Paroxetin +pharma Farmakodynamické vlastnosti

Panická porucha
Doporučená dávka je 40 mg denně. Pacienti mají začít s dávkou 10 mg denně a tato dávka se může
podle odpovědi pacienta postupně zvyšovat po 10 mg až na doporučenou dávku.
Nízká úvodní dávka se doporučuje proto, aby se minimalizovalo potenciální zhoršení symptomů
panického syndromu, k čemuž obvykle dochází v časných stádiích léčby této poruchy. V případě, že
po několika týdnech léčby doporučenou dávkou nebude pozorována dostatečná odpověď, může být u
některých pacientů přínosné postupné zvýšení dávky až na maximálně 60 mg denně.
Pacienti s panickou poruchou se mají léčit dostatečně dlouho, aby se zajistilo, že u nich již
nepřetrvávají žádné symptomy. To může trvat několik měsíců i déle (viz bod 5.1 Farmakodynamické
vlastnosti).

Sociální úzkostná porucha/Sociální fobie
Doporučená dávka je 20 mg denně. V případě, že po několika týdnech léčby doporučenou dávkou
nebude pozorována dostatečná odpověď, může být u některých pacientů vhodné postupné zvyšování
dávky po 10 mg až na maximálně 50 mg denně. Dlouhodobé užívání se musí pravidelně vyhodnocovat
(viz bod 5.1 Farmakodynamické vlastnosti).

Generalizovaná úzkostná porucha
Doporučená dávka je 20 mg denně. V případě, že po několika týdnech léčby doporučenou dávkou
nebude pozorována dostatečná odpověď, může být u některých pacientů vhodné postupné zvyšování
dávky po 10 mg až na maximálně 50 mg denně. Dlouhodobé užívání se musí pravidelně vyhodnocovat
(viz bod 5.1 Farmakodynamické vlastnosti).

Posttraumatická stresová porucha
Doporučená dávka je 20 mg denně. V případě, že po několika týdnech léčby doporučenou dávkou
nebude pozorována dostatečná odpověď, může být u některých pacientů vhodné postupné zvyšování
dávky po 10 mg až na maximálně 50 mg denně. Dlouhodobé užívání se musí pravidelně vyhodnocovat
(viz bod 5.1 Farmakodynamické vlastnosti).

Všeobecné informace

Příznaky z vysazení pozorované po přerušení podávání paroxetinu
Náhlému přerušení užívání je třeba se vyhnout (viz body 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití a 4.8 Nežádoucí účinky). Režim postupného snižování dávky uplatněný v klinických studiích
spočíval ve snižování denní dávky po 10 mg v týdenních intervalech. Pokud se po snížení dávky nebo
po přerušení léčby objeví nesnesitelné symptomy, může se zvážit pokračování v léčbě předtím
předepsanou dávkou. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, ale mnohem pomaleji.

Zvláštní skupiny pacientů

Starší lidé
U starších lidí se vyskytují zvýšené plazmatické koncentrace paroxetinu, dosažené hodnoty se však
překrývají s rozmezím hodnot pozorovaných u mladších pacientů. Dávkování se má začít počáteční
dávkou pro dospělé. U některých pacientů může být zvyšování dávky užitečné, ale neměla by být
překročena maximální dávka 40 mg denně.

Pediatrická populace
Děti a dospívající (7 – 17 let)
Paroxetin se nesmí používat k léčbě dětí a dospívajících, protože v kontrolovaných klinických studiích
se zjistilo, že užívání paroxetinu je spojeno se zvýšeným rizikem sebevražedného a nepřátelského
chování (hostility). Kromě toho nebyla v těchto studiích dostatečně potvrzena účinnost (viz bod 4.Zvláštní upozornění a opatření pro použití a bod 4.8 Nežádoucí účinky).

Děti do 7 let věku
U dětí do 7 let nebylo použití paroxetinu zkoumáno. Paroxetin se nemá používat, protože v této
skupině nebyla potvrzena jeho bezpečnost a účinnost.

Porucha funkce ledvin/jater
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu je menší než 30 ml/min) nebo u
pacientů s poruchou funkce jater dochází ke zvýšení plazmatických koncentrací paroxetinu.
Dávkování se proto musí omezit na spodní hranici doporučeného dávkování.

Způsob podání
Paroxetin se doporučuje užívat jednou denně ráno společně s jídlem.
Tableta se má polykat vcelku, nemá se žvýkat.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku, burské oříšky nebo sóju nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1.
Sójový lecitin (E322) může obsahovat sójovou bílkovinu a tím vést k alergickým reakcím u lidí, kteří
jsou citliví na burské oříšky nebo sóju.

Paroxetin je kontraindikován v kombinaci s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO).
Za výjimečných okolností může být podán v kombinaci s paroxetinem linezolid (antibiotikum, které je
reverzibilní neselektivní IMAO), za předpokladu že při jeho podání je zajištěno podrobnější sledování
symptomů serotoninového syndromu a měření krevního tlaku (viz bod 4.5).

