Velbienne Užívání po expiraci, upozornění a varování

K léčbě postmenopauzálních symptomů má být užívání HRT zahájeno u symptomů, které nepříznivě
ovlivňují kvalitu života. Ve všech případech má být pečlivě posouzeno riziko a prospěch léčby
minimálně jedenkrát za rok a HRT má pokračovat pouze v případě, pokud prospěch převažuje nad
rizikem.

Důkazy týkající se rizik spojených s HRT v léčbě předčasné menopauzy jsou omezené. Vzhledem k nízké
úrovni absolutního rizika u mladších žen však poměr přínosů a rizik u těchto žen může být příznivější
než u starších žen.

Lékařské vyšetření/další sledování
Před zahájením nebo obnovením HRT je třeba zjistit kompletní osobní a rodinnou zdravotní anamnézu.
Lékařské vyšetření (včetně vyšetření pánevního dna a prsů) se má řídit informacemi vycházejícími
z anamnézy, kontraindikacemi a upozorněními pro použití HRT. Během léčby se doporučují pravidelné
kontroly, frekvence a povaha vyšetření mají být individuálně přizpůsobeny dané ženě. Ženy mají být
poučeny, jaké změny v prsou mají hlásit lékaři nebo zdravotní sestře (viz odstavec „Karcinom prsu“
níže). Vyšetření včetně vhodných zobrazovacích metod, např. mamografie, mají být prováděna podle

současně platných screeningových postupů přizpůsobených klinickým potřebám jednotlivých
pacientek.

Stavy vyžadující zvláštní dohled
Pokud je přítomen jakýkoliv ze stavů uvedených níže, nebo se objevil v minulosti, případně se zhoršil
během těhotenství nebo předchozí hormonální léčby, je třeba pacientku pečlivě sledovat. Je nutné vzít
v úvahu, že tyto stavy se mohou vyskytnout opakovaně nebo se mohou zhoršit během léčby
přípravkem Velbienne, jde zejména o tyto zdravotní problémy:
• Leiomyomy (děložní fibroidy) nebo endometrióza
• Rizikové faktory tromboembolických poruch (viz níže)
• Rizikové faktory vzniku estrogen-dependentních tumorů, např. první stupeň dědičnosti pro
rakovinu prsu
• Hypertenze
• Jaterní poruchy (např. adenom jater)
• Diabetes mellitus s vaskulárním poškozením nebo bez něj
• Cholelithiáza
• Migréna nebo (závažná) bolest hlavy
• Systémový lupus erythematodes
• Hyperplazie endometria v anamnéze (viz níže)
• Epilepsie
• Astma
• Otoskleróza

Důvody pro okamžité ukončení léčby
Léčba musí být ukončena, pokud se objeví kontraindikace a v následujících situacích:
• Žloutenka nebo zhoršení jaterních funkcí
• Významný vzestup krevního tlaku
• Nový výskyt bolestí hlavy migrenózního typu
• Těhotenství

Hyperplazie a karcinom endometria
• U žen s intaktní dělohou je při podávání samotných estrogenů po delší dobu zvýšeno riziko
hyperplazie a karcinomu endometria. Udávané zvýšení rizika karcinomu endometria
u uživatelek samotných estrogenů je v porovnání s ženami, které tuto terapii neužívají, 2 až
12násobné v závislosti na délce léčby a dávce estrogenu (viz bod 4.8). Po ukončení léčby
přetrvává riziko po dobu minimálně 10 let.
• Přidání gestagenu po dobu nejméně 12 dní v 28denním cyklu, nebo kontinuální podávání
kombinované léčby estrogeny a progestageny brání u žen, které neprodělaly hysterektomii,
nadměrnému riziku, ke kterému dochází při léčbě samotnými estrogeny.
• Krvácení z průniku a špinění se může objevit během prvních měsíců léčby. Pokud se krvácení
z průniku nebo špinění objeví až za určitou dobu trvání léčby, nebo pokud pokračuje i
po přerušení léčby, má být vyšetřena příčina, což může zahrnovat i biopsii endometria
k vyloučení endometriální malignity.

Karcinom prsu
Celkové údaje prokazují zvýšené riziko karcinomu prsu u žen užívajících kombinaci estrogen-
progestagen nebo HRT obsahující pouze samotný estrogen, a to v závislosti na délce užívání HRT.

Kombinovaná estrogen-progestagenová léčba
Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie Women‘s Health Initiative (WHI) a metaanalýza
prospektivních epidemiologických studií shodně uvádějí zvýšené riziko karcinomu prsu u žen
užívajících kombinovanou estrogen-progestagenovou HRT. Zvýšení rizika vzniku karcinomu prsu se
projeví po přibližně 3 (1-4) letech léčby (viz bod 4.8).


Léčba samotnými estrogeny
Studie WHI nezjistila žádné zvýšení rizika karcinomu prsu u žen po hysterektomii, které užívaly jako
HRT pouze estrogeny. Observační studie většinou ukázaly malé zvýšení rizika diagnózy karcinomu prsu;
toto riziko bylo podstatně nižší než u uživatelek kombinace estrogenu a progestagenu (viz bod 4.8).

Výsledky rozsáhlé metaanalýzy prokázaly, že po ukončení léčby zvýšené riziko v průběhu času klesá a
doba potřebná k navrácení na výchozí úroveň závisí na délce předchozího užívání HRT. Pokud byla HRT
užívána déle než 5 let, riziko může přetrvávat 10 let i déle.

HRT, zvláště estrogen-progestagenová kombinovaná léčba zvyšuje denzitu prsní tkáně při
mamografickém zobrazení, což může v některých případech nepříznivě ovlivnit radiologickou detekci
karcinomu prsu.

Karcinom ovarií
Karcinom ovarií je mnohem vzácnější než karcinom prsu.

Epidemiologické důkazy z rozsáhlé metaanalýzy naznačují mírně zvýšené riziko karcinomu ovarií u žen,
které užívají HRT obsahující samotný estrogen či kombinaci estrogenu a progestagenu. Toto riziko se
projeví během 5 let užívání a po vysazení léčby se postupně snižuje.

Některé jiné studie, včetně hodnocení WHI, naznačují, že užívání kombinovaných HRT může být
spojeno s podobným nebo o něco nižším rizikem (viz bod 4.8).

Venózní tromboembolismus
• HRT je spojena s 1,3-3násobným zvýšením rizika rozvoje venózního tromboembolismu (VTE),
to je hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie. Výskyt takové příhody je pravděpodobnější
v průběhu prvního roku užívání HRT než později (viz bod 4.8).
• Pacientky s trombofilními stavy mají zvýšené riziko VTE a HRT může připívat k tomuto riziku.
HRT je proto u těchto pacientek kontraindikována (viz bod 4.3).
• Mezi obecně uznávané rizikové faktory pro VTE patří užívání estrogenů, vyšší věk, větší
chirurgický výkon, déletrvající imobilizace, obezita (BMI > 30 kg/m2), těhotenství/doba po
porodu, systémový lupus erythematodes (SLE) a nádorová onemocnění. Není jednotný názor
na možný vliv varikózních žil na vznik VTE.
Stejně jako u všech pacientů po operaci, je potřeba zajistit profylaktická opatření k zabránění
vzniku VTE. Očekává-li se déletrvající imobilizace po operaci, je třeba předem zvážit přechodné
vysazení HRT 4 až 6 týdnů před zákrokem. Léčba má být znovu zahájena až poté, co je pacientka
opět zcela mobilní.
• U žen, které nemají VTE v osobní anamnéze, ale mají přímé příbuzné s trombózou v nízkém
věku v anamnéze, může být po pečlivém zvážení proveden screening (pouze část trombofilních
poruch je identifikována screeningem).
Je-li identifikována trombofilní porucha u členů rodiny, nebo pokud je tato porucha závažná
(např. deficit antitrombinu, deficit proteinu S nebo C, nebo jejich kombinace), pak je HRT
kontraindikována.
• Ženy, které již užívají chronickou antikoagulační léčbu, vyžadují pečlivé posouzení poměru
prospěchu/rizika užívání HRT.
• Pokud dojde k rozvoji VTE po úvodní léčbě, lék musí být vysazen. Pacientky musí být poučeny,
že mají okamžitě kontaktovat lékaře, pokud zjistí možné příznaky tromboembolie (např.
bolestivý otok dolní končetiny, náhlá bolest na hrudi, dušnost).

Ischemická choroba srdeční (CAD - coronary artery disease)

Randomizované kontrolované studie neposkytly důkaz ochrany proti infarktu u žen s existující
ischemickou chorobou srdeční nebo bez ní, které užívaly kombinaci estrogenu a progestagenu, nebo
pouze samotné estrogeny.

