Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Duodart 0,5 mg/0,4 mg tvrdé tobolky
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dutasteridum 0,5 mg a tamsulosini hydrochloridum 0,4 mg (což
odpovídá tamsulosinum 0,367 mg).
Pomocné látky se známým účinkem
Každá tobolka obsahuje lecithin (může obsahovat sójový olej) a oranžovou žluť (E110). Jedna tobolka
obsahuje ≤ 0,1 mg oranžové žluti.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tvrdá tobolka.
Podlouhlé tvrdé tobolky s hnědým tělem a oranžovým víčkem s černým potiskem „GS 7CZ“.
Jedna tvrdá tobolka obsahuje pelety tamsulosin-hydrochloridu s řízeným uvolňováním a jednu
měkkou želatinovou tobolku dutasteridu.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba středně těžkých až těžkých příznaků benigní hyperplazie prostaty (BHP).
Snížení rizika akutní retence moči (ARM) a chirurgického výkonu u pacientů se středně těžkými až
těžkými příznaky BHP.
Informace o účincích léčby a souborech pacientů zkoumaných v klinických studiích viz bod 5.1.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dospělí (včetně starších pacientů)
Doporučené dávkování přípravku Duodart je jedna tobolka (0,5 mg/0,4 mg) jednou denně.
Je-li to vhodné, může se přípravek Duodart použít ke zjednodušení léčby jako náhrada současné duální
léčby dutasteridem a tamsulosin-hydrochloridem.
Je-li to klinicky vhodné, je možné zvážit přímou změnu z monoterapie dutasteridem nebo tamsulosin-
hydrochloridem na přípravek Duodart.
Porucha funkce ledvin
Vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku dutasteridu-tamsulosinu nebyl studován. Úprava
dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin se nepředpokládá (viz body 4.4 a 5.2).
Porucha funkce jater
Vliv poruchy funkce jater na farmakokinetiku dutasteridu-tamsulosinu nebyl studován, a proto je
u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater nutná opatrnost (viz bod 4.4 a bod 5.2).
U pacientů s těžkou poruchou funkce jater je přípravek Duodart kontraindikován (viz bod 4.3).
Pediatrická populace
Použití dutasteridu-tamsulosinu je u pediatrické populace (mladší 18 let věku) kontraindikováno (viz
bod 4.3).
Způsob podání
Perorální podání.
Pacienti musí být poučeni, aby polykali tobolky celé, přibližně 30 minut po jídle, každý den ve stejnou
dobu. Tobolky se nesmí žvýkat ani otevírat. Kontakt s obsahem dutasteridové tobolky obsažené uvnitř
tvrdé tobolky by mohl vést k podráždění orofaryngeální sliznice.
4.3 Kontraindikace
Přípravek Duodart je kontraindikován:
- u žen, dětí a dospívajících (viz bod 4.6);
- u pacientů s hypersenzitivitou na dutasterid, další inhibitory 5alfa-reduktázy, tamsulosin (včetně
angioedému indukovaného tamsulosinem), sóju, arašídy nebo na kteroukoli jinou pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1;
- u pacientů s anamnézou ortostatické hypotenze;
- u pacientů s těžkou poruchou funkce jater.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Kombinovaná léčba má být předepsána pouze po pečlivém zvážení přínosu a rizika z důvodu
potenciálního zvýšení rizika nežádoucích účinků (včetně srdečního selhání) a po zvážení možností
alternativní léčby, včetně monoterapie.
Karcinom prostaty a high-grade tumory
Studie REDUCE, 4letá, multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná
studie, zkoumala účinek dutasteridu 0,5 mg denně u pacientů s vysokým rizikem karcinomu prostaty
(zahrnovala muže ve věku 50 až 75 let s hladinou PSA 2,5 až 10 ng/ml a negativní biopsií prostaty
měsíců před zařazením do studie) ve srovnání s placebem. Výsledky této studie ukázaly vyšší
incidenci karcinomů prostaty s Gleasonovým skóre 8-10 u mužů léčených dutasteridem (n = 29,
0,9 %) ve srovnání s placebem (n = 19, 0,6 %). Vztah mezi dutasteridem a karcinomem prostaty
s Gleasonovým skóre 8-10 není zatím objasněn. Muži užívající přípravek Duodart proto mají být
pravidelně vyšetřováni s ohledem na karcinom prostaty (viz bod 5.1).
Prostatický specifický antigen (PSA)
Koncentrace prostatického specifického antigenu (PSA) v séru je významnou součástí průkazu
karcinomu prostaty. Přípravek Duodart způsobuje pokles střední koncentrace PSA v séru po šesti
měsících léčby přibližně o 50 %.
Pacienti užívající přípravek Duodart mají mít stanovenu novou výchozí hodnotu PSA po 6 měsících
léčby přípravkem Duodart. Poté se doporučuje hodnoty PSA pravidelně monitorovat. Každé potvrzené
zvýšení koncentrace PSA v séru od nejnižší hodnoty během léčby přípravkem Duodart může
signalizovat přítomnost karcinomu prostaty nebo noncomplianci pacienta při léčbě přípravkem
Duodart a je třeba jej pečlivě vyhodnotit a to i v případě, kdy jsou hodnoty stále ještě v rozmezí
hodnot normálních pro muže neužívající inhibitor 5alfa-reduktázy (viz bod 5.1). Při interpretaci
hodnot PSA u pacientů užívajících dutasterid je třeba zkontrolovat předchozí hodnoty PSA pro
porovnání.
Léčba přípravkem Duodart nenarušuje použití PSA jako pomocného nástroje při stanovení diagnózy
karcinomu prostaty po stanovení nových výchozích hodnot PSA.
Celkové koncentrace PSA v séru se do 6 měsíců po přerušení terapie přípravkem Duodart vrací
k výchozím hodnotám před začátkem této terapie. Poměr volného k celkovému PSA zůstává
konstantní i pod vlivem přípravku Duodart. Jestliže lékaři zvolí jako prostředek k odhalení karcinomu
prostaty u mužů léčených přípravkem Duodart procento volného PSA, tuto hodnotu není nutno
upravovat.
Před zahájením léčby přípravkem Duodart a pak pravidelně v jejím průběhu je u pacientů nutné
provádět vyšetření per rectum, stejně jako další vyšetření na karcinom prostaty a stavy, které mohou
mít stejné příznaky jako BHP.
Kardiovaskulární nežádoucí účinky
Ve dvou čtyřletých klinických studiích byl výskyt srdečního selhání (souhrnný termín zahrnující
hlášené příhody zejména srdečního selhání a kongestivního srdečního selhání) hraničně vyšší mezi
jednotlivci užívajícími kombinaci dutasteridu a antagonisty alfa-1-adrenoceptoru, především
tamsulosinu, než mezi jednotlivci, kteří tuto kombinaci neužívali. Nicméně výskyt srdečního selhání
v těchto studiích byl nižší u všech aktivně léčených skupin ve srovnání se skupinou s placebem, a další
data, která jsou k dispozici pro dutasterid nebo alfa1-adrenergní antagonisty, nepodporují závěr
o zvýšených kardiovaskulárních rizicích (viz bod 5.1).
Neoplazie prsu
U mužů užívajících dutasterid v klinických studiích a po uvedení přípravku na trh byl vzácně hlášen
výskyt karcinomu prsu u mužů. Nicméně, epidemiologické studie neprokázaly žádné zvýšení rizika
vzniku karcinomu prsu u mužů při použití inhibitorů 5alfa-reduktázy (viz bod 5.1). Lékaři mají poučit
své pacienty, aby jakékoli změny prsní tkáně, jako jsou bulky nebo výtok z bradavky, neprodleně
nahlásili.
Porucha funkce ledvin
K léčbě pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu nižší než 10 ml/min) se
má přistupovat s opatrností, protože tito pacienti nebyli studováni.
Hypotenze
Ortostatická:
Stejně jako u ostatních antagonistů alfa1-adrenoceptoru se může v průběhu léčby tamsulosinem
objevit snížení krevního tlaku, jehož následkem může být vzácně i synkopa. Pacienti, kteří začínají
léčbu přípravkem Duodart, mají být poučeni, aby se v případě prvních známek ortostatické hypotenze
(závrať, slabost) posadili, nebo položili, dokud tyto příznaky neodezní.
Aby se minimalizovala možnost vzniku posturální hypotenze, má být pacient při léčbě antagonisty
alfa1-adrenoceptoru před zahájením používání inhibitorů PDE5 hemodynamicky stabilní.
Symptomatická:
Opatrnost se doporučuje, pokud jsou alfablokátory, včetně tamsulosinu, podávány společně
s inhibitory PDE5 (např. sildenafil, tadalafil, vardenafil). Antagonisté alfa1-adrenoceptoru a inhibitory
PDE5 jsou oba vazodilatancia, která mohou snížit krevní tlak. Současné užívání těchto dvou lékových
skupin může potenciálně způsobit symptomatickou hypotenzi (viz bod 4.5).
Syndrom interoperativní plovoucí duhovky (IFIS)
V průběhu operace katarakty byl u některých pacientů současně nebo v minulosti léčených
tamsulosinem pozorován syndrom interoperativní plovoucí duhovky (Intraoperative Floppy Iris
Syndrom, IFIS, varianta syndromu malé zornice). IFIS může zvýšit riziko očních komplikací
v průběhu chirurgického výkonu i po něm. Zahájení léčby přípravkem Duodart u pacientů
plánovaných k operaci katarakty se proto nedoporučuje.
Při předoperačním vyšetření musí chirurg a oftalmolog vzít v úvahu, zda pacient plánovaný k operaci
katarakty je v současnosti léčen nebo byl v minulosti léčen přípravkem Duodart, aby mohlo být
zajištěno provedení příslušných opatření k léčbě IFIS během operace katarakty.
Přerušení léčby tamsulosinem 1-2 týdny před operací katarakty je považováno za užitečné, ale přínos
a délka požadovaného zastavení terapie před operací katarakty nebyly stanoveny.
Prosakující tobolky
Dutasterid se vstřebává kůží, proto je nutno zabránit styku žen, dětí a dospívajících s prosakujícími
tobolkami (viz bod 4.6). Dojde-li ke styku s prosakujícími tobolkami, zasaženou oblast je nutno ihned
umýt vodou a mýdlem.
Inhibitory CYP3A4 a CYP2D
Současné podávání tamsulosin-hydrochloridu se silnými inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol) nebo
v menší míře se silnými inhibitory CYP2D6 (např. paroxetin) může zvýšit expozici tamsulosinu (viz
bod 4.5). Tamsulosin-hydrochlorid se proto nedoporučuje u pacientů užívajících silné inhibitory
CYP3A4 a má být užíván s opatrností u pacientů, kteří užívají středně silné inhibitory CYP3A4, silné
nebo středně silné inhibitory CYP2D6, kombinaci inhibitorů CYP3A4 a CYP2D6, nebo u pacientů
známých jako pomalí metabolizátoři CYP2D6.
Porucha funkce jater
Přípravek Duodart nebyl studován u pacientů s onemocněním jater. Při podávání přípravku Duodart
pacientům s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater je nutná opatrnost (viz bod 4.2, bod 4.a bod 5.2).
Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje jako barvivo oranžovou žluť (E110), která může způsobovat alergické
reakce.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
S přípravkem Duodart nebyly provedeny žádné studie interakcí. Následující tvrzení odrážejí dostupné
informace o jednotlivých složkách přípravku.
Dutasterid
Informace o poklesu koncentrace PSA v séru během léčby dutasteridem a pokyny týkající se průkazu
karcinomu prostaty viz bod 4.4.
Vlivy jiných léčiv na farmakokinetiku dutasteridu
Dutasterid je eliminován hlavně metabolizací. Studie in vitro naznačují, že tato metabolizace je
katalyzována izoenzymy CYP3A4 a CYP3A5. Formální interakční studie se silnými inhibitory
CYP3A4 nebyly provedeny. V populační farmakokinetické studii však byly u malého počtu pacientů
léčených souběžně verapamilem nebo diltiazemem (středně silnými inhibitory CYP3A4 a inhibitory
P-glykoproteinu) zaznamenány průměrně 1,6násobně (při současném podávání s verapamilem) až
1,8násobně (při současném podávání s diltiazemem) vyšší koncentrace dutasteridu v séru než
u ostatních pacientů.
Dlouhodobé souběžné podávání dutasteridu s léčivy, která jsou silnými inhibitory izoenzymu
CYP3A4 (např. ritonavir, indinavir, nefazodon, itrakonazol, perorálně podávaný ketokonazol), může
zvýšit sérové koncentrace dutasteridu. Při zvýšené expozici dutasteridu není větší inhibice 5alfa-
reduktázy pravděpodobná. Zaznamenají-li se však nežádoucí účinky, má se zvážit snížení frekvence
dávkování dutasteridu. Je třeba podotknout, že v případě inhibice enzymu se dlouhý poločas může
ještě více prodloužit a může trvat více než 6 měsíců souběžné terapie, než se dosáhne nového
ustáleného stavu.
Podání 12 g cholestyraminu jednu hodinu po užití 5 mg jednorázové dávky dutasteridu neovlivnilo
farmakokinetiku dutasteridu.
Vliv dutasteridu na farmakokinetiku jiných léčiv
V malé (n = 24) dvoutýdenní studii u zdravých mužů dutasterid (0,5 mg denně) neovlivňoval
farmakokinetiku tamsulosinu nebo terazosinu. Rovněž v této studii nebyly pozorovány žádné známky
farmakodynamické interakce.
Dutasterid nemá vliv na farmakokinetiku warfarinu ani digoxinu. To svědčí o tom, že dutasterid
neinhibuje/neindukuje izoenzym CYP2C9 ani transportér P-glykoprotein. Interakční studie in vitro
svědčí o tom, že dutasterid neinhibuje izoenzymy CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 ani
CYP3A4.
Tamsulosin
Společné podávání tamsulosin-hydrochloridu s léky, které mohou snižovat krevní tlak, včetně
anestetik, inhibitorů PDE5 a dalších antagonistů alfa1-adrenoceptoru, může vést ke znásobení
hypotenzních účinků. Dutasterid-tamsulosin nemá být užíván v kombinaci s dalšími antagonisty
alfa1-adrenoceptoru.
Současné podávání tamsulosin-hydrochloridu s ketokonazolem (silný inhibitor CYP3A4) vedlo ke
zvýšení Cmax a AUC tamsulosin-hydrochloridu o faktor 2,2, resp. 2,8. Současné podávání
tamsulosin-hydrochloridu s paroxetinem (silným inhibitorem CYP2D6) vedlo ke zvýšení Cmax
a AUC tamsulosin-hydrochloridu o faktor 1,3, resp. 1,6. Podobné zvýšení expozice se očekává
u pomalých metabolizátorů CYP2D6 ve srovnání s rychlými metabolizátory, pokud je tamsulosin
podáván se silným inhibitorem CYP3A4. Účinky současného podávání obou inhibitorů, jak CYP3Atak i CYP2D6 s tamsulosin-hydrochloridem nebyly klinicky hodnoceny, nicméně je zde potenciál pro
významné zvýšení expozice tamsulosinu (viz bod 4.4).
Současné podávání tamsulosin-hydrochloridu (0,4 mg) a cimetidinu (400 mg každých 6 hodin po dobu
dnů) vedlo ke snížení clearance (26 %) a zvýšení AUC (44 %) tamsulosin-hydrochloridu. Při
podávání dutasteridu-tamsulosinu v kombinaci s cimetidinem je nutná opatrnost.
Konečná studie lékových interakcí mezi tamsulosin-hydrochloridem a warfarinem nebyla provedena.
Závěry z omezených in vitro a in vivo studií nejsou průkazné. Diklofenak a warfarin však mohou
zvýšit rychlost eliminace tamsulosinu. Při společném podávání warfarinu a tamsulosin-hydrochloridu
je nutná opatrnost.
Při podávání tamsulosin-hydrochloridu společně s atenololem, enalaprilem, nifedipinem nebo
teofylinem nebyly pozorovány žádné interakce. Společné podávání furosemidu vedlo k poklesu
plazmatických hladin tamsulosinu, ale hladiny zůstaly i nadále v rozmezí normálního dávkování
a nevyžadovaly tak úpravu dávky.
In vitro neměnily diazepam, propranolol, trichlormethiazid, chlormadinon, amitriptylin, diklofenak,
glibenklamid ani simvastatin volnou frakci tamsulosinu v plazmě. Stejně tak tamsulosin neměnil volné
frakce diazepamu, propranololu, trichlormethiazidu ani chlormadinonu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Podávání přípravku Duodart ženám je kontraindikováno. Studie hodnotící účinky přípravku Duodart
na těhotenství, kojení ani fertilitu nebyly provedeny. Následující tvrzení odrážejí informace dostupné
ze studií s jednotlivými složkami přípravku (viz bod 5.3).
Těhotenství
Stejně jako ostatní inhibitory 5alfa-reduktázy inhibuje dutasterid přeměnu testosteronu na
dihydrotestosteron, a je-li podán těhotné ženě s plodem mužského pohlaví, může inhibovat vývoj
zevního mužského pohlavního ústrojí plodu (viz bod 4.4). U subjektů užívajících dutasterid bylo jeho
malé množství nalezeno ve spermatu. Není známo, zda by došlo k nepříznivému ovlivnění plodu
mužského pohlaví, jestliže jeho matka přišla do styku se spermatem pacienta léčeného dutasteridem
(riziko tohoto je největší v průběhu prvních 16 týdnů těhotenství).
Stejně jako u všech inhibitorů 5alfa-reduktázy se doporučuje, je-li nebo může-li být pacientova
partnerka těhotná, aby pacient zabránil kontaktu své partnerky se svým spermatem tím, že bude
používat kondom.
Podávání tamsulosin-hydrochloridu březím samicím potkanů a králíků neprokázalo poškození plodu.
Informace týkající se preklinických údajů viz bod 5.3.
Kojení
Není známo, zda se dutasterid nebo tamsulosin vylučují do lidského mateřského mléka.
Fertilita
Bylo hlášeno, že dutasterid ovlivňuje vlastnosti spermatu u zdravých mužů (snížení počtu spermií,
objemu spermatu a pohyblivosti spermií) (viz bod 5.1). Možnost snížení mužské fertility nelze
vyloučit.
Účinky tamsulosin-hydrochloridu na počet spermií nebo jejich funkci nebyly hodnoceny.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Nebyly provedeny žádné studie účinků přípravku Duodart na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
Pacienti však při užívání přípravku Duodart mají být informováni o možnosti objevení se příznaků
souvisejících s ortostatickou hypotenzí, jako je závrať.
4.8 Nežádoucí účinky
Údaje zde uváděné se vztahují k analýze 4letého společného podávání dutasteridu a tamsulosinu ve
studii CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin) porovnávající podávání dutasteridu
v dávce 0,5 mg a tamsulosinu v dávce 0,4 mg jednou denně po dobu 4 let buď společně, nebo
v monoterapii. Byla prokázána bioekvivalence přípravku Duodart se současným podáváním
dutasteridu a tamsulosinu (viz bod 5.2). Zmíněny jsou rovněž informace o profilu nežádoucích účinků
jednotlivých složek přípravku (dutasteridu a tamsulosinu). Všimněte si, že ne všechny nežádoucí
účinky hlášené u jednotlivých složek byly hlášeny u přípravku Duodart. Tyto jsou zahrnuty pro
informaci předepisujícího lékaře.
Údaje ze 4leté klinické studie CombAT ukázaly, že výskyt jakýchkoliv nežádoucích účinků
posouzených zkoušejícím jako související s užíváním léčivého přípravku během prvního, druhého,
třetího a čtvrtého roku léčby byl 22 %, 6 %, 4 % a 2 % při kombinované léčbě dutasterid-tamsulosin,
15 %, 6 %, 3 % a 2 % při monoterapii dutasteridem a 13 %, 5 %, 2 % a 2 % při monoterapii
tamsulosinem. Vyšší výskyt nežádoucích účinků ve skupině s kombinovanou léčbou během prvního
roku léčby byl způsoben vyšším výskytem reprodukčních poruch, zvláště poruch ejakulace,
pozorovaných v této skupině.
Nežádoucí účinky zkoušejícím posouzené jako související s léčivým přípravkem, které byly hlášeny
s výskytem rovnajícím se 1 % a vyšším během prvního roku léčby ve studii CombAT, BPH
monoterapeutické klinické studii a REDUCE studii, ukazuje následující tabulka níže. Navíc,
nežádoucí účinky tamsulosinu níže jsou založeny na informacích dostupných ve veřejné doméně.
Frekvence výskytu nežádoucích účinků se může zvýšit, pokud se používá kombinovaná terapie.
Frekvence výskytu nežádoucích účinků zaznamenaných v klinických studiích:
Časté: ≥ 1/100 až < 1/10, méně časté: ≥ 1/1 000 až < 1/100, vzácné: ≥ 1/10 000 až < 1/1 000, velmi
vzácné: < 1/10 000. V rámci každého seskupení třídy orgánových systémů jsou nežádoucí účinky
seřazeny podle klesající závažnosti.
Třída orgánových
systémů
Nežádoucí účinky Dutasterid+
tamsulosina
Dutasterid Tamsulosinc
Poruchy nervového
systému
synkopa - - vzácné
závrať časté - časté
bolest hlavy - - méně časté
Srdeční poruchy srdeční selhání
(souhrnný pojem1)
méně časté méně častéd -
palpitace - - méně časté
Cévní poruchy ortostatická hypotenze - - méně časté
Respirační, hrudní
a mediastinální poruchy
rinitida - - méně časté
Gastrointestinální
poruchy
zácpa - - méně časté
průjem - - méně časté
nauzea - - méně časté
zvracení - - méně časté
Poruchy kůže
a podkožní tkáně
angioedém - - vzácné
Stevens-Johnsonův
syndrom
- - velmi vzácné
kopřivka - - méně časté
vyrážka - - méně časté
pruritus - - méně časté
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
priapismus - - velmi vzácné
impotence3 časté častéb -
ovlivnění (snížení)
libidačasté častéb -
poruchy ejakulace3, ^ časté častéb časté
poruchy prsu2 časté častéb -
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
astenie - - méně časté
a Dutasterid-tamsulosin: ze studie CombAT – frekvence těchto nežádoucích účinků se snižuje s časem
léčby, od 1. roku do 4. roku.
b Dutasterid: z BPH klinických monoterapeutických studií.
c Tamsulosin: z EU Core Safety Profile tamsulosinu.
d REDUCE studie (viz bod 5.1).
Souhrnný pojem srdeční selhání zahrnuje městnavé srdeční selhání, srdeční selhání, selhání levé
srdeční komory, akutní srdeční selhání, kardiogenní šok, akutní selhání levé srdeční komory, selhání
pravé srdeční komory, akutní selhání pravé srdeční komory, selhání srdeční komory, kardiopulmonální
selhání, městnavou kardiomyopatii.
Včetně citlivosti prsů a jejich zvětšení.
Tyto sexuální nežádoucí účinky jsou spojeny s léčbou dutasteridem (včetně monoterapie
a kombinace s tamsulosinem). Tyto nežádoucí účinky mohou přetrvávat po ukončení léčby. Role
dutasteridu v jejich přetrvávání není známa.
^ Včetně snížení objemu spermatu.
DALŠÍ ÚDAJE
REDUCE studie prokázala vyšší výskyt rakoviny prostaty Gleason 8-10 u mužů léčených
dutasteridem ve srovnání s placebem (viz body 4.4 a 5.1). Zda byl výsledek studie ovlivněn účinkem
dutasteridu na snížení objemu prostaty, nebo jinými se studií souvisejícími faktory, nebylo stanoveno.
Následující bylo hlášeno v klinických studiích a po uvedení na trh: rakovina prsu u mužů (viz bod
4.4).
ÚDAJE PO UVEDENÍ PŘÍPRAVKU NA TRH
Nežádoucí účinky zaznamenané z celosvětových zkušeností po uvedení přípravku na trh pocházejí ze
spontánních hlášení, proto není jejich skutečná incidence známa.
Dutasterid
Poruchy imunitního systému
Není známo: alergické reakce, včetně vyrážky, svědění, kopřivky, lokalizovaného otoku
a angioedému.
Psychiatrické poruchy
Není známo: deprese.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté: alopecie (zejména ztráta tělesného ochlupení), hypertrichóza.
Poruchy reprodukčního systému a prsu
Není známo: bolest varlat a otok varlat.
Tamsulosin
Během sledování po uvedení přípravku na trh byl v souvislosti s léčbou antagonisty
alfa1-adrenoceptoru, včetně tamsulosinu, zaznamenán v průběhu operace katarakty syndrom
interoperativní plovoucí duhovky (IFIS), varianty syndromu malé zornice (viz bod 4.4).
Navíc byly v souvislosti s užíváním tamsulosinu hlášeny fibrilace síní, arytmie, tachykardie, dyspnoe,
epistaxe, rozmazané vidění, zhoršení zraku, erythema multiforme, exfoliativní dermatitida, poruchy
ejakulace, retrográdní ejakulace, selhání ejakulace a sucho v ústech.
Frekvence událostí a role tamsulosinu v jejich příčinné souvislosti nelze spolehlivě určit.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
O předávkování přípravkem Duodart nejsou k dispozici žádné údaje. Následující tvrzení odrážejí
informace dostupné o jednotlivých složkách přípravku.
Dutasterid
Ve studiích u dobrovolníků byly podávány jednorázové denní dávky dutasteridu až do 40 mg/den
(80násobek terapeutické dávky) po dobu 7 dnů, aniž by se vyskytly významné problémy
s bezpečností. V klinických studiích byly subjektům podávány dávky 5 mg denně po dobu 6 měsíců,
aniž by se vyskytly nějaké další nežádoucí účinky, než jaké byly pozorovány při terapeutických
dávkách 0,5 mg denně. Dutasterid nemá specifické antidotum, a proto se při suspektním předávkování
má poskytovat náležitá symptomatická a podpůrná léčba.
Tamsulosin
Bylo hlášeno akutní předávkování 5 mg tamsulosin-hydrochloridu. Byla pozorována akutní hypotenze
(systolický krevní tlak 70 mm Hg), zvracení a průjem, které byly léčeny náhradou tekutin, a pacient
mohl být propuštěn do domácí péče ještě týž den. V případě, kdy se po předávkování objeví akutní
hypotenze, je potřeba poskytnout podpůrnou léčbu kardiovaskulárního systému. Normální hodnoty
krevního tlaku a srdeční frekvence mohou být obnoveny při uložení pacienta do polohy vleže. Pokud
uložení pacienta nepomůže, mohou být podány přípravky na expanzi objemu a v případě nutnosti
vasopresory. Musí být monitorovány renální funkce a zavedena obecná podpůrná léčba. Protože se
tamsulosin velmi silně váže na proteiny krevní plazmy, není pravděpodobné, že by mohla pomoci
dialýza.
K zabránění vstřebání přípravku je možné provést určitá opatření, jako např. vyvolání zvracení. Pokud
došlo k požití velkého množství přípravku, je možné provést gastrickou laváž a podat aktivní uhlí
a osmotická projímadla, např. síran sodný.
10
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antagonisté alfa-adrenergních receptorů, ATC kód: G04CA52.
Dutasterid-tamsulosin je kombinace dvou léčivých látek: dutasteridu, duálního inhibitoru
5alfa-reduktázy (5 ARI) a tamsulosin-hydrochloridu, antagonisty α1a a α1d adrenoreceptorů. Tyto dvě
léčivé látky mají komplementární mechanismus účinku, který rychle zlepšuje příznaky onemocnění,
proud moči a snižuje riziko akutní retence moči (ARM) a nutnost chirurgického výkonu v souvislosti
s BHP.
Dutasterid inhibuje oba izoenzymy 5alfa-reduktázy (typ 1 a typ 2), které jsou zodpovědné za přeměnu
testosteronu na dihydrotestosteron (DHT). DHT je androgen primárně odpovědný za růst prostaty
a rozvoj BHP. Tamsulosin inhibuje α1a a α1d adrenergní receptory v hladké svalovině prostaty a hrdle
močového měchýře. Přibližně 75 % α1-receptorů v prostatě je subtyp α1a.
Společné podávání dutasteridu a tamsulosinu
Následující tvrzení odrážejí informace dostupné ze společné léčby dutasteridem a tamsulosinem.
Ve čtyřleté multicentrické mezinárodní randomizované dvojitě zaslepené studii paralelních skupin
byly hodnoceny dutasterid 0,5 mg/den (n = 1 623), tamsulosin 0,4 mg/den (n = 1 611) nebo
kombinace dutasteridu 0,5 mg s tamsulosinem 0,4 mg (n = 1 610) u mužských jedinců se středně
těžkými až těžkými příznaky BHP, s objemem prostaty ≥ 30 ml a hodnotami PSA v rozmezí 1,5–ng/ml. Přibližně 53 % jedinců bylo již dříve léčeno inhibitorem 5alfa-reduktázy nebo antagonistou
alfa1-adrenoceptoru. Primárním koncovým parametrem účinnosti během prvních dvou let studie byla
změna v Mezinárodní stupnici prostatických symptomů (International Prostate Symptom Score, IPSS),
osmipoložkovém dotazníku založeném na AUA-SI s doplňující otázkou na kvalitu života. Sekundární
parametry účinnosti ve 2 letech zahrnovaly rychlost maximálního proudu moči (Qmax) a objem
prostaty. V hodnocení změny ve skóre IPSS dosáhla kombinovaná léčba signifikantního zlepšení
oproti dutasteridu od 3. měsíce a oproti tamsulosinu od 9. měsíce. V hodnocení změny Qmax dosáhla
kombinovaná léčba signifikantního zlepšení oproti dutasteridu i tamsulosinu od 6. měsíce.
Kombinace dutasteridu a tamsulosinu vede k výraznějšímu zlepšení příznaků než jednotlivé složky
přípravku samotné. Po dvou letech léčby bylo u společného podávání prokázáno statisticky významné
průměrné zlepšení skóre příznaků od výchozích hodnot o -6,2 bodu.
Adjustované průměrné zlepšení rychlosti proudu moče oproti výchozí hodnotě bylo 2,4 ml/s při
společném podávání, 1,9 ml/s u dutasteridu a 0,9 ml/s u tamsulosinu. Adjustované průměrné zlepšení
BPH Impact Indexu (BII) z výchozí hodnoty bylo -2,1 bodu při současném podávání, -1,u dutasteridu a -1,5 u tamsulosinu. U společného podávání bylo zlepšení rychlosti proudu moče a BII
v porovnání s oběma přípravky v monoterapii statisticky významné.
Snížení celkového objemu prostaty a objemu přechodové zóny po 2 letech léčby bylo statisticky
významné u společného podávání v porovnání se samotnou monoterapií tamsulosinem.
Primárním koncovým parametrem účinnosti ve 4 letech léčby byla doba do prvního výskytu ARM
nebo nutnosti chirurgického zákroku z důvodu BHP. Po 4 letech léčby snižovala kombinovaná léčba
statisticky významně riziko ARM nebo chirurgického zákroku z důvodu BHP (65,8% snížení rizika
p < 0,001 [95% CI 54,7 % až 74,1 %]) ve srovnání s monoterapií tamsulosinem. Incidence ARM nebo
chirurgického výkonu v důsledku BHP do 4. roku léčby byla 4,2 % ve skupině s kombinovanou
léčbou a 11,9 % při léčbě tamsulosinem (p < 0,001). Ve srovnání s monoterapií dutasteridem snižovala
kombinovaná léčba riziko ARM nebo chirurgického zákroku v důsledku BHP o 19,6 % (p = 0,[95% CI -10,9 % až 41,7 %]). Incidence ARM nebo chirurgického zákroku v důsledku BHP do
4. roku byla při léčbě dutasteridem 5,2 %.
