Genotropin Pro děti, pediatrická populace

Poruchy růstu způsobené nedostatečnou sekrecí růstového hormonu (growth hormone deficiency,
GHD) a poruchy růstu spojené s Turnerovým syndromem nebo s chronickou renální insuficiencí.

Poruchy růstu (současná směrodatná odchylka růstu (SDS) < -2,5 a upravená rodičovská směrodatná
odchylka růstu < -1) u dětí malého vzrůstu, které se narodily malé na svůj gestační věk (SGA),
s porodní hmotností a/nebo délkou pod -2SD, u kterých se nedostavil růstový výšvih /catch-up
growth/ (HV SDS < 0 během posledního roku) do 4 let věku nebo později.

U syndromu Prader-Willi (PWS) ke zlepšení růstu a skladby těla. Diagnóza PWS má být potvrzena
příslušnými genetickými testy.

Dospělí
Substituční terapie u dospělých s výrazným deficitem růstového hormonu.

Vznik v dospělém věku: Pacienti, kteří trpí těžkým nedostatkem růstového hormonu spojeným
s nedostatkem dalších hormonů v důsledku známého hypothalamického nebo hypofyzárního
onemocnění, a kteří mají nedostatek nejméně jednoho dalšího hypofyzárního hormonu s výjimkou
prolaktinu. U těchto pacientů má být proveden vhodný dynamický test za účelem potvrzení nebo
vyloučení deficitu růstového hormonu.

Vznik v dětském věku: Pacienti, kteří měli v dětství GHD v důsledku kongenitálních, genetických,
získaných nebo idiopatických příčin. U pacientů se vznikem deficitu růstového hormonu v dětství je
nutné znovu zhodnotit sekreční schopnost růstového hormonu po ukončení axiálního růstu.
U pacientů s velkou pravděpodobností přetrvávajícího GHD, např. z kongenitálních příčin nebo
sekundárního GHD v důsledku hypothalamicko-hypofyzárního onemocnění či zranění, mající
koncentraci IGF-I SDS  -2, může být GHD považován za prokázaný. Všichni ostatní pacienti musí
podstoupit měření hladin IGF-I a jeden test stimulace růstového hormonu.

4.2. Dávkování a způsob podání

Dávkování je individuální.

Injekce se podává subkutánně a místo vpichu se má střídat, aby se předešlo atrofii tukové tkáně.

Poruchy růstu u dětí vyvolané nedostatečnou sekrecí růstového hormonu: Obvykle se doporučuje
dávka 0,025-0,035 mg/kg těl. hmotnosti/den nebo 0,7-1,0 mg/m2 těl. povrchu/den. Používají se i
vyšší dávky.

Pokud výskyt GHD u dětí přetrvává do dospívání, je nutné v léčbě pokračovat až do dosažení
úplného tělesného vývoje (např. skladba těla, kostní hmota). Pro účely sledování je jedním
z terapeutických cílů během přechodného období dosažení normálních nejvyšších hodnot kostní
hmoty definovaných jako T skóre > -1 (t.j. normální nejvyšší hodnoty kostní hmoty u dospělých
standardizované k průměru, měřené denzitometricky metodou DEXA, beroucí v úvahu pohlaví a
etnickou příslušnost). Dávkování viz níže.

U syndromu Prader-Willi u dětí je ke zlepšení růstu a skladby těla doporučována dávka od 0,mg/kg tělesné hmotnosti/den nebo 1,0 mg/m2 tělesného povrchu/den. Nemá být překročena denní
dávka 2,7 mg. Léčba nemá být používána u dětí s rychlostí růstu menší než 1 cm za rok a téměř
uzavřenými epifýzami.

Poruchy růstu u Turnerova syndromu: Doporučená dávka je 0,045-0,050 mg/kg těl. hmotnosti/den
nebo 1,4 mg/m2 těl. povrchu/den.

Poruchy růstu při chronické renální insuficienci: Doporučuje se dávka 0,045-0,050 mg/kg těl.
hmotnosti/den, nebo 1,4 mg/m2 těl. povrchu/den. Pokud je rychlost růstu nedostatečná, mohou být
dávky zvýšeny. Po půlroční léčbě je možné dávky upravit.

Poruchy růstu u dětí malého vzrůstu, které se narodily malé na svůj gestační věk (SGA): Zpravidla je
doporučena dávka 0,035 mg/kg tělesné hmotnosti/den (1 mg/m² tělesného povrchu/den), dokud není
dosaženo konečné výšky (viz 5.1). Léčba má být ukončena po prvním roce, jestliže SDS rychlosti
růstu je pod +1. Léčba má být ukončena, je-li rychlost růstu < 2 cm/rok, a kostní věk je > 14 let
(dívky) nebo > 16 let (chlapci), což odpovídá uzávěru epifyzárních růstových štěrbin, je-li potřeba
potvrzení.

DOPORUČENÉ DÁVKOVÁNÍ U DĚTÍ:
Indikace mg/kg těl. hmotnosti mg/m2 těl. povrchu dávka/den dávka/den
Deficit růstového hormonu u dětí 0,025-0,035 0,7-1,Syndrom Prader-Willi u dětí 0,035 1,Turnerův syndrom 0,045-0,050 1,Chronická renální insuficience 0,045-0,050 1,Děti s SGA 0,035 1,
Dospělí pacienti s deficitem růstového hormonu:
U pacientů, u nichž pokračuje léčba GHD vzniklého v dětském věku, je doporučená dávka 0,2 –
0,5 mg denně. Dávka se postupně zvyšuje nebo snižuje podle individuálních potřeb pacienta,
určených dle koncentrací IGF-I.

Léčba pacientů s GHD vzniklým v dospělém věku má být započata nízkými dávkami, 0,15 – 0,3 mg
denně. Dávka má být postupně zvyšována podle individuálních potřeb pacienta, určených dle
koncentrací IGF-I (insulin like growth factor).

V obou případech by cílem terapie měla být koncentrace IGF-I v rozmezí 2 SDS průměrně
korigováno podle věku. Pacientům s normální koncentrací IGF-I na začátku terapie má být podáván
růstový hormon až do dosažení horní hranice normálního rozmezí IGF-I, a to by nemělo být vyšší
než 2 SDS. Titraci dávky lze provádět dle klinické odpovědi a nežádoucích účinků. Je známo, že
u některých pacientů s GHD se hladiny IGF-I nenormalizují, přestože je klinická odpověď těchto
pacientů dobrá a není tedy třeba zvyšování dávek. Udržovací denní dávka zřídka překračuje 1,0 mg
denně. Ženy mohou vyžadovat vyšší dávky než muži, přičemž muži v průběhu času vykazují
zvyšující se citlivost vůči IGF-I. To znamená, že existuje riziko, že ženy, zejména na perorální
estrogenové léčbě, budou poddávkovány, zatímco muži budou léčeni nadměrně.

Správnost dávkování růstového hormonu má proto být kontrolována každých šest měsíců. Stejně
jako normální fyziologická produkce růstového hormonu klesá s věkem, snižuje se i potřebná
velikost dávky. U pacientů starších 60 let se léčba zahajuje dávkou 0,1 – 0,2 mg denně a postupně se
zvyšuje podle potřeb každého pacienta. Má být užívána minimální účinná dávka. Denní udržovací
dávka u těchto pacientů zřídka přesahuje 0,5 mg denně.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Somatropin se nesmí používat v případě prokázání nádorové aktivity. Intrakraniální nádory musí být
inaktivní a před zahájením léčby růstovým hormonem musí být protinádorová léčba ukončena.
Léčba má být ukončena v případě průkazu nádorového růstu.

GENOTROPIN se nesmí používat k podpoře růstu u dětí s uzavřenými epifýzami.

Pacientům v akutním kritickém stavu, s komplikacemi, vzniklými v souvislosti s otevřenou operací
srdce, břišní operací, mnohočetným poúrazovým traumatem nebo při akutním respiračním selhávání
se GENOTROPIN nesmí podávat (informace pro pacienty, kteří mají substituční léčbu, viz bod 4.4).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Diagnózu stanoví a léčbu přípravkem GENOTROPIN zahajuje a vede lékař s příslušnou kvalifikací a
zkušeností v diagnostice a léčbě pacientů s terapeutickou indikací k použití růstového hormonu.

Myozitida je velmi vzácným nežádoucím účinkem, která může mít souvislost s konzervační látkou
metakresol. Pokud se objeví myalgie nebo neúměrná bolest v místě vpichu, je třeba brát v úvahu
myozitidu a v případě, že je potvrzena, je třeba použít GENOTROPIN bez metakresolu.

Maximální doporučená denní dávka nemá být překročena (viz bod 4.2).

Citlivost na inzulin
Somatropin může snížit citlivost na inzulin. Při zahájení léčby somatropinem u pacientů s diabetem
mellitem se může stát, že je potřeba upravit dávku inzulinu. Pacienty s diabetem, glukózovou
intolerancí nebo dalšími rizikovými faktory diabetu je nutné během léčby somatropinem pečlivě
sledovat.

Funkce štítné žlázy
Léčba růstovým hormonem zvyšuje extratyreoidální konverzi T4 na T3, která může vést ke snížení
sérové hladiny T4 a zvýšení sérové koncentrace T3. Ačkoliv hladina periferních tyreoidálních
hormonů zůstává u většiny zdravých jedinců v rozmezí referenčních hodnot, u pacientů s centrální
subklinickou hypothyreózou se teoreticky může hypothyreóza objevit. Z toho důvodu je nutné
sledovat funkci štítné žlázy u všech pacientů. U pacientů s hypopituitarismem užívajících standardní
substituční léčbu, je nutné pečlivě sledovat případný účinek růstového hormonu na funkci štítné
žlázy.

Hypoadrenalismus
Nasazení léčby somatropinem může mít za následek inhibici 11βHSD-1 a snížení sérové koncentrace
kortisolu. U pacientů léčených somatropinem, může být odhalen dříve nediagnostikovaný centrální
(sekundární) hypoadrenalismus vyžadující substituční léčbu glukokortikoidy. Navíc pacienti léčení
substituční léčbou glukokortikoidy pro dříve diagnostikovaný hypoadrenalismus mohou vyžadovat
po zahájení léčby somatroipinem zvýšení jejich udržovacích nebo stresových dávek (viz bod 4.5).

Současné použití s perorální estrogenovou léčbou
Pokud žena používající somatropin zahájí perorální estrogenovou léčbu, může být nutné zvýšit
dávku somatropinu, aby se udržela hladina sérového IGF-1 v rozmezí normálních hodnot
odpovídajících věku. Naopak, pokud žena léčená somatropinem přestane užívat perorální
estrogenovou léčbu, může být nutné snížit dávku somatropinu, aby se předešlo přebytku růstového
hormonu a/nebo k nežádoucím účinkům (viz bod 4.5).

Pokud je deficience růstového hormonu sekundárním projevem léčby maligního procesu, doporučuje
se sledovat známky možného relapsu maligního onemocnění. U pacientů léčených somatropinem,
kteří v dětství prodělali nádorové onemocnění, bylo hlášeno zvýšené riziko sekundárního novotvaru.
Z těchto sekundárních novotvarů byly nejčastější intrakraniální nádory, především meningiomy u
pacientů, kteří podstoupili ozařování hlavy pro jejich prvotní novotvar.

U pacientů s endokrinními poruchami, k nimž patří i deficit růstového hormonu, může častěji
docházet ke vzniku sklouznutí femorální epifýzy než u běžné populace. Každé dítě, které během
léčby růstovým hormonem začne kulhat, musí být klinicky vyšetřeno.

Benigní intrakraniální hypertenze
Při těžkých nebo často se opakujících bolestech hlavy, poruchách zraku, nauzee a/nebo zvracení
se doporučuje vyšetřením očního pozadí ověřit, zda nevznikl edém papily. Potvrdí-li se přítomnost
edému, je nutno zvážit diagnózu benigní intrakraniální hypertenze, a, pokud by to bylo nutné, léčbu
růstovým hormonem přerušit. V současné době není dostatek údajů, které by napomohly v klinickém
rozhodování u pacientů, u nichž intrakraniální hypertenze ustoupila. Pokud se léčba růstovým
hormonem obnoví, je nezbytné pečlivě sledovat znovuobjevení symptomů intrakraniální hypertenze.

Leukémie
U malého počtu pacientů s nedostatkem růstového hormonu, z nichž někteří byli léčeni
somatropinem, byla hlášena leukémie. Nebylo ale prokázáno, že by se incidence leukémie zvyšovala
u pacientů používajících růstový hormon bez predisponujících faktorů.

Protilátky
Při užívání všech přípravků obsahujících somatropin se u malého počtu pacientů mohou vytvořit
protilátky proti přípravku GENOTROPIN. GENOTROPIN způsobil tvorbu protilátek přibližně
u 1 % pacientů. Vazebná kapacita těchto protilátek byla nízká a nebyla spojena s klinickými
změnami. Test na protilátky proti somatropinu je nutné provést v případech, kdy pacient vykazuje
nevysvětlitelný nedostatek odpovědi na léčbu.

Starší pacienti
Zkušenost u pacientů starších 80 let je omezená. Starší pacienti mohou být citlivější na účinek
přípravku GENOTROPIN, a proto mohou být náchylnější k výskytu nežádoucích účinků.

Akutní kritický stav
Účinek přípravku GENOTROPIN při zotavování byl sledován ve dvou placebem kontrolovaných
studiích u 522 kriticky nemocných dospělých s komplikacemi po otevřené operaci srdce, břišní
operaci, mnohočetném úrazovém traumatu nebo s akutním respiračním selháním. Mortalita byla
vyšší u pacientů léčených dávkou 5,3 nebo 8 mg přípravku GENOTROPIN v porovnání s placebem
v poměru 42 % ku 19 %. Na základě této informace tito pacienti nemají být léčeni přípravkem
GENOTROPIN. Vzhledem k nedostatku informací o bezpečnosti substituční léčby růstovým
hormonem u pacientů v akutním, kritickém stavu, je třeba uvážit přínos dalšího pokračování léčby
v porovnání s možným rizikem.

U všech pacientů s jiným nebo podobným akutním kritickým onemocněním je třeba přínos léčby
přípravkem GENOTROPIN zvážit v porovnání s možným rizikem.

Panktreatitida
Přestože k tomu dochází vzácně, je nutné u pacientů léčených somatropinem vzít v úvahu
pankreatitidu, zvláště u dětí, které zaznamenají bolest břicha.

Syndrom Prader-Willi (PWS)
U pacientů se syndromem Prader-Willi musí být léčba vždy spojena s dietou s nižším příjmem
kalorií.

Byla hlášena úmrtí spojená s používáním růstového hormonu u pediatrických pacientů s PWS, kteří
měli jeden nebo více z následujících rizikových faktorů: těžká obezita (u pacientů překračujících
poměr váha/výška o 200 %), poškození dýchacích cest nebo spánková apnoe v anamnéze, nebo
neidentifikovaná respirační infekce. Pacienti s jedním nebo více z těchto faktorů mohou mít zvýšené
riziko.

Před zahájením léčby somatropinem u pacientů s PWS je třeba vyhodnotit příznaky obstrukce
horních cest dýchacích, spánkové apnoe nebo respirační infekce.

Jsou-li během hodnocení obstrukce horních cest dýchacích zaznamenány patologické nálezy, je třeba
dítě před zahájením léčby růstovým hormonem odkázat na ORL odborníka k léčbě a vyřešení
dýchací poruchy.

Spánková apnoe má být před nasazením růstového hormonu zjišťována metodami, jako je
polysomnografie nebo celonoční oxymetrie a při podezření na spánkovou apnoi je třeba sledování.

Objeví-li se během léčby somatropinem u pacienta známky obstrukce horních cest dýchacích (včetně
začátku nebo zesílení chrápání), je třeba léčbu ukončit a provést ORL vyšetření.

Všechny pacienty s PWS je třeba monitorovat při podezření na spánkovou apnoi.

U pacientů je třeba monitorovat známky infekcí dýchacích cest, které je třeba co nejdříve
diagnostikovat a aktivně léčit.

U všech pacientů s PWS je nutná efektivní kontrola tělesné hmotnosti před a během léčby růstovým
hormonem.

U pacientů s PWS je častá skolióza. Skolióza může postupovat u jakéhokoliv dítěte během rychlého
růstu. Známky skoliózy mají být sledovány během léčby.

Zkušenosti s dlouhodobou léčbou dospělých a pacientů s PWS jsou omezené.

Děti malého vzrůstu, které se narodily malé na svůj gestační věk
U dětí malého vzrůstu, které se narodily malé na svůj gestační věk (SGA), mají být před zahájením
léčby vyloučeny ostatní zdravotní důvody nebo léčebné postupy, které by mohly vysvětlovat
poruchu růstu.

U dětí s SGA je doporučeno změřit hladinu inzulinu nalačno a glykemii před zahájením léčby a poté
kontrolovat jednou ročně. U pacientů se zvýšeným rizikem diabetu mellitu (např. rodinná anamnéza
diabetu, obezita, závažná inzulinová rezistence, akantóza) má být proveden perorální glukózový
toleranční test (OGTT). Objeví-li se zřetelný diabetes, růstový hormon nemá být podáván.

U dětí s SGA je doporučeno před zahájením léčby změřit hladinu IGF-I a kontrolovat ji dvakrát
ročně po zahájení léčby. Jestliže v opakovaných vyšetřeních hladina IGF-I překročí +2 SD
ve srovnání s referenčními hodnotami pro věk a stav puberty, poměr IGF-I/IGFBP-3 má být brán
v úvahu při úpravě dávky.

Zkušenosti se zahájením léčby pacientů s SGA na počátku puberty jsou omezené. Proto není
doporučeno zahajovat léčbu u pacientů na počátku puberty. Zkušenosti u pacientů se Silver-Russell
syndromem jsou omezené.

Růstové přírůstky získané v průběhu léčby růstovým hormonem pacientů s SGA mohou být částečně
ztraceny, je-li léčba zastavena před dosažením konečné výšky.

Chronická renální insuficience
Při chronické renální insuficienci je pro zahájení léčby rozhodující, zda renální funkce poklesla až
pod 50 % normálního stavu. K ověření míry poruchy růstu je třeba jej sledovat celý jeden rok před
nasazením terapie. Má předcházet i konzervativní léčba renální insuficience (včetně sledování
acidózy, hyperparathyreoidismu a stavu výživy) a má se v ní pokračovat i v průběhu léčby.
Při transplantaci ledvin je nutno léčbu přerušit.

Dosud nejsou k dispozici údaje o konečné výšce u pacientů s chronickou renální insuficiencí
léčených přípravkem GENOTROPIN.

Obsah sodíku
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.