Eprex Užívání po expiraci, upozornění a varování

Sledovatelnost

Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků má se přehledně zaznamenat
název podaného přípravku a číslo šarže.

Všeobecná

U všech pacientů léčených epoetinem alfa má být pečlivě sledován, a v případě nutnosti korigován
krevní tlak. Epoetin alfa má být používán s opatrností v případě neléčené, neadekvátně léčené nebo
obtížně zvládnutelné hypertenze. Antihypertenzní léčbu může být zapotřebí doplnit nebo zvýšit. Není-
li kontrola krevního tlaku možná, má být léčba epoetinem alfa ukončena.

Hypertenzní krize s encefalopatií a záchvaty vyžadující okamžitý zásah lékaře a intenzivní péči se
vyskytly při léčbě epoetinem alfa i u pacientů, kteří měli před zahájením léčby normální nebo nízký
krevní tlak. Zvláštní pozornost je nutno věnovat náhlým bodavým bolestem hlavy připomínajícím
migrénu, které mohou být varovným signálem (viz bod 4.8).

Epoetin alfa má být podáván s opatrností pacientům s epilepsií, s výskytem záchvatů v anamnéze,
nebo se zdravotními stavy spojenými s predispozicí k záchvatové aktivitě, jako jsou infekce CNS a
mozkové metastázy.


Epoetin alfa má být používán s opatrností u pacientů s chronickým selháním jater. Bezpečnost
epoetinu alfa u pacientů s poruchou funkce jater nebyla stanovena.

U pacientů užívajících ESA byl pozorován zvýšený výskyt trombotických cévních příhod (TVE) (viz
bod 4.8). Mezi TVE patří žilní a arteriální trombózy a embolie (včetně příhod s fatálními následky),
jako je hluboká žilní trombóza, plicní embolie, retinální trombóza a infarkt myokardu. Dále byly
hlášeny cerebrovaskulární příhody (včetně mozkového infarktu, mozkového krvácení a tranzitorní
ischemické ataky).

Výše zmíněné riziko TVE je třeba pečlivě zvážit proti výhodám, které mají vyplynout z léčby
epoetinem alfa, zejména u pacientů s preexistujícími rizikovými faktory pro TVE, včetně obezity a
předchozího výskytu TVE (např. hluboká žilní trombóza, plicní embolie, a cévní mozková příhoda).

U všech pacientů je zapotřebí pečlivě sledovat koncentrace hemoglobinu z důvodu potenciálního
zvýšeného rizika tromboembolických příhod a fatálních důsledků, ke kterým může dojít u pacientů, u
nichž během léčby hladina hemoglobinu přesáhne horní hranici rozmezí koncentrace pro indikaci
epoetinu alfa.

V průběhu léčby epoetinem alfa lze někdy pozorovat mírný, na dávce závislý vzestup počtu
trombocytů v rámci normálních hodnot. Tento vzestup v průběhu další léčby odezní. Kromě toho byly
hlášeny i případy trombocytemie nad normální hodnoty. Během prvních 8 týdnů léčby se doporučuje
počet trombocytů pravidelně sledovat.

Před zahájením léčby epoetinem alfa a před rozhodnutím o zvýšení dávky mají být vyloučeny a
případně léčeny všechny ostatní příčiny anemie (deficit železa, kyseliny listové nebo vitaminu B12,
intoxikace hliníkem, infekce nebo zánět, ztráta krve, hemolýza a fibróza kostní dřeně jakéhokoli
původu). Ve většině případů klesá souběžně se vzestupem hematokritu sérový feritin. Pro zajištění
optimální odezvy na léčbu epoetinem alfa má být před začátkem léčby zajištěna adekvátní zásoba
železa a v případě nutnosti podána suplementace železa (viz bod 4.2).

• U pacientů s chronickým selháním ledvin se doporučuje suplementace železa (elementární železo
200 až 300 mg/den perorálně pro dospělé a 100 až 200 mg/den perorálně pro pediatrické
pacienty), pokud je sérová koncentrace feritinu nižší než 100 ng/ml.

• U onkologických pacientů se doporučuje suplementace železa (elementární železo 200 až mg/den perorálně), pokud je saturace transferinu nižší než 20 %.

• U pacientů v programu předoperačního autologního odběru by měla být podávána suplementace
železa (elementární železo 200 mg/den perorálně) během několika týdnů před autologním
odběrem k zajištění vysokých zásob železa před zahájením léčby epoetinem alfa, a během celého
průběhu léčby epoetinem alfa.

• U pacientů s plánovanou velkou ortopedickou operací má být podávána suplementace železa
(elementární železo 200 mg/den perorálně) během celého průběhu léčby epoetinem alfa. Je-li to
možné, suplementace železa má být zahájena před počátkem léčby epoetinem alfa k zajištění
dostatečných zásob železa.

U pacientů léčených epoetinem alfa byl velmi vzácně pozorován vývoj nebo exacerbace porfyrie.
Epoetin alfa má být podáván s opatrností pacientům s porfyrií.

V souvislosti s léčbou epoetinem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky (SCARs), včetně
Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS) a toxické epidermální nekrolýzy (TEN), které mohou být
život ohrožující nebo fatální. Závažnější případy byly pozorovány u dlouhodobě působících
epoetinů.


V okamžiku předepsání léku musí být pacienti poučeni o známkách a příznacích kožních reakcí a
pečlivě sledováni. Pokud se objeví známky a příznaky svědčící pro tyto nežádoucí účinky, musí být
přípravek EPREX okamžitě vysazen a zvážena jiná možnost léčby.

Pokud se u pacienta rozvinula v souvislosti s používáním přípravku EPREX závažná kožní reakce
jako je SJS nebo TEN, nesmí být léčba přípravkem EPREX u tohoto pacienta již nikdy znovu
zahájena.

Kryt jehly na předplněné injekční stříkačce obsahuje suchý přírodní kaučuk (derivát latexu), který
může u osob citlivých na latex způsobit závažné alergické reakce.

Pacienti mají být převedeni z léčby jednou ESA na jinou pouze pod náležitým dohledem.

Čistá aplazie červené krevní řady

Po měsících až letech léčby epoetinem alfa byla hlášena čistá aplazie červené krevní řady
zprostředkovaná tvorbou protilátek (PRCA).

Případy výskytu byly hlášeny rovněž u pacientů s hepatitidou C léčených interferonem a ribavirinen,
kteří současně užívali ESA. Epoetin alfa není schválen k léčbě anemie asociované s hepatitidou C.

U pacientů s náhlou ztrátou účinnosti definovanou poklesem hemoglobinu (o 1 až 2 g/dl za měsíc) se
zvýšenou potřebou transfuzí má být stanoven počet retikulocytů a prověřeny typické příčiny ztráty
účinnosti (např. deficit železa, kyseliny listové nebo vitaminu B12, aluminiová intoxikace, infekce
nebo zánět, krevní ztráta, hemolýza a fibróza kostí dřeně jakéhokoli původu).

Paradoxní pokles hemoglobinu a rozvoj závažné anemie související s nízkým počtem retikulocytů
musí být podnětem k ukončení léčby epoetinem alfa a k provedení testu na anti-erythropoetinové
protilátky. Ke stanovení diagnózy PRCA je rovněž třeba zvážit vyšetření kostní dřeně.

Vzhledem k riziku zkřížené reakce nesmí být zahájena žádná léčba jinými ESA.

Léčba symptomatické anemie u dospělých a pediatrických pacientů s chronickým renálním selháním

U pacientů s chronickým selháním ledvin léčených epoetinem alfa má být pravidelně měřena hladina
hemoglobinu, až do dosažení stabilní úrovně, a poté v pravidelných intervalech.

K minimalizaci rizika zhoršení hypertenze u pacientů s chronickým renálním selháním má
koncentrace hemoglobinu narůstat přibližně o 1 g/dl (0,62 mmol/l) za měsíc a nepřesáhnout vzestup o
g/dl (1,25 mmol/l) za měsíc.

U pacientů s chronickým renálním selháním nemá udržovací koncentrace hemoglobinu přesáhnout
horní hranici rozmezí koncentrace hemoglobinu dle doporučení v bodu 4.2. V klinických studiích bylo
při podávání ESA za účelem dosažení koncentrace hemoglobinu vyšší než 12 g/dl (7,5 mmol/l)
pozorováno zvýšené riziko úmrtí a závažných kardiovaskulárních příhod.

Kontrolované klinické studie neprokázaly významný přínos podávání erytropoetinů, pokud se
koncentrace hemoglobinu zvýší nad úroveň potřebnou ke kontrole příznaků anemie a zamezení
potřeby krevní transfuze.

Opatrnost je doporučena při zvyšování dávek přípravku EPREX u pacientů s chronickým renálním
selháním, protože vysoké kumulující se dávky epoetinu mohou souviset se zvýšeným rizikem
mortality, závažnými kardiovaskulárními a cerebrovaskulárními příhodami. U pacientů se slabou
dopovědí hemoglobinu na epoetiny, je třeba zvážit alternativní vysvětlení pro tuto slabou odpověď
(viz body 4.4 a 5.1).


Pacienti s chronickým renálním selháním léčení epoetinem alfa subkutánní cestou mají být pravidelně
monitorováni z hlediska ztráty účinnosti, definované absencí nebo sníženou odpovědí na léčbu
epoetinem alfa u pacientů, kteří dříve na tuto léčbu reagovali. Tento stav je charakterizován trvalým
poklesem hemoglobinu navzdory zvýšenému dávkování epoetinu alfa.

Někteří pacienti s prodlouženými dávkovacími intervaly (interval mezi dávkami delší než 1 týden)
epoetinu alfa nemusí být schopni udržet adekvátní hladiny hemoglobinu (viz bod 5.1), a mohou
potřebovat zvýšení dávky epoetinu alfa. Hodnoty hemoglobinu mají být pravidelně sledovány.

U pacientů podstupujících hemodialýzu může dojít k trombotizaci arteriovenózní spojky, zejména u
pacientů s tendencí k hypotenzi nebo tam, kde již dříve nastaly komplikace v této oblasti (např.
stenózy, aneuryzmata atd.). U těchto pacientů se doporučuje včasná revize spojky a antitrombotická
profylaxe např. podáním kyseliny acetylsalicylové.

V ojedinělých případech byla pozorována hyperkalemie, ačkoli příčina nebyla zjištěna. U pacientů
s chronickým renálním selháním je nutno pečlivě monitorovat koncentrace sérových elektrolytů. Při
zvýšené nebo stoupající sérové koncentraci draslíku je zapotřebí posoudit přerušení aplikace epoetinu
alfa až do korekce sérových hodnot draslíku, a kromě toho zvolit příslušnou léčbu hyperkalemie.

V důsledku vzestupu hematokritu je během dialýzy u pacientů léčených epoetinem alfa často nutné
zvýšení dávek heparinu. Při nedostatečné heparinizaci může nastat okluze dialyzačního systému.

Na základě dosud dostupných údajů nezvyšuje epoetin alfa u pacientů v predialýze rychlost progrese
renální insuficience.

Léčba pacientů s anemií v důsledku chemoterapie

U pacientů s nádorovým onemocněním léčených epoetinem alfa má být pravidelně měřena hladina
hemoglobinu, až do dosažení stabilní úrovně a poté v pravidelných intervalech.

Epoetiny jsou růstovými faktory primárně stimulujícími tvorbu erytrocytů. Erytropoetinové receptory
mohou být exprimovány na povrchu některých maligních buněčných linií. Existuje možnost, jako u
všech růstových faktorů, že epoetiny mohou stimulovat růst některých nádorů.

