Sidreta Užívání po expiraci, upozornění a varování

Upozornění
Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost
přípravku Sidreta s ženou prodiskutována. V případě zhoršení, opakovaného výskytu, nebo prvního
výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by mělo být ženě doporučeno, aby kontaktovala
svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání přípravku Sidreta ukončit.
V případě podezření nebo potvrzení žilního tromboembolismu (VTE) nebo arteriálního tromboembolismu
(ATE) musí být přerušeno užívání kombinované hormonální antikoncepce (CHC). V případě, že je
antikoagulační léčba zahájena, má být užívána adekvátní alternativní antikoncepce a to z důvodu
teratogenních účinků antikoagulační léčby (kumariny).

Cirkulační poruchy
Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního tromboembolismu
(VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují levonorgestrel, norgestimát nebo
norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Další přípravky, jako je přípravek Sidreta,
mohou mít až dvakrát vyšší úroveň rizika. Rozhodnutí používat jakýkoli přípravek jiný než ten,
který má nejnižší riziko VTE, by mělo být učiněno po diskuzi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí
riziku VTE u přípravku Sidreta, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že
riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy, že riziko je
zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle.

U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku. U
každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových
faktorech (viz níže). Odhaduje se1, že z 10 000 žen, které užívají CHC obsahující drospirenon, se u 9 až žen vyvine VTE během jednoho roku; v porovnání s přibližně 62 případy u žen, které užívají CHC
obsahující levonorgestrel. V obou případech je tento počet VTE za rok menší než počet očekávaný u žen
během těhotenství nebo v poporodním období. VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Tyto incidence byly odhadnuty ze souhrnu dat z epidemiologických studií s použitím relativních rizik
pro různé přípravky ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel.
Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující
levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,6.

Graf 1: Počet příhod VTE na 10 000 žen za rok



Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy,
která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka 1).
Přípravek Sidreta je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují
vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že
zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě by mělo být zváženo její celkové
riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována
(viz bod 4.3).

Tabulka 1: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita
(Index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m2)
Při zvýšení BMI se riziko významně zvyšuje.
Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny
další rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký chirurgický zákrok,
jakýkoli chirurgický zákrok na nohách a pánvi,
neurochirurgický zákrok nebo větší trauma.


Poznámka: dočasná imobilizace, včetně cestování
letadlem > 4 hodiny může být také rizikovým
faktorem VTE, zvláště u žen s dalšími rizikovými
faktory.
V těchto situacích je doporučeno ukončit užívání
pilulky (v případě plánovaného chirurgického
výkonu minimálně 4 týdny předem) a nezahajovat
užívání/používání do dvou týdnů po kompletní
remobilizaci. Měla by se použít další antikoncepční
metoda pro zabránění nechtěnému těhotenství.
Pokud přípravek Sidreta nebyl předem vysazen,
měla by být zvážena antitrombotická léčba.

Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo
rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla
by být žena před rozhodnutím o užívání jakékoli
CHC odeslána k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus
erytematodes, hemolyticko-uremický syndrom,
chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova
choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá
anémie.
Vyšší věk Zvláště nad 35 let.

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.
Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo ( viz bod
4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě objevení se příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a
informovala lékaře, že užívá CHC.
Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).
Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.
Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které
může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu
(infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková
příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC se
zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka 2). Přípravek Sidreta je kontraindikován, pokud má žena
jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální
trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší
než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr
přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).


Tabulka 2: Rizikové faktory ATE
Rizikové faktory Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let.
Kouření Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila,
pokud chce užívat CHC. Ženám ve věku nad 35 let,
které dále kouří, by mělo být důrazně doporučeno,
aby používaly jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m2) Při zvýšeném BMI se riziko významně zvyšuje.
Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory.
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo
rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do let věku)
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla
by být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci
před rozhodnutím o používání jakékoli CHC.
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během
užívání CHC (což může být prodromální známka
cévní mozkové příhody) může být důvodem
okamžitého ukončení léčby.
Další onemocnění související s nežádoucími
cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie,
chlopenní srdeční vada a fibrilace síní,
dyslipoproteinémie a systémový lupus
erytematodes.