Léčba paroxetinem se může začít:
- po dvou týdnech po přerušení podávání ireverzibilního IMAO, nebo
- nejméně po 24 hodinách po přerušení podávání reverzibilního IMAO (např. moklobemidu,
linezolidu, methylthioninium-chloridu [methylenová modř; preoperativní vizualizační činidlo, které je
reverzibilním neselektivním IMAO]).
Mezi vysazením paroxetinu a zahájením léčby jakýmkoli IMAO musí uplynout nejméně jeden týden.

Paroxetin se nemá používat v kombinaci s thioridazinem, protože tak jako jiné léčivé látky, které
inhibují jaterní enzym CYP450 2D6, může paroxetin zvýšit plazmatické hladiny thioridazinu (viz bod
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce). Podávání samotného thioridazinu
může vést k prodloužení QTc intervalu ve spojení se závažnou komorovou arytmií, jako je torsades de
pointes, a náhlou smrtí.

Paroxetin nesmí být používán v kombinaci s pimozidem (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými
přípravky a jiné formy interakce).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Léčbu paroxetinem lze opatrně začít až po dvou týdnech po ukončení léčby ireverzibilním IMAO
anebo po 24 hodinách po ukončení léčby reverzibilním IMAO. Dávky paroxetinu se mají postupně
zvyšovat do té doby, než se dosáhne optimální odpovědi (viz bod 4.3 Kontraindikace a bod 4.Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

Pediatrická populace
Paroxetin se nemá používat k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v
klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v
porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto
rozhodnuto o léčbě, pak by pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů.
Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících
týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.

Sebevražda/myšlenky na sebevraždu nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem myšlenek na sebevraždu, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné
remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by
být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou
zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.

Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je paroxetin předepisován, mohou být doprovázeny
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy komorbidní s
depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto musí
dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.

Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy (viz bod 5.1).

Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid
Použití paroxetinu bylo spojeno s rozvojem akatizie, která je charakterizována vnitřním pocitem
neklidu a psychomotorickou agitovaností jako je neschopnost sedět nebo stát v klidu, obvykle spojené
se subjektivní tísní. Akatizie je nejčastější během prvních týdnů léčby. U pacientů u nichž se rozvinou
takové symptomy, může být zvyšování dávky škodlivé.

Serotoninový syndrom/Maligní neuroleptický syndrom
Ve vzácných případech může v souvislosti s léčbou paroxetinem dojít k rozvoji serotoninového
syndromu nebo příznaků podobných malignímu neuroleptickému syndromu, zvláště pokud se podává
v kombinaci s dalšími serotonergními a/nebo neuroleptickými léky. Vzhledem k tomu, že tyto
syndromy mohou vést k potenciálně život ohrožujícím stavům, musí se léčba paroxetinem přerušit,
pokud se takové příznaky (charakterizované skupinou symptomů jako jsou hypertermie, rigidita,
myoklonie, autonomní nestabilita s možnými rychlými výkyvy vitálních funkcí, změny v duševním
stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost, extrémní agitovanost s progresí do deliria a komatu)
vyskytnou a musí být zahájena podpůrná symptomatická léčba.
Paroxetin se nesmí používat s prekurzory serotoninu (jako je L-tryptofan, oxitriptan) z důvodu rizika
serotoninového syndromu (viz bod 4.3 Kontraindikace a bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky
a jiné formy interakce).

Mánie
Stejně jako u všech antidepresiv se paroxetin musí používat opatrně u pacientů s mánií v anamnéze.
Podávání paroxetinu se musí přerušit u každého pacienta, u něhož začne manická fáze.

Porucha funkce ledvin/jater
Opatrnost se doporučuje u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin nebo u pacientů s poruchou
funkce jater (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání).

Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba selektivními inhibitory vychytávání serotoninu (SSRI) změnit
kontrolu glykémie. Může být nutné upravit dávkování inzulinu a/nebo perorálních antidiabetik. Navíc
existují studie, které naznačují, že ke zvýšení hladiny glukózy v krvi může dojít v případě současného
podávání paroxetinu a pravastatinu (viz bod 4.5).

Epilepsie
Stejně jako u ostatních antidepresiv se paroxetin musí používat opatrně u pacientů s epilepsií.

Záchvaty
Celkový výskyt záchvatů je u pacientů léčených paroxetinem menší než 0,1 %. Podávání léku se musí
přerušit u každého pacienta, u kterého dojde k záchvatu.

Elektrokonvulzivní léčba (ECT)
Se souběžným použitím paroxetinu a ECT je málo klinických zkušeností.

Glaukom
Stejně jako u ostatních léků ze skupiny SSRI může paroxetin způsobovat mydriázu, a proto se musí u
pacientů, kteří trpí glaukomem s úzkým úhlem nebo s glaukomem v anamnéze, používat s opatrností.

Onemocnění srdce
U pacientů s onemocněním srdce je nutné dodržovat obvyklá opatření.

