Sirmya Užívání po expiraci, upozornění a varování

Upozornění
Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, má být vhodnost
přípravku Sirmya s ženou prodiskutována.
V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů musí žena
kontaktovat svého lékaře, který stanoví, zda má užívání přípravku Sirmya ukončit.
V případě podezření nebo potvrzení VTE nebo ATE má být užívání CHC přerušeno. V případě
zahájení antikoagulační léčby má být používána adekvátní alternativní antikoncepce z důvodu
teratogenity antikoagulační léčby (kumariny).

• Oběhové poruchy


Riziko žilního tromboembolismu (VTE)

Užívání jakéhokoli kombinovaného perorálního kontraceptiva zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jeho neužíváním.

Přípravky, které obsahují levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s
nejnižším rizikem VTE. Jiné přípravky, jako je Sirmya, mohou mít vyšší hladinu rizika až
1,6krát. Rozhodnutí používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, má
být učiněno po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravků
kombinované hormonální antikoncepce, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko
ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy, že
riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po přestávce v užívání trvající 4 týdny nebo
déle.

U žen, které nepoužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho
roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních
rizikových faktorech (viz níže).

Epidemiologické studie u žen, které používají nízkou dávku kombinované hormonální antikoncepce (<
50 μg ethinylestradiolu) ukázaly, že z 10 000 žen se přibližně u 6 až 12 vyvine VTE během jednoho
roku.

Odhaduje se, že z 10 000 žen, které používají nízkodávkovanou CHC obsahující levonorgestrel, se asi
u 61 vyvine VTE během jednoho roku.

Odhaduje se2, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující dienogest a ethinylestradiol, se asi u až 11 žen vyvine VTE během jednoho roku.

Tento počet VTE za rok je menší, než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo v období po
porodu.

VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující
levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,2 Údaje z metaanalýzy odhadují, že riziko VTE u uživatelek přípravku Sirmya je mírně zvýšené ve srovnání s
rizikem u uživatelek COC obsahující levonorgestrel (poměr rizik 1,57 s rizikem v rozmezí od 1,07 do 2,30)



Velmi vzácně byl u uživatelek CHC hlášen výskyt trombózy v jiných cévách, např. v jaterních,
mezentrických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy,
která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).
Přípravek Sirmya je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují
vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že
zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě má být zváženo její celkové
riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, nemá být CHC předepisována
(viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE

Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další
rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký
chirurgický zákrok, jakýkoli
chirurgický zákrok na nohách a pánvi,
neurochirurgický zákrok nebo větší
trauma





Poznámka: dočasná imobilizace,
včetně cestování letadlem >4 hodiny
může být také rizikovým faktorem
VTE, zvláště u žen s dalšími
V těchto situacích je doporučeno ukončit
používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě
plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny
předem) a nezahajovat užívání/používání do dvou týdnů
po kompletní remobilizaci. Má se použít další
antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému
těhotenství.
Antitrombotická léčba má být zvážena, pokud přípravek
Sirmya nebyl předem vysazen.


rizikovými faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má být
žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
odeslána k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus erythematodes,
hemolyticko - uremický syndrom, chronické zánětlivé
onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní
kolitida a srpkovitá anémie.
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.
Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství, a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro
informaci o „Těhotenství a kojení“ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala neodkladnou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.
Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.
Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.
Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).
Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.
Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění,
které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního
tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická
ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC
se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Sirmya je kontraindikován, pokud má
žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko
arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení
rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě má být zváženo její celkové riziko.
Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, nemá být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE

Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě má být doporučeno, aby nekouřila, pokud chce

používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které dále
kouří, má být důrazně doporučeno, aby používaly jinou
metodu antikoncepce.

Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má být
žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před
rozhodnutím o používání jakékoli CHC.
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během
používání CHC (což může být prodromální známka
cévní mozkové příhody) může být důvodem
okamžitého ukončení léčby
Další onemocnění související
s nežádoucími cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie, chlopenní
srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinémie a
systémový lupus erytematodes.

Příznaky ATE
V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.
Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.
Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).
Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod
hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

• Nádory

U dlouhodobých uživatelek COC se v některých epidemiologických studiích uvádí zvýšené riziko
karcinomu děložního hrdla, ale dosud není jasné, do jaké míry může být tento nález ovlivněn sexuálním
chováním a dalšími faktory, jako např. lidským papilomavirem (HPV).

Meta-analýza z 54 epidemiologických studií hovoří o tom, že u žen aktuálně užívajících COC je mírně
zvýšené relativní riziko (RR = 1,24), že jim bude diagnostikován karcinom prsu. Toto zvýšené riziko
se během 10 let po ukončení užívání COC postupně vrací k riziku souvisejícímu s věkem. Protože u
žen do 40 let je karcinom prsu vzácný, je vyšší počet diagnóz karcinomu prsu u současných a
nedávných uživatelek COC malý s ohledem na celkové riziko karcinomu prsu.

V ojedinělých případech byly u uživatelek COC diagnostikovány benigní jaterní tumory a ještě
vzácněji maligní jaterní tumory. Vzácně byly tyto tumory příčinou život ohrožujícího nitrobřišního

krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater, nebo známky nitrobřišního krvácení u
ženy užívající COC, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu možnost hepatálního tumoru.

