Mirzaten Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pediatrická populace
Přípravek Mirzaten nemá být používán k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování
(pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a
hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické
potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, pak má být pacient pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a
dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhody související se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud nenastane významná remise.
Jelikož zlepšení nemusí nastat během prvních několika nebo více týdnů léčby, mají být pacienti
pečlivě sledováni, dokud takové zlepšení nenastane. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko
sebevraždy může v časných stádiích uzdravování zvýšit.
Pacienti s příhodami vztahujícími se k sebevraždě v anamnéze nebo ti, kteří vykazují významný
stupeň sebevražedných myšlenek před zahájením léčby, jsou vystaveni vyššímu riziku sebevražedných



představ nebo sebevražedných pokusů, a mají být během léčby pečlivě sledováni. Meta-analýza
placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících psychickými
poruchami prokázala vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených
antidepresivy ve srovnání s placebem.
Pacienti, a zvláště ti se zvýšeným rizikem mají být pečlivě sledováni v průběhu léčby, zejména pak na
počátku léčby antidepresivy a následně při změnách dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají
být poučeni o nutnosti sledovat jakékoliv zhoršení klinického stavu, sebevražedné chování nebo
myšlenky a neobvyklé změny v chování a vyhledat lékařskou pomoc okamžitě, jakmile se tyto
symptomy objeví.
Vzhledem k riziku sebevraždy by zvláště v počátcích léčby má být vydáno pacientovi, v souladu se
správnou péčí o pacienta, pouze malé množství přípravku Mirzaten, aby se snížilo riziko
předávkování.

Útlum kostní dřeně
Během léčby mirtazapinem byl zaznamenán útlum kostní dřeně, který se obvykle projevoval
granulocytopénií či agranulocytózou. Reverzibilní agranulocytóza byla také ve vzácných případech
zaznamenána v průběhu klinických studií s mirtazapinem. V postmarketingovém období byl
u mirtazapinu hlášen výskyt agranulocytózy, většinou reverzibilní, ale v některých případech fatální.
Většina případů fatální agranulocytózy byla zaznamenána u pacientů starších 65 let. Ošetřující lékař
má věnovat pozornost výskytu příznaků jako je horečka, bolest v krku, stomatitida nebo jiné příznaky
infekce; při výskytu těchto příznaků je třeba léčbu ukončit a vyšetřit krevní obraz.

Žloutenka
Při výskytu žloutenky je třeba léčbu přerušit.

Stavy vyžadující sledování
Opatrné dávkování, stejně jako pravidelné a pečlivé sledování, je nezbytné u pacientů s:
- epilepsií a organickým mozkovým syndromem; i když klinická zkušenost ukazuje, že
epileptické záchvaty jsou při léčbě mirtazapinem, stejně jako u jiných antidepresiv, vzácné.
Přípravek Mirzaten má být nasazován s opatrností u pacientů s anamnézou záchvatů. Léčba má
být přerušena u pacientů, u kterých se záchvaty objevily, nebo kde došlo ke zvýšení frekvence
záchvatů.
- poruchou funkce jater: po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu byla u pacientů
s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater clearance mirtazapinu snížena přibližně
o 35 %, v porovnání s osobami s normální jaterní funkcí. Průměrná plazmatická koncentrace
mirtazapinu byla zvýšena přibližně o 55 %.
- postižením ledvin: po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu pacientům se středně
těžkou (clearance kreatininu < 40 ml/min) a těžkou (clearance kreatininu ≤ 10 ml/min)
poruchou funkce ledvin byla clearance kreatininu snížena přibližně o 30 % a 50 % v porovnání
s normálními pacienty. Průměrná plazmatická koncentrace mirtazapinu byla zvýšena přibližně
o 55 % a 115 %. Nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly mezi pacienty s lehkou poruchou
funkce ledvin (clearance kreatininu < 80 ml/min) v porovnání s kontrolní skupinou.
- onemocněním srdce, jako např. poruchy převodního systému srdečního, angina pectoris
a infarkt myokardu v nedávné době. V tom případě je třeba učinit běžná opatření a pečlivě
podávat souběžně užívané léčivé přípravky.
- nízkým krevním tlakem.
- diabetem mellitem: U pacientů s diabetem mohou antidepresiva změnit kontrolu glykemie.
Dávka insulinu a/nebo perorálních antidiabetik může vyžadovat úpravu a je doporučováno
pečlivé monitorování.

Stejně jako v případě jiných antidepresiv, je zapotřebí vzít v úvahu následující:
- Při podání antidepresiv pacientům se schizofrenií nebo jinou psychotickou poruchou může dojít
ke zhoršení psychotických příznaků; možný je nárůst intenzity paranoidních myšlenek.
- Při léčbě depresivní fáze bipolární poruchy může dojít k přechodu do manické fáze. Pacienti
s anamnézou mánie/hypománie mají být pečlivě monitorováni. U pacientů, kteří vstoupí do
manické fáze, má být léčba mirtazapinem ukončena.



- Přestože přípravek Mirzaten není návykový, postmarketingová zkušenost ukázala, že náhlé
ukončení léčby po dlouhodobém podávání může vést někdy k příznakům z vysazení. Většina
příznaků z vysazení je mírná a spontánně mizí. Mezi příznaky z vysazení, které byly nejčastěji
hlášeny, patří závrať, neklid, úzkost, bolest hlavy a nauzea. Přestože byly označeny za příznaky
z vysazení, má být na paměti, že mohou být příznaky probíhajícího onemocnění. Jak bylo
uvedeno v bodě 4.2, je doporučováno vysazovat léčbu mirtazapinem postupně.
- Pozornost má být věnována pacientům s poruchami močení, jako je hypertrofie prostaty,
a pacientům s akutním glaukomem s úzkým úhlem a zvýšeným intraokulárním tlakem (přestože
je zde malá šance výskytu potíží, protože přípravek Mirzaten má jen velmi slabé anticholinergní
účinky).
- Akatizie/psychomotorický neklid: Užívání antidepresiv je spojováno s vývojem akatizie,
charakterizované subjektivně nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu, často
doprovázenou neschopností vydržet sedět nebo stát v klidu. Toto se často vyskytuje během
několika prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se objeví tyto příznaky, může být zvýšení
dávky škodlivé.
- Po uvedení mirtazapinu na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu, torsade de
pointes, ventrikulární tachykardie a náhlé smrti. Většina těchto hlášení se objevila v souvislosti
s předávkováním nebo u pacientů s dalšími rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu,
včetně souběžného podávání přípravků prodlužujících QT interval (viz body