11
Sekundární koncové parametry účinnosti po 4 letech léčby zahrnovaly dobu do klinické progrese
(definované jako souhrn těchto parametrů: zhoršení IPSS o 4 body, ARM související s BHP,
inkontinence, infekce močových cest (IMC) a renální insuficience), změnu v IPSS (International
Prostate Symptom Score), rychlost maximálního proudu moči (Qmax) a objem prostaty. IPSS je
8položkový dotazník založený na AUA-SI s doplňující otázkou na kvalitu života. Výsledky po
letech léčby jsou shrnuty níže:
Parametr Časový úsek Kombinace Dutasterid Tamsulosin
ARM nebo chirurgický
zákrok v důsledku BHP
(%)
Incidence ve 48 měsících 4,2 5,2 11,9a
Klinická progrese (%)* 48. měsíc 12,6 17,8b 21,5a
IPSS (jednotky) [vstupní hodnota]
48. měsíc
(změna ze vstupní hodnoty)
[16,6]
-6,[16,4]
-5,3b
[16,4]
-3,8a
Qmax (ml/s) [vstupní hodnota]
48. měsíc
(změna ze vstupní hodnoty)
[10,9]
2,[10,6]
2,[10,7]
0,7a
Objem prostaty (ml) [vstupní hodnota]
48. měsíc
(% změna ze vstupní hodnoty)
[54,7]
-27,[54,6]
-28,[55,8]
4,6a
Objem tranzitorní zóny
prostaty (ml)#
[vstupní hodnota]
48. měsíc
(% změna ze vstupní hodnoty)
[27,7]
-17,[30,3]
-26,[30,5]
18,2a
BHP Impact Index (BII)
(jednotky)
[vstupní hodnota]
48. měsíc
(změna ze vstupní hodnoty)
[5,3]
-2,[5,3]
-1,8b
[5,3]
-1,2a
IPSS otázka 8 (zdravotní
stav související s BHP)
(jednotky)
[vstupní hodnota]
48. měsíc
(změna ze vstupní hodnoty)
[3,6]
-1,[3,6]
-1,3b
[3,6]
-1,1a
Vstupní hodnoty jsou průměrné hodnoty a změny od vstupních hodnot jsou upravené průměrné
změny.
* Klinická progrese byla definována jako souhrn těchto parametrů: zhoršení IPSS o 4 body, ARM
související s BHP, inkontinence, IMC a renální insuficience.
# Hodnocené ve vybraných centrech (13 % randomizovaných pacientů).
a Kombinovaná léčba dosáhla signifikantní významnosti (p < 0,001) při srovnání s tamsulosinem ve
48. měsíci.
b Kombinovaná léčba dosáhla signifikantní významnosti (p < 0,001) při srovnání s dutasteridem ve
48. měsíci.
Dutasterid
Ve třech dvouletých, primární účinnost zkoumajících, multicentrických, mezinárodních, placebem
kontrolovaných, dvojitě zaslepených studiích byl u 4 325 mužských subjektů se středně těžkými nebo
těžkými příznaky BHP, kteří měli objem prostaty ≥ 30 ml a hodnotu PSA v rozmezí 1,5-10 ng/ml,
hodnoceno podávání dutasteridu v dávce 0,5 mg denně nebo placebo. Tyto studie poté pokračovaly
jako otevřené rozšířené na 4 roky se všemi pacienty, kteří zůstali ve studii a kteří dostávali dutasterid
ve stejné dávce 0,5 mg. 37 % pacientů na počátku randomizovaných do skupiny s placebem a 40 %
pacientů randomizovaných do skupiny s dutasteridem zůstalo ve studii až do 4. roku. Většina (71 %)
z 2 340 subjektů v otevřené rozšířené studii dokončila tyto dva další roky otevřené léčby.
12
Nejdůležitějšími klinickými parametry účinnosti byly AUA-SI (American Urological Association
Symptom Index), maximální rychlost proudu moči (Qmax) a incidence akutní retence moči (ARM)
a chirurgického výkonu souvisejícího s BHP.
AUA-SI je sedmipoložkový dotazník na příznaky související s BHP s maximálním dosažitelným skóre
35. Výchozí průměrné skóre bylo přibližně 17. Po šesti měsících, po jednom roce a po dvou letech
byla ve skupině užívající placebo dosažena průměrná zlepšení o 2,5, 2,5 a 2,3 bodu, zatímco ve
skupině užívající přípravek Avodart byla dosažena průměrná zlepšení o 3,2, 3,8 a 4,5 bodu.
Rozdíly mezi oběma skupinami byly statisticky významné. Zlepšení v AUA-SI pozorované v průběhu
prvních 2 let dvojitě zaslepené fáze léčby bylo udržováno v průběhu dalších dvou let v otevřené
rozšířené studii.
Qmax (maximální rychlost proudu moči)
Průměrná výchozí hodnota Qmax ve studiích byla přibližně 10 ml/s (normální hodnoty Qmax jsou
15 ml/s). Po jednom roce a dvou letech léčby se rychlost proudu v placebové skupině zlepšil o 0,a 0,9 ml/s, zatímco ve skupině užívající přípravek Avodart o 1,7 a 2,0 ml/s.
Rozdíl mezi placebovou skupinou a skupinou s přípravkem Avodart byl statisticky významný od 1. do
24. měsíce. Zvýšení maximální rychlosti proudu moči pozorované v průběhu prvních 2 let dvojitě
zaslepené části studie bylo udrženo v průběhu dalších 2 let v rozšířené otevřené studii.
Akutní retence moči a chirurgická intervence
Po dvou letech léčby byla incidence ARM v placebové skupině 4,2 % a naproti tomu ve skupině
s přípravkem Avodart 1,8 % (57% snížení rizika). Tento rozdíl je statisticky významný a znamená, že
42 pacientů musí být léčeno po dobu dvou let (95% CI 30-73), aby se zabránilo jednomu případu
ARM.
Incidence chirurgického výkonu souvisejícího s BHP po dvou letech léčby byla v placebové skupině
4,1 % a ve skupině s přípravkem Avodart 2,2 % (48% snížení rizika). Tento rozdíl je statisticky
významný a znamená, že 51 pacientů musí být léčeno po dobu dvou let (95% CI 33-109), aby se
předešlo jedné chirurgické intervenci.
Účinek na vlasový porost
Účinek dutasteridu na vlasový porost nebyl ve studiích fáze III klinického hodnocení formálně
studován, inhibitory 5alfa-reduktázy by však mohly omezit vypadávání vlasů a podpořit růst vlasů
u subjektů s androgenní alopecií.
Funkce štítné žlázy
Funkce štítné žlázy byla hodnocena v jednoleté studii u zdravých mužů. Při užívání dutasteridu byly
hladiny volného thyroxinu stabilní, ale na konci jednoletého podávání dutasteridu byly v porovnání
s placebem mírně zvýšené hladiny TSH (o 0,4 MCIU/ml).
Hladiny TSH byly variabilní, ale mediány hladin TSH (1,4-1,9 MCIU/ml) zůstaly v normálním
rozmezí hodnot (0,5-5/6 MCIU/ml), hladiny volného thyroxinu byly stabilní v normálním rozmezí
hodnot a byly podobné při podávání dutasteridu jako při podávání placeba, změny TSH nebyly
pokládány za klinicky významné. V žádné z klinických studií nebyly zjištěny žádné známky svědčící
o tom, že by dutasterid nepříznivě ovlivňoval funkci štítné žlázy.
Neoplazie prsu
Ve dvouletých klinických studiích poskytujících 3 374 paciento-roků expozice dutasteridu a v době
registrace do dvouletého prodlouženého, otevřeně uspořádaného období studie, byly ohlášeny
případy karcinomu prsu u mužů léčených dutasteridem a 1 případ u pacienta, který užíval placebo.
V 4letých klinických studiích CombAT a REDUCE, které poskytly 17 489 paciento-roků expozice
13
dutasteridu a 5 027 paciento-roků expozice kombinací dutasteridu a tamsulosinu, nebyly hlášeny
žádné případy karcinomu prsu v žádné z léčebných skupin.
Dvě případové kontrolní epidemiologické studie, jedna provedena v USA (n = 339 případů karcinomu
prsu a n = 6 780 kontrol) a druhá ze zdravotnické databáze ve Velké Británii (n = 398 případů
karcinomu prsu a n = 3 930 kontrol), nevykazovaly zvýšení rizika rozvoje karcinomu prsu u mužů při
užívání 5 ARI (viz bod 4.4). Výsledky z první studie neidentifikovaly pozitivní souvislost u karcinomu
prsu u mužů (relativní riziko u 1 roku užívání před diagnózou karcinomu prsu ve srovnání
s < 1 rokem užívání: 0,70: 95% CI 0,34, 1,45). Ve druhé studii byl odhadovaný poměr rizik
u karcinomu prsu v souvislosti s užíváním 5 ARI ve srovnání s neužíváním 1,08: 95% CI 0,62, 1,87.
Mezi výskytem karcinomu prsu u mužů a dlouhodobým užíváním dutasteridu nebyla prokázána
kauzální souvislost.
Vliv na mužskou fertilitu
Účinky dutasteridu v dávce 0,5 mg/den na vlastnosti spermatu byly hodnoceny u zdravých
dobrovolníků ve věku od 18 do 52 let (n = 27 u dutasteridu, n = 23 u placeba) v průběhu 52 týdnů
léčby a 24 týdnů sledování po léčbě. Po 52 týdnech bylo pozorováno průměrné procentuální snížení ze
základní hodnoty celkového počtu spermií, objemu spermatu a pohyblivosti spermií o 23 %, 26 %,
resp. 18 % ve skupině s dutasteridem po srovnání se změnami od základních hodnot placebové
skupiny. Koncentrace spermií a morfologie spermií nebyly ovlivněny. Po 24 týdnech sledování po
léčbě zůstala průměrná procentuální změna celkového počtu spermií ve skupině s dutasteridem o 23 %
nižší než výchozí hodnota. Zatímco průměrné hodnoty pro všechny parametry ve všech časových
bodech zůstaly v normálním rozsahu a nedosáhly předem definovaného kritéria pro klinicky
signifikantní změnu (30 %), dva pacienti ve skupině s dutasteridem měli po 52 týdnech léčby počet
spermií snížen o více než 90 % oproti svým výchozím hodnotám s tím, že ve 24. týdnu následného
sledování došlo k částečné úpravě hodnot. Možnost snížení mužské fertility nelze vyloučit.
Kardiovaskulární nežádoucí účinky
Ve čtyřleté studii hodnotící dutasterid v kombinaci s tamsulosinem u 4 844 mužů s BHP (studie
CombAT) byla incidence souhrnného pojmu srdeční selhání ve skupině užívající kombinovanou léčbu
(14/1610; 0,9 %) vyšší než v obou skupinách s monoterapií: dutasterid (4/1 623; 0,2 %) a tamsulosin
(10/1 611; 0,6 %).
V oddělené čtyřleté studii hodnotící 8 231 mužů ve věku 50 až 75 let s předchozí negativní biopsií pro
karcinom prostaty a výchozí hodnotou PSA v rozmezí 2,5 ng/ml až 10,0 ng/ml u mužů ve věku 50 až
60 let, nebo 3 ng/ml až 10,0 ng/ml v případě mužů starších 60 let (studie REDUCE) byla vyšší
incidence souhrnného pojmu srdeční selhání u subjektů užívajících dutasterid v dávce 0,5 mg jednou
denně (30/4 105; 0,7 %) ve srovnání se subjekty užívajícími placebo (16/4 126; 0,4 %). Post-hoc
analýza této studie ukázala vyšší incidenci souhrnného pojmu srdeční selhání u subjektů užívajících
dutasterid společně s antagonistou alfa1-adrenoceptoru (12/1 152; 1,0 %) ve srovnání se subjekty
užívajícími dutasterid bez antagonisty alfa1-adrenoceptoru (18/2 953; 0,6 %), placebo s antagonistou
alfa1-adrenoceptoru (1/1 399, < 0,1 %), nebo placebo bez antagonisty alfa1-adrenoceptoru (15/2 727;
0,6 %).
Při meta-analýze 12 randomizovaných, placebem nebo komparátorem kontrolovaných klinických
studiích (n = 18 802) hodnotících riziko vzniku kardiovaskulárních nežádoucích účinků vyplývajících
z užívání dutasteridu (ve srovnání s kontrolami) nebylo zjištěno žádné konzistentní, statisticky
významné zvýšení rizika srdečního selhání (RR 1,05; 95% CI 0,71, 1,57), akutního infarktu myokardu
(RR 1,00; 95% CI 0,77, 1,30), nebo cévní mozkové příhody (RR 1,20; 95% CI 0,88, 1,64).
Karcinom prostaty a high-grade tumory
Ve čtyřletém srovnání placeba a dutasteridu u 8 231 mužů ve věku 50 až 75 let s předchozí negativní
biopsií pro karcinom prostaty a výchozí hodnotou PSA v rozmezí 2,5 ng/ml až 10,0 ng/ml u mužů ve
14
věku 50 až 60 let, nebo 3 ng/ml až 10 ng/ml v případě mužů starších 60 let (studie REDUCE) byly
k dispozici údaje z jehlové biopsie (primárně vyžadované protokolem) u 6 706 subjektů k analýze pro
stanovení Gleasonova skóre. V této studii byl u 1 517 subjektů diagnostikován karcinom prostaty.
Většina karcinomů prostaty detekovatelných biopsií v obou léčebných skupinách byla diagnostikována
jako low-grade (Gleason skóre 5-6, 70 %).
Ve skupině s dutasteridem (n = 29; 0,9%) byla vyšší incidence karcinomů prostaty s Gleason skóre
8-10 ve srovnání se skupinou s placebem (n = 19; 0,6 %) (p = 0,15). V 1. a 2. roce byl počet subjektů
s karcinomem s Gleason skóre 8-10 podobný ve skupině léčené dutasteridem (n = 17; 0,5 %) a ve
skupině s placebem (n = 18; 0,5 %). Ve 3. a 4. roce bylo ve skupině léčené dutasteridem (n = 12;
0,5 %) diagnostikováno více karcinomů s Gleason skóre 8-10 ve srovnání se skupinou s placebem
(n = 1; < 0,1 %) (p = 0,0035). K dispozici nejsou žádné dostupné údaje týkající se vlivu dutasteridu na
riziko karcinomu prostaty u mužů po 4 letech. Procento subjektů, u kterých byl diagnostikován
karcinom prostaty s Gleason skóre 8-10, bylo v průběhu období studie (1. a 2. rok a 3. a 4. rok) shodné
ve skupině s dutasteridem (0,5 % v každém období léčby), zatímco ve skupině s placebem bylo
procento subjektů s diagnostikovaným karcinomem prostaty s Gleason skóre 8-10 nižší během
3. a 4. roku ve srovnání s 1. a 2. rokem (< 0,1 % vs. 0,5 %) (viz bod 4.4). V incidenci karcinomů
s Gleason skóre 7-10 nebyl žádný rozdíl (p = 0,81).
Ve dvouleté follow-up studii doplňující studii REDUCE nebyly identifikovány žádné nové případy
karcinomu prostaty s Gleasonovým skóre 8-10.
V 4leté studii benigní hyperplazie prostaty (CombAT), kde provedení biopsie nebylo vyžadováno
protokolem a všechny diagnózy karcinomů prostaty byly založené na odůvodněných biopsiích, byl
výskyt karcinomu prostaty Gleason skóre 8-10 (n=8; 0,5%) u dutasteridu, (n = 11; 0,7 %)
u tamsulosinu a (n = 5; 0,3 %) při kombinované léčbě.
Čtyři různé epidemiologické populační studie (z nichž dvě byly založeny na celkové populaci
174 895, jedna na populaci 13 892 a jedna na populaci 38 058) ukázaly, že použití inhibitorů
5alfa-reduktázy není spojeno s výskytem high-grade karcinomu prostaty, úmrtí spojené s karcinomem
prostaty nebo celkovou úmrtností.
