Fentalis Dávkování a způsob podání

Dávkování
Dávky fentanylových náplastí je zapotřebí určovat individuálně dle stavu pacienta a v pravidelných
intervalech po aplikaci vyhodnocovat účinek. Je nutno používat nejnižší účinnou dávku. Náplasti
jsou navrženy tak, že do systémového oběhu uvolňují přibližně 12,5; 25; 50; 75 a 100 mikrogramů
fentanylu za hodinu, což ve stejném pořadí odpovídá přibližně 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 a 2,4 miligramů za
den.

Stanovení počáteční dávky
Vhodná počáteční dávka fentanylové náplasti musí být stanovena na základě pacientova současného
užívání opioidů. Použití fentanylových náplastí se doporučuje u pacientů, kteří prokázali toleranci k
opioidům. Dalšími faktory, které je třeba vzít v úvahu, jsou současná kondice a zdravotní stav
pacienta, včetně hmotnosti, věku a rozsahu oslabení a rovněž stupeň tolerance opioidů.

Dospělí

Pacienti s tolerancí k opioidům
Pro převedení pacientů s tolerancí k opioidům z perorálních nebo parenterálních opioidů na přípravek
Fentalis se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek uvedených níže. Dávka může být následně dle
potřeby titrována směrem k vyšším nebo nižším hodnotám pomocí náplastí 12,5 nebo 25 mikrogramů
za hodinu s cílem dosáhnout nejnižší vhodné dávky fentanylové náplasti v závislosti na léčebné
odezvě a potřebě suplementární analgezie.

Opioid-naivní pacienti
Obecně platí, že u opioid-naivních pacientů se transdermální cesta podání nedoporučuje. Je vhodné
zvážit alternativní cesty podání (perorální, parenterální). Aby se u opiod- naivních pacientů
zabránilo předávkování, doporučuje se podávat nízké dávky opioidů s okamžitým uvolňováním
(např. morfin, hydromorfon, oxykodon, tramadol a kodein), které je nutno titrovat do dosažení
ekvianalgetického dávkování fentanylové náplasti s rychlostí uvolňování 12,5 nebo 25 mikrogramů
za hodinu. Potom mohou být pacienti převedeni na přípravek Fentalis.

Za okolností, kdy se zahájení léčby perorálními opioidy u opioid-naivních pacientů nepovažuje za
možné a má se za to, že fentanylové náplasti jsou jedinou vhodnou možností léčby, lze uvažovat
pouze o nejnižší počáteční dávce (tj. 12,5 mikrogramů za hodinu). Za takovýchto okolností je nutno
pacienta pečlivě sledovat. Při zahajování léčby u opioid-naivních pacientů existuje možnost vzniku
závažné nebo život ohrožující hypoventilace i při použití nejnižší dávky přípravku Fentalis (viz
body 4.4 a 4.9).

Ekvianalgetický přepočet
U pacientů v současnosti užívajících opioidní analgetika je nutno počáteční dávku přípravku
Fentalis založit na denní dávce předchozího opioidu. Při výpočtu vhodné počáteční dávky
přípravku Fentalis postupujte dle následujících kroků.
1. Vypočítejte 24hodinovou dávku (miligram/den) právě užívaného opioidu.
2. Za použití násobících faktorů uvedených v tabulce 1 pro odpovídající cestu podání převeďte
toto množství na ekvianalgetickou 24hodinovou perorální dávku morfinu.
3. K odvození dávkování přípravku Fentalis odpovídajícímu vypočítané 24hodinové
ekvianalgetické dávce morfinu použijte převodní tabulku 2 nebo 3, a to následovně:
a. Tabulka 2 je určena pro dospělé pacienty, kteří potřebují střídání opioidů nebo kteří
jsou klinicky méně stabilní (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální
fentanyl se přibližně rovná 150:1).
b. Tabulka 3 je určena pro dospělé pacienty, kteří jsou na stabilním a dobře snášeném
režimu podávání opioidů (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální
fentanyl se přibližně rovná 100:1).

