Fentalis Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pacienti, u kterých došlo k závažným nežádoucím příhodám, musí být po odstranění
fentanylové náplasti sledováni nejméně 24 hodin nebo déle, podle klinických příznaků, protože
sérové koncentrace fentanylu klesají postupně a po 20 až 27 hodinách jsou sníženy asi o 50 %.

Pacienti a jejich pečovatelé musí být informováni, že přípravek Fentalis obsahuje léčivou látku
v množství, které může mít smrtelné následky, zejména u dětí. Z tohoto důvodu musí být
všechny náplasti, jak použité, tak nepoužité, uchovávány mimo dohled a dosah dětí.

Vzhledem k rizikům spojeným s náhodným požitím, nesprávným použitím a zneužitím, které
zahrnují i smrtelné následky, je nutno pacienty a osoby o ně pečující poučit, aby transdermální
náplasti přípravku Fentalis uchovávali na bezpečném a zajištěném místě, které není pro ostatní
přístupné.

Opioid-naivní a opioidy netolerující stavy
Používání fentanylových náplastí u opioid-naivních pacientů je spojeno s velmi vzácnými případy
výrazného útlumu dechu a/nebo úmrtí, pokud se jedná o opioidní léčbu první volby, zvláště u
pacientů s bolestmi nenádorového původu. Možnost závažné nebo život ohrožující hypoventilace
existuje i když se při zahajování léčby u opioid-naivních pacientů použije nejnižší dávka přípravku
Fentalis, zvláště u starších pacientů nebo u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Sklon k
rozvoji tolerance se u jednotlivců výrazně liší. Doporučuje se, aby byly fentanylové náplasti
používány u pacientů, u kterých se prokázalo, že opioidy snášejí (viz bod 4.2).

Respirační deprese
U některých pacientů může při používání fentanylových náplastí dojít k výraznému útlumu dechu;
pacienti musí být s ohledem na tento účinek sledováni. Dechová deprese může přetrvávat i po
odstranění fentanylové náplasti. Incidence útlumu dechu se zvyšuje se zvyšující se dávkou
fentanylové náplasti (viz bod 4.9).

Opioidy mohou vyvolávat poruchy dýchání související se spánkem, včetně centrální spánkové
apnoe (CSA) a hypoxie související se spánkem. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na
dávce. U pacientů, kteří mají CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.

Riziko souběžného užívání s látkami tlumícími centrální systém (CNS), jako jsou benzodiazepiny,
včetně alkoholu a omamných látek tlumících CNS
Současné užívání transdermálních náplastí fentanylu s látkami tlumícími CNS, jako jsou
benzodiazepiny nebo příbuzné léčivé přípravky včetně alkoholu a omamných látek tlumících CNS,
může zvýšit nežádoucí účinky transdermálních náplastí fentanylu a může tak vést k sedaci,
respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům by se mělo předcházet souběžnému
užívání.
Pokud je klinicky nutné současné užívání transdermálních náplastí fentanyl s látkou tlumící CNS,
mají být užity nejnižší účinné dávky pro oba léčivé přípravky a trvání léčby má být co nejkratší.
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a
sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o
těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Chronická plicní nemoc
U pacientů s chronickou obstrukční nebo jinou plicní nemocí mohou fentanylové náplasti vyvolat
závažnější nežádoucí účinky. U takových pacientů mohou opioidy snížit dechovou pohotovost a
zvýšit odpor v dýchacích cestách.

Účinky dlouhodobé léčby a tolerance
U všech pacientů se po opakovaném podání opioidů může vyvinout tolerance k analgetickým
účinkům, hyperalgezie, fyzická a psychická závislost, zatímco u některých nežádoucích účinků, jako
je zácpa vyvolaná opioidy, se vyvine neúplná tolerance. Zejména u pacientů s chronickou bolestí
nenádorového původu bylo zaznamenáno, že u kontinuální dlouhodobé léčby opioidy nemusí dojít k
smysluplnému zmírnění intenzity bolesti. Při opakovaném předepisování pacientům se doporučuje
pravidelně znovu vyhodnocovat vhodnost dalšího používání fentanylových náplastí. Pokud se dojde k
rozhodnutí, že pokračování léčby nemá žádný přínos, je nutno dávku snižovat postupně, aby se
zamezilo vzniku abstinenčních příznaků.

U pacienta fyzicky závislého na opioidech nevysazujte fentanylové náplasti náhle. Při náhlém
ukončení léčby nebo snížení dávky se mohou objevit abstinenční příznaky. Byly hlášeny případy, kdy
rychlé vysazování fentanylových náplastí u pacienta s fyzickou závislostí na opioidech může vést k
závažným abstinenčním příznakům a nekontrolované bolesti (viz bod 4.2 a bod 4.8). Pokud pacient
léčbu již nepotřebuje, je vhodné dávku snižovat postupně, aby se minimalizovaly abstinenční
příznaky. Vysazování z vysokých dávek může trvat týdny až měsíce.
Abstinenční syndrom z vysazování opioidů se vyznačuje některými nebo všemi následujícími
příznaky: neklid, slzení, rinorea, zívání, pocení, zimnice, myalgie, mydriáza a palpitace. Mohou se
rovněž rozvinout další příznaky, včetně podrážděnosti, agitovanosti, úzkosti, hyperkineze, třesu,
slabosti, nespavosti, nechutenství, křečí v břiše, nauzey, zvracení, průjmu, zvýšeného krevního tlaku,
zrychleného dýchání nebo zrychleného tepu.

Porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)
Při opakovaném podávání opioidů se může vyvinout tolerance a fyzická a psychická závislost.
Fentanyl může být zneužíván podobným způsobem jako ostatní opioidy.
Opakované používání přípravku Fentalis může vést k poruše z užívání opioidů (OUD). Při zneužití
nebo záměrném špatném použití přípravku Fentalis může dojít k předávkování a/nebo k úmrtí. Riziko
vzniku OUD je zvýšeno u pacientů se zneužíváním látek (včetně zneužívání alkoholu) v osobní nebo
rodinné anamnéze (rodiče nebo sourozenci), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s jinými
duševními poruchami (např. velké deprese, úzkosti a poruchy osobnosti) v osobní anamnéze. Pacienti
léčení opioidy mají být sledování na známky OUD, jako je jednání s cílem získat tento lék (např.
předčasná žádost o opakované předepsání), zejména u pacientů se zvýšeným rizikem. To zahrnuje
kontrolu současně podávaných opioidů a psychoaktivních léčiv (jako jsou benzodiazepiny). U pacientů
se známkami a příznaky OUD je nutno zvážit poradu s adiktologem. Pokud se má opioid vysadit (viz
bod 4.4).

Nemoci centrálního nervového systému včetně zvýšeného nitrolebního tlaku
U pacientů, kteří mohou být zvláště citliví na nitrolební účinky retence CO2 , jako jsou pacienti s
prokázaným zvýšením nitrolebního tlaku, narušeným vědomím nebo kómatem, se fentanylové
náplasti musí používat s opatrností.
Fentanylové náplasti se musí používat s opatrností u pacientů s mozkovými nádory.

Srdeční choroba
Fentanyl může navodit bradykardii, a proto se pacientům s bradyarytmiemi musí podávat s opatrností.

Hypotenze
Opioidy mohou vyvolat hypotenzi, zvláště u pacientů s akutní hypovolemií. Základní,
symptomatická hypotenze a/nebo hypovolémie se musí před zahájením léčby fentanylovými
transdermálními náplastmi upravit.

Porucha funkce jater
Jelikož se fentanyl metabolizuje na neaktivní metabolity v játrech, mohla by porucha funkce jater
zpozdit jeho eliminaci. Pokud jsou pacienti s poruchou funkce jater léčeni fentanylovými náplastmi,
musí být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v případě potřeby se dávka fentanylové
náplasti musí snížit (viz bod 5.2).

Porucha funkce ledvin
I když se nepředpokládá, že by porucha funkce ledvin mohla eliminaci fentanylu ovlivnit klinicky
významnou měrou, doporučuje se opatrnost, protože farmakokinetika fentanylu nebyla u této
populace pacientů hodnocena (viz bod 5.2). Pokud jsou pacienti s poruchou funkce ledvin léčeni
fentanylovými náplastmi, musí být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v případě
potřeby se dávka musí snížit. Na pacienty s poruchou funkce ledvin opioidy dosud neléčené se
vztahují další omezení (viz bod 4.2).

Horečka/aplikace vnějšího tepla
Při zvýšení teploty kůže se mohou koncentrace fentanylu zvýšit (viz bod 5.2). Proto musí být pacienti
s horečkou sledováni s ohledem na nežádoucí účinky opioidů a v případě potřeby je nutno dávku
fentanylové náplasti upravit. Existuje možnost zvýšeného uvolňování fentanylu ze systému v
závislosti na teplotě, což může případně vést k předávkování a úmrtí.

Všechny pacienty je nutno poučit, aby místo aplikace fentanylové náplasti nevystavovali vnějším
zdrojům tepla, jako jsou nahřívací podušky, elektrické deky, vyhřívaná vodní lůžka, zahřívací nebo
opalovací lampy, intenzivní opalování, ohřívací lahve, dlouhé horké koupele, sauny a horké vířivé
koupele.

Serotoninový syndrom
Pokud se fentanylová transdermální náplast podává současně s léčivými přípravky, které ovlivňují
serotonergní neurotransmiterové systémy, doporučuje se opatrnost.

Interakce s jinými léčivými přípravky
Při současném podávání serotonergních léčivých látek, jako jsou selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI),
a s léčivými látkami, které narušují metabolizaci serotoninu (včetně inhibitorů monoaminooxidázy
[IMAO]), může dojít k rozvoji potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu. K tomu
může dojít i při doporučené dávce.

Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, kóma),
autonomní nestabilitu (např. tachykardii, labilní krevní tlak, hypertermii), neuromuskulární
abnormality (např. hyperreflexi, nekoordinovanost pohybů, rigiditu) a/nebo gastrointestinální
symptomy (např. nauzeu, zvracení, průjem).

Při podezření na serotoninový syndrom se musí léčba přípravkem Fentalis vysadit.

Inhibitory CYP3ASoučasné podávání fentanylových náplastí s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) může vést
ke zvýšeným plasmatickým koncentracím fentanylu, což by mohlo zesílit nebo prodloužit jak
terapeutické, tak nežádoucí účinky, a může vyvolat závažnou respirační depresi. Proto se současné
používání přípravku Fentalis a inhibitorů CYP3A4 nedoporučuje, ledaže by přínosy převažovaly nad
zvýšeným rizikem nežádoucích účinků. Obecně platí, že pacient musí po ukončení léčby inhibitorem
CYP3A4 vyčkat 2 dny, než si aplikuje první náplast přípravku Fentalis. Trvání inhibice se nicméně
liší u některých inhibitorů CYP3A4 s dlouhým biologickým poločasem, jako je amiodaron, nebo u
časově dependentních inhibitorů, jako je erythromycin, idelalisib, nikardipin a ritonavir, může být
toto období delší. Proto se před aplikací první náplasti přípravku Fentalis musí v informaci o
přípravku, který je inhibitorem CYP3A4, vyhledat biologický poločas léčivé látky a trvání
inhibičního účinku. Pacient, který je léčen fentanylovou náplastí, musí po odstranění poslední
náplasti vyčkat nejméně 1 týden, než zahájí léčbu inhibitorem CYP3A4. Pokud se současnému
používání fentanylové náplasti s inhibitorem CYP3A4 nelze vyhnout, je nutné pečlivé sledování s
ohledem na známky nebo příznaky zesíleného nebo prodlouženého terapeutického účinku a
nežádoucích účinků fentanylu (zejména útlumu dechu), přičemž dávkování fentanylové náplasti se
musí podle nezbytnosti snížit nebo přerušit (viz bod 4.5).

Současné užívání smíšených agonistů/antagonistů
Současné užívání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Náhodná expozice přenosem náplasti
Náhodný přenos fentanylové náplasti na kůži osoby, která náplast nepoužívá (především dítěte), ale
sdílí lůžko nebo je v těsném fyzickém kontaktu s osobou používající fentanylové náplasti, může u
osoby náplast nepoužívající vést k předávkování opiáty. Pacienty je třeba upozornit na to, že pokud
dojde k náhodnému přenosu náplasti na kůži jiné osoby, musí být náplast okamžitě odstraněna (viz
bod 4.9).




Použití u starších pacientů
Údaje ze studií s intravenózně aplikovaným fentanylem naznačují, že starší pacienti mohou vykazovat
sníženou clearance, prodloužený biologický poločas a mohou být k léčivé látce citlivější než mladší
pacienti. Dostávají-li starší pacienti fentanylové náplasti, je nutno je pečlivě sledovat s ohledem
na možné známky toxicity fentanylu a v případě potřeby dávku snížit (viz bod 5.2).

Gastrointestinální trakt
Opioidy zvyšují tonus a snižují propulsivní kontrakce hladkého svalstva gastrointestinálního traktu.
Výsledné prodloužení doby průchodu gastrointestinálním traktem může být odpovědné za konstipační
účinky fentanylu. Pacienty je nutno poučit o opatřeních k prevenci zácpy, přičemž v některých
případech je možné zvážit profylaktické užívání laxativ. Zvláštní opatrnost je nutná u pacientů
s chronickou zácpou. Je-li přítomen paralytický ileus nebo je-li na něj podezření, je nutno léčbu
přípravkem Fentalis ukončit.

Pacienti s myastenií gravis
Mohou se objevit neepileptické (myo)klonické reakce. Při léčbě pacientů s myastenií gravis je nutná
opatrnost.

Pediatrická populace
Přípravek Fentalis se pediatrickým pacientům dosud neléčeným opioidy podávat nesmí (viz bod
4.2). Možnost vzniku závažné život ohrožující hypoventilace existuje bez ohledu na dávku použité
fentanylové transdermální náplasti.

Fentanylové transdermální náplasti nebyly studovány u dětí do 2 let. Přípravek Fentalis by měl být
podáván pouze dětem ve věku 2 let nebo starším, které opioidy snášejí (viz bod 4.2).

Při ochraně proti náhodnému požití dětmi buďte při volbě místa aplikace fentanylové náplasti
opatrný(á) (viz body 4.2 a 6.6) a pečlivě sledujte, zda náplast těsně přiléhá.

Opioidy navozená hyperalgezie
Opioidy navozená hyperalgezie (OIH) je paradoxní odpověď na opioid, u které dochází ke zvýšenému
čití bolesti navzdory stabilní nebo zvýšené expozici opioidu. Liší se od tolerance, kdy jsou k dosažení
stejného analgetického účinku nebo léčbě recidivující bolesti potřebné vyšší dávky opioidu. OIH se
může projevovat zvýšenou úrovní bolestí, generalizovanějšími bolestmi (tj. méně fokálními) nebo
bolestmi při obyčejných (tj. nebolestivých) stimulech (allodynie) bez průkazu progrese onemocnění.
Při podezření na OIH se má dávka opioidu pokud možno snížit nebo vysadit.