Maligní nádory mohou způsobit život ohrožující stav nebo dokonce končit fatálně.

• Ostatní stavy

U žen s hypertriglyceridémií nebo s tímto onemocněním v rodinné anamnéze může být při užívání
COC zvýšené riziko pankreatitidy.

Přestože byly u mnohých žen užívajících COC hlášeny mírně vyšší hodnoty krevního tlaku, klinicky
významný nárůst krevního tlaku je vzácný. Avšak pokud dojde ke klinicky významné hypertenzi při
užívání COC, je vhodné, aby lékař přestal podávat COC a zahájil léčbu hypertenze. Tam kde je to
považováno za vhodné, může se COC znovu nasadit, pokud je možno dosáhnout normotenzních
hodnot s terapií proti vysokému tlaku. Jestliže jsou v průběhu užívání COC u již dříve existující
hypertenze hodnoty krevního tlaku neustále zvýšené, nebo významné zvýšení krevního tlaku
neodpovídá adekvátně na léčbu vysokého tlaku, je nutné COC přestat užívat.

Byly zaznamenány následující stavy, které se objevily nebo zhoršily v průběhu užívání COC nebo
během těhotenství, ale důkazy o spojení s užíváním COC nejsou průkazná: žloutenka a/nebo svědění
spojené s cholestázou; žlučové kameny; porfýrie; systemický lupus erythematodes; hemolyticko
uremický syndrom; Sydenhamova chorea; těhotenský herpes; otoskleróza spojená se ztrátou sluchu.

Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

Akutní nebo chronické poruchy funkce jater vyžadují přerušení užívání COC, dokud se hodnoty
jaterních funkcí nevrátí k normálu. Recidiva cholestatické žloutenky a/nebo s cholestázou zapříčiněné
svědění, které se poprvé objevila v průběhu těhotenství nebo v průběhu předchozího užívání
pohlavních hormonů, vyžaduje přerušení užívání COC.

Přestože COC mohou mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a na glukózovou toleranci,
neexistuje důkaz pro to, aby bylo zapotřebí měnit terapeutický režim u diabetiček užívajících nízkou
dávku COC (obsahující <0,05 mg ethinylestradiolu). Ženy s diabetem je však třeba pečlivě sledovat,
zejména v počáteční fázi užívání COC.

Během užívání COC bylo zaznamenáno zhoršení epilepsie, Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy.

Vzácně se může vyskytnout chloasma, a to zejména u žen s anamnézou chloasma gravidarum. Pokud
se objeví jakékoliv náznaky chloasmy, je nutné se vyhýbat se slunečnímu a UV záření po dobu užívání
COC.

Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a
sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na
svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.


Zvýšení hladiny ALT
Během klinických studií u pacientek léčených pro virovou hepatitidu C (HCV) léčivými přípravky
obsahujícími ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir s ribavirinem nebo bez ribavirinu, došlo k
zvýšení aminotransferázy (ALT) na více než 5násobek horní hranice normálních hodnot (ULN)
výrazně častěji u žen, které užívaly přípravky obsahující ethinylestradiol, jako jsou kombinovaná
hormonální kontraceptiva (CHC). Zvýšení aminotransferázy (ALT) bylo navíc také pozorováno u
pacientek léčených glekaprevirem/pibrentasvirem, a to zejména u žen, které užívaly léčivé přípravky

obsahující ethinylestradiol, jako jsou kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC) (viz body 4.3 a
4.5).

Lékařské vyšetření/konzultace
Před prvním zahájením nebo znovuzahájením léčby přípravkem Sirmya má být získána kompletní
anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Má se změřit krevní tlak a má
být provedeno tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a upozornění (viz bod 4.4). Je
důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku
Sirmya v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co má
dělat v případě suspektní trombózy.

Žena má být také informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby
dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření mají být založeny na stanovených
postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.

Ženy mají být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími
sexuálně přenosnými chorobami.

Snížení účinnosti

Účinnost COC může být snížena například při vynechání tablety (viz bod 4.2), v případě těžkého
průjmu nebo zvracení (viz bod 4.2) nebo při současném užívání jiných léčivých přípravků (viz bod
4.5).

Snížení kontroly cyklu

U všech COC se může vyskytnout nepravidelné krvácení (špinění nebo krvácení z průniku), zvláště
během prvních měsíců užívání. Proto by se mělo hledání příčiny nepravidelného krvácení provádět až
po adaptačním období přibližně 3 cyklů.

Pokud nepravidelnosti v krvácení přetrvávají nebo se objeví po období pravidelných cyklů, je třeba
vzít v úvahu nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostická opatření k vyloučení malignity
nebo těhotenství. Mohou zahrnovat i kyretáž.

U některých žen nemusí dojít během intervalu bez užívání tablet ke krvácení z vysazení. Je-li COC
užíváno podle pokynů popsaných v bodu 4.2, je nepravděpodobné, že je žena těhotná. Pokud však
COC nebylo užíváno před prvním vynechaným krvácením pravidelně nebo nedošlo-li ke krvácení z
vysazení dvakrát, je třeba před dalším užíváním COC vyloučit těhotenství.

Upozornění na pomocné látky
Sirmya obsahuje laktosu. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek užívat.