Kombinovaná estrogen-progestagenová léčba
Relativní riziko CAD během kombinované estrogen-progestagenové HRT je mírně zvýšeno. Jelikož
základní absolutní riziko CAD vysoce závisí na věku, množství případů CAD v důsledku kombinované
estrogen-progestagenové léčby je u zdravých žen ve věku blížícímu se menopauze velmi nízké,
nicméně s věkem pak vzrůstá.

Léčba samotnými estrogeny
Výsledky kontrolovaných randomizovaných studií neprokázaly zvýšené riziko CAD u žen po
hysterektomii užívajících pouze estrogeny.

Ischemická mozková příhoda
Kombinovaná terapie estrogenem a progestagenem a terapie obsahující pouze estrogen jsou
spojovány až s 1,5krát vyšším rizikem ischemické mozkové příhody. Relativní riziko se s věkem ani
dobou od nástupu menopauzy nemění. Protože je výchozí riziko mozkové příhody silně závislé na věku,
zvyšuje se obecně riziko mozkové příhody u uživatelek HRT s věkem (viz bod 4.8).

Další stavy
Estrogeny mohou způsobit retenci tekutin, proto mají být pacientky se srdeční nebo renální dysfunkcí
pečlivě sledovány. Pacientky s terminální insuficiencí ledvin musí být obzvláště sledovány, protože se
očekává zvýšení hladiny cirkulujících léčivých látek estradiol-valerátu a dienogestu.

• Ženy s již dříve prokázanou hypertriacylglycerolemií mají být během estrogenové substituční
nebo hormonální substituční léčby pečlivě sledovány, protože byly zaznamenány vzácné
případy výrazného zvýšení plasmatických hladin triacylglycerolů během léčby estrogeny, které
vedly ke vzniku pankreatitidy.
• Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.
• Estrogeny zvyšují hladinu vazebného globulinu pro thyroxin (thyroid binding globulin –TBG),
což vede ke zvýšení celkové hladiny hormonů štítné žlázy v oběhu měřené jódem vázaným na
proteiny v séru (PBI), hladinami T4 (stanovenými chromatograficky nebo radioimunoesejí)
nebo hladinami T3 (stanovenými radioimunoesejí). Vazebný poměr T3 se snižuje, což odráží
zvýšenou hladinu TBG. Koncentrace volných hormonů T4 a T3 jsou nezměněny. Ostatní
vazebné proteiny v séru mohou být zvýšené, např. kortikosteroidy vázající globulin (CBG),
pohlavní hormony vázající globulin (SHBG), což vede ke zvýšení hladin kortikosteroidů nebo
pohlavních hormonů v oběhu. Koncentrace volných hormonů nebo biologicky aktivních
hormonů jsou nezměněny. Ostatní plasmatické proteiny mohou být zvýšené
(angiotensinogen/renin, alfa-1-antitrypsin, ceruloplasmin).
• HRT nezlepšuje kognitivní funkce. Existují určité důkazy o zvýšeném riziku pravděpodobné
demence u žen, které začínají užívat kontinuální kombinované přípravky nebo přípravky
obsahující jen estrogen po 65. roce života.

Hepatitida C
V průběhu klinických studií s kombinovanou léčbou virové hepatitidy C (HCV) léčivými látkami
ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s nebo bez dasabuviru bylo prokazatelně častější zvýšení hladin ALT
na více než pětinásobek horní hranice normálních hodnot (ULN) u žen, které užívají léčivé přípravky
obsahující ethinylestradiol, jako jsou kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC). Kromě toho bylo
také u pacientek léčených glekaprevirem/pibrentasvirem pozorováno zvýšení ALT, a to zejména u žen
užívajících přípravky s obsahem ethinylestradiolu, jako jsou CHC. Ženy užívající léčivé přípravky
obsahující jiné estrogeny než ethinylestradiol, jako je například estradiol, měly zvýšení hladin ALT
obdobné jako ženy, které neužívaly žádné estrogeny. Avšak vzhledem k omezenému počtu žen

užívajících jiné typy estrogenů je nutná opatrnost při současném podávání s kombinovanou léčbou
léčivými látkami ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s dasabuvirem nebo bez něj a také léčbou
glekaprevirem/pibrentasvirem. Viz bod 4.5.

Přípravek obsahuje laktózu
Tablety obsahují laktózu. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorbcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.