Vztah mezi dutasteridem a high-grade karcinomem prostaty není zatím objasněn.
Vliv na sexuální funkce
Vliv přípravku Duodart na sexuální funkce byl hodnocen ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované
studii u sexuálně aktivních mužů s BPH (n = 243 Duodart, n = 246 placebo). Statisticky významné
(p < 0,001) vyšší snížení (zhoršení) v dotazníku Men’s Sexual Health Questionnaire (MSHQ) bylo
pozorováno během 12 měsíců ve skupině, které byla podávána kombinace. Snížení se týkalo
především zhoršení v oblasti ejakulace a celkového uspokojení spíše než problémů v oblasti erekce.
Tyto účinky neovlivnily vnímání účastníků studie, kterým byl podáván přípravek Duodart; byla u nich
vyhodnocena statisticky významně větší spokojenost po dobu 12 měsíců ve srovnání s placebem
(p < 0,05). V této studii se sexuální nežádoucí účinky vyskytly během 12 měsíců léčby a přibližně
polovina z nich byla vyřešena během 6 měsíců po ukončení léčby.
Je známo, že kombinace dutasterid-tamsulosin a dutasterid v monoterapii způsobují nežádoucí účinky
týkající se sexuálních funkcí (viz bod 4.8).
Jak bylo pozorováno v jiných klinických studiích, včetně CombAT a REDUCE, výskyt nežádoucích
účinků spojených se sexuální funkcí se postupně snižuje s pokračující léčbou.
Tamsulosin
Tamsulosin zvyšuje maximální rychlost proudu moči. Ulevuje od příznaků obstrukce relaxací hladké
svaloviny prostaty a močové trubice, čímž zlepšuje iritační příznaky. Rovněž zlepšuje příznaky jímací,
ve kterých hraje významnou roli instabilita močového měchýře. Tyto účinky na jímací a iritační
15
příznaky přetrvávají i při dlouhodobé léčbě, takže nutnost chirurgického řešení nebo katetrizace je
významně oddálena.
Antagonisté alfa1-adrenergních receptorů mohou snižovat krevní tlak snížením periferní rezistence.
Ve studiích s tamsulosinem nebylo pozorováno klinicky významné snížení krevního tlaku.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Mezi dutasteridem-tamsulosinem a společným podáváním jednotlivých tobolek dutasteridu
a tamsulosinu byla prokázána bioekvivalence.
Studie bioekvivalence jednotlivé dávky byla provedena ve stavu nalačno i po jídle. Bylo pozorováno
30% snížení Cmax tamsulosinové komponenty dutasteridu-tamsulosinu po jídle v porovnání se stavem
nalačno. Na AUC tamsulosinu nemá jídlo žádný vliv.
Absorpce
Dutasterid
Po perorálním podání jednorázové dávky 0,5 mg dutasteridu činí čas dosažení maximálních sérových
koncentrací 1 až 3 hodiny. Absolutní biologická dostupnost je přibližně 60 %. Biologická dostupnost
dutasteridu není ovlivňována potravou.
Tamsulosin
Tamsulosin se vstřebává ze střeva a jeho biologická dostupnost je téměř úplná. Rychlost i rozsah
absorpce tamsulosinu jsou sníženy, pokud je tamsulosin podán v průběhu 30 minut po jídle.
Stejnoměrné absorpce lze dosáhnout tím, že pacient bude užívat přípravek Duodart stále po stejném
jídle. Plazmatická expozice tamsulosinu je úměrná dávce.
Vrcholová plazmatická koncentrace je dosažena přibližně šest hodin po jedné dávce tamsulosinu,
který byl podán po jídle. Ustáleného stavu se dosáhne pátého dne po opakovaném podání a Cmax
u pacientů je přibližně o dvě třetiny vyšší než po jedné dávce. Ačkoli toto bylo pozorováno u starších
pacientů, stejné nálezy se předpokládají i u pacientů mladších.
Distribuce
Dutasterid
Dutasterid má velký distribuční objem (300 až 500 l) a je velkým dílem (> 99,5 %) vázán na
plazmatické proteiny. Po každodenním podávání dosáhnou sérové koncentrace dutasteridu 65 %
koncentrace v ustáleném stavu asi po 1 měsíci a 90 % koncentrace v ustáleném stavu asi po
měsících. Koncentrace v ustáleném stavu (Css) jsou přibližně 40 ng/ml a je jich dosaženo přibližně
po 6 měsících podávání v dávce 0,5 mg jednou denně. Přestup dutasteridu ze séra do spermatu činí
průměrně 11,5 %.
Tamsulosin
Tamsulosin je u lidí přibližně z 99 % vázaný na bílkoviny plazmy. Distribuční objem je malý
(přibližně 0,2 l/kg).
Biotransformace
Dutasterid
In vivo je dutasterid rozsáhle biotransformován. In vitro je biotransformován izoenzymy 3A4 a 3Acytochromu P450 na tři monohydroxylové a jeden dihydroxylový metabolit.
Po perorálním podávání 0,5 mg dutasteridu denně až do dosažení ustáleného stavu plazmatických
koncentrací se 1,0 až 15,4 % (průměrně 5,4 %) podané dávky dutasteridu vyloučí v nezměněné formě
stolicí. Zbytek je vylučován stolicí ve formě čtyř hlavních metabolitů (na něž připadá 39 %, 21 %, 7 %
a 7 % materiálu pocházejícího z dutasteridu) a šesti vedlejších metabolitů (na každý z nich připadá
16
méně než 5 %). Lidskou močí se vylučují jen stopová množství intaktního dutasteridu (méně než
0,1 % dávky).
Tamsulosin
U člověka není možná enantiomerní biokonverze z tamsulosin-hydrochloridu [R(-) izomeru] na S(+)
izomer. Tamsulosin-hydrochlorid je významně metabolizován enzymy cytochromu P450 v játrech
a močí je vyloučeno v nezměněné formě méně než 10 % dávky. Farmakokinetický profil metabolitů
u člověka však nebyl ještě stanoven. Studie in vitro naznačují že CYP3A4 a CYP2D6 jsou zahrnuty do
metabolismu tamsulosinu stejně jako z malé části i některé další izoenzymy CYP. Inhibice
metabolických enzymů v játrech může vést ke zvýšení expozice tamsulosinu (viz body 4.4 a 4.5).
Metabolity tamsulosin-hydrochloridu procházejí před vyloučením ledvinami ve značné míře konjugací
na glukuronid nebo sulfát.
Eliminace
Dutasterid
Eliminace dutasteridu je závislá na velikosti dávky a zdá se, že její průběh lze popsat současně dvěma
eliminačními cestami, z nichž jedna je při klinicky relevantních koncentracích saturabilní a druhá
nesaturabilní. Při nízkých sérových koncentracích (méně než 3 ng/ml) je dutasterid rychle odstraňován
jak eliminační cestou závislou na koncentraci, tak eliminační cestou nezávislou na koncentraci.
Jednorázové dávky 5 mg nebo nižší vykázaly rychlou clearance a krátký eliminační poločas 3 až
dnů.
Při terapeutických koncentracích, po opakovaném podávání 0,5 mg denně, převládá pomalejší,
lineární eliminační cesta a eliminační poločas činí přibližně 3-5 týdnů.
Tamsulosin
Tamsulosin a jeho metabolity se vylučují převážně do moči, přičemž přibližně 9 % dávky je v ní
přítomno v nezměněné formě.
Po intravenózním podání nebo po perorálním podání přípravku s okamžitým uvolňováním je
eliminační poločas tamsulosinu v plazmě v rozmezí od 5 do 7 hodin. Vzhledem k farmakokineticky
řízené rychlosti absorpce tobolek tamsulosinu s modifikovaným uvolňováním je zjevný eliminační
poločas tamsulosinu po jídle přibližně 10 hodin a v rovnovážném stavu přibližně 13 hodin.
Starší pacienti
Dutasterid
Farmakokinetika dutasteridu byla hodnocena u 36 zdravých mužských subjektů ve věku od 24 do
87 let po jednorázové dávce 5 mg dutasteridu. Nebyl pozorován významný vliv věku na expozici
dutasteridu až na to, že u mužů mladších 50 let měl dutasterid kratší eliminační poločas. Při porovnání
věkové skupiny 50-69 let s věkovou skupinou 70 a více let nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl
v eliminačním poločase dutasteridu.
Tamsulosin
Zkřížená studie porovnávající celkovou expozici (AUC) a poločas tamsulosin-hydrochloridu
naznačila, že farmakokinetické dispozice tamsulosin-hydrochloridu mohou být u starších mužů mírně
prodloužené v porovnání s mladými, zdravými dobrovolníky. Vlastní clearance je nezávislá na vazbě
tamsulosin-hydrochloridu na AAG, ale snižuje se s věkem a vede až k celkově o 40 % vyšší expozici
(AUC) u subjektů ve věku 55 až 75 let v porovnání se subjekty ve věku 20 až 32 let.
Porucha funkce ledvin
Dutasterid
Vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku dutasteridu nebyl studován. Nicméně, lidskou močí se
vylučuje méně než 0,1 % dávky 0,5 mg v ustáleném stavu, takže se nepředpokládá, že by u pacientů
s poruchou funkce ledvin mohlo dojít ke klinicky významnému zvýšení plazmatických koncentrací
17
dutasteridu (viz bod 4.2).
Tamsulosin
Farmakokinetika tamsulosin-hydrochloridu byla porovnávána u 6 mužských subjektů s mírnou až
středně těžkou (30 ≤ CLcr < 70 ml/min/1,73 m2) nebo středně těžkou až těžkou (10 ≤ CLcr < ml/min/1,73 m2) poruchou funkce ledvin a u 6 normálních subjektů (CLcr > 90 ml/min/1,73 m2).
Zatímco změny celkové koncentrace tamsulosin-hydrochloridu v plazmě byly pozorovány jako
následek změny vazby na AAG, nevázaná (aktivní) koncentrace tamsulosin-hydrochloridu stejně jako
vlastní clearance zůstávaly relativně konstantní. Proto pacienti s poruchou funkce ledvin nevyžadují
úpravu dávky tobolek tamsulosin-hydrochloridu. Pacienti s konečnou fází renálního selhání (end-stage
renal disease) (CLcr < 10 ml/min/1,73 m2) však nebyli ještě v klinických studiích hodnoceni.
Porucha funkce jater
Dutasterid
Vliv poruchy funkce jater na farmakokinetiku dutasteridu nebyl studován (viz bod 4.3). Protože je
dutasterid eliminován hlavně biotransformací, očekává se, že u pacientů s poruchou funkce jater
budou zvýšeny plazmatické koncentrace dutasteridu a prodloužen jeho eliminační poločas (viz bod 4.a bod 4.4).
Tamsulosin
Farmakokinetika tamsulosin-hydrochloridu byla porovnávána u 8 subjektů se středně závažnou jaterní
dysfunkcí (Child-Pugh klasifikace stupeň A a B) a u 8 normálních subjektů. Zatímco změna celkové
plazmatické koncentrace tamsulosin-hydrochloridu byla pozorována jako následek změny vazby na
AAG, nevázaná (aktivní) koncentrace tamsulosin-hydrochloridu zůstávala bez významných změn.
Mírné změny (32 %) byly pozorovány pouze u vlastní clearance nevázaného tamsulosin-
hydrochloridu. Proto pacienti se středně těžkou jaterní dysfunkcí nevyžadují úpravu dávky tamsulosin-
hydrochloridu. Tamsulosin-hydrochlorid nebyl hodnocen u pacientů se závažnou jaterní dysfunkcí.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
S přípravkem Duodart nebyly provedeny žádné neklinické studie. Dutasterid a tamsulosin-
hydrochlorid byly jednotlivě pečlivě hodnoceny ve studiích toxicity na zvířatech a nálezy byly shodné
se známými farmakologickými účinky inhibitorů 5alfa-reduktázy a antagonistů alfa1-adrenoceptoru.
Následující tvrzení odrážejí informace dostupné o jednotlivých složkách přípravku.
Dutasterid
Poslední studie obecné toxicity, genotoxicity a kancerogenity neodhalily žádné zvláštní riziko pro
člověka.
Studie reprodukční toxicity u potkaních samců prokázaly sníženou hmotnost prostaty a semenných
váčků, sníženou sekreci přídatných pohlavních žláz a pokles indikátorů fertility (způsobený
farmakologickým účinkem dutasteridu). Klinický význam těchto nálezů není znám.
Tak jako u jiných inhibitorů 5alfa-reduktázy byla po podání dutasteridu potkaním a králičím samicím
během gestace zaznamenána feminizace samčích plodů. Dutasterid byl nalezen v krvi potkaních samic
po jejich spáření se samci, kteří byli léčeni dutasteridem. Po podání dutasteridu samicím primátů
během gestace nebyla pozorována feminizace samčích plodů při krevních expozicích dostatečně
překračujících expozice, jejichž výskyt je pravděpodobný u žen prostřednictvím mužského spermatu.
Je nepravděpodobné, že by plody mužského pohlaví byly nepříznivě ovlivněny po přenosu dutasteridu
semenem.
Tamsulosin
Studie obecné toxicity a genotoxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka jiné než to, které
odpovídá farmakologickým vlastnostem tamsulosinu.
18
Ve studiích kancerogenity u potkanů a myší zvyšoval tamsulosin-hydrochlorid incidenci
proliferativních změn prsní žlázy u samic. Tyto nálezy, které jsou pravděpodobně způsobeny
hyperprolaktinémií a objevují se pouze při vysokých dávkách, nejsou považovány za klinicky
významné.
Vysoké dávky tamsulosin-hydrochloridu vedou k reverzibilnímu snížení fertility u samců potkanů, což
je pravděpodobně způsobeno změnami obsahu semene nebo poruchou ejakulace. Účinky tamsulosinu
na počet spermií a jejich funkci nebyly hodnoceny.
Podávání tamsulosin-hydrochloridu březím samicím potkanů a králíků ve vyšších než terapeutických
dávkách neprokázalo žádné poškození plodu.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Plášť tvrdé tobolky:
hypromelóza, karagenan (E407), chlorid draselný, oxid titaničitý (E171), červený oxid železitý
(E172), oranžová žluť (E110), karnaubský vosk, kukuřičný škrob.
Obsah dutasteridové měkké tobolky:
střední nasycené monodiacylglyceroly kyseliny kaprylové/kaprinové, butylhydroxytoluen (E321).
Plášť měkké tobolky:
želatina, glycerol, oxid titaničitý (E171), žlutý oxid železitý (E172), střední nasycené triacylglyceroly,
lecithin (může obsahovat sójový olej).
Tamsulosinové pelety:
mikrokrystalická celulóza, 30% disperze kopolymeru MA/EA 1:1 (obsahuje také polysorbát a natrium-lauryl-sulfát), mastek, triethyl-citrát.
Černý inkoust (SW-9010 nebo SW-9008):
šelak, propylenglykol, černý oxid železitý (E172), hydroxid draselný (pouze v černém inkoustu SW-
9008).
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Bílé neprůhledné HDPE lahvičky uzavřené natavenou Al folií s PE potahem a PP dětským
bezpečnostním uzávěrem:
tvrdých tobolek ve 40ml lahvičce;
30 tvrdých tobolek ve 100ml lahvičce;
90 tvrdých tobolek ve 200ml lahvičce.
19
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Dutasterid se vstřebává kůží, a proto je nutno zabránit kontaktu s prosakujícími tobolkami. Dojde-li ke
kontaktu s prosakujícími tobolkami, zasaženou oblast je nutno ihned umýt vodou a mýdlem (viz bod
4.4).
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
GlaxoSmithKline, s.r.o.
Hvězdova 1734/2c
Praha Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
87/349/10-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 5. 5. Datum posledního prodloužení registrace: 11. 6.
10. DATUM REVIZE TEXTU
13. 4.
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách
www.sukl.cz
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Duodart 0,5 mg/0,4 mg tvrdé tobolky
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dutasteridum 0,5 mg a tamsulosini hydrochloridum 0,4 mg (což
odpovídá tamsulosinum 0,367 mg).
Pomocné látky se známým účinkem
Každá tobolka obsahuje lecithin (může obsahovat sójový olej) a oranžovou žluť (E110). Jedna tobolka
obsahuje ≤ 0,1 mg oranžové žluti.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tvrdá tobolka.
Podlouhlé tvrdé tobolky s hnědým tělem a oranžovým víčkem s černým potiskem „GS 7CZ“.
Jedna tvrdá tobolka obsahuje pelety tamsulosin-hydrochloridu s řízeným uvolňováním a jednu
měkkou želatinovou tobolku dutasteridu.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba středně těžkých až těžkých příznaků benigní hyperplazie prostaty (BHP).
Snížení rizika akutní retence moči (ARM) a chirurgického výkonu u pacientů se středně těžkými až
těžkými příznaky BHP.
Informace o účincích léčby a souborech pacientů zkoumaných v klinických studiích viz bod 5.1.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dospělí (včetně starších pacientů)
Doporučené dávkování přípravku Duodart je jedna tobolka (0,5 mg/0,4 mg) jednou denně.
Je-li to vhodné, může se přípravek Duodart použít ke zjednodušení léčby jako náhrada současné duální
léčby dutasteridem a tamsulosin-hydrochloridem.
Je-li to klinicky vhodné, je možné zvážit přímou změnu z monoterapie dutasteridem nebo tamsulosin-
hydrochloridem na přípravek Duodart.
Porucha funkce ledvin
Vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku dutasteridu-tamsulosinu nebyl studován. Úprava
dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin se nepředpokládá (viz body 4.4 a 5.2).
Porucha funkce jater
Vliv poruchy funkce jater na farmakokinetiku dutasteridu-tamsulosinu nebyl studován, a proto je
u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater nutná opatrnost (viz bod 4.4 a bod 5.2).
U pacientů s těžkou poruchou funkce jater je přípravek Duodart kontraindikován (viz bod 4.3).
Pediatrická populace
Použití dutasteridu-tamsulosinu je u pediatrické populace (mladší 18 let věku) kontraindikováno (viz
bod 4.3).
Způsob podání
Perorální podání.
Pacienti musí být poučeni, aby polykali tobolky celé, přibližně 30 minut po jídle, každý den ve stejnou
dobu. Tobolky se nesmí žvýkat ani otevírat. Kontakt s obsahem dutasteridové tobolky obsažené uvnitř
tvrdé tobolky by mohl vést k podráždění orofaryngeální sliznice.
4.3 Kontraindikace
Přípravek Duodart je kontraindikován:
- u žen, dětí a dospívajících (viz bod 4.6);
- u pacientů s hypersenzitivitou na dutasterid, další inhibitory 5alfa-reduktázy, tamsulosin (včetně
angioedému indukovaného tamsulosinem), sóju, arašídy nebo na kteroukoli jinou pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1;
- u pacientů s anamnézou ortostatické hypotenze;
- u pacientů s těžkou poruchou funkce jater.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Kombinovaná léčba má být předepsána pouze po pečlivém zvážení přínosu a rizika z důvodu
potenciálního zvýšení rizika nežádoucích účinků (včetně srdečního selhání) a po zvážení možností
alternativní léčby, včetně monoterapie.
Karcinom prostaty a high-grade tumory
Studie REDUCE, 4letá, multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná
studie, zkoumala účinek dutasteridu 0,5 mg denně u pacientů s vysokým rizikem karcinomu prostaty
(zahrnovala muže ve věku 50 až 75 let s hladinou PSA 2,5 až 10 ng/ml a negativní biopsií prostaty
měsíců před zařazením do studie) ve srovnání s placebem. Výsledky této studie ukázaly vyšší
incidenci karcinomů prostaty s Gleasonovým skóre 8-10 u mužů léčených dutasteridem (n = 29,
0,9 %) ve srovnání s placebem (n = 19, 0,6 %). Vztah mezi dutasteridem a karcinomem prostaty
s Gleasonovým skóre 8-10 není zatím objasněn. Muži užívající přípravek Duodart proto mají být
pravidelně vyšetřováni s ohledem na karcinom prostaty (viz bod 5.1).
Prostatický specifický antigen (PSA)
Koncentrace prostatického specifického antigenu (PSA) v séru je významnou součástí průkazu
karcinomu prostaty. Přípravek Duodart způsobuje pokles střední koncentrace PSA v séru po šesti
měsících léčby přibližně o 50 %.
Pacienti užívající přípravek Duodart mají mít stanovenu novou výchozí hodnotu PSA po 6 měsících
léčby přípravkem Duodart. Poté se doporučuje hodnoty PSA pravidelně monitorovat. Každé potvrzené
zvýšení koncentrace PSA v séru od nejnižší hodnoty během léčby přípravkem Duodart může
signalizovat přítomnost karcinomu prostaty nebo noncomplianci pacienta při léčbě přípravkem
Duodart a je třeba jej pečlivě vyhodnotit a to i v případě, kdy jsou hodnoty stále ještě v rozmezí
hodnot normálních pro muže neužívající inhibitor 5alfa-reduktázy (viz bod 5.1). Při interpretaci
hodnot PSA u pacientů užívajících dutasterid je třeba zkontrolovat předchozí hodnoty PSA pro
porovnání.
Léčba přípravkem Duodart nenarušuje použití PSA jako pomocného nástroje při stanovení diagnózy
karcinomu prostaty po stanovení nových výchozích hodnot PSA.
Celkové koncentrace PSA v séru se do 6 měsíců po přerušení terapie přípravkem Duodart vrací
k výchozím hodnotám před začátkem této terapie. Poměr volného k celkovému PSA zůstává
konstantní i pod vlivem přípravku Duodart. Jestliže lékaři zvolí jako prostředek k odhalení karcinomu
prostaty u mužů léčených přípravkem Duodart procento volného PSA, tuto hodnotu není nutno
upravovat.
Před zahájením léčby přípravkem Duodart a pak pravidelně v jejím průběhu je u pacientů nutné
provádět vyšetření per rectum, stejně jako další vyšetření na karcinom prostaty a stavy, které mohou
mít stejné příznaky jako BHP.
Kardiovaskulární nežádoucí účinky
Ve dvou čtyřletých klinických studiích byl výskyt srdečního selhání (souhrnný termín zahrnující
hlášené příhody zejména srdečního selhání a kongestivního srdečního selhání) hraničně vyšší mezi
jednotlivci užívajícími kombinaci dutasteridu a antagonisty alfa-1-adrenoceptoru, především
tamsulosinu, než mezi jednotlivci, kteří tuto kombinaci neužívali. Nicméně výskyt srdečního selhání
v těchto studiích byl nižší u všech aktivně léčených skupin ve srovnání se skupinou s placebem, a další
data, která jsou k dispozici pro dutasterid nebo alfa1-adrenergní antagonisty, nepodporují závěr
o zvýšených kardiovaskulárních rizicích (viz bod 5.1).
Neoplazie prsu
U mužů užívajících dutasterid v klinických studiích a po uvedení přípravku na trh byl vzácně hlášen
výskyt karcinomu prsu u mužů. Nicméně, epidemiologické studie neprokázaly žádné zvýšení rizika
vzniku karcinomu prsu u mužů při použití inhibitorů 5alfa-reduktázy (viz bod 5.1). Lékaři mají poučit
své pacienty, aby jakékoli změny prsní tkáně, jako jsou bulky nebo výtok z bradavky, neprodleně
nahlásili.
Porucha funkce ledvin
K léčbě pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu nižší než 10 ml/min) se
má přistupovat s opatrností, protože tito pacienti nebyli studováni.
Hypotenze
Ortostatická:
Stejně jako u ostatních antagonistů alfa1-adrenoceptoru se může v průběhu léčby tamsulosinem
objevit snížení krevního tlaku, jehož následkem může být vzácně i synkopa. Pacienti, kteří začínají
léčbu přípravkem Duodart, mají být poučeni, aby se v případě prvních známek ortostatické hypotenze
(závrať, slabost) posadili, nebo položili, dokud tyto příznaky neodezní.
Aby se minimalizovala možnost vzniku posturální hypotenze, má být pacient při léčbě antagonisty
alfa1-adrenoceptoru před zahájením používání inhibitorů PDE5 hemodynamicky stabilní.
Symptomatická:
Opatrnost se doporučuje, pokud jsou alfablokátory, včetně tamsulosinu, podávány společně
s inhibitory PDE5 (např. sildenafil, tadalafil, vardenafil). Antagonisté alfa1-adrenoceptoru a inhibitory
PDE5 jsou oba vazodilatancia, která mohou snížit krevní tlak. Současné užívání těchto dvou lékových
skupin může potenciálně způsobit symptomatickou hypotenzi (viz bod 4.5).
Syndrom interoperativní plovoucí duhovky (IFIS)
V průběhu operace katarakty byl u některých pacientů současně nebo v minulosti léčených
tamsulosinem pozorován syndrom interoperativní plovoucí duhovky (Intraoperative Floppy Iris
Syndrom, IFIS, varianta syndromu malé zornice). IFIS může zvýšit riziko očních komplikací
v průběhu chirurgického výkonu i po něm. Zahájení léčby přípravkem Duodart u pacientů
plánovaných k operaci katarakty se proto nedoporučuje.
Při předoperačním vyšetření musí chirurg a oftalmolog vzít v úvahu, zda pacient plánovaný k operaci
katarakty je v současnosti léčen nebo byl v minulosti léčen přípravkem Duodart, aby mohlo být
zajištěno provedení příslušných opatření k léčbě IFIS během operace katarakty.
Přerušení léčby tamsulosinem 1-2 týdny před operací katarakty je považováno za užitečné, ale přínos
a délka požadovaného zastavení terapie před operací katarakty nebyly stanoveny.
Prosakující tobolky
Dutasterid se vstřebává kůží, proto je nutno zabránit styku žen, dětí a dospívajících s prosakujícími
tobolkami (viz bod 4.6). Dojde-li ke styku s prosakujícími tobolkami, zasaženou oblast je nutno ihned
umýt vodou a mýdlem.
Inhibitory CYP3A4 a CYP2D
Současné podávání tamsulosin-hydrochloridu se silnými inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol) nebo
v menší míře se silnými inhibitory CYP2D6 (např. paroxetin) může zvýšit expozici tamsulosinu (viz
bod 4.5). Tamsulosin-hydrochlorid se proto nedoporučuje u pacientů užívajících silné inhibitory
CYP3A4 a má být užíván s opatrností u pacientů, kteří užívají středně silné inhibitory CYP3A4, silné
nebo středně silné inhibitory CYP2D6, kombinaci inhibitorů CYP3A4 a CYP2D6, nebo u pacientů
známých jako pomalí metabolizátoři CYP2D6.
Porucha funkce jater
Přípravek Duodart nebyl studován u pacientů s onemocněním jater. Při podávání přípravku Duodart
pacientům s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater je nutná opatrnost (viz bod 4.2, bod 4.a bod 5.2).
Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje jako barvivo oranžovou žluť (E110), která může způsobovat alergické
reakce.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
S přípravkem Duodart nebyly provedeny žádné studie interakcí. Následující tvrzení odrážejí dostupné
informace o jednotlivých složkách přípravku.
Dutasterid
Informace o poklesu koncentrace PSA v séru během léčby dutasteridem a pokyny týkající se průkazu
karcinomu prostaty viz bod 4.4.
Vlivy jiných léčiv na farmakokinetiku dutasteridu
Dutasterid je eliminován hlavně metabolizací. Studie in vitro naznačují, že tato metabolizace je
katalyzována izoenzymy CYP3A4 a CYP3A5. Formální interakční studie se silnými inhibitory
CYP3A4 nebyly provedeny. V populační farmakokinetické studii však byly u malého počtu pacientů
léčených souběžně verapamilem nebo diltiazemem (středně silnými inhibitory CYP3A4 a inhibitory
P-glykoproteinu) zaznamenány průměrně 1,6násobně (při současném podávání s verapamilem) až
1,8násobně (při současném podávání s diltiazemem) vyšší koncentrace dutasteridu v séru než
u ostatních pacientů.
Dlouhodobé souběžné podávání dutasteridu s léčivy, která jsou silnými inhibitory izoenzymu
CYP3A4 (např. ritonavir, indinavir, nefazodon, itrakonazol, perorálně podávaný ketokonazol), může
zvýšit sérové koncentrace dutasteridu. Při zvýšené expozici dutasteridu není větší inhibice 5alfa-
reduktázy pravděpodobná. Zaznamenají-li se však nežádoucí účinky, má se zvážit snížení frekvence
dávkování dutasteridu. Je třeba podotknout, že v případě inhibice enzymu se dlouhý poločas může
ještě více prodloužit a může trvat více než 6 měsíců souběžné terapie, než se dosáhne nového
ustáleného stavu.
Podání 12 g cholestyraminu jednu hodinu po užití 5 mg jednorázové dávky dutasteridu neovlivnilo
farmakokinetiku dutasteridu.
Vliv dutasteridu na farmakokinetiku jiných léčiv
V malé (n = 24) dvoutýdenní studii u zdravých mužů dutasterid (0,5 mg denně) neovlivňoval
farmakokinetiku tamsulosinu nebo terazosinu. Rovněž v této studii nebyly pozorovány žádné známky
farmakodynamické interakce.
Dutasterid nemá vliv na farmakokinetiku warfarinu ani digoxinu. To svědčí o tom, že dutasterid
neinhibuje/neindukuje izoenzym CYP2C9 ani transportér P-glykoprotein. Interakční studie in vitro
svědčí o tom, že dutasterid neinhibuje izoenzymy CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 ani
CYP3A4.
Tamsulosin
Společné podávání tamsulosin-hydrochloridu s léky, které mohou snižovat krevní tlak, včetně
anestetik, inhibitorů PDE5 a dalších antagonistů alfa1-adrenoceptoru, může vést ke znásobení
hypotenzních účinků. Dutasterid-tamsulosin nemá být užíván v kombinaci s dalšími antagonisty
alfa1-adrenoceptoru.
Současné podávání tamsulosin-hydrochloridu s ketokonazolem (silný inhibitor CYP3A4) vedlo ke
zvýšení Cmax a AUC tamsulosin-hydrochloridu o faktor 2,2, resp. 2,8. Současné podávání
tamsulosin-hydrochloridu s paroxetinem (silným inhibitorem CYP2D6) vedlo ke zvýšení Cmax
a AUC tamsulosin-hydrochloridu o faktor 1,3, resp. 1,6. Podobné zvýšení expozice se očekává
u pomalých metabolizátorů CYP2D6 ve srovnání s rychlými metabolizátory, pokud je tamsulosin
podáván se silným inhibitorem CYP3A4. Účinky současného podávání obou inhibitorů, jak CYP3Atak i CYP2D6 s tamsulosin-hydrochloridem nebyly klinicky hodnoceny, nicméně je zde potenciál pro
významné zvýšení expozice tamsulosinu (viz bod 4.4).
Současné podávání tamsulosin-hydrochloridu (0,4 mg) a cimetidinu (400 mg každých 6 hodin po dobu
dnů) vedlo ke snížení clearance (26 %) a zvýšení AUC (44 %) tamsulosin-hydrochloridu. Při
podávání dutasteridu-tamsulosinu v kombinaci s cimetidinem je nutná opatrnost.
Konečná studie lékových interakcí mezi tamsulosin-hydrochloridem a warfarinem nebyla provedena.
Závěry z omezených in vitro a in vivo studií nejsou průkazné. Diklofenak a warfarin však mohou
zvýšit rychlost eliminace tamsulosinu. Při společném podávání warfarinu a tamsulosin-hydrochloridu
je nutná opatrnost.
Při podávání tamsulosin-hydrochloridu společně s atenololem, enalaprilem, nifedipinem nebo
teofylinem nebyly pozorovány žádné interakce. Společné podávání furosemidu vedlo k poklesu
plazmatických hladin tamsulosinu, ale hladiny zůstaly i nadále v rozmezí normálního dávkování
a nevyžadovaly tak úpravu dávky.
