Esprital 45 Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pediatrická populace
Mirtazapin by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let.
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční
chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří užívali placebo. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto
rozhodnuto o léčbě, pak by pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc údaje o
dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a
behaviorálních funkcí jsou omezené.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(se sebevraždou související události). Riziko přetrvává až do objevení se prokazatelné remise. Jelikož se zlepšení
nemusí objevit během několika prvních a více týdnů léčby, pacienti musí být pečlivě monitorováni, dokud k
takovému zlepšení nedojde. Je obecnou klinickou zkušeností, že riziko sebevraždy se může v časných stádiích
léčby zvýšit.
Pacienti s anamnézou sebevražedného chování v minulosti, nebo ti, kteří projeví významnou míru sebevražedných
myšlenek a pokusů, by měli být během léčby pečlivě sledováni. Z meta-analýz placebem kontrolovaných studií
s použitím antidepresiv u psychiatrických poruch vyplývá zvýšené riziko sebevražd u antidepresiv v porovnání
s placebem u pacientů mladších 25 let.
Je nutný bedlivý dohled nad pacienty a zvláště nad těmi, u kterých může být terapie antidepresivy doprovázena
vysokým rizikem, zvláště v počátcích léčby a po změnách dávkování. Pacienti (a ošetřovatelé pacientů) by měli být
upozorněni na nutnost sledovat jakékoli klinické zhoršení, sebevražedné chování nebo myšlenky a nezvyklé změny
v chování a okamžitě vyhledat lékařskou pomoc, pokud se tyto příznaky objeví.
Vzhledem k riziku sebevraždy by zvláště v počátcích léčby mělo být v souladu se správným léčebným postupem
dáno pacientovi pouze nejmenší množství přípravku Esprital, aby se snížilo riziko předávkování.



Útlum kostní dřeně
U pacientů léčených mirtazapinem byl hlášen útlum kostní dřeně, obvykle se projevující jako granulocytopénie
nebo agranulocytóza. V klinických studiích s mirtazapinem byla vzácně hlášena rovněž reverzibilní
agranulocytóza. V období po uvedení na trh byl u mirtazapinu hlášen výskyt agranulocytózy, většinou reverzibilní,
ale v některých případech fatální. Většina fatálních případů agranulocytózy byla zaznamenána u pacientů starších
65 let. Ošetřující lékař musí věnovat pozornost příznakům, jako je horečka, bolesti v krku, stomatitida a další
příznaky infekce. Pokud dojde k výskytu těchto příznaků, je třeba přerušit léčbu a provést úplné vyšetření krevního
obrazu.

Žloutenka
Jestliže se objeví žloutenka, měla by být léčba ukončena.

Závažné kožní nežádoucí účinky
V souvislosti s léčbou mirtazapinem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky, včetně Stevensova-Johnsonova
syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky
(DRESS), bulózní dermatitidy a erythema multiforme, které mohou být život ohrožující či fatální.

Pokud se objeví známky a příznaky naznačující tyto reakce, je třeba mirtazapin okamžitě vysadit.

Pokud se u pacienta v souvislosti s užíváním mirtazapinu vyskytne některý z těchto nežádoucích účinků, nesmí být
léčba mirtazapinem u tohoto pacienta již nikdy znovu zahájena.

Stavy, které vyžadují sledování
Opatrné dávkování, stejně jako pravidelné a pečlivé sledování, je nezbytné u pacientů s:
- Epilepsií a organickým poškozením mozku: přestože klinická zkušenost ukazuje, že epileptické záchvaty
jsou během léčby mirtazapinem, stejně jako u jiných antidepresiv, vzácné, měl by být Esprital nasazován
s opatrností u pacientů s anamnézou záchvatů. Léčba by měla být přerušena u pacientů, u kterých se
záchvaty objevily, nebo kde došlo ke zvýšení počtu záchvatů.
- Poruchou funkce jater: po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu byla u pacientů s mírnou až
středně vážnou poruchou funkce jater clearance mirtazapinu snížena přibližně o 35 % v porovnání s osobami
s normální jaterní funkcí. Průměrná plazmatická koncentrace mirtazapinu byla asi o 55 % zvýšena.
- Poruchou funkce ledvin: po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu pacientům se středně vážnou
(clearance kreatininu < 40 ml/min) a vážnou (clearance kreatininu < 10 ml/min) poruchou funkce ledvin byla
clearance kreatininu snížena přibližně o 30 %, resp. 50 % v porovnání s normálními pacienty. Průměrná
plazmatická koncentrace mirtazapinu byla zvýšena přibližně o 55 % a 115 %. Nebyly nalezeny žádné
signifikantní rozdíly mezi pacienty s mírnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 80 ml/min)
v porovnání s kontrolní skupinou.
- Onemocněním srdce, jako např. převodní poruchy, angina pectoris a infarkt myokardu v nedávné době,
v tom případě je třeba učinit běžná opatření a pečlivě podávat další současně užívané léky.
- Nízkým krevním tlakem.
- Diabetes mellitus: U pacientů s diabetes mellitus mohou antidepresiva změnit kontrolu glykémie. Dávka
insulinu a/nebo perorálních antidiabetik může vyžadovat úpravu a je doporučováno pečlivé monitorování.

Stejně jako v případě jiných antidepresiv, je třeba vzít v úvahu následující:
- Při podání antidepresiv pacientům se schizofrenií nebo jinou psychotickou poruchou, neboť může dojít ke
zhoršení psychotických příznaků. Možný je nárůst intenzity paranoidních myšlenek.
- Při léčbě depresivní fáze bipolární afektivní poruchy může dojít k přesmyku do manické fáze. Pacienti
s anamnézou mánie/hypománie by měli být pečlivě monitorováni. U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze,
by měla být léčba mirtazapinem ukončena.
- Přestože mirtazapin není návykový, zkušenost po uvedení na trh ukázala, že náhlé ukončení léčby po
dlouhodobém podávání může vést někdy k příznakům z vysazení. Většina příznaků z vysazení je mírná a
spontánně mizí. Mezi příznaky z vysazení, které byly nejčastěji hlášeny, patří závrať, agitovanost, strach,
bolest hlavy a nevolnost. Přestože byly označeny za příznaky z vysazení, mělo by být na paměti, že mohou
být příznaky probíhajícího onemocnění. Jak bylo uvedeno v bodě 4.2, je doporučováno vysazovat léčbu
mirtazapinem postupně.
- Pozornost má být věnována pacientům s poruchami močení, jako je hypertrofie prostaty, a pacientům
s akutním glaukomem s uzavřeným úhlem a zvýšeným intraokulárním tlakem (je zde malá šance výskytu
potíží, protože mirtazapin má jen velmi slabé anticholinergní účinky).


- Akatizie/psychomotorický neklid: Užívání antidepresiv je spojováno s vývojem akatizie, charakterizované
subjektivně nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu často doprovázenou neschopností
vydržet sedět nebo stát v klidu. Toto se často vyskytuje během několika prvních týdnů léčby. U pacientů, u
kterých se objeví tyto příznaky, může být zvýšení dávky škodlivé.
- Po uvedení mirtazapinu na trh byly hlášeny případy prodlouženého QT intervalu, torsades de pointes,
ventrikulární tachykardie a náhlé smrti. Většina těchto hlášení se objevila v souvislosti s předávkováním
nebo u pacientů s dalšími rizikovými faktory prodlouženého QT intervalu, včetně současného podávání
přípravků prodlužujících QT interval (viz body