Příznaky ATE
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.
Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.

Dočasné příznaky naznačující, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).
Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod hrudní
kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Tumory
V některých epidemiologických studiích bylo uváděno zvýšené riziko karcinomu děložního hrdla u
dlouhodobých (> 5 let) uživatelek perorálních kombinovaných kontraceptiv, ale stále se vedou spory, do
jaké míry lze tento výsledek připsat na vrub matoucím účinkům sexuálního chování a dalším faktorům,
jakým je například míra výskytu infekce human papilloma virus (HPV).


Metaanalýza z 54 epidemiologických studií uváděla, že existuje slabě zvýšené relativní riziko (RR = 1,24)
diagnózy nádorového onemocnění prsu u žen, které v současnosti používají COC. Toto zvýšené riziko
postupně mizí v průběhu 10 let po ukončení používání COC. Protože je nádorové onemocnění prsu vzácné
u žen ve věku do 40 let, zvýšení počtu diagnóz tumoru prsu u současných a nedávných uživatelek COC je
malé v poměru k celkovému riziku nádorového onemocnění prsu. Tyto studie pro tuto kazuistiku
neposkytují důkazy. Příčina pozorovaného zvýšení rizika může být způsobena časnou diagnózou
nádorového onemocnění prsu u uživatelek COC, biologickými účinky COC nebo kombinací obojího.
Rakovina prsu diagnostikovaná u žen, které někdy užívaly COC, má tendenci být méně klinicky pokročilá
než rakovinová onemocnění diagnostikovaná u žen, které je nikdy neužívaly.

Ve vzácných případech byly u uživatelek COC hlášeny benigní tumory jater a ještě vzácněji maligní
tumory jater. V ojedinělých případech tyto tumory způsobovaly život ohrožující krvácení do dutiny břišní.
Při závažné bolesti v nadbřišku, zvětšení jater nebo známkách nitrobřišního krvácení u žen užívajících
COC je zapotřebí v diferenciální diagnóze uvažovat o tumoru jater.

Při užívání vysokodávkovaných COC (50 μg ethinylestradiolu) je sníženo riziko endometriálního a
ovariálního karcinomu. Zda toto platí i pro nízkodávková COC, je třeba ještě potvrdit.

Výskyt maligních nádorů může vést k život ohrožujícím stavům nebo úmrtí.

Další stavy
Progestagenní složka v přípravku Sidreta je antagonistou aldosteronu s kalium šetřícími vlastnostmi. Ve
většině případů se neočekává žádný vzestup hladin kalia. U pacientek s poruchou funkce jater může být
omezená exkreční kapacita draslíku. V klinické studii nevykazovalo užívání drospirenonu žádný účinek na
sérové koncentrace draslíku u pacientek s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin. Teoretické
riziko hyperkalemie existuje pro pacientky s poruchou funkce ledvin, u kterých je ještě před léčbou
hladina sérového draslíku při horní hranici normy a které navíc užívají draslík šetřící léky. Proto se
doporučuje kontrolovat sérové hladiny kalia během prvního cyklu užívání u pacientek s poruchou funkce
ledvin, a to zejména během současného podávání kalium šetřících léčiv. Viz bod 4.5.

Ženy s hypertriglyceridémií nebo s tímto onemocněním v rodinné anamnéze, mohou být vystaveny
zvýšenému riziku vzniku pankreatitidy při užívání COC.

Přestože bylo u mnoha žen užívajících COC hlášeno malé zvýšení krevního tlaku, klinicky významná
zvýšení jsou vzácná. Antimineralokortikoidní účinek drospirenonu může rušit zvýšení krevního tlaku
vyvolané ethinylestradiolem u normotenzních žen užívajících jiná perorální kontraceptiva. Vztah
mezi užíváním kombinovaných perorálních kontraceptiv a klinickou hypertenzí není stanoven. Pokud
se však v průběhu užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv rozvine klinicky signifikantní
hypertenze, je lépe, když v rámci opatrnosti lékař kombinované perorální kontraceptivum vysadí a
léčí hypertenzi. Pokud se to bude považovat za vhodné, lze užívání COC obnovit, jestliže lze pomocí
antihypertenzní terapie dosáhnout normotenzních hodnot.

