Fluoxetine vitabalans Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pediatrická populace - děti a dospívající do 18 let
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita,
opoziční jednání a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících
léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Fluoxetin má být použit u dětí
a dospívajících ve věku 8 až 18 let pouze k léčbě středně těžkých až těžkých depresivních epizod a nemá být
použit v jiných indikacích. Jestliže je přesto na základě klinické potřeby rozhodnuto o léčbě, pak má pacient
být pečlivě sledován s ohledem na výskyt sebevražedných příznaků. Navíc nejsou k dispozici dostačující
údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje
kognitivních a behaviorálních funkcí (viz bod 5.3).

V 19týdenním klinickém hodnocení byly u dětí a dospívajících léčených fluoxetinem pozorovány snížené
přírůstky výšky a hmotnosti (viz bod 5.1). Nebylo zjištěno, zda existuje vliv na dosažení normální výšky
v dospělosti. Nelze vyloučit možnost zpoždění puberty (viz bod 5.3 a 4.8). V průběhu léčby fluoxetinem a po
jejím ukončení má proto být monitorován růst a dospívání (výška, váha a stupně dle Tannera). V případě
zpomalení kteréhokoli z ukazatelů je nutné zvážit konzultaci s pediatrem.

V pediatrických studiích s fluoxetinem byly často hlášeny mánie a hypománie (viz bod 4.8). Proto se
doporučuje pravidelné monitorování výskytu mánie/hypománie. Fluoxetin musí být vysazen, pokud se
u pacienta objevily manické příznaky.

Je důležité, aby lékaři ordinující léčbu pečlivě prodiskutovali její možná rizika a přínosy
s dětmi/dospívajícími a/nebo jejich rodiči.

Vyrážka a alergické reakce
Byla hlášena vyrážka, anafylaktoidní reakce a progresivní systémové reakce, někdy závažné (zahrnující kůži,
ledviny, játra nebo plíce). Při objevení se vyrážky nebo jiných příznaků alergie, u kterých nelze identifikovat
jinou etiologii, má být léčba fluoxetinem ukončena.

Epileptické záchvaty
Potenciálním rizikem při podávání antidepresiv jsou záchvaty. Z tohoto důvodu má být fluoxetin užíván
u pacientů se záchvaty v anamnéze se zvýšenou opatrností. Léčba má být ukončena u každého pacienta,
u kterého se záchvaty objeví nebo se zvýší jejich frekvence. Je třeba se vyhnout podání fluoxetinu u pacientů
s nestabilním záchvatovitým onemocněním/epilepsií a pacienti s kontrolovanou epilepsií musí být pečlivě
monitorováni (viz bod 4.5).

Elektrokonvulzivní terapie (ECT)

Byly hlášeny vzácné případy prodloužených křečí u pacientů užívajících fluoxetin s ECT léčbou, proto je
nutná opatrnost.

Mánie
Antidepresiva mají být používána s opatrností u pacientů s mánií/hypománií v anamnéze. Stejně jako
všechna antidepresiva i fluoxetin má být vysazen u každého pacienta vstupujícího do manické fáze.

Jaterní/renální funkce
Fluoxetin je rozsáhle metabolizován v játrech a vylučován ledvinami. U pacientů se závažnou hepatální
dysfunkcí se doporučují nižší dávky, např. podávání obden. Jestliže byl fluoxetin podáván v dávce
20 mg / den po dobu 2 měsíců pacientům se závažným renálním selháváním (GFR < 10 ml / min)
vyžadujícím dialýzu, plasmatické hladiny fluoxetinu a norfluoxetinu nevykazovaly rozdíly ve srovnání
s pacienty s normální funkcí ledvin.

Tamoxifen
Podávání fluoxetinu, který je silným inhibitorem CYP2D6, může vést ke snížení koncentrace endoxifenu,
jednoho z nejdůležitějších metabolitů tamoxifenu. Proto je třeba se pokud možno vyhnout podávání
fluoxetinu během léčby tamoxifenem (viz bod 4.5).

Kardiovaskulární účinky
V průběhu postmarketingového sledování byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulární
arytmie, včetně torsades de pointes (viz bod 4.5, 4.8 a 4.9).

Fluoxetin má být používán se zvýšenou opatrnosti u pacientů se stavy jako je vrozené prodloužení QT
intervalu, prodloužení QT intervalu v rodinné anamnéze nebo s jinými klinickými stavy predisponujícími
k arytmii (např. hypokalémie, hypomagnesiémie, bradykardie, akutní infarkt myokardu nebo
dekompenzované srdeční selhání) nebo při zvýšené expozici fluoxetinu (např. při poruše funkce jater).
U pacientů se stabilní srdeční poruchou by mělo být před léčbou zváženo EKG vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby fluoxetinem vyskytnou známky srdeční arytmie, má být léčba přerušena
a provedeno EKG vyšetření.

Úbytek tělesné hmotnosti
U pacientů užívajících fluoxetin může dojít k úbytku tělesné hmotnosti, ten je ale obvykle úměrný k původní
hmotnosti.

Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykémie. V průběhu léčby fluoxetinem se
objevila hypoglykémie a po ukončení léčby došlo k rozvoji hyperglykémie. Může být zapotřebí úprava
dávek inzulinu a/nebo perorálních antidiabetik.

Sebevražda / sebevražedné myšlenky
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(sebevražedné jednání). Toto riziko přetrvává, dokud nedojde k významné remisi. Vzhledem k tomu, že
zlepšení nemusí nastat v průběhu několika prvních týdnů léčby, pacienti do doby tohoto zlepšení mají být
důkladně sledováni. Je obecnou klinickou zkušeností, že riziko sebevraždy se může v časných fázích
zlepšování stavu zvýšit.

Další duševní poruchy, pro které je fluoxetin předepisován, mohou být také spojeny se zvýšeným rizikem
sebevražedného jednání. Tyto stavy mohou být navíc komorbidní s depresivními epizodami. Stejná opatření
dodržovaná při léčbě depresivních poruch proto musí být dodržována při léčbě pacientů s jinými duševními
poruchami.

Je známo, že u pacientů se sebevražedným jednáním v anamnéze a pacientů vykazujících významný stupeň
sebevražedných úvah před zahájením léčby je vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo sebevražedných
pokusů a proto tito pacienti musí být v průběhu léčby pečlivě sledováni. Metaanalýza placebem
kontrolovaných klinických hodnocení antidepresiv u dospělých pacientů s psychiatrickou poruchou

prokázala zvýšené riziko sebevražedného chování s antidepresivy v porovnání s placebem u pacientů do
25 let věku.

Farmakoterapii má doprovázet pečlivé sledování pacientů a zejména pacientů s vysokým rizikem, zvláště
v raných fázích léčby a po změně dávky. Pacienti (a osoby o ně pečující) mají být upozorněni na nutnost
monitorování jakéhokoli klinického zhoršení, sebevražedného chování nebo myšlenek a nezvyklých změn
v chování a na to, aby v případě jejich výskytu ihned vyhledali lékařskou pomoc.

Akatizie / psychomotorický neklid
Užívání fluoxetinu bylo spojeno s vývojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
mučivým neklidem a potřebou se často pohybovat spojenou s neschopností zůstat klidně sedět či stát. Tento
jev je nejpravděpodobnější v průběhu prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se tyto příznaky rozvinou,
může být zvyšování dávky škodlivé.

Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a
noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz bod 4.8). Byly
hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po přerušení léčby SSRI/SNRI.

Abstinenční příznaky pozorované při ukončení léčby SSRI
Abstinenční příznaky při ukončení léčby jsou časté, zvláště je-li ukončení náhlé (viz bod 4.8). V klinických
studiích se nežádoucí příhody pozorované při ukončení léčby objevily přibližně u 60 % pacientů jak ve
skupině léčené fluoxetinem, tak ve skupině léčené placebem. Z těchto nežádoucích příhod bylo závažných
17 % ve skupině léčené fluoxetinem a 12 % ve skupině léčené placebem.