In vitro neměnily diazepam, propranolol, trichlormethiazid, chlormadinon, amitriptylin, diklofenak,
glibenklamid ani simvastatin volnou frakci tamsulosinu v plazmě. Stejně tak tamsulosin neměnil volné
frakce diazepamu, propranololu, trichlormethiazidu ani chlormadinonu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Podávání přípravku Duodart ženám je kontraindikováno. Studie hodnotící účinky přípravku Duodart
na těhotenství, kojení ani fertilitu nebyly provedeny. Následující tvrzení odrážejí informace dostupné
ze studií s jednotlivými složkami přípravku (viz bod 5.3).
Těhotenství
Stejně jako ostatní inhibitory 5alfa-reduktázy inhibuje dutasterid přeměnu testosteronu na
dihydrotestosteron, a je-li podán těhotné ženě s plodem mužského pohlaví, může inhibovat vývoj
zevního mužského pohlavního ústrojí plodu (viz bod 4.4). U subjektů užívajících dutasterid bylo jeho
malé množství nalezeno ve spermatu. Není známo, zda by došlo k nepříznivému ovlivnění plodu
mužského pohlaví, jestliže jeho matka přišla do styku se spermatem pacienta léčeného dutasteridem
(riziko tohoto je největší v průběhu prvních 16 týdnů těhotenství).
Stejně jako u všech inhibitorů 5alfa-reduktázy se doporučuje, je-li nebo může-li být pacientova
partnerka těhotná, aby pacient zabránil kontaktu své partnerky se svým spermatem tím, že bude
používat kondom.
Podávání tamsulosin-hydrochloridu březím samicím potkanů a králíků neprokázalo poškození plodu.
Informace týkající se preklinických údajů viz bod 5.3.
Kojení
Není známo, zda se dutasterid nebo tamsulosin vylučují do lidského mateřského mléka.
Fertilita
Bylo hlášeno, že dutasterid ovlivňuje vlastnosti spermatu u zdravých mužů (snížení počtu spermií,
objemu spermatu a pohyblivosti spermií) (viz bod 5.1). Možnost snížení mužské fertility nelze
vyloučit.
Účinky tamsulosin-hydrochloridu na počet spermií nebo jejich funkci nebyly hodnoceny.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Nebyly provedeny žádné studie účinků přípravku Duodart na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
Pacienti však při užívání přípravku Duodart mají být informováni o možnosti objevení se příznaků
souvisejících s ortostatickou hypotenzí, jako je závrať.
4.8 Nežádoucí účinky
Údaje zde uváděné se vztahují k analýze 4letého společného podávání dutasteridu a tamsulosinu ve
studii CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin) porovnávající podávání dutasteridu
v dávce 0,5 mg a tamsulosinu v dávce 0,4 mg jednou denně po dobu 4 let buď společně, nebo
v monoterapii. Byla prokázána bioekvivalence přípravku Duodart se současným podáváním
dutasteridu a tamsulosinu (viz bod 5.2). Zmíněny jsou rovněž informace o profilu nežádoucích účinků
jednotlivých složek přípravku (dutasteridu a tamsulosinu). Všimněte si, že ne všechny nežádoucí
účinky hlášené u jednotlivých složek byly hlášeny u přípravku Duodart. Tyto jsou zahrnuty pro
informaci předepisujícího lékaře.
Údaje ze 4leté klinické studie CombAT ukázaly, že výskyt jakýchkoliv nežádoucích účinků
posouzených zkoušejícím jako související s užíváním léčivého přípravku během prvního, druhého,
třetího a čtvrtého roku léčby byl 22 %, 6 %, 4 % a 2 % při kombinované léčbě dutasterid-tamsulosin,
15 %, 6 %, 3 % a 2 % při monoterapii dutasteridem a 13 %, 5 %, 2 % a 2 % při monoterapii
tamsulosinem. Vyšší výskyt nežádoucích účinků ve skupině s kombinovanou léčbou během prvního
roku léčby byl způsoben vyšším výskytem reprodukčních poruch, zvláště poruch ejakulace,
pozorovaných v této skupině.
Nežádoucí účinky zkoušejícím posouzené jako související s léčivým přípravkem, které byly hlášeny
s výskytem rovnajícím se 1 % a vyšším během prvního roku léčby ve studii CombAT, BPH
monoterapeutické klinické studii a REDUCE studii, ukazuje následující tabulka níže. Navíc,
nežádoucí účinky tamsulosinu níže jsou založeny na informacích dostupných ve veřejné doméně.
Frekvence výskytu nežádoucích účinků se může zvýšit, pokud se používá kombinovaná terapie.
Frekvence výskytu nežádoucích účinků zaznamenaných v klinických studiích:
Časté: ≥ 1/100 až < 1/10, méně časté: ≥ 1/1 000 až < 1/100, vzácné: ≥ 1/10 000 až < 1/1 000, velmi
vzácné: < 1/10 000. V rámci každého seskupení třídy orgánových systémů jsou nežádoucí účinky
seřazeny podle klesající závažnosti.
Třída orgánových
systémů
Nežádoucí účinky Dutasterid+
tamsulosina
Dutasterid Tamsulosinc
Poruchy nervového
systému
synkopa - - vzácné
závrať časté - časté
bolest hlavy - - méně časté
Srdeční poruchy srdeční selhání
(souhrnný pojem1)
méně časté méně častéd -
palpitace - - méně časté
Cévní poruchy ortostatická hypotenze - - méně časté
Respirační, hrudní
a mediastinální poruchy
rinitida - - méně časté
Gastrointestinální
poruchy
zácpa - - méně časté
průjem - - méně časté
nauzea - - méně časté
zvracení - - méně časté
Poruchy kůže
a podkožní tkáně
angioedém - - vzácné
Stevens-Johnsonův
syndrom
- - velmi vzácné
kopřivka - - méně časté
vyrážka - - méně časté
pruritus - - méně časté
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
priapismus - - velmi vzácné
impotence3 časté častéb -
ovlivnění (snížení)
libidačasté častéb -
poruchy ejakulace3, ^ časté častéb časté
poruchy prsu2 časté častéb -
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
astenie - - méně časté
a Dutasterid-tamsulosin: ze studie CombAT – frekvence těchto nežádoucích účinků se snižuje s časem
léčby, od 1. roku do 4. roku.
b Dutasterid: z BPH klinických monoterapeutických studií.
c Tamsulosin: z EU Core Safety Profile tamsulosinu.
d REDUCE studie (viz bod 5.1).
Souhrnný pojem srdeční selhání zahrnuje městnavé srdeční selhání, srdeční selhání, selhání levé
srdeční komory, akutní srdeční selhání, kardiogenní šok, akutní selhání levé srdeční komory, selhání
pravé srdeční komory, akutní selhání pravé srdeční komory, selhání srdeční komory, kardiopulmonální
selhání, městnavou kardiomyopatii.
Včetně citlivosti prsů a jejich zvětšení.
Tyto sexuální nežádoucí účinky jsou spojeny s léčbou dutasteridem (včetně monoterapie
a kombinace s tamsulosinem). Tyto nežádoucí účinky mohou přetrvávat po ukončení léčby. Role
dutasteridu v jejich přetrvávání není známa.
^ Včetně snížení objemu spermatu.
DALŠÍ ÚDAJE
REDUCE studie prokázala vyšší výskyt rakoviny prostaty Gleason 8-10 u mužů léčených
dutasteridem ve srovnání s placebem (viz body 4.4 a 5.1). Zda byl výsledek studie ovlivněn účinkem
dutasteridu na snížení objemu prostaty, nebo jinými se studií souvisejícími faktory, nebylo stanoveno.
Následující bylo hlášeno v klinických studiích a po uvedení na trh: rakovina prsu u mužů (viz bod
4.4).
ÚDAJE PO UVEDENÍ PŘÍPRAVKU NA TRH
Nežádoucí účinky zaznamenané z celosvětových zkušeností po uvedení přípravku na trh pocházejí ze
spontánních hlášení, proto není jejich skutečná incidence známa.
Dutasterid
Poruchy imunitního systému
Není známo: alergické reakce, včetně vyrážky, svědění, kopřivky, lokalizovaného otoku
a angioedému.
Psychiatrické poruchy
Není známo: deprese.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté: alopecie (zejména ztráta tělesného ochlupení), hypertrichóza.
Poruchy reprodukčního systému a prsu
Není známo: bolest varlat a otok varlat.
Tamsulosin
Během sledování po uvedení přípravku na trh byl v souvislosti s léčbou antagonisty
alfa1-adrenoceptoru, včetně tamsulosinu, zaznamenán v průběhu operace katarakty syndrom
interoperativní plovoucí duhovky (IFIS), varianty syndromu malé zornice (viz bod 4.4).
Navíc byly v souvislosti s užíváním tamsulosinu hlášeny fibrilace síní, arytmie, tachykardie, dyspnoe,
epistaxe, rozmazané vidění, zhoršení zraku, erythema multiforme, exfoliativní dermatitida, poruchy
ejakulace, retrográdní ejakulace, selhání ejakulace a sucho v ústech.
Frekvence událostí a role tamsulosinu v jejich příčinné souvislosti nelze spolehlivě určit.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
O předávkování přípravkem Duodart nejsou k dispozici žádné údaje. Následující tvrzení odrážejí
informace dostupné o jednotlivých složkách přípravku.
Dutasterid
Ve studiích u dobrovolníků byly podávány jednorázové denní dávky dutasteridu až do 40 mg/den
(80násobek terapeutické dávky) po dobu 7 dnů, aniž by se vyskytly významné problémy
s bezpečností. V klinických studiích byly subjektům podávány dávky 5 mg denně po dobu 6 měsíců,
aniž by se vyskytly nějaké další nežádoucí účinky, než jaké byly pozorovány při terapeutických
dávkách 0,5 mg denně. Dutasterid nemá specifické antidotum, a proto se při suspektním předávkování
má poskytovat náležitá symptomatická a podpůrná léčba.
Tamsulosin
Bylo hlášeno akutní předávkování 5 mg tamsulosin-hydrochloridu. Byla pozorována akutní hypotenze
(systolický krevní tlak 70 mm Hg), zvracení a průjem, které byly léčeny náhradou tekutin, a pacient
mohl být propuštěn do domácí péče ještě týž den. V případě, kdy se po předávkování objeví akutní
hypotenze, je potřeba poskytnout podpůrnou léčbu kardiovaskulárního systému. Normální hodnoty
krevního tlaku a srdeční frekvence mohou být obnoveny při uložení pacienta do polohy vleže. Pokud
uložení pacienta nepomůže, mohou být podány přípravky na expanzi objemu a v případě nutnosti
vasopresory. Musí být monitorovány renální funkce a zavedena obecná podpůrná léčba. Protože se
tamsulosin velmi silně váže na proteiny krevní plazmy, není pravděpodobné, že by mohla pomoci
dialýza.
K zabránění vstřebání přípravku je možné provést určitá opatření, jako např. vyvolání zvracení. Pokud
došlo k požití velkého množství přípravku, je možné provést gastrickou laváž a podat aktivní uhlí
a osmotická projímadla, např. síran sodný.
10
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antagonisté alfa-adrenergních receptorů, ATC kód: G04CA52.
Dutasterid-tamsulosin je kombinace dvou léčivých látek: dutasteridu, duálního inhibitoru
5alfa-reduktázy (5 ARI) a tamsulosin-hydrochloridu, antagonisty α1a a α1d adrenoreceptorů. Tyto dvě
léčivé látky mají komplementární mechanismus účinku, který rychle zlepšuje příznaky onemocnění,
proud moči a snižuje riziko akutní retence moči (ARM) a nutnost chirurgického výkonu v souvislosti
s BHP.
Dutasterid inhibuje oba izoenzymy 5alfa-reduktázy (typ 1 a typ 2), které jsou zodpovědné za přeměnu
testosteronu na dihydrotestosteron (DHT). DHT je androgen primárně odpovědný za růst prostaty
a rozvoj BHP. Tamsulosin inhibuje α1a a α1d adrenergní receptory v hladké svalovině prostaty a hrdle
močového měchýře. Přibližně 75 % α1-receptorů v prostatě je subtyp α1a.
Společné podávání dutasteridu a tamsulosinu
Následující tvrzení odrážejí informace dostupné ze společné léčby dutasteridem a tamsulosinem.
Ve čtyřleté multicentrické mezinárodní randomizované dvojitě zaslepené studii paralelních skupin
byly hodnoceny dutasterid 0,5 mg/den (n = 1 623), tamsulosin 0,4 mg/den (n = 1 611) nebo
kombinace dutasteridu 0,5 mg s tamsulosinem 0,4 mg (n = 1 610) u mužských jedinců se středně
těžkými až těžkými příznaky BHP, s objemem prostaty ≥ 30 ml a hodnotami PSA v rozmezí 1,5–ng/ml. Přibližně 53 % jedinců bylo již dříve léčeno inhibitorem 5alfa-reduktázy nebo antagonistou
alfa1-adrenoceptoru. Primárním koncovým parametrem účinnosti během prvních dvou let studie byla
změna v Mezinárodní stupnici prostatických symptomů (International Prostate Symptom Score, IPSS),
osmipoložkovém dotazníku založeném na AUA-SI s doplňující otázkou na kvalitu života. Sekundární
parametry účinnosti ve 2 letech zahrnovaly rychlost maximálního proudu moči (Qmax) a objem
prostaty. V hodnocení změny ve skóre IPSS dosáhla kombinovaná léčba signifikantního zlepšení
oproti dutasteridu od 3. měsíce a oproti tamsulosinu od 9. měsíce. V hodnocení změny Qmax dosáhla
kombinovaná léčba signifikantního zlepšení oproti dutasteridu i tamsulosinu od 6. měsíce.
Kombinace dutasteridu a tamsulosinu vede k výraznějšímu zlepšení příznaků než jednotlivé složky
přípravku samotné. Po dvou letech léčby bylo u společného podávání prokázáno statisticky významné
průměrné zlepšení skóre příznaků od výchozích hodnot o -6,2 bodu.
Adjustované průměrné zlepšení rychlosti proudu moče oproti výchozí hodnotě bylo 2,4 ml/s při
společném podávání, 1,9 ml/s u dutasteridu a 0,9 ml/s u tamsulosinu. Adjustované průměrné zlepšení
BPH Impact Indexu (BII) z výchozí hodnoty bylo -2,1 bodu při současném podávání, -1,u dutasteridu a -1,5 u tamsulosinu. U společného podávání bylo zlepšení rychlosti proudu moče a BII
v porovnání s oběma přípravky v monoterapii statisticky významné.
Snížení celkového objemu prostaty a objemu přechodové zóny po 2 letech léčby bylo statisticky
významné u společného podávání v porovnání se samotnou monoterapií tamsulosinem.
Primárním koncovým parametrem účinnosti ve 4 letech léčby byla doba do prvního výskytu ARM
nebo nutnosti chirurgického zákroku z důvodu BHP. Po 4 letech léčby snižovala kombinovaná léčba
statisticky významně riziko ARM nebo chirurgického zákroku z důvodu BHP (65,8% snížení rizika
p < 0,001 [95% CI 54,7 % až 74,1 %]) ve srovnání s monoterapií tamsulosinem. Incidence ARM nebo
chirurgického výkonu v důsledku BHP do 4. roku léčby byla 4,2 % ve skupině s kombinovanou
léčbou a 11,9 % při léčbě tamsulosinem (p < 0,001). Ve srovnání s monoterapií dutasteridem snižovala
kombinovaná léčba riziko ARM nebo chirurgického zákroku v důsledku BHP o 19,6 % (p = 0,[95% CI -10,9 % až 41,7 %]). Incidence ARM nebo chirurgického zákroku v důsledku BHP do
4. roku byla při léčbě dutasteridem 5,2 %.