Jak při těhotenství, tak při používání COC byl hlášen výskyt či zhoršení následujících onemocnění, ale
důkaz o souvislosti s používáním COC není přesvědčivý: žloutenka a/nebo pruritus související
s cholestázou; žlučové kameny; profyrie; systémový lupus erythematosus; hemolytický uremický
syndrom; Sydenhamova chorea; herpes gestationis; ztráta sluchu spojená s otosklerózou.

Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

Akutní či chronické poruchy funkce jater si mohou vynutit přerušení používání COC, dokud se markery
jaterních funkcí nevrátí k normálním hodnotám. Recidiva cholestatické žloutenky a/nebo vyrážky spojené

s cholestázou, která se poprvé objevila během těhotenství, nebo během předchozího použití pohlavních
steroidů, vyžaduje přerušení užívání COC.

Přestože COC může mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a glukózovou toleranci, neexistují důkazy
o potřebě měnit terapeutický režim při diabetu při užívání nízkodávkové COC (obsahující < 0,05 mg
ethinylestradiolu). Během užívání COC je však zapotřebí diabetické pacientky pečlivě sledovat.

V souvislosti s užíváním COC bylo hlášeno zhoršení endogenní deprese, epilepsie, Crohnovy choroby a
ulcerativní kolitidy.

Příležitostně se může objevit chloasma, a to zvláště u žen s anamnézou chloasma gravidarum. Ženy, které
jsou náchylné ke vzniku chloasma, se mají během užívání COC vyvarovat expozici slunečnímu či
ultrafialovému záření.

Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a sebevražd.
Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na svého lékaře, a to
včetně období krátce po zahájení léčby.

Lékařské vyšetření/konzultace
Před prvním užíváním nebo znovuzahájením léčby přípravkem Sidreta by měla být získána kompletní
anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit krevní tlak a
mělo by být provedeno tělesné vyšetření (viz body 4.3 a 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na
informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Sidreta v porovnání s dalšími typy CHC,
na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy.
Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatelky a aby
dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených
postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy, ale obecně mají zahrnovat především vyšetření
krevního tlaku, prsou, břišních a pánevních orgánů včetně cervikální cytologie.
Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími
sexuálně přenosnými chorobami.

Snížená účinnost
Účinnost kombinovaných perorálních kontraceptiv může být snížena například při vynechání tablety (viz
bod 4.2), v případě gastrointestinálních poruch (viz bod 4.2), nebo při současném užívání dalších léků (viz
bod 4.5).

Snížení kontroly cyklu
Při užívání všech kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) se může objevit nepravidelné krvácení
(špinění nebo krvácení z průniku) a to především během prvních měsíců užívání. Proto je hodnocení
jakéhokoliv nepravidelného krvácení smysluplné pouze po adaptačním intervalu v délce přibližně tří
menstruačních cyklů.
Jestliže nepravidelnosti v krvácení přetrvávají, nebo se vyskytnou po předchozích pravidelných cyklech,
je nutné uvažovat o nehormonálních příčinách a k vyloučení malignity nebo těhotenství jsou indikována
odpovídající diagnostická opatření. Mezi něž může patřit kyretáž.
U některých žen se krvácení z vysazení nemusí vyskytnout během intervalu bez užívání tablet. Pokud se
COC užívala podle pokynů uvedených v bodě 4.2, je nepravděpodobné, že žena bude těhotná. Pokud se
však COC neužívala podle těchto pokynů před prvním zmeškaným krvácením z vysazení, nebo pokud
neproběhnou krvácení dvě, před dalším užíváním COC se musí vyloučit těhotenství.


Přípravek Sidreta obsahuje monohydrát laktosy. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek
užívat.