Tabulka 1: Převodní tabulka – násobící faktory k převodu denní dávky předchozího opioidu na
ekvianalgetickou 24hodinovu perorální dávku morfinu
(miligram/den předchozího opioidu x faktor = ekvianalgetická 24hodinová perorální dávka
morfinu)

Předchozí opioid Cesta podání Násobící faktor
morfin perorální 1a
parenterální buprenorfin sublingvální parenterální kodein perorální 0,parenterální 0,23b
diamorfin perorální 0,parenterální 6b
fentanyl perorální -
parenterální hydromorfon perorální parenterální 20b
ketobemidon perorální parenterální levorfanol perorální 7,parenterální 15b
methadon perorální 1,parenterální 3b
oxykodon perorální 1,parenterální oxymorfon rektální parenterální 30b
pethidin perorální -
parenterální 0,4b
tapentadol perorální 0,parenterální -
tramadol perorální 0,parenterální 0,a Perorální/i.m. účinek morfinu je založen na klinických zkušenostech u pacientů s chronickými bolestmi.
b Založeno na jednodávkových studiích, kdy i.m. dávka každé uvedené léčivé látky byla porovnána s
morfinem s cílem stanovit relativní účinnost. Perorálními dávkami jsou dávky doporučené při přechodu
z parenterální na perorální cestu.

Odkazy: převzato z 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95 a 2)
McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid
Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of
Health-System Pharmacists; 2010:1-15.

Tabulka 2: Doporučené počáteční dávkování přípravku Fentalis založené na denní perorální dávce
morfinu (u pacientů, kteří potřebují střídání opioidů nebo u klinicky méně stabilních
pacientů: převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl je přibližně roven
150:1)
Perorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku
Fentalis (mikrogram za
hodinu)
<90- 12,135-224 225-314 315-404 405-494 495-584 585-674 675-764 765-854 855-944 945-1034 1035-1124 1 V klinických studiích bylo jako základ pro převod na fentanyl transdermální náplasti použito toto rozmezí
denních dávek perorálního morfinu.

Tabulka 3: Doporučené počáteční dávkování přípravku Fentalis založené na denní perorální dávce
morfinu (u pacientů na stabilní a dobře snášené léčbě opioidy: převodní poměr perorálního
morfinu na transdermální fentanyl je přibližně roven 100:1)

Perorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku
Fentalis (mikrogram za
hodinu)
≤ 44 12,45-89 90-149 150-209 210-269 270-329 330-389 390-449 450-509 510-569 570-629 630-689 690-749 300

Počáteční vyhodnocení maximálního analgetického účinku přípravku Fentalis není možné dříve
než po 24hodinové aplikaci náplasti. Tento odstup je nutný vzhledem k postupnému nárůstu
sérových koncentrací fentanylu během 24 hodin po první aplikaci náplasti.

Předchozí analgetickou terapii je tedy zapotřebí redukovat postupně, dokud nedojde po aplikaci
úvodní dávky k plnému rozvinutí analgetického účinku přípravku Fentalis

Titrace dávky a udržovací léčba
Náplast přípravku Fentalis se musí měnit každých 72 hodin.

Dávka se titruje individuálně na základě průměrného denního užívání doplňkových analgetik až do
dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Titraci dávky se obvykle doporučuje
provádět zvyšováním o 12,5 mikrogramů za hodinu nebo 25 mikrogramů za hodinu, s
přihlédnutím k požadavku suplementární analgezie (perorální morfin 45/90 mg/den ≈ Fentalis
12,5/25 μg/h) dle intenzity pacientovy bolesti. Po zvýšení dávky může trvat až 6 dní, než pacient
dosáhne rovnováhy na nové dávkovací úrovni. Proto musí mít pacient po zvýšení dávky nalepeny
náplasti s vyšší dávkou po dobu dvou 72 hodin předtím, než dojde k dalšímu zvýšení dávky.

Při dávkách vyšších než 100 mikrogramů za hodinu lze použít více než jednu náplast přípravku
Fentalis. Pacienti mohou při „průlomové“ bolesti vyžadovat pravidelné doplňkové dávky
krátkodobě působících analgetik. Pokud dávka fentanylové náplasti přesáhne 300 mikrogramů za
hodinu, mohou někteří pacienti vyžadovat doplňkové nebo alternativní metody podávání opioidů.

Při nedostatečné kontrole bolestí se má zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese základního
onemocnění (viz bod 4.4).

Pokud je analgezie nedostačující pouze během první aplikace, lze fentanylovou náplast po
48 hodinách nahradit náplastí se stejnou dávkou nebo lze dávku po 72 hodinách zvýšit.

Pokud je třeba náplast nahradit (např. když se odlepí) dříve, než uplyne 72 hodin, musí se na jiné
místo kůže aplikovat náplast o stejné síle. To může vést ke zvýšeným sérovým koncentracím (viz
bod 5.2) a pacienta je nutno pečlivě sledovat.

Vysazování fentanylové transdermální náplasti
Při nutnosti přerušení aplikace fentanylové náplasti, musí být její náhrada jinými opioidy
postupná, počínaje nízkou dávkou, kterou pomalu zvyšujeme. Je tomu tak proto, že koncentrace
fentanylu po odstranění fentanylové náplasti klesají postupně. Může trvat 20 či více hodin, než se
sérové koncentrace fentanylu sníží o 50 %. Obecně platí, že přerušení analgezie opioidy musí být
postupné, aby se zabránilo abstinenčním příznakům (viz bod 4.8). Existují hlášení, že rychlé
vysazení opioidních analgetik u pacientů, kteří jsou na opioidech fyzicky závislí, vedlo k
závažným abstinenčním příznakům a nekontrolovaným bolestem. Vysazování má být založeno na
individuální dávce, trvání léčby a odpovědi pacienta s ohledem na bolesti a abstinenční příznaky.
Pacienti na dlouhodobé léčbě budou možná potřebovat postupnější vysazování. U pacientů, kteří
byli léčeni po krátkou dobu, lze zvážit rychlejší schéma snižování dávek.
Opioidní abstinenční příznaky jsou u některých pacientů možné po přechodu na jinou látku nebo
při úpravě dávky.
Tabulky 1, 2 a 3 se smějí používat pouze k převodu z jiných opioidů na přípravek Fentalis, nikoli
při přechodu z přípravku Fentalis na jiné způsoby léčby, aby se zamezilo nadhodnocení nové
analgetické dávky a potenciálnímu předávkování.

Zvláštní populace
Starší pacienti
Starší pacienty je nutno pečlivě sledovat a dávku je nutno stanovit individuálně dle jejich stavu (viz
body 4.4 a 5.2).

U opioid-naivních starších pacientů lze o léčbě uvažovat, pouze pokud přínosy převáží nad
riziky. V těchto případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze o dávce 12,5 mikrogramů
za hodinu fentanylové náplasti.

Porucha funkce ledvin a jater
Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater musí být pečlivě sledováni a dávku je nutno
stanovit individuálně dle jejich stavu (viz body 4.4 a 5.2).

U opioid-naivních pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater lze o léčbě uvažovat, pouze
pokud přínosy převáží nad riziky. V těchto případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze
o dávce 12,5 mikrogramů za hodinu fentanylové náplasti.

Pediatrická populace
Dospívající ve věku 16 let a starší
Dodržujte dávkování dospělých.

Děti a dospívající ve věku 2 až 16 let
Fentanylové transdermální náplasti se smí podávat pouze těm pediatrickým pacientům (ve věku až 16 let), kteří snášejí opioidy, kteří již dostávají ekvivalenty nejméně 30 mg perorálního
morfinu za den. K převedení pediatrických pacientů z perorálních nebo parenterálních opioidů na
fentanylové náplasti se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek (Tabulka 1) a doporučeným
dávkováním fentanylové náplasti založeném na denní perorální dávce morfinu (Tabulka 4).

Tabulka 4: Doporučené dávkování fentanylové náplasti u pediatrických pacientů1 založené na denní
perorální dávce morfinuPerorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování přípravku Fentalis
(mikrogram za hodinu)
30-44 12,45-134 1 Převod na dávkování fentanylové náplasti vyšší než 25 mikrogramů za hodinu je u pediatrických pacientů
stejný jako u dospělých (viz Tabulka 2).
V klinických studiích byla jako základ pro převod na fentanylové náplasti použita tato rozmezí denních dávek
perorálního morfinu.


Ve dvou pediatrických studiích byla potřebná dávka fentanylu v transdermální náplasti
vypočítána konzervativně: 30 až 44 miligramů perorálního morfinu za den nebo jemu ekvivalentní
dávka opioidu byla nahrazena jednou fentanylovou náplastí o síle 12,5 mikrogramů za hodinu. Je
nutno poznamenat, že toto převodní schéma pro děti se týká pouze přechodu z perorálního
morfinu (nebo jeho ekvivalentu) na fentanylové náplasti. Toto převodní schéma se nesmí používat
k přechodu z fantynylových náplastí na jiné opioidy, protože by pak mohlo dojít k předávkování.

Analgetický účinek první dávky fentanylových náplastí nebude během prvních 24 hodin
optimální. Proto by se pacientovi během prvních 12 hodin po přechodu na fentanylové náplasti
měla podávat předchozí pravidelná dávka analgetik. V dalších 12 hodinách se tato analgetika
musí poskytnout dle klinické potřeby.
Nejméně 48 hodin po zahájení léčby fentanylovou náplastí nebo po vzestupné titraci dávky se
doporučuje sledování pacienta s ohledem na nežádoucí příhody, které mohou zahrnovat
hypoventilaci (viz bod 4.4).

Přípravek Fentalis se nesmí používat u dětí mladších než 2 roky, protože jeho bezpečnost a
účinnost dosud nebyly stanoveny.


Titrace dávky a udržovací dávka u dětí
Náplasti přípravku Fentalis se musí měnit každých 72 hodin. Dávka se titruje individuálně až do
dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Dávka se nesmí zvyšovat v intervalech
kratších než 72 hodin. Pokud je analgetický účinek fentanylových náplastí nedostačující, musí se
podat doplňkový morfin nebo jiný krátkodobě působící opioid. V závislosti na dodatečných
analgetických potřebách a stavu bolesti dítěte lze rozhodnout, že se dávka zvýší. Úpravy dávky se
provádějí v krocích po 12,5 mikrogramech za hodinu.

Způsob podání
Přípravek Fentalis je určen k transdermálnímu podání.
Fentanylové transdermální náplasti se musí aplikovat na nepodrážděnou a neozářenou kůži na plochý
povrch trupu nebo nadloktí.
U malých dětí je vhodným místem aplikace horní část zad, čímž se minimalizuje možnost, že si dítě
náplast sundá.

Ochlupení v místě aplikace (vhodnější je neochlupená oblast) se před aplikací musí ostříhat (nikoli
oholit). Pokud místo aplikace fentanylové náplasti vyžaduje před nalepením náplasti očištění, musí se
to provést čistou vodou. Mýdla, oleje, mléka nebo jakákoli jiná činidla, která mohou kůži podráždit
nebo narušit její charakteristiky, se používat nesmějí. Kůže musí být před nalepením náplasti úplně
suchá. Náplasti se musí před použitím zkontrolovat. Nastřižené, rozdělené nebo jakkoli poškozené
náplasti se nesmějí používat.

Přípravek Fentalis se po vyjmutí z uzavřeného obalu musí ihned aplikovat. K vyjmutí náplasti z
ochranného sáčku najděte nastřižený okraj (označený na štítku náplasti šipkou). Sáček u nastřižení
přeložte a poté jej opatrně roztrhněte. Sáček dále otevřete podél obou stran, přičemž jej otevíráte
jako knihu. Ochranná fólie náplasti je nastřižena. Ohněte náplast uprostřed a oddělte obě části jednu
po druhé. Nedotýkejte se lepivé plochy náplasti. Náplast nalepte lehkým tlakem dlaně trvajícím asi
30 sekund. Přesvědčte se, že okraje náplasti jsou řádně přilepeny. Poté si umyjte ruce čistou vodou.

Přípravek Fentalis lze mít nalepen nepřetržitě 72 hodin. Novou náplast je po odlepení předchozí
transdermální náplasti nutno nalepit na jiné místo kůže. Než se na stejné místo kůže nalepí nová
náplast, musí uplynout několik dní.