11
Sekundární koncové parametry účinnosti po 4 letech léčby zahrnovaly dobu do klinické progrese
(definované jako souhrn těchto parametrů: zhoršení IPSS o 4 body, ARM související s BHP,
inkontinence, infekce močových cest (IMC) a renální insuficience), změnu v IPSS (International
Prostate Symptom Score), rychlost maximálního proudu moči (Qmax) a objem prostaty. IPSS je
8položkový dotazník založený na AUA-SI s doplňující otázkou na kvalitu života. Výsledky po
letech léčby jsou shrnuty níže:
Parametr Časový úsek Kombinace Dutasterid Tamsulosin
ARM nebo chirurgický
zákrok v důsledku BHP
(%)
Incidence ve 48 měsících 4,2 5,2 11,9a
Klinická progrese (%)* 48. měsíc 12,6 17,8b 21,5a
IPSS (jednotky) [vstupní hodnota]
48. měsíc
(změna ze vstupní hodnoty)
[16,6]
-6,[16,4]
-5,3b
[16,4]
-3,8a
Qmax (ml/s) [vstupní hodnota]
48. měsíc
(změna ze vstupní hodnoty)
[10,9]
2,[10,6]
2,[10,7]
0,7a
Objem prostaty (ml) [vstupní hodnota]
48. měsíc
(% změna ze vstupní hodnoty)
[54,7]
-27,[54,6]
-28,[55,8]
4,6a
Objem tranzitorní zóny
prostaty (ml)#
[vstupní hodnota]
48. měsíc
(% změna ze vstupní hodnoty)
[27,7]
-17,[30,3]
-26,[30,5]
18,2a
BHP Impact Index (BII)
(jednotky)
[vstupní hodnota]
48. měsíc
(změna ze vstupní hodnoty)
[5,3]
-2,[5,3]
-1,8b
[5,3]
-1,2a
IPSS otázka 8 (zdravotní
stav související s BHP)
(jednotky)
[vstupní hodnota]
48. měsíc
(změna ze vstupní hodnoty)
[3,6]
-1,[3,6]
-1,3b
[3,6]
-1,1a
Vstupní hodnoty jsou průměrné hodnoty a změny od vstupních hodnot jsou upravené průměrné
změny.
* Klinická progrese byla definována jako souhrn těchto parametrů: zhoršení IPSS o 4 body, ARM
související s BHP, inkontinence, IMC a renální insuficience.
# Hodnocené ve vybraných centrech (13 % randomizovaných pacientů).
a Kombinovaná léčba dosáhla signifikantní významnosti (p < 0,001) při srovnání s tamsulosinem ve
48. měsíci.
b Kombinovaná léčba dosáhla signifikantní významnosti (p < 0,001) při srovnání s dutasteridem ve
48. měsíci.
Dutasterid
Ve třech dvouletých, primární účinnost zkoumajících, multicentrických, mezinárodních, placebem
kontrolovaných, dvojitě zaslepených studiích byl u 4 325 mužských subjektů se středně těžkými nebo
těžkými příznaky BHP, kteří měli objem prostaty ≥ 30 ml a hodnotu PSA v rozmezí 1,5-10 ng/ml,
hodnoceno podávání dutasteridu v dávce 0,5 mg denně nebo placebo. Tyto studie poté pokračovaly
jako otevřené rozšířené na 4 roky se všemi pacienty, kteří zůstali ve studii a kteří dostávali dutasterid
ve stejné dávce 0,5 mg. 37 % pacientů na počátku randomizovaných do skupiny s placebem a 40 %
pacientů randomizovaných do skupiny s dutasteridem zůstalo ve studii až do 4. roku. Většina (71 %)
z 2 340 subjektů v otevřené rozšířené studii dokončila tyto dva další roky otevřené léčby.
12
Nejdůležitějšími klinickými parametry účinnosti byly AUA-SI (American Urological Association
Symptom Index), maximální rychlost proudu moči (Qmax) a incidence akutní retence moči (ARM)
a chirurgického výkonu souvisejícího s BHP.
AUA-SI je sedmipoložkový dotazník na příznaky související s BHP s maximálním dosažitelným skóre
35. Výchozí průměrné skóre bylo přibližně 17. Po šesti měsících, po jednom roce a po dvou letech
byla ve skupině užívající placebo dosažena průměrná zlepšení o 2,5, 2,5 a 2,3 bodu, zatímco ve
skupině užívající přípravek Avodart byla dosažena průměrná zlepšení o 3,2, 3,8 a 4,5 bodu.
Rozdíly mezi oběma skupinami byly statisticky významné. Zlepšení v AUA-SI pozorované v průběhu
prvních 2 let dvojitě zaslepené fáze léčby bylo udržováno v průběhu dalších dvou let v otevřené
rozšířené studii.
Qmax (maximální rychlost proudu moči)
Průměrná výchozí hodnota Qmax ve studiích byla přibližně 10 ml/s (normální hodnoty Qmax jsou
15 ml/s). Po jednom roce a dvou letech léčby se rychlost proudu v placebové skupině zlepšil o 0,a 0,9 ml/s, zatímco ve skupině užívající přípravek Avodart o 1,7 a 2,0 ml/s.
Rozdíl mezi placebovou skupinou a skupinou s přípravkem Avodart byl statisticky významný od 1. do
24. měsíce. Zvýšení maximální rychlosti proudu moči pozorované v průběhu prvních 2 let dvojitě
zaslepené části studie bylo udrženo v průběhu dalších 2 let v rozšířené otevřené studii.
Akutní retence moči a chirurgická intervence
Po dvou letech léčby byla incidence ARM v placebové skupině 4,2 % a naproti tomu ve skupině
s přípravkem Avodart 1,8 % (57% snížení rizika). Tento rozdíl je statisticky významný a znamená, že
42 pacientů musí být léčeno po dobu dvou let (95% CI 30-73), aby se zabránilo jednomu případu
ARM.
Incidence chirurgického výkonu souvisejícího s BHP po dvou letech léčby byla v placebové skupině
4,1 % a ve skupině s přípravkem Avodart 2,2 % (48% snížení rizika). Tento rozdíl je statisticky
významný a znamená, že 51 pacientů musí být léčeno po dobu dvou let (95% CI 33-109), aby se
předešlo jedné chirurgické intervenci.
Účinek na vlasový porost
Účinek dutasteridu na vlasový porost nebyl ve studiích fáze III klinického hodnocení formálně
studován, inhibitory 5alfa-reduktázy by však mohly omezit vypadávání vlasů a podpořit růst vlasů
u subjektů s androgenní alopecií.
Funkce štítné žlázy
Funkce štítné žlázy byla hodnocena v jednoleté studii u zdravých mužů. Při užívání dutasteridu byly
hladiny volného thyroxinu stabilní, ale na konci jednoletého podávání dutasteridu byly v porovnání
s placebem mírně zvýšené hladiny TSH (o 0,4 MCIU/ml).
Hladiny TSH byly variabilní, ale mediány hladin TSH (1,4-1,9 MCIU/ml) zůstaly v normálním
rozmezí hodnot (0,5-5/6 MCIU/ml), hladiny volného thyroxinu byly stabilní v normálním rozmezí
hodnot a byly podobné při podávání dutasteridu jako při podávání placeba, změny TSH nebyly
pokládány za klinicky významné. V žádné z klinických studií nebyly zjištěny žádné známky svědčící
o tom, že by dutasterid nepříznivě ovlivňoval funkci štítné žlázy.
Neoplazie prsu
Ve dvouletých klinických studiích poskytujících 3 374 paciento-roků expozice dutasteridu a v době
registrace do dvouletého prodlouženého, otevřeně uspořádaného období studie, byly ohlášeny
případy karcinomu prsu u mužů léčených dutasteridem a 1 případ u pacienta, který užíval placebo.
V 4letých klinických studiích CombAT a REDUCE, které poskytly 17 489 paciento-roků expozice
13
dutasteridu a 5 027 paciento-roků expozice kombinací dutasteridu a tamsulosinu, nebyly hlášeny
žádné případy karcinomu prsu v žádné z léčebných skupin.
Dvě případové kontrolní epidemiologické studie, jedna provedena v USA (n = 339 případů karcinomu
prsu a n = 6 780 kontrol) a druhá ze zdravotnické databáze ve Velké Británii (n = 398 případů
karcinomu prsu a n = 3 930 kontrol), nevykazovaly zvýšení rizika rozvoje karcinomu prsu u mužů při
užívání 5 ARI (viz bod 4.4). Výsledky z první studie neidentifikovaly pozitivní souvislost u karcinomu
prsu u mužů (relativní riziko u 1 roku užívání před diagnózou karcinomu prsu ve srovnání
s < 1 rokem užívání: 0,70: 95% CI 0,34, 1,45). Ve druhé studii byl odhadovaný poměr rizik
u karcinomu prsu v souvislosti s užíváním 5 ARI ve srovnání s neužíváním 1,08: 95% CI 0,62, 1,87.
Mezi výskytem karcinomu prsu u mužů a dlouhodobým užíváním dutasteridu nebyla prokázána
kauzální souvislost.
Vliv na mužskou fertilitu
Účinky dutasteridu v dávce 0,5 mg/den na vlastnosti spermatu byly hodnoceny u zdravých
dobrovolníků ve věku od 18 do 52 let (n = 27 u dutasteridu, n = 23 u placeba) v průběhu 52 týdnů
léčby a 24 týdnů sledování po léčbě. Po 52 týdnech bylo pozorováno průměrné procentuální snížení ze
základní hodnoty celkového počtu spermií, objemu spermatu a pohyblivosti spermií o 23 %, 26 %,
resp. 18 % ve skupině s dutasteridem po srovnání se změnami od základních hodnot placebové
skupiny. Koncentrace spermií a morfologie spermií nebyly ovlivněny. Po 24 týdnech sledování po
léčbě zůstala průměrná procentuální změna celkového počtu spermií ve skupině s dutasteridem o 23 %
nižší než výchozí hodnota. Zatímco průměrné hodnoty pro všechny parametry ve všech časových
bodech zůstaly v normálním rozsahu a nedosáhly předem definovaného kritéria pro klinicky
signifikantní změnu (30 %), dva pacienti ve skupině s dutasteridem měli po 52 týdnech léčby počet
spermií snížen o více než 90 % oproti svým výchozím hodnotám s tím, že ve 24. týdnu následného
sledování došlo k částečné úpravě hodnot. Možnost snížení mužské fertility nelze vyloučit.
Kardiovaskulární nežádoucí účinky
Ve čtyřleté studii hodnotící dutasterid v kombinaci s tamsulosinem u 4 844 mužů s BHP (studie
CombAT) byla incidence souhrnného pojmu srdeční selhání ve skupině užívající kombinovanou léčbu
(14/1610; 0,9 %) vyšší než v obou skupinách s monoterapií: dutasterid (4/1 623; 0,2 %) a tamsulosin
(10/1 611; 0,6 %).
V oddělené čtyřleté studii hodnotící 8 231 mužů ve věku 50 až 75 let s předchozí negativní biopsií pro
karcinom prostaty a výchozí hodnotou PSA v rozmezí 2,5 ng/ml až 10,0 ng/ml u mužů ve věku 50 až
60 let, nebo 3 ng/ml až 10,0 ng/ml v případě mužů starších 60 let (studie REDUCE) byla vyšší
incidence souhrnného pojmu srdeční selhání u subjektů užívajících dutasterid v dávce 0,5 mg jednou
denně (30/4 105; 0,7 %) ve srovnání se subjekty užívajícími placebo (16/4 126; 0,4 %). Post-hoc
analýza této studie ukázala vyšší incidenci souhrnného pojmu srdeční selhání u subjektů užívajících
dutasterid společně s antagonistou alfa1-adrenoceptoru (12/1 152; 1,0 %) ve srovnání se subjekty
užívajícími dutasterid bez antagonisty alfa1-adrenoceptoru (18/2 953; 0,6 %), placebo s antagonistou
alfa1-adrenoceptoru (1/1 399, < 0,1 %), nebo placebo bez antagonisty alfa1-adrenoceptoru (15/2 727;
0,6 %).
Při meta-analýze 12 randomizovaných, placebem nebo komparátorem kontrolovaných klinických
studiích (n = 18 802) hodnotících riziko vzniku kardiovaskulárních nežádoucích účinků vyplývajících
z užívání dutasteridu (ve srovnání s kontrolami) nebylo zjištěno žádné konzistentní, statisticky
významné zvýšení rizika srdečního selhání (RR 1,05; 95% CI 0,71, 1,57), akutního infarktu myokardu
(RR 1,00; 95% CI 0,77, 1,30), nebo cévní mozkové příhody (RR 1,20; 95% CI 0,88, 1,64).
Karcinom prostaty a high-grade tumory
Ve čtyřletém srovnání placeba a dutasteridu u 8 231 mužů ve věku 50 až 75 let s předchozí negativní
biopsií pro karcinom prostaty a výchozí hodnotou PSA v rozmezí 2,5 ng/ml až 10,0 ng/ml u mužů ve
14
věku 50 až 60 let, nebo 3 ng/ml až 10 ng/ml v případě mužů starších 60 let (studie REDUCE) byly
k dispozici údaje z jehlové biopsie (primárně vyžadované protokolem) u 6 706 subjektů k analýze pro
stanovení Gleasonova skóre. V této studii byl u 1 517 subjektů diagnostikován karcinom prostaty.
Většina karcinomů prostaty detekovatelných biopsií v obou léčebných skupinách byla diagnostikována
jako low-grade (Gleason skóre 5-6, 70 %).
Ve skupině s dutasteridem (n = 29; 0,9%) byla vyšší incidence karcinomů prostaty s Gleason skóre
8-10 ve srovnání se skupinou s placebem (n = 19; 0,6 %) (p = 0,15). V 1. a 2. roce byl počet subjektů
s karcinomem s Gleason skóre 8-10 podobný ve skupině léčené dutasteridem (n = 17; 0,5 %) a ve
skupině s placebem (n = 18; 0,5 %). Ve 3. a 4. roce bylo ve skupině léčené dutasteridem (n = 12;
0,5 %) diagnostikováno více karcinomů s Gleason skóre 8-10 ve srovnání se skupinou s placebem
(n = 1; < 0,1 %) (p = 0,0035). K dispozici nejsou žádné dostupné údaje týkající se vlivu dutasteridu na
riziko karcinomu prostaty u mužů po 4 letech. Procento subjektů, u kterých byl diagnostikován
karcinom prostaty s Gleason skóre 8-10, bylo v průběhu období studie (1. a 2. rok a 3. a 4. rok) shodné
ve skupině s dutasteridem (0,5 % v každém období léčby), zatímco ve skupině s placebem bylo
procento subjektů s diagnostikovaným karcinomem prostaty s Gleason skóre 8-10 nižší během
3. a 4. roku ve srovnání s 1. a 2. rokem (< 0,1 % vs. 0,5 %) (viz bod 4.4). V incidenci karcinomů
s Gleason skóre 7-10 nebyl žádný rozdíl (p = 0,81).
Ve dvouleté follow-up studii doplňující studii REDUCE nebyly identifikovány žádné nové případy
karcinomu prostaty s Gleasonovým skóre 8-10.
V 4leté studii benigní hyperplazie prostaty (CombAT), kde provedení biopsie nebylo vyžadováno
protokolem a všechny diagnózy karcinomů prostaty byly založené na odůvodněných biopsiích, byl
výskyt karcinomu prostaty Gleason skóre 8-10 (n=8; 0,5%) u dutasteridu, (n = 11; 0,7 %)
u tamsulosinu a (n = 5; 0,3 %) při kombinované léčbě.
Čtyři různé epidemiologické populační studie (z nichž dvě byly založeny na celkové populaci
174 895, jedna na populaci 13 892 a jedna na populaci 38 058) ukázaly, že použití inhibitorů
5alfa-reduktázy není spojeno s výskytem high-grade karcinomu prostaty, úmrtí spojené s karcinomem
prostaty nebo celkovou úmrtností.
Vztah mezi dutasteridem a high-grade karcinomem prostaty není zatím objasněn.
Vliv na sexuální funkce
Vliv přípravku Duodart na sexuální funkce byl hodnocen ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované
studii u sexuálně aktivních mužů s BPH (n = 243 Duodart, n = 246 placebo). Statisticky významné
(p < 0,001) vyšší snížení (zhoršení) v dotazníku Men’s Sexual Health Questionnaire (MSHQ) bylo
pozorováno během 12 měsíců ve skupině, které byla podávána kombinace. Snížení se týkalo
především zhoršení v oblasti ejakulace a celkového uspokojení spíše než problémů v oblasti erekce.
Tyto účinky neovlivnily vnímání účastníků studie, kterým byl podáván přípravek Duodart; byla u nich
vyhodnocena statisticky významně větší spokojenost po dobu 12 měsíců ve srovnání s placebem
(p < 0,05). V této studii se sexuální nežádoucí účinky vyskytly během 12 měsíců léčby a přibližně
polovina z nich byla vyřešena během 6 měsíců po ukončení léčby.
Je známo, že kombinace dutasterid-tamsulosin a dutasterid v monoterapii způsobují nežádoucí účinky
týkající se sexuálních funkcí (viz bod 4.8).
Jak bylo pozorováno v jiných klinických studiích, včetně CombAT a REDUCE, výskyt nežádoucích
účinků spojených se sexuální funkcí se postupně snižuje s pokračující léčbou.
Tamsulosin
Tamsulosin zvyšuje maximální rychlost proudu moči. Ulevuje od příznaků obstrukce relaxací hladké
svaloviny prostaty a močové trubice, čímž zlepšuje iritační příznaky. Rovněž zlepšuje příznaky jímací,
ve kterých hraje významnou roli instabilita močového měchýře. Tyto účinky na jímací a iritační
15
příznaky přetrvávají i při dlouhodobé léčbě, takže nutnost chirurgického řešení nebo katetrizace je
významně oddálena.
Antagonisté alfa1-adrenergních receptorů mohou snižovat krevní tlak snížením periferní rezistence.
Ve studiích s tamsulosinem nebylo pozorováno klinicky významné snížení krevního tlaku.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Mezi dutasteridem-tamsulosinem a společným podáváním jednotlivých tobolek dutasteridu
a tamsulosinu byla prokázána bioekvivalence.
Studie bioekvivalence jednotlivé dávky byla provedena ve stavu nalačno i po jídle. Bylo pozorováno
30% snížení Cmax tamsulosinové komponenty dutasteridu-tamsulosinu po jídle v porovnání se stavem
nalačno. Na AUC tamsulosinu nemá jídlo žádný vliv.
Absorpce
Dutasterid
Po perorálním podání jednorázové dávky 0,5 mg dutasteridu činí čas dosažení maximálních sérových
koncentrací 1 až 3 hodiny. Absolutní biologická dostupnost je přibližně 60 %. Biologická dostupnost
dutasteridu není ovlivňována potravou.
Tamsulosin
Tamsulosin se vstřebává ze střeva a jeho biologická dostupnost je téměř úplná. Rychlost i rozsah
absorpce tamsulosinu jsou sníženy, pokud je tamsulosin podán v průběhu 30 minut po jídle.
Stejnoměrné absorpce lze dosáhnout tím, že pacient bude užívat přípravek Duodart stále po stejném
jídle. Plazmatická expozice tamsulosinu je úměrná dávce.
Vrcholová plazmatická koncentrace je dosažena přibližně šest hodin po jedné dávce tamsulosinu,
který byl podán po jídle. Ustáleného stavu se dosáhne pátého dne po opakovaném podání a Cmax
u pacientů je přibližně o dvě třetiny vyšší než po jedné dávce. Ačkoli toto bylo pozorováno u starších
pacientů, stejné nálezy se předpokládají i u pacientů mladších.
Distribuce
Dutasterid
Dutasterid má velký distribuční objem (300 až 500 l) a je velkým dílem (> 99,5 %) vázán na
plazmatické proteiny. Po každodenním podávání dosáhnou sérové koncentrace dutasteridu 65 %
koncentrace v ustáleném stavu asi po 1 měsíci a 90 % koncentrace v ustáleném stavu asi po
měsících. Koncentrace v ustáleném stavu (Css) jsou přibližně 40 ng/ml a je jich dosaženo přibližně
po 6 měsících podávání v dávce 0,5 mg jednou denně. Přestup dutasteridu ze séra do spermatu činí
průměrně 11,5 %.
Tamsulosin
Tamsulosin je u lidí přibližně z 99 % vázaný na bílkoviny plazmy. Distribuční objem je malý
(přibližně 0,2 l/kg).
Biotransformace
Dutasterid
In vivo je dutasterid rozsáhle biotransformován. In vitro je biotransformován izoenzymy 3A4 a 3Acytochromu P450 na tři monohydroxylové a jeden dihydroxylový metabolit.
Po perorálním podávání 0,5 mg dutasteridu denně až do dosažení ustáleného stavu plazmatických
koncentrací se 1,0 až 15,4 % (průměrně 5,4 %) podané dávky dutasteridu vyloučí v nezměněné formě
stolicí. Zbytek je vylučován stolicí ve formě čtyř hlavních metabolitů (na něž připadá 39 %, 21 %, 7 %
a 7 % materiálu pocházejícího z dutasteridu) a šesti vedlejších metabolitů (na každý z nich připadá
16
méně než 5 %). Lidskou močí se vylučují jen stopová množství intaktního dutasteridu (méně než
0,1 % dávky).
Tamsulosin
U člověka není možná enantiomerní biokonverze z tamsulosin-hydrochloridu [R(-) izomeru] na S(+)
izomer. Tamsulosin-hydrochlorid je významně metabolizován enzymy cytochromu P450 v játrech
a močí je vyloučeno v nezměněné formě méně než 10 % dávky. Farmakokinetický profil metabolitů
u člověka však nebyl ještě stanoven. Studie in vitro naznačují že CYP3A4 a CYP2D6 jsou zahrnuty do
metabolismu tamsulosinu stejně jako z malé části i některé další izoenzymy CYP. Inhibice
metabolických enzymů v játrech může vést ke zvýšení expozice tamsulosinu (viz body 4.4 a 4.5).
Metabolity tamsulosin-hydrochloridu procházejí před vyloučením ledvinami ve značné míře konjugací
na glukuronid nebo sulfát.
Eliminace
Dutasterid
Eliminace dutasteridu je závislá na velikosti dávky a zdá se, že její průběh lze popsat současně dvěma
eliminačními cestami, z nichž jedna je při klinicky relevantních koncentracích saturabilní a druhá
nesaturabilní. Při nízkých sérových koncentracích (méně než 3 ng/ml) je dutasterid rychle odstraňován
jak eliminační cestou závislou na koncentraci, tak eliminační cestou nezávislou na koncentraci.
Jednorázové dávky 5 mg nebo nižší vykázaly rychlou clearance a krátký eliminační poločas 3 až
dnů.
Při terapeutických koncentracích, po opakovaném podávání 0,5 mg denně, převládá pomalejší,
lineární eliminační cesta a eliminační poločas činí přibližně 3-5 týdnů.
Tamsulosin
Tamsulosin a jeho metabolity se vylučují převážně do moči, přičemž přibližně 9 % dávky je v ní
přítomno v nezměněné formě.
Po intravenózním podání nebo po perorálním podání přípravku s okamžitým uvolňováním je
eliminační poločas tamsulosinu v plazmě v rozmezí od 5 do 7 hodin. Vzhledem k farmakokineticky
řízené rychlosti absorpce tobolek tamsulosinu s modifikovaným uvolňováním je zjevný eliminační
poločas tamsulosinu po jídle přibližně 10 hodin a v rovnovážném stavu přibližně 13 hodin.
Starší pacienti
Dutasterid
Farmakokinetika dutasteridu byla hodnocena u 36 zdravých mužských subjektů ve věku od 24 do
87 let po jednorázové dávce 5 mg dutasteridu. Nebyl pozorován významný vliv věku na expozici
dutasteridu až na to, že u mužů mladších 50 let měl dutasterid kratší eliminační poločas. Při porovnání
věkové skupiny 50-69 let s věkovou skupinou 70 a více let nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl
v eliminačním poločase dutasteridu.
Tamsulosin
Zkřížená studie porovnávající celkovou expozici (AUC) a poločas tamsulosin-hydrochloridu
naznačila, že farmakokinetické dispozice tamsulosin-hydrochloridu mohou být u starších mužů mírně
prodloužené v porovnání s mladými, zdravými dobrovolníky. Vlastní clearance je nezávislá na vazbě
tamsulosin-hydrochloridu na AAG, ale snižuje se s věkem a vede až k celkově o 40 % vyšší expozici
(AUC) u subjektů ve věku 55 až 75 let v porovnání se subjekty ve věku 20 až 32 let.
Porucha funkce ledvin
Dutasterid
Vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku dutasteridu nebyl studován. Nicméně, lidskou močí se
vylučuje méně než 0,1 % dávky 0,5 mg v ustáleném stavu, takže se nepředpokládá, že by u pacientů
s poruchou funkce ledvin mohlo dojít ke klinicky významnému zvýšení plazmatických koncentrací
17
dutasteridu (viz bod 4.2).
Tamsulosin
Farmakokinetika tamsulosin-hydrochloridu byla porovnávána u 6 mužských subjektů s mírnou až
středně těžkou (30 ≤ CLcr < 70 ml/min/1,73 m2) nebo středně těžkou až těžkou (10 ≤ CLcr < ml/min/1,73 m2) poruchou funkce ledvin a u 6 normálních subjektů (CLcr > 90 ml/min/1,73 m2).
Zatímco změny celkové koncentrace tamsulosin-hydrochloridu v plazmě byly pozorovány jako
následek změny vazby na AAG, nevázaná (aktivní) koncentrace tamsulosin-hydrochloridu stejně jako
vlastní clearance zůstávaly relativně konstantní. Proto pacienti s poruchou funkce ledvin nevyžadují
úpravu dávky tobolek tamsulosin-hydrochloridu. Pacienti s konečnou fází renálního selhání (end-stage
renal disease) (CLcr < 10 ml/min/1,73 m2) však nebyli ještě v klinických studiích hodnoceni.
Porucha funkce jater
Dutasterid
Vliv poruchy funkce jater na farmakokinetiku dutasteridu nebyl studován (viz bod 4.3). Protože je
dutasterid eliminován hlavně biotransformací, očekává se, že u pacientů s poruchou funkce jater
budou zvýšeny plazmatické koncentrace dutasteridu a prodloužen jeho eliminační poločas (viz bod 4.a bod 4.4).
Tamsulosin
Farmakokinetika tamsulosin-hydrochloridu byla porovnávána u 8 subjektů se středně závažnou jaterní
dysfunkcí (Child-Pugh klasifikace stupeň A a B) a u 8 normálních subjektů. Zatímco změna celkové
plazmatické koncentrace tamsulosin-hydrochloridu byla pozorována jako následek změny vazby na
AAG, nevázaná (aktivní) koncentrace tamsulosin-hydrochloridu zůstávala bez významných změn.
Mírné změny (32 %) byly pozorovány pouze u vlastní clearance nevázaného tamsulosin-
hydrochloridu. Proto pacienti se středně těžkou jaterní dysfunkcí nevyžadují úpravu dávky tamsulosin-
hydrochloridu. Tamsulosin-hydrochlorid nebyl hodnocen u pacientů se závažnou jaterní dysfunkcí.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
S přípravkem Duodart nebyly provedeny žádné neklinické studie. Dutasterid a tamsulosin-
hydrochlorid byly jednotlivě pečlivě hodnoceny ve studiích toxicity na zvířatech a nálezy byly shodné
se známými farmakologickými účinky inhibitorů 5alfa-reduktázy a antagonistů alfa1-adrenoceptoru.
Následující tvrzení odrážejí informace dostupné o jednotlivých složkách přípravku.
Dutasterid
Poslední studie obecné toxicity, genotoxicity a kancerogenity neodhalily žádné zvláštní riziko pro
člověka.
Studie reprodukční toxicity u potkaních samců prokázaly sníženou hmotnost prostaty a semenných
váčků, sníženou sekreci přídatných pohlavních žláz a pokles indikátorů fertility (způsobený
farmakologickým účinkem dutasteridu). Klinický význam těchto nálezů není znám.
Tak jako u jiných inhibitorů 5alfa-reduktázy byla po podání dutasteridu potkaním a králičím samicím
během gestace zaznamenána feminizace samčích plodů. Dutasterid byl nalezen v krvi potkaních samic
po jejich spáření se samci, kteří byli léčeni dutasteridem. Po podání dutasteridu samicím primátů
během gestace nebyla pozorována feminizace samčích plodů při krevních expozicích dostatečně
překračujících expozice, jejichž výskyt je pravděpodobný u žen prostřednictvím mužského spermatu.
Je nepravděpodobné, že by plody mužského pohlaví byly nepříznivě ovlivněny po přenosu dutasteridu
semenem.
Tamsulosin
Studie obecné toxicity a genotoxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka jiné než to, které
odpovídá farmakologickým vlastnostem tamsulosinu.
18
Ve studiích kancerogenity u potkanů a myší zvyšoval tamsulosin-hydrochlorid incidenci
proliferativních změn prsní žlázy u samic. Tyto nálezy, které jsou pravděpodobně způsobeny
hyperprolaktinémií a objevují se pouze při vysokých dávkách, nejsou považovány za klinicky
významné.
Vysoké dávky tamsulosin-hydrochloridu vedou k reverzibilnímu snížení fertility u samců potkanů, což
je pravděpodobně způsobeno změnami obsahu semene nebo poruchou ejakulace. Účinky tamsulosinu
na počet spermií a jejich funkci nebyly hodnoceny.
Podávání tamsulosin-hydrochloridu březím samicím potkanů a králíků ve vyšších než terapeutických
dávkách neprokázalo žádné poškození plodu.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Plášť tvrdé tobolky:
hypromelóza, karagenan (E407), chlorid draselný, oxid titaničitý (E171), červený oxid železitý
(E172), oranžová žluť (E110), karnaubský vosk, kukuřičný škrob.
Obsah dutasteridové měkké tobolky:
střední nasycené monodiacylglyceroly kyseliny kaprylové/kaprinové, butylhydroxytoluen (E321).
Plášť měkké tobolky:
želatina, glycerol, oxid titaničitý (E171), žlutý oxid železitý (E172), střední nasycené triacylglyceroly,
lecithin (může obsahovat sójový olej).
Tamsulosinové pelety:
mikrokrystalická celulóza, 30% disperze kopolymeru MA/EA 1:1 (obsahuje také polysorbát a natrium-lauryl-sulfát), mastek, triethyl-citrát.
Černý inkoust (SW-9010 nebo SW-9008):
šelak, propylenglykol, černý oxid železitý (E172), hydroxid draselný (pouze v černém inkoustu SW-
9008).
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Bílé neprůhledné HDPE lahvičky uzavřené natavenou Al folií s PE potahem a PP dětským
bezpečnostním uzávěrem:
tvrdých tobolek ve 40ml lahvičce;
30 tvrdých tobolek ve 100ml lahvičce;
90 tvrdých tobolek ve 200ml lahvičce.
19
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Dutasterid se vstřebává kůží, a proto je nutno zabránit kontaktu s prosakujícími tobolkami. Dojde-li ke
kontaktu s prosakujícími tobolkami, zasaženou oblast je nutno ihned umýt vodou a mýdlem (viz bod
4.4).
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
GlaxoSmithKline, s.r.o.
Hvězdova 1734/2c
Praha Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
87/349/10-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 5. 5. Datum posledního prodloužení registrace: 11. 6.
10. DATUM REVIZE TEXTU
13. 4.
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách
www.sukl.cz
Více o léku Duodart
Duodart souhrn údajů
- Dávkování a způsob podání
- Kontraindikace
- Interakce
- Pro děti, pediatrická populace
- Fertilita, těhotenství a kojení
- Užívání po