Veral 100 retard Vedlejší a nežádoucí účinky

dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze, zvláště je-li komplikováno krvácením nebo
perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší četnost nežádoucích účinků NSA, zejména
gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální.
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla
zahájena a udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky
kyseliny acetylsalicylové (aspirin) a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko
gastrointestinálních obtíží by měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami
(např. inhibitory protonové pumpy nebo deriváty prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno
sledovat jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení).
Opatrnost je doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat
riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky
proti srážlivosti krve nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).
Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou nemocí,
protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).
Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální
operaci se doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.

Hepatální účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Veral Retard předepsán pacientům s
poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění. Stejně tak jako u
jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních
enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě přípravkem Veral Retard pravidelně
monitorovat jaterní funkce. Přípravek Veral Retard je nutné vysadit v případech, kdy
přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky
vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie,
exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních
příznaků.
Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají přípravek Veral Retard,
protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.

Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je
třeba věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních
funkcí, hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které
mohou významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k
depleci extracelulární tekutiny, např. před většími chirurgickými výkony a po těchto
výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů
monitorování renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do předléčebného období.

Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Veral
Retard, hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní
dermatitidy, Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8).
Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji
objevuje během
prvního měsíce léčby. Přípravek Veral Retard musí být vysazen při prvních známkách
výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání
(NYHA-I), protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání NSA včetně
diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může
souviset s mírným zvýšením rizika závažných kardiovaskulárních trombotických příhod
(včetně infarktu myokardu a iktu).
Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např.
hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po
pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je
nutno podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu
symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.

Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Veral Retard je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA)
kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSA, tak i přípravek Veral Retard může přechodně inhibovat krevní srážlivost.
Pacienti s poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.

Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní
alergickou rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční
plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky
podobnými alergické rhintidě). U těchto pacientů jsou reakce na NSA jako je exacerbace
astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edém nebo kopřivka četnější než u ostatních
pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou látku
projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Veral Retard a
/nebo jiných přípravků obsahujících diklofenak.

Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.

Digoxin
Pokud je přípravek Veral Retard podáván s přípravky obsahujícími digoxin, může diklofenak
zvýšit jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.

Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy
(např. betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzivní účinek. Z tohoto
důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba
pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je
třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u
diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity.
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky může být spojena se vzestupem hladiny draslíku v
séru. Proto je třeba hladiny draslíku v séru monitorovat (viz bod 4.4).

Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit
výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).

Antikoagulancia a antiagregancia
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit
riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek
antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně
diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku spolu s
inhibitory zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko
gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními
antidiabetiky, aniž by ovlivnil jejich klinický účinek. Existují ojedinělé případy jak
hypoglykémií, tak hyperglykémií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly
změny v dávkování antidiabetik. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru
v krvi při současné léčbě těmito přípravky.

Metotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat
hladinu metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky včetně
diklofenaku podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě metotrexátem, jelikož může
dojít ke zvýšení koncentrace metotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity.

Cyklosporin
Působením diklofenaku tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální
prostaglandiny může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyclosporinu. U pacientů užívajících
cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku.

Chinolony
Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů
s NSA.

Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických
hladin fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.

Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se
doporučuje podávat diklofenk nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání
cholestipolu/cholestyraminu.

Silné inhibitory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C(jako vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických
koncentrací a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.

4.6.Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální
vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních
malformací po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní
riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%.
Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že
podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k
fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně
kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu
organogenetické periody.

Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v
důsledku poruchy funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po
jejím ukončení tento stav obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru
hlášeny případy konstrikce ductus arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla.
Z těchto důvodů nemá být během prvního a druhého trimestru těhotenství diklofenak
podán, pokud to není zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém
trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.

Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit
předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus
arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání
diklofenaku ukončeno.

Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou
vystavit plod:
- kardiopulmonální toxicitě (předčasný uzávěr konstrikce/ ductus arteriosus
a pulmonální hypertense)
- renální dysfunkci (viz výše), která může progredovat v renální selhání s
oligohydramnion

matku a novorozence na konci těhotenství:
- možnému prodloužení doby krvácivosti, antiagregačnímu účinku na trombocyty, který
se může projevit i při velmi nízkých dávkách,
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k oddálenému nebo prodlouženému porodu.
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 5.3).

Kojení
Stejně jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka.
Z důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Veral Retard neměl
být během kojení užíván (viz také bod 5.2).

Fertilita
Používání přípravku Veral Retard, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není
doporučováno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají problémy s otěhotněním
nebo jsou léčeny pro neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Veral Retard.

4.7.Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pacienti, u kterých se při podání přípravku Veral Retard zjistí poruchy vidění, vertigo,
somnolence nebo jiné poruchy CNS by neměli řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8.Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky z klinických hodnocení, spontánních hlášení nebo literární případy (viz
tabulka 1) jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů dle MedDRA.
Nežádoucí účinky jsou řazeny sestupně podle systémů z hlediska očekávané frekvence výskytu
dle následujících kriterií: velmi časté (> 1/10), časté (> 1/100 až <1/10), méně časté (>až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z
dostupných údajů nelze určit).

Následující nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití přípravku.

Tabulka Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné: Trombocytopenie, leukopenie, anemie (včetně
hemolytické a aplastické anemie), agranulocytóza.
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Hypersenzitivita, anafylakatické a anafylaktoidní
reakce (včetně hypotenze a šoku).
Velmi vzácné: Angioedém (včetně edému obličeje).
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné: Dezorientace, deprese, nespavost, noční děsy,
podrážděnost, psychotické reakce.
Poruchy nervového systému
Časté: Bolest hlavy, závrať.
Vzácné: Ospalost.
Velmi vzácné: Parestézie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes,
aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní
mozková příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné: Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: Závrať.
Velmi vzácné: Tinitus, porucha sluchu.
Srdeční poruchy
Méně časté: Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace, bolest
na hrudi.
Není známo: Kounisův syndrom.
Cévní poruchy
Velmi vzácné: Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: Astma včetně dušnosti.
Velmi vzácné: Pneumonie.
Gastrointestinální poruchy
Časté: Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická
bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu.
Vzácné: Gastritida, gastrointestinální krvácení, hematemeza,
krvavý průjem, meléna, peptický vřed (s krvácením
nebo perforací nebo bez těchto komplikací).
Velmi vzácné: Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace
ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa,
stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida,
poškození jícnu, vředová léze střev s následnou
stenózou nebo vznikem blanitých přepážek,
pankreatitida.
Není známo: Ischemická kolitida.

Poruchy jater a žlučových cest
Časté: Zvýšení hodnot aminotransferáz.
Vzácné: Hepatitida, žloutenka, poškození jater.
Velmi vzácné: Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: Vyrážka.
Vzácné: Kopřivka.
Velmi vzácné: Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, multiformní
erytém, Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická
epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom),
exofoliativní dermatitida, alopecie, fotosenzitivní
reakce, purpura, purpura Henoch-Schonlein,
pruritus.
Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné: Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie,
nefrotický syndrom, tubulointersticiální nefritida,
papilární nekróza.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Vzácné: Edém.

Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko
arteriálních trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda)
spojené s užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při
dlouhodobé léčbě. (viz body 4.3 a 4.4 Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité.
Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme
zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu
léčiv Šrobárova 100 41, Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek