Heparin léčiva Pro děti, pediatrická populace

sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU


1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Heparin Léčiva 5000 IU/ml injekční roztok


2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Heparinum natricum 5 000 IU v 1 ml injekčního roztoku.
Pomocné látky se známým účinkem: methylparaben.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.


3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok.
Popis přípravku: čirý, bezbarvý, maximálně slabě žlutě zbarvený injekční roztok, bez mechanických
nečistot.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Profylaxe a terapie všech forem trombóz a tromboembolií jakékoliv lokalizace v žilním a tepenném
systému, především hluboké žilní trombózy, embolizace plic, zahájení antikoagulační léčby před
aplikací perorálních antikoagulancií, u některých forem diseminované intravaskulární koagulopatie,
kde riziko krvácení je relativně menší ve srovnání s příznivým vlivem na tvorbu mikrotrombů, některé
formy infarktu myokardu (např. prevence systémové embolizace u velkých předních transmurálních
infarktů s poruchou rytmu), prevence nestabilní anginy pectoris, iktu (opakované trombózy) a
transientní ischemické ataky, prevence srážení krve během dialýzy a jiných zákroků s
extrakorporálním oběhem, bypass koronárních artérií, perkutánní transluminární koronární
angioplastika, doplněk k trombolytické terapii k zabránění reokluze otevřených cév, M. Kawasaki,
příprava vzorků nesrážlivé krve pro laboratorní a transfúzní účely.

4.2 Dávkování a způsob podání

Heparin Léčiva injekce se aplikuje subkutánně a intravenózně. Intramuskulární podání se
nedoporučuje pro možnost vzniku hematomu. Rovněž jiná léčiva se u heparinizovaných pacientů
nemají podávat ve formě intramuskulárních injekcí. Dávky jsou individuální dle povahy onemocnění a
dle stavu pacienta.

Subkutánní aplikace se používá hlavně v prevenci:
Prevence tromboembolických chorob: podává se s.c. v dávce 2-3krát 5 000 IU denně bez
laboratorních kontrol. Účinek se zde sleduje klinicky, event. je možné pozorovat zlepšení orgánové
perfúze (zvýšení diurézy, zvýšení pO2 apod.). U pacientů s vyšším rizikem trombózy se však i při
preventivním podání doporučují kontroly aPTT s případnou úpravou dávky tak, aby se jeho hodnota
pohybovala v rozmezí 1,2-1,3 kontrol.
Při léčbě akutní trombózy s při subkutánním podání heparinu dávkování řídí v závislosti na velikosti
aPTT odebraného uprostřed intervalu mezi injekcemi tak, aby se pohyboval v rozmezí 1,5-2,5 kontrol.
Případný přechod na perorální antikoagulancia by měl být proveden tak, aby nedošlo k přerušení
účinné antikoagulační léčby. Perorální preparát je proto podáván souběžně s heparinem a ten je
vysazován až po dosažení terapeuticky účinných dávek perorálního antikoagulancia (vyžaduje obvykle
2-4 dny současného podávání).

Intravenózní podání:
Při zahájení léčby tromboembolických chorob spočívá standardně používaný postup v podání bolu
000-10 000 IU heparinu i.v. a v následné kontinuální infuzi cca 1 000 IU/hodinu. Jako nejvhodnější
je však považováno úvodní dávkování u dospělých a dětí v závislosti na váze pacienta: l8-20 IU/kg
tělesné hmotnosti za hodinu. Tato dávka se pak upravuje směrem nahoru nebo dolů dle kontrol aPTT
tak, aby se jejich hodnota pohybovala mezi 1,5-2,5 kontrol. Odběry krve na aPTT se zpočátku
provádějí v 6hodinových intervalech do doby dosažení a stabilizace uvedeného terapeutického
rozmezí. Dále se kontroly aPTT nabírají 1krát denně, pokud se nemění dávkování.
Cévní chirurgie: Doporučuje se intravenózní kapénková infuze 20 000 IU heparinu na 1 000 ml
infuzního roztoku rychlostí 15-25 kapek za minutu.
Hemodialýza: Při celkové heparinizaci se aplikuje na začátku 10 000 IU i.v. a 3 000-5 000 IU i.v.
podle kontroly srážlivosti uprostřed výkonu. Může se podávat i kontinuální infuze 20 000 IU/100 ml
infuzního roztoku. U starších lidí je vhodné redukovat dávky heparinu.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na heparin nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1, stavy s aktivním
krvácením, trombocytopenie, purpura, krvácení nebo předpokládané riziko krvácení u pacientů s
hemofilií, subakutní bakteriální endokarditidou, žaludečním nebo dvanáctníkovým vředem, jícnovými
varixy, u cerebrovaskulárních poruch, u těžké hypertenze, u stavů s těžkým poškozením jater nebo
ledvin, u pacientů s recentním chirurgickým zákrokem v lokalizaci, kde je zvýšené riziko krvácení
(např. během a po operaci mozku, páteře a očí), při lumbální punkci a regionální blokádě anestetikem,
dále u aktivní TBC, hrozícího potratu a u karcinomu, pokud je zdrojem krvácení.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Heparin Léčiva injekce se ředí pouze fyziologickým roztokem nebo 5% glukózou. Roztoky heparinu
ve fyziologickém roztoku a v 5% glukóze jsou stabilní po 24 hodin. Inkompatibility uvedeny v
příslušném odstavci. Protože je heparin živočišného původu, podává se opatrně u alergiků, zde se
doporučuje testování dávky.
Heparin může snižovat sekreci aldosteronu, což vede k hyperkalémii, zvláště u pacientů se zvýšenou
hladinou draslíku v plazmě nebo u pacientů s rizikem zvýšení hladiny draslíku v plazmě. Jde o
pacienty s diabetem, chronickým renálním selháním, metabolickou acidózou nebo o pacienty užívající
léky s hyperkalemickým účinkem (např. ACE inhibitory, nesteroidní antiflogistika).

Zdá se, že riziko hyperkalemie vzrůstá s prodlužující se dobou léčby, ale tento stav je obvykle
reverzibilní. U rizikových pacientů je třeba sledovat hladinu draslíku v plazmě.

Methylparaben může způsobit alergické reakce (pravděpodobně zpožděné) a výjimečně
bronchospasmus (zúžení průdušek).

Byly zaznamenány případy trombocytopenie, včetně fatálních případů. Tyto případy mohou (nebo
nemusí) souviset s arteriální nebo venózní trombózou a při jejich výskytu musí být léčba ukončena.
Možnost této diagnózy je třeba zvážit zvláště v těchto případech:
• trombocytopenie,
• jakýkoli významný pokles počtu krevních destiček (o 30-50 % oproti výchozí hodnotě),
• zhoršení počáteční trombόzy během léčby,
• trombόza vyskytující se při léčbě,
• rozšířená intravaskulární koagulace.

Pokud se objeví trombocytopenie při léčbě standardním heparinem, lze zvažovat nahrazení
nízkomolekulárním heparinem, jestliže je léčba heparinem nezbytná. V tomto případě by se mělo
provádět nejméně 1x denně stanovení počtu krevních destiček a léčba by se měla ukončit co nejdříve,
protože byla popsána trombocytopenie pokračující i po náhradě jiným heparinem.

Současné podávání kyseliny acetylsalicylové (nebo jiných salicylátů), nesteroidních antiflogistik a
antiagregancií představuje vzájemnou kontraindikaci k podání heparinu.

Je třeba se v nejvyšší možné míře vyhnout jakémukoli zákroku, který může být spojen s porušením
integrity cév, s výjimkou přísně intravenózních a subkutánních injekcí. Ambulantní pacienti mají být
poučeni o riziku krvácení v případě možného traumatu.

Zvýšené opatrnosti při podání je třeba:
• při jaterním selhání
• při ledvinovém selhání,
• při závažné arteriální hypertenzi,
• při vředové chorobě v anamnéze nebo při jiném chorobném stavu s možným krvácením,
• při vaskulární poruše cévnatky a sítnice.

Riziko spinálních nebo epidurálních hematomů se zvyšuje při zavedení epidurálních katetrů nebo při
současné terapii jinými léky, které ovlivňují hemostázu, jako např. nesteroidní antiflogistika,
inhibitory krevních destiček nebo jiná antikoagulancia. Zdá se, že toto riziko je vyšší rovněž u
traumatických nebo opakovaných epidurálních nebo spinálních punkcí.

Případnou kombinaci antikoagulační terapie a neuroaxiální blokády je třeba pečlivě zvážit dle poměru
přínosu a rizika pro konkrétního pacienta v následujících případech:
• u pacientů již léčených antikoagulancii je třeba pečlivě zvážit přínos neuroaxiální blokády
oproti riziku.
• u pacientů, kde se plánuje chirurgický zákrok za použití neuroaxiální blokády, je třeba pečlivě
zvážit přínos antikoagulační léčby oproti riziku.

U pacientů s lumbální punkcí a spinální nebo epidurální anestézií musí být dodržen interval mezi
injekcí a zavedením nebo odstraněním spinálního nebo epidurálního katétru či jehly.

Pacienty je třeba pečlivě monitorovat s ohledem na možnost výskytu příznaků neurologického
postižení. Jsou-li zaznamenány příznaky neurologického postižení, je nutno neodkladně zahájit léčbu.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Účinek heparinu zesilují perorální antikoagulancia a látky ovlivňující agregaci krevních destiček jako
kyselina acetylsalicylová, fenylbutazon, ibuprofen, indometacin, dipyridamol. Ostatní léky ovlivňující
hemokoagulaci jako je dextran, trombolytické enzymy, např. streptokináza, vysoké dávky penicilinů a
některých cefalosporinů, některé kontrastní látky a asparagináza zvyšují rovněž riziko krvácení. V
laboratorních testech může dojít, k přechodnému zvýšení sérových aminotransferáz. Výsledky
kontroly terapie perorálními antikoagulancii mohou být rovněž modifikovány působením heparinu na
protrombin.
Může dojít k falešně sníženým hodnotám cholesterolu, zvýšené koncentraci glukózy a nesprávným
výsledkům bromsulfoftaleinového testu.


4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Přestože heparin neprochází placentou, má se u těhotných podávat jen v jasně indikovaných případech
a při mimořádně pečlivém monitorování pacientky; zde je heparin vhodnější než perorální
antikoagulancia, která mohou způsobit malformaci plodu. Při podání heparinu v těhotenství se zvyšuje
riziko spontánního potratu, předčasného porodu nebo porodu mrtvého plodu.
Během léčby heparinem je možné kojení.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pozornost není ovlivněna.

4.8 Nežádoucí účinky

V následující tabulce jsou shrnuty nežádoucí účinky heparinu rozdělené do skupin podle terminologie
MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté (≥1/10); časté (1/100 až <1/10); méně časté
(1/1 000 až <1/100); vzácné (1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z
dostupných údajů nelze určit):

MedDRA třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek
Poruchy krve a lymfatického systému časté Trombocytopenie 1)
velmi vzácně Eosinofilie, spinální hematom
v souvislosti s epidurální nebo
spinální anestézií a spinální punkcí
Endokrinní poruchy není známo Zvýšení tyroxinu
Poruchy metabolismu a výživy časté Zvýšení volných mastných kyselin
vzácné Hyperkalemie
Poruchy nervového systému vzácné Bolesti hlavy
Cévní poruchy časté Hemoragické projevy na různých
místech, včetně fatálních případů,
mnohem častější u pacientů s dalšími
rizikovými faktory 2)
není známo Zvýšený krevní tlak
vzácné Tromboembolická nemoc1)
Gastrointestinální poruchy vzácné Nevolnost
Zvracení
Poruchy imunitního systému vzácné Alergické reakce
není známo Anafylaktický/anafylaktoidní šok
Poruchy jater a žlučových cest časté Zvýšení transamináz
Poruchy kůže a podkožní tkáně méně časté Lokální nebo generalizovaná
hypersenzitivita zahrnující angioedém,
erytém, vyrážku, kopřivku a pruritus
vzácné Alopecie, kožní nekrόza (vyskytující
se buď v místě aplikace injekce nebo
dále od místa vpichu injekce)
předcházená purpurou nebo
prosakujícími nebo bolestivými
erytémovými skvrnami, s nebo bez
systémových příznaků. V takovém
případě musí být léčba okamžitě
ukončena.
Poruchy svalové a kosterní soustavy a
pojivové tkáně
méně časté Osteoporóza3)
vzácné Artralgie
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace časté Reakce v místě podání (ojediněle až se
vznikem nekrózy).
vzácné Vzestup teploty

1)U všech nemocných léčených heparinem déle než několik dní je zapotřebí monitorovat počet
trombocytů (nejlépe denně). Při vzniku trombocytopenie je nutno heparin vysadit. Trombocytopenie
je důsledkem buď přímého působení heparinu, nebo imunopatologického mechanizmu. V typickém
případě vznikne tato trombocytopenie 5. či pozdější den podávání heparinu. U pacientů postižených
tímto syndromem se paradoxně vyvíjejí trombotické komplikace, tzv. syndrom bílého trombu, které
jsou nejspíše vyvolané in vivo probíhající aktivací destiček. Tromboembolické onemocnění, o němž
lze soudit, že bylo způsobeno heparinem, se má léčit vysazením heparinu, a pokud je to klinicky
oprávněno, i podáváním perorálních antikoagulancií, fibrinolytik či antiagregačních látek.

2)Při vyšším a déletrvajícím podávání může dojít ke krvácení, mikroskopickému i manifestnímu.
Kromě krvácení z místních lézí (vředy, nádory, čerstvé rány) může nastat i krvácení slizniční, kožní,
do serózních dutin, do retroperitonea, do nadledvin a mozku. Ke krvácení jsou zvláště náchylní
pacienti s ledvinovým selháním. Při nadměrném antikoagulačním účinku se heparin ihned vysadí.
Rozsáhlejší krvácení do vnitřních orgánů vyžaduje podání antidota protaminsulfátu, který váže
heparin. Dávka je závislá na množství heparinu, které je nutné neutralizovat, závisí tedy na době
uplynulé od podání heparinu v závislosti na biologickém poločasu (při i.v. podání přibližně l hodina,
při s.c. podání přibližně 2 hodiny). Doporučuje se titrace dle stanovení srážlivosti pacientovy krve.
Protože je heparin nepřetržitě vylučován, dávku protaminsulfátu je nutno redukovat, jestliže
uplynulo více než 15 minut po podání heparinu. V jednotlivé dávce protaminsulfátu nemá být
podáno více než 50 mg, je-li zapotřebí dalších dávek, je nutné pacienta pečlivě monitorovat. K
neutralizaci se podává 1 mg protaminsulfátu na 100 IU heparinu. Rychlost infuze nemá překročit mg během každých 10 minut podávání. Je nutné se vyhnout nadměrné dávce protaminsulfátu, která
má také antikoagulační účinek.

3)Při dlouhodobém podávání osteoporóza se spontánními frakturami jako následek kolagenolýzy.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Krvácivé komplikace mohou být i při správném dávkování, jejich léčení je uvedeno v odstavci
Nežádoucí účinky.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antikoagulancia
ATC kód: B01A B
Heparin, přirozená látka snižující krevní srážlivost, je heterogenní směsí sulfonovaných
mukopolysacharidů. Je produkován žírnými buňkami ve tkáních savců, působí antikoagulačně in vivo
a in vitro. Biologická aktivita heparinu je podmíněna přítomností plazmatického antitrombinu III. Ten
inhibuje proteolytické působení aktivovaných faktorů srážení, především trombinu a aktivovaného
faktoru Xa, tím, že s nimi tvoří stabilní ekvimolární komplexy. Heparin jejich tvorbu asi 1 000krát
urychluje. Působením heparinu dochází k blokádě více stupňů koagulačního procesu a zabránění
přeměny fibrinogenu na fibrin. Heparin rovněž ovlivňuje funkci krevních destiček a působí
antilipemicky - urychluje vyčeřování postprandiální lipémie uvolňováním lipoproteinové lipázy ze
tkání.
Heparin nemá fibrinolytickou aktivitu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Heparin účinkuje okamžitě po intravenózním podání, po subkutánní aplikaci za 20 až 60 minut s
velkou interindividuální variabilitou, váže se rozsáhle na plazmatické bílkoviny. Biologický poločas je
po intravenózním podání přibližně 1 hodina, po subkutánním podání přibližně 2 hodiny. Je nepatrně
prodloužen při poruše renálních funkcí, zkrácen u plicní embolizace a může být snížen či zvýšen u
jaterních lézí.
Heparin je vychytáván RES.
Heparin neprochází placentární bariérou a nepřestupuje do mateřského mléka.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Dlouholetá celosvětová zkušenost s podáním heparinu u lidí překonala staré a neúplné informace z
předklinických studií. Používá se od čtyřicátých let.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Methylparaben, kyselina chlorovodíková/hydroxid sodný (k úpravě pH), voda na injekci.

6.2 Inkompatibility

Heparin je inkompatibilní s hydrokortizonem, streptomycinem, cefaloridinem, tetracyklinem,
prometazinem, chlorpromazinem.

6.3 Doba použitelnosti

roky.
Doba použitelnosti po prvním použití: 28 dní.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Lahvička s pryžovou zátkou, zapertlovanou kovovou objímkou, krabička.
Velikost balení: 1 lahvička po 10 ml (50 000 IU) nebo l lahvička po 5 ml (25 000 IU)
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.


7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

16/171/69-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 30.9.Datum posledního prodloužení registrace: 24.9.

10. DATUM REVIZE TEXTU

7. 6.