Riziko abstinenčních příznaků může záviset na několika faktorech, včetně trvání terapie a velikosti dávky
a rychlosti snižování dávky. Nejčastěji hlášenými reakcemi jsou závratě, smyslové poruchy (včetně
parestézie), poruchy spánku (včetně insomnie a bouřlivých snů), astenie, agitovanost nebo úzkost, nauzea
a/nebo zvracení, třes a bolesti hlavy. Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední, u některých pacientů však
mohou být závažné. Obvykle k nim dochází v průběhu několika prvních dnů po vysazení léčby. Obecně tyto
příznaky samy mizí, a to obvykle v průběhu 2 týdnů, ačkoli u některých jedinců mohou přetrvávat (2 až
měsíce nebo více). Proto se doporučuje léčbu fluoxetinem vysazovat postupně v průběhu období nejméně
jednoho až dvou týdnů, podle potřeb pacienta (viz Abstinenční příznaky pozorované při ukončení léčby
fluoxetinem, bod 4.2).

Krvácení
Při podávání SSRI byly hlášeny případy kožních krvácivých abnormalit, jako je ekchymóza a purpura.
Ekchymóza byla v průběhu léčby fluoxetinem hlášena jako méně častá příhoda. Další krvácivé projevy
(např. gynekologické krvácení, gastrointestinální krvácení a jiné kožní nebo slizniční krvácení) byly hlášeny
vzácně. U pacientů užívajících SSRI se doporučuje opatrnost, obzvláště při současném užívání perorálních
antikoagulancií, přípravků se známým účinkem na funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika
jako klozapin, fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní
antirevmatika) nebo dalších přípravků, které mohou zvyšovat riziko krvácení, stejně jako u pacientů
s krvácivými poruchami v anamnéze (viz bod 4.5).

SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).

Mydriáza
V souvislosti s podáváním fluoxetinu byla hlášena mydriáza; proto je třeba věnovat zvýšenou pozornost při
předepisování fluoxetinu pacientům se zvýšeným nitroočním tlakem a pacientům s rizikem akutního
glaukomu s úzkým úhlem.

Serotoninový syndrom a stavy podobné neuroleptickému malignímu syndromu
Ve vzácných případech byl v souvislosti s léčbou fluoxetinem hlášen vývoj serotoninového syndromu nebo
stav podobný neuroleptickému malignímu syndromu, zvláště pokud se fluoxetin podává v kombinaci
s dalšími serotoninergními (mezi jinými L-tryptofan) a/nebo neuroleptickými přípravky (viz bod 4.5).

Vzhledem k tomu, že tyto syndromy mohou vést k potenciálně život ohrožujícím stavům, léčba fluoxetinem
musí být při výskytu těchto příhod (charakterizované souborem příznaků jako je hypertermie, rigidita,
myoklonie, nestabilita autonomního nervstva s možným rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny
duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost, extrémní agitovanost vyvíjející se do deliria a kómatu)
ukončena a musí být zahájena podpůrná symptomatická léčba.

Ireverzibilní neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (např. iproniazid)
Byly hlášeny případy závažných a někdy fatálních nežádoucích účinků u pacientů užívajících SSRI
v kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminoxidázy (IMAO).
Tyto případy vykazovaly rysy podobné serotoninovému syndromu (který může být zaměněn za (nebo
diagnostikován jako) neuroleptický maligní syndrom). U pacientů s těmito reakcemi může být prospěšné
podání cyproheptadinu nebo dantrolenu. Symptomy lékové interakce s IMAO zahrnují hypertermii, rigiditu,
myoklonie, nestabilitu autonomního nervstva s možným rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny
duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost progredující do deliria a kómatu.
Z tohoto důvodu je podání fluoxetinu v kombinaci s ireverzibilním neselektivním IMAO kontraindikováno
(viz bod 4.3). Protože jejich účinek přetrvává dva týdny, léčba fluoxetinem může být zahájena nejdříve
týdny po ukončení léčby ireverzibilními neselektivními IMAO. Stejně tak i podávání ireverzibilního
neselektivního IMAO nesmí být zahájeno dříve než 5 týdnů po skončení léčby fluoxetinem.