Nelze vyloučit úlohu ESA na progresi nádoru nebo snížení celkového přežití. V kontrolovaných
studiích s epoetinem alfa a dalšími ESA bylo používání spojováno se snížením lokoregionální
kontroly nádoru nebo snížením celkového přežití:
• snížení lokoregionální kontroly u pacientů s nádorem v pokročilém stádiu v oblasti hlavy
nebo krku léčených radioterapií s cílovou koncentrací hemoglobinu vyšší než 14 g/dl
(8,7 mmol/l);
• zkrácení celkového přežití a zvýšení počtu úmrtí v souvislosti s progresí choroby po
měsících u pacientů s metastazujícím karcinomem prsu léčených chemoterapií s cílovou
koncentrací hemoglobinu 12 až 14 g/dl (7,5 až 8,7 mmol/l);
• zvýšení rizika úmrtí při cílové koncentraci hemoglobinu 12 g/dl (7,5 mmol/l) u pacientů
s aktivním maligním onemocněním, kteří nedostávali ani chemoterapii ani radioterapii.
ESA nejsou indikovány pro použití u této skupiny pacientů;
• dle primární analýzy bylo ve skupině s epoetinem alfa a se standardní péčí
(SOC = standard of care) pozorované 9% zvýšené riziko PD nebo úmrtí a 15% zvýšené
riziko, které nelze statisticky vyloučit při podávání pacientům s metastatickým
karcinomem prsu léčených chemoterapií s cílovou koncentrací hemoglobinu 10 až 12 g/dl
(6,2 až 7,5 mmol/l).

Vzhledem k výše uvedenému má být v některých klinických situacích u anemických pacientů
s nádorovým onemocněním upřednostňována krevní transfuze. Rozhodnutí podat rekombinantní
erytropoetin má být založeno na posouzení poměru mezi rizikem a prospěchem léčby s přihlédnutím
na jednotlivého pacienta a jeho specifickému klinickému kontextu. Hodnotící faktory, které je třeba

vzít v úvahu, jsou typ a stádium nádoru, stupeň anemie, předpokládaná doba přežití, prostředí,
ve kterém je pacient léčen a pacientovo právo volby (viz bod 5.1).

U pacientů s nádorovým onemocněním léčených chemoterapií je zapotřebí při rozhodování
o vhodnosti léčby epoetinem alfa počítat se zpožděním přibližně 2 až 3 týdny mezi podáním látky
stimulující erytropoézu a výskytem erytropoetinem indukovaných erytrocytů (pacient je vystaven
riziku, že dostane transfuzi).

Chirurgičtí pacienti v programu předoperačního autologního odběru

U pacientů léčených epoetinem alfa je nutné respektovat všechna varování a zvláštní opatření spojená
s předoperačním autologním převodem se zvláštním důrazem na rutinní doplnění objemu.

Pacienti s plánovanou velkou ortopedickou operací

V perioperačním období je třeba vždy uplatňovat správnou praxi pro zacházení s krví.

Pacienti zařazení do programu plánovaných velkých ortopedických operací musí být vzhledem
k možnosti rozvoje trombotických a vaskulárních příhod u operovaných pacientů, zvláště při výskytu
kardiovaskulárního onemocnění, zajištěni adekvátní antitrombotickou profylaxí. Dále je zapotřebí
věnovat zvýšenou pozornost pacientům s predispozicí k rozvoji hluboké žilní trombózy. U pacientů
s výchozí koncentrací hemoglobinu > 13 g/dl nelze vyloučit zvýšené riziko pooperačních
trombotických a vaskulárních příhod ve spojitosti s léčbou epoetinem alfa. Z těchto důvodů epoetin
alfa nemá být aplikován u pacientů s výchozí koncentrací hemoglobinu > 13 g/dl.

Pomocné látky se známým účinkem

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.