Hyponatrémie
Hyponatrémie byla hlášena vzácně, a to především u starších lidí. Opatrnosti je potřeba i u pacientů
vystavených riziku vzniku hyponatrémie, např. z důvodu současně používaných léků a cirhózy.
Hyponatrémie po přerušení léčby paroxetinem obvykle odezní.

Krvácení
U léků ze skupiny SSRI byly hlášeny případy krvácení do kůže jako je ekchymóza a purpura. Hlášeny
byly i další projevy krvácení, např. gastrointestinální a gynekologické krvácení. U starších pacientů
může být zvýšené riziko krvácení, které nesouvisí s menstruací. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko
poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
Opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících léky ze skupiny SSRI současně s perorálními
antikoagulancii, s léky, o kterých je známo, že ovlivňují funkci krevních destiček anebo s dalšími léky,
které mohou zvýšit riziko krvácení (např. s atypickými antipsychotiky jako je klozapin, fenothiaziny,
většina TCA, kyselina acetylsalicylová, NSAID, inhibitory COX-2) a u pacientů, kteří mají v
anamnéze poruchy krvácení anebo stavy, které je mohou predisponovat ke krvácení.

Interakce s tamoxifenem
Paroxetin, silný inhibitor CYP2D6, může způsobovat snížení koncentrace endoxifenu, jednoho
z nejdůležitějších aktivních metabolitů tamoxifenu. Proto by se paroxetin během léčby tamoxifenem
pokud možno neměl užívat (viz bod 4.5).

Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrelaninu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Pomocné látky:
Sójový lecitin (E322) může obsahovat sójovou bílkovinu a tím vést k alergickým reakcím u lidí, kteří
jsou citliví na burské oříšky nebo sóju.

Příznaky z vysazení pozorované po přerušení léčby paroxetinem
Příznaky z vysazení se po přerušení léčby vyskytují často, zvláště pokud je přerušení náhlé (viz bod
4.8 Nežádoucí účinky). V klinických studiích se nežádoucí účinky po přerušení léčby vyskytly u 30 %
pacientů léčených paroxetinem oproti 20 % pacientů léčených placebem. Výskyt příznaků z vysazení
není to samé, jako by šlo o přípravek, který vytváří návyk nebo závislost. Riziko výskytu příznaků z
vysazení může záviset na několika faktorech, včetně délky trvání léčby, použité dávky a rychlosti
snižování dávky.
Byly hlášeny závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie, pocitů elektrických šoků a tinnitu),
poruchy spánku (včetně intenzivních snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea, tremor, zmatenost,
pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emocionální nestabilita, podrážděnost a zrakové poruchy.
Tyto symptomy jsou obvykle mírné až střední intenzity, u některých pacientů však mohou být velmi
intenzivní. Obvykle se vyskytují během prvních dní po přerušení léčby, ale vzácně byly symptomy
hlášeny u pacientů, kteří neúmyslně vynechali dávku. Tyto symptomy obvykle samovolně odeznívají a
většinou odezní do dvou týdnů, i když u některých jedinců mohou přetrvávat déle (2-3 měsíce i déle).
Z tohoto důvodu se při přerušení léčby doporučuje, aby se dávka paroxetinu snižovala postupně po
dobu několika týdnů anebo měsíců podle potřeb pacienta (viz Příznaky z vysazení pozorované po
přerušení léčby paroxetinem, bod 4.2 Dávkování a způsob podání).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Serotonergní léky
Stejně jako u ostatních léků ze skupiny SSRI, může současné podávání se serotonergními léky vést k
výskytu účinků souvisejících s 5-HT (serotoninový syndrom: viz bod 4. 4 Zvláštní upozornění a
opatření pro použití). Pokud jsou serotonergní léky (jako je L-tryptofan, triptany, tramadol,
buprenorfin, linezolid, methylthioninium-chlorid (methylenová modř), SSRI, lithium, petidin a
přípravky obsahující třezalku tečkovanou – Hypericum perforatum) kombinované s paroxetinem,
doporučuje se opatrnost a pečlivé klinické sledování pacienta. Opatrnost se doporučuje také
s fentanylem užívaným při celkové anestezii nebo při léčbě chronické bolesti. Současné užívání
paroxetinu a IMAO je kontraindikováno z důvodu rizika vzniku serotoninového syndromu (viz bod
4.3 Kontraindikace).

Pimozid
Ve studii, kde se používala jednotlivá nízká dávka pimozidu (2 mg) současně s paroxetinem (60 mg),
byly prokázány zvýšené hladiny pimozidu – průměrně 2,5 krát. Může to být způsobeno známými
CYP2D6 inhibičními vlastnostmi paroxetinu. Kvůli úzkému terapeutickému indexu pimozidu a jeho
známé schopnosti prodlužovat QT interval je současné užívání pimozidu a paroxetinu
kontraindikováno (viz bod 4.3 Kontraindikace).

Enzymy metabolizující léky
Metabolismus a farmokokinetiku paroxetinu může ovlivnit indukce nebo inhibice enzymů
metabolizujících léky. Pokud se paroxetin má podávat současně se známým inhibitorem enzymů
metabolizujících léky, musí se zvážit podání dávek na spodní hranici doporučeného dávkování.
Pokud se má lék podávat současně se známými induktory enzymů metabolizujících léky (např. s
karbamazepinem, rifampicinem, fenobarbitalem, fenytoinem) nebo s fosamprenavirem/ritonavirem,
není potřebná žádná úprava úvodního dávkování. Jakákoliv úprava dávkování paroxetinu (ať už po
iniciaci dávkování nebo po přerušení podávání induktoru enzymů) se má řídit klinickým účinkem
(snášenlivost a účinnost).

Neuromuskulární blokátory
Léky ze skupiny SSRI mohou redukovat aktivitu plazmatické cholinesterázy, což může vést
k prodloužení neuromuskulární blokády způsobené mivakuriem a suxamethoniem.

Fosamprenavir/ritonavir
Současné podávání fosamprenaviru/ritonaviru v dávce 700/100 mg podávané dvakrát denně
a paroxetinu v dávce 20 mg podávané jedenkrát denně zdravým dobrovolníkům po dobu 10 dní vede
k signifikantnímu snížení plazmatických hladin paroxetinu přibližně o 55 %. Plazmatické hladiny
fosamprenaviru/ritonaviru byly během současného podávání s paroxetinem blízké referenčním
hodnotám jiných studií, což naznačuje, že paroxetin neměl signifikantní vliv na metabolismus
fosamprenaviru/ritonaviru. Údaje o efektu dlouhodobého současného podávání paroxetinu a
fosamprenaviru/ritonaviru (přesahujícího 10 dní) nejsou k dispozici.

Procyklidin
Každodenní podávání paroxetinu významně zvyšuje plazmatické hladiny procyklidinu. Pokud se
projeví anticholinergní účinky, musí se dávka procyklidinu snížit.

Antikonvulziva
Karbamazepin, fenytoin, valproát sodný: nezdá se, že by současné podávání mělo účinek na
farmakokinetický nebo farmakodynamický profil u pacientů s epilepsií.

Inhibiční potenciál paroxetinu na CYP2D6
Tak jako ostatní antidepresiva, včetně ostatních SSRI, inhibuje paroxetin jaterní enzym CYP2Dcytochromu P450. Inhibice CYP2D6 může vést ke zvýšeným plazmatickým koncentracím současně
podávaných léků, které jsou metabolizovány tímto enzymem. Patří mezi ně některá tricyklická
antidepresiva (např. klomipramin, nortriptylin a desipramin), fenothiazinová neuroleptika (např.
perfenazin a thioridazin, viz bod 4.3 Kontraindikace), risperidon, atomoxetin, některá antiarytmika
typu 1c (např. propafenon a flekainid) a metoprolol. Při léčbě srdeční insuficience se nedoporučuje
používat paroxetin v kombinaci s metoprololem, a to z důvodu úzkého terapeutického indexu
metoprololu u této indikace.

V literatuře byla popsána farmakokinetická interakce mezi inhibitory CYP2D6 a tamoxifenem
projevující se 65-75% snížením plazmatických hladin jedné z aktivních forem tamoxifenu, t.j.
endoxifenu. V některých studiích bylo hlášeno snížení účinnosti tamoxifenu při současném použití
s některými SSRI antidepresivy. Protože nelze vyloučit snížení účinku tamoxifenu, jeho současnému
podávání se silnými inhibitory CYP2D6 (včetně paroxetinu) je třeba se pokud možno vyhnout (viz
bod 4.4).

Alkohol
Stejně jako u ostatních psychotropních léků se pacienti mají upozornit na to, že během užívání
paroxetinu se musí vyvarovat konzumace alkoholu.

Perorální antikoagulancia
Mezi paroxetinem a perorálními antikoagulancii se může vyskytnout farmakodynamická interakce.
Současné použití paroxetinu a perorálních antikoagulancií může vést ke zvýšené antikoagulační
aktivitě a riziku krvácení. Paroxetin se proto musí používat opatrně u pacientů, kteří jsou léčeni
perorálními antikoagulancii (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

NSAID a kyselina acetylsalicylová a další antikoagulační léky
Mezi paroxetinem a NSAID/kyselinou acetylsalicylovou může dojít k farmakodynamické interakci.
Současné použití paroxetinu a NSAID/kyseliny acetylsalicylové může vést ke zvýšenému riziku
krvácení (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). Opatrnost se doporučuje u pacientů
užívajících SSRI současně s perorálními antikoagulancii, s léky, o kterých víme, že ovlivňují funkci
krevních destiček anebo s dalšími léky, které mohou zvýšit riziko krvácení (např. s atypickými
antipsychotiky jako je klozapin, fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina
acetylsalicylová, NSAID, inhibitory COX-2), stejně jako u pacientů, kteří mají v anamnéze poruchy
krvácení nebo stavy, které je mohou predisponovat ke krvácení.

Pravastatin
V klinických studiích byly pozorovány interakce mezi paroxetinem a pravastatinem, které naznačují,
že současné podávání paroxetinu a pravastatinu může vést ke zvýšení hladiny glukosy v krvi.
U pacientů s diabetes mellitus, kteří užívají současně paroxetin i pravastatin, může být potřeba úprava
dávkování perorálních antidiabetik a/nebo inzulinu (viz bod 4.4).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení


Těhotenství
Některé epidemiologické studie ukazují na zvýšené riziko kongenitálních malformací, zejména
kardiovaskulárních (např. defekty komorového a síňového septa) spojených s užíváním paroxetinu
během prvního trimestru. Mechanismus není znám. Data ukazují, že riziko narození dítěte s
kardiovaskulárním defektem matkám léčeným paroxetinem je menší než 2/100. Výskyt těchto defektů
v populaci obecně je přibližně 1/100.
Paroxetin se může užívat v těhotenství jen v případě nutnosti. U žen, které plánují otěhotnění nebo
které otěhotní v průběhu léčby, musí lékař zvážit alternativní léčbu. Je třeba se vyhnout náhlému
přerušení léčby v průběhu těhotenství (viz Příznaky z vysazení pozorované po přerušení podávání
paroxetinu, bod 4.2 Dávkování a způsob podání).

Pokud matky pokračovaly v užívání paroxetinu v pozdějších stádiích těhotenství, zvláště ve třetím
trimestru, je třeba jejich narozené děti sledovat.

U novorozenců, jejichž matka užívala paroxetin v pozdějších stádiích těhotenství, se mohou
vyskytnout následující symptomy: dechová tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilita teploty,
porucha příjmu potravy, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor,
nervozita, podrážděnost, letargie, nepřetržitý pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy
mohou být buď důsledkem serotonergních účinků anebo příznaků z vysazení. Ve většině případů
začnou komplikace okamžitě nebo krátce po porodu (do 24 hodin).

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI v těhotenství, zejména v pozdní fázi těhotenství,
může zvýšit riziko perzistentní plicní hypertenze u novorozenců (PPHN). Pozorované riziko bylo asi případů na 1000 těhotenství. V obecné populaci se vyskytuje 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.

Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu, ale neprokázaly přímé škodlivé účinky na
těhotenství, embryonální/fetální vývoj, porod nebo postnatální vývoj (viz bod 5.3 Předklinické údaje
vztahující se k bezpečnosti).

Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).

Kojení
Malé množství paroxetinu se vylučuje do mateřského mléka. V publikovaných studiích byly sérové
koncentrace u kojených dětí nedetekovatelné (méně než 2 ng/ml) anebo velmi nízké (méně než ng/ml) a nebyly pozorovány žádné známky účinku léku u těchto kojenců. Protože se tedy tyto účinky
léků u kojených dětí neočekávají, může být kojení zváženo.

Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že paroxetin může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Data získaná
z lidského materiálu in vitro mohou naznačovat účinky na kvalitu spermií, avšak spontánní hlášení u
některých SSRI (včetně paroxetinu) prokázala, že vliv na kvalitu spermií je pravděpodobně
reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Klinické zkušenosti ukázaly, že léčba paroxetinem není spojena s narušením kognitivních nebo
psychomotorických funkcí. Stejně jako u všech léků působících na psychiku však musí pacienti být
opatrní, pokud jde o jejich schopnost řídit vozidlo a obsluhovat stroje.
I když paroxetin nezvyšuje účinky alkoholu na mentální a motorické funkce, současné užívání
paroxetinu a alkoholu se nedoporučuje.

4.8 Nežádoucí účinky

S pokračující léčbou se může intenzita a frekvence některých níže uvedených nežádoucích účinků
snižovat a obvykle není nutno léčbu ukončit. Nežádoucí účinky jsou seřazeny podle tříd orgánových
systémů a frekvence výskytu. Frekvence výskytu nežádoucích účinků jsou definovány takto: velmi
časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100, < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000, < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000,
< 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit), včetně jednotlivě
hlášených případů.

Poruchy krve a lymfatického systému
Méně časté: abnormální krvácení převážně do kůže a sliznic (většinou se jednalo o ekchymózy a
gynekologické krvácení).
Velmi vzácné: trombocytopenie.

Poruchy imunitního systému
Velmi vzácné: závažné a potenciálně fatální alergické reakce (včetně anafylaktoidních reakcí a
angioedému).

Endokrinní poruchy
Velmi vzácné: syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH).

Poruchy metabolismu a výživy
Časté: zvýšené hladiny cholesterolu, snížená chuť k jídlu.
Méně časté: u diabetických pacientů byla zaznamenána změna kontroly glykémie (viz bod 4.4).
Vzácné: hyponatremie.
Hyponatremie se vyskytovala většinou u starších pacientů, což může být někdy způsobeno
syndromem nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH).

Psychiatrické poruchy
Časté: somnolence, nespavost, agitovanost, abnormální sny (včetně nočních můr).
Méně časté: zmatenost, halucinace.
Vzácné: manické reakce, úzkost, depersonalizace, záchvaty paniky, akatizie (viz bod 4.4).
Není známo: agresivita, sebevražedné představy a sebevražedné chování, bruxismus.
Případy agresivity byly pozorovány po uvedení přípravku na trh.
Případy sebevražedných představ a sebevražedného chování byly hlášeny během terapie paroxetinem
či brzy po přerušení léčby (viz bod 4.4).
Tyto symptomy mohou být i důsledkem základního onemocnění.

Poruchy nervového systému
Časté: závrať, třes, bolest hlavy, poruchy koncentrace.
Méně časté: extrapyramidové poruchy.
Vzácné: křeče, syndrom neklidných nohou.
Velmi vzácné: serotoninový syndrom (mezi symptomy patří agitovanost, zmatenost, pocení,
halucinace, hyperreflexie, myoklonie, třes, tachykardie a tremor).
U pacientů užívajících neuroleptika nebo trpících poruchami motoriky byly hlášeny extrapyramidové
poruchy včetně orofaciální dystonie.

Poruchy oka
Časté: rozmazané vidění.
Méně časté: mydriáza (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Velmi vzácné: akutní glaukom.

Poruchy ucha a labyrintu
Není známo: tinnitus.

Srdeční poruchy
Méně časté: sinusová tachykardie.
Vzácné: bradykardie.

Cévní poruchy
Méně časté: přechodné zvýšení nebo snížení krevního tlaku, posturální hypotenze.
Při užívání paroxetinu může dojít k přechodnému zvýšení nebo snížení krevního tlaku, a to obvykle u
pacientů, kteří již dříve trpěli hypertenzí či úzkostí.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Časté: zívání.

Gastrointestinální poruchy
Velmi časté: nauzea.
Časté: zácpa, průjem, zvracení, sucho v ústech.
Velmi vzácné: gastrointestinální krvácení.
Není známo: mikroskopická kolitida

Poruchy jater a žlučových cest
Vzácné: zvýšení hodnot jaterních enzymů.
Velmi vzácné: poruchy funkce jater (např. hepatitida, někdy spojená se žloutenkou a/nebo selháním
jater).
Bylo hlášeno zvýšení hodnot jaterních enzymů. Po uvedení na trh byly u pacientů užívajících
paroxetin velmi vzácně hlášeny jaterní poruchy (např. hepatitida, někdy spojená se žloutenkou a/nebo
selháním jater). Dojde-li k dlouhodobému zvýšení hodnot jaterních testů, mělo by se zvážit vysazení
paroxetinu.

Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: pocení.
Méně časté: kožní vyrážky, pruritus.
Velmi vzácné: závažné kožní nežádoucí reakce (včetně erythema multiforme, Stevens-Johnsonova
syndromu a toxické epidermální nekrolýzy), kopřivka, fotosenzitivní reakce.

Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté: retence moči, močová inkontinence.

Poruchy reprodukčního systému a prsu
Velmi časté: poruchy sexuálních funkcí.
Vzácné: hyperprolaktinemie/galaktorea, menstruační poruchy (včetně menoragie, metroragie,
amenorey, zpožděné menstruace a nepravidelné menstruace).
Velmi vzácné: priapismus.
Není známo: poporodní krvácení*
*Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Vzácné: artralgie, myalgie.
Epidemiologické studie, které byly provedeny převážně u pacientů ve věku 50 let a starších, prokázaly
zvýšení rizika kostních zlomenin u pacientů léčených SSRI a TCA. Mechanismus vedoucí ke zvýšení
rizika zlomenin není znám.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté: astenie, přírůstek tělesné hmotnosti.
Velmi vzácné: periferní edém.

Příznaky z vysazení pozorované po přerušení léčby paroxetinem
Časté: závratě, smyslové poruchy, poruchy spánku, úzkost, bolest hlavy.
Méně časté: agitovanost, nauzea, tremor, zmatenost, pocení, emocionální nestabilita, zrakové poruchy,
palpitace, průjem, podrážděnost.
Vysazení paroxetinu (zvláště pokud je náhlé) často vede k příznakům z vysazení. Hlášené byly
závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie, pocitů elektrických šoků a tinnitu), poruchy spánku
(včetně intenzivních snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea, tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy,
průjem, palpitace, emocionální nestabilita, podrážděnost a zrakové poruchy. Tyto symptomy jsou
obvykle mírné až střední intenzity a samy odezní, ale u některých pacientů mohou být intenzivní
a/nebo dlouhodobé. Z tohoto důvodu se doporučuje postupné snižování dávky v případě, že už léčba
paroxetinem není nutná (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání a 4.4 Zvláštní upozornění a opatření
pro použití).

Nežádoucí účinky získané z pediatrických klinických studií
Byly pozorovány následující nežádoucí účinky:
Zvýšená míra sebevražedného chování (zahrnující pokusy o sebevraždu a sebevražedné myšlenky),
sebepoškozující chování a zvýšená hostilita. Sebevražedné myšlenky a pokusy o sebevraždu byly
pozorované hlavně v klinických studiích u dospívajících s depresivní poruchou. Zvýšená hostilita se
vyskytovala hlavně u dětí s obsedantně-kompulzivní poruchou a zvláště u mladších dětí ve věku do let.
Další nežádoucí účinky byly: snížená chuť k jídlu, tremor, pocení, hyperkineze, agitovanost,
emocionální labilita (včetně pláče a změn nálady) a krvácivé nežádoucí účinky, převážně na kůži a
sliznicích.
Nežádoucí účinky, které byly pozorovány při přerušení/postupném vysazování paroxetinu jsou:
emocionální labilita (včetně pláče, změn nálady, sebepoškozování, sebevražedných myšlenek a
pokusů o sebevraždu), nervozita, závrať, nauzea a bolest břicha (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a
opatření pro použití).
Pro další informace týkající se pediatrických klinických studií viz bod 5.1.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Příznaky a projevy
Z dostupných informací o předávkování paroxetinem je zřejmé jeho široké bezpečnostní rozmezí.
Zkušenosti s předávkováním paroxetinem ukázaly, že kromě příznaků uvedených v bodě 4.Nežádoucí účinky, byla hlášena horečka a mimovolné svalové kontrakce. Pacienti se obvykle uzdravili
bez závažných následků, a to i v případech kdy užili jednotlivé dávky až 2000 mg. Vzácně byly
hlášeny nežádoucí účinky jako bezvědomí nebo změny EKG, velmi vzácně s fatálním výsledkem, a to
zvláště v případech, kdy byl paroxetin kombinován s dalšími psychotropními látkami, ať už s
alkoholem nebo bez něj.

Léčba
Není známo specifické antidotum.
Léčba by měla spočívat v aplikaci všeobecných opatření, která jsou platná pro léčbu předávkování
jakýmkoliv antidepresivem. Pokud je to možné během několika hodin po předávkování, může být
zváženo podání 20-30 g aktivního uhlí, aby se snížila absorpce paroxetinu. Doporučuje se podpůrná
péče s častým monitorováním vitálních funkcí a pečlivé sledování. Péče o pacienta by měla být podle
klinické potřeby.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antidepresiva - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.
ATC kód: N06AB05.

Mechanismus účinku
Paroxetin je účinný a selektivní inhibitor vychytávání 5-hydroxytryptaminu (5-HT, serotoninu) a
předpokládá se, že jeho antidepresivní účinek a účinnost v léčbě OCD, sociální úzkosti/sociální fobie,
generalizované úzkostné poruchy, posttraumatické stresové poruchy a panické poruchy souvisí právě
se specifickou inhibicí vychytávání 5-HT v mozkových neuronech. Paroxetin není chemicky příbuzný
s tricyklickými nebo tetracyklickými antidepresivy, ani s dalšími používanými antidepresivy.
Paroxetin má nízkou afinitu k muskarinovým cholinergním receptorům. Při studiích prováděných na
zvířatech byly zjištěny jen slabé anticholinergní vlastnosti.
Ve shodě s uvedenou selektivitou ukazují studie prováděné in vitro, že paroxetin má na rozdíl od
tricyklických antidepresiv nízkou afinitu k alfa1-, alfa2- a beta-adrenergním receptorům a dále k
dopaminovým (D2), různým 5-HT1, 5-HT2 a histaminovým (H1) receptorům. Tomu, že neexistují
interakce s postsynaptickými receptory in vitro, odpovídají i výsledky studií in vivo, při nichž
nedochází k útlumu CNS ani k hypotenznímu účinku.

Farmakodynamické účinky
Paroxetin neovlivňuje psychomotorické funkce a nepotencuje depresivní účinek ethanolu.
Tak jako u ostatních selektivních inhibitorů zpětného vychytávání 5-HT, paroxetin způsobuje příznaky
nadměrné stimulace 5-HT receptorů, podá-li se zvířatům, kterým byly předtím podány jiné inhibitory
monoaminooxidázy (IMAO) nebo tryptofan.
Behaviorální a EEG studie naznačují, že paroxetin má v dávce, která obvykle převyšuje dávky
potřebné pro inhibici resorpce 5-HT, slabý stimulační účinek. Stimulace není amfetaminové povahy.
Na základě studií na zvířatech se prokázalo, že kardiovaskulární systém snáší paroxetin bez obtíží.
Paroxetin nevyvolává po podání zdravým dobrovolníkům klinicky významné změny krevního tlaku,
srdeční frekvence ani EKG.
Klinické studie svědčí o tom, že paroxetin má na rozdíl od antidepresiv, která inhibují zpětné
vychytávání noradrenalinu, mnohem menší tendenci inhibovat antihypertenzivní účinky guanetidinu.
V léčbě depresivních poruch je účinnost paroxetinu srovnatelná se standardními antidepresivy.
Existují určité důkazy o tom, že paroxetin může být terapeuticky úspěšný i u pacientů, kteří na léčbu
standardními antidepresivy nereagují. Ranní užívání paroxetinu nemá negativní vliv na kvalitu ani na
délku spánku. Kromě toho je pravděpodobné, že jako reakci na léčbu budou pacienti pozorovat
zlepšení spánku.

Klinická účinnost a bezpečnost

Analýza sebevražednosti u dospělých
Na paroxetin zaměřená analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých
trpících psychiatrickými poruchami prokázala vyšší frekvenci výskytu sebevražedného chování u
mladých dospělých (ve věku 18 až 24 let) léčených paroxetinem ve srovnání s placebem (2,19 %
oproti 0,92 %). Ve starších věkových skupinách nebylo takové zvýšení pozorováno. U dospělých
trpících depresivní poruchou (ve všech věkových skupinách) došlo ke zvýšení frekvence výskytu
sebevražedného chování u pacientů léčených paroxetinem ve srovnání s placebem (0,32 % oproti
0,05 %); ve všech těchto případech se jednalo o pokusy o sebevraždu. Většina těchto pokusů u
paroxetinu (8 z 11) byla však pozorovaná u mladších dospělých (viz také bod 4.4).

Odpověď na dávku
Ve studiích fixní dávky je křivka odpovědi na dávku plochá, což svědčí o tom, že neexistuje výhoda
týkající se účinnosti při používání vyšších než doporučených dávek. Existují však některé klinické
údaje svědčící o tom, že pro některé pacienty může být titrace dávky směrem nahoru přínosná.

Dlouhodobá účinnost
Dlouhodobá účinnost paroxetinu u deprese byla prokázána v 52týdenní studii za použití udržovací
dávky s koncepcí prevence relapsu: relaps mělo 12 % pacientů užívajících paroxetin (20-40 mg denně)
oproti 28% pacientů užívajících placebo.
Dlouhodobá účinnost paroxetinu v léčbě OCD byla studována ve třech 24týdenních studiích za použití
udržovací dávky s koncepcí prevence relapsu. V jedné ze tří studií bylo dosaženo významného rozdílu
v podílu jedinců s relapsem mezi paroxetinem (38 %) oproti placebu (59 %).
Dlouhodobá účinnost paroxetinu v léčbě panické poruchy byla prokázána v 24týdenní studii za použití
udržovací dávky s koncepcí prevence relapsu: relaps mělo 5 % pacientů užívajících paroxetin (10-mg denně) oproti 30 % pacientů užívajících placebo. Tato studie byla podpořená 36týdenní studií, kde
se užívaly udržovací dávky.
Dlouhodobá účinnost paroxetinu v léčbě sociální úzkosti, generalizované úzkostné poruchy a
posttraumatické stresové poruchy nebyla dostatečně prokázána.

Pediatrická populace

Nežádoucí účinky získané z pediatrických klinických studií
V krátkodobých (až do 10-12 týdnů) klinických studiích prováděných u dětí a dospívajících byly u
pacientů léčených paroxetinem pozorovány následující nežádoucí účinky (s frekvencí nejméně 2 %
pacientů a s výskytem v poměru nejméně dvojnásobném ve srovnání s placebem): zvýšení výskytu
sebevražedného jednání (včetně sebevražedných pokusů a sebevražedných myšlenek), sebepoškozující
jednání a zvýšené projevy nepřátelství. Sebevražedné myšlenky a sebevražedné pokusy byly
pozorovány převážně v klinických studiích u dospívajících s diagnózou velké deprese. Zvýšené
projevy nepřátelství se objevovaly převážně u dětí s obsedantně-kompulzivní poruchou, zvláště u dětí
mladších 12 let. Další nežádoucí účinky, které byly častěji pozorovány u skupiny užívající paroxetin
než u skupiny s placebem, byly: snížení chuti k jídlu, tremor, pocení, hyperkineze, agitovanost,
emoční labilita (včetně pláče a kolísání nálady).

Ve studiích s režimem postupného snižování dávky byly během snižování dávky nebo po přerušení
podávání paroxetinu pozorovány následující příznaky (s frekvencí nejméně 2 % pacientů a s výskytem
v poměru nejméně dvojnásobném ve srovnání s placebem): emoční labilita (včetně pláče a kolísání
nálady, sebepoškozování, sebevražedných myšlenek a sebevražedných pokusů), nervozita, závrať,
nauzea a bolest břicha (viz bod 4.4).

V pěti studiích paralelních skupin s dobou léčby od osmi týdnů do osmi měsíců byly u pacientů
léčených paroxetinem pozorovány krvácivé nežádoucí účinky (zvláště na kůži a sliznicích) s frekvencí
1,74 % ve srovnání s 0,74 % pozorovanými u pacientů léčených placebem.