

Bolest hlavy
Výskyt nebo zhoršení migrény nebo rozvoj bolesti hlavy s novým spouštěčem, který se opakuje, přetrvává
nebo je závažný, vyžaduje vysazení COC a vyhodnocení příčiny.

Hypertenze
Přestože méně často, bylo u žen užívajících COC zaznamenáno zvýšení krevního tlaku. U žen s hypertenzí
nebo její anamnézou, nebo onemocněními spojenými s hypertenzí v anamnéze (včetně některých
onemocnění ledvin) má být preferenčně zvolena jiná metoda antikoncepce. Jsou-li použity COC, doporučuje
se pacientku pečlivě sledovat a v případě výskytu signifikantního zvýšení krevního tlaku, má být COC
vysazena.

Další stavy

Lékařská vyšetření/konzultace
Před zahájením nebo opětovným nasazením přípravku Vonille má být zaznamenána úplná anamnéza (včetně
rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Je třeba změřit krevní tlak a provést tělesné vyšetření
dle kontraindikací (viz bod 4.3) a Upozornění (viz bod 4.4). Je důležité upozornit ženu na informace vztahující
se k žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Vonille ve srovnání s jinými CHC, na příznaky VTE a
ATE, známé rizikové faktory a dále na skutečnosti, co dělat v případě podezření na trombózu.

Žena má být také upozorněna, aby si důkladně přečetla informace uvedené v příbalové informaci a aby se
jimi řídila. Frekvence a rozsah vyšetření mají být založeny na zavedených standardních pracovních pokynech
s přihlédnutím k osobní situaci konkrétní ženy.

Žena má být upozorněna, že hormonální kontraceptiva nechrání proti infekci virem HIV (AIDS) a jiným
sexuálně přenosným nemocem.

Ženy s hypertriacylglycerolemií, nebo její rodinnou anamnézou, mohou mít v průběhu užívání
kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) zvýšené riziko pankreatitidy.

Přerušení COC může být nevyhnutelné při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí na dobu, než se
markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám. Přerušení užívání COC rovněž vyžaduje recidiva
cholestatické žloutenky a/nebo pruritu souvisejícího s cholestázou, které se poprvé objevily v těhotenství
nebo během dřívějšího užívání pohlavních steroidů.

Přestože bylo u mnoha žen užívajících COC zaznamenáno lehké zvýšení krevního tlaku, klinicky významný
vzestup je vzácný. Pokud se však v průběhu užívání COC rozvine klinicky signifikantní hypertenze, je třeba
COC vysadit a léčit hypertenzi. Uzná-li lékař za vhodné, lze COC opět nasadit, pokud je antihypertenzní terapií
dosaženo normálních hodnot krevního tlaku.

O zhoršení nebo prvním projevu následujících stavů se hovoří v souvislosti jak s těhotenstvím, tak užíváním
COC, ale důkaz souvislosti s užíváním COC není přesvědčivý: žloutenka a/nebo pruritus související
s cholestázou, tvorba žlučových kamenů, porfyrie, systémový lupus erythematodes, hemolyticko-uremický
syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, ztráta sluchu způsobená otosklerózou.

Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

Snížená kontrola cyklu
V klinických studiích byla amenorea, která nesouvisí s těhotenstvím, pozorována v 7 % cyklů (vyskytla se
u 24 % žen po celou dobu trvání klinických studií) a u 3,6 % žen došlo k po sobě jdoucím amenorheickým
cyklům. V klinických studiích pouze 1 % žen přerušilo užívání kvůli amenorhee.

Je-li přípravek Vonille užíván dle pokynů, není výskyt amenorheického cyklu důvodem pro přerušení užívání
a provedení těhotenského testu. Pokud není přípravek Vonille užíván dle pokynů, nebo vyskytují-li se
amenorheické cykly po delší době pravidelného krvácení, je nutno vyloučit těhotenství.

U všech COC se může vyskytnout nepravidelné krvácení (špinění nebo krvácení z průniku), zejména během
prvních měsíců užívání. Hodnocení nepravidelného krvácení je proto smysluplné až po adaptačním intervalu
přibližně tří cyklů.

Pokud nepravidelné krvácení pokračuje nebo se objeví po období pravidelných cyklů, pak je třeba uvážit
možnost nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignity nebo
těhotenství. Může sem patřit kyretáž.

COC mohou mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a glukózovou toleranci. Proto mají být diabetičky
pečlivě sledovány během užívání COC.

Během užívání COC bylo hlášeno zhoršení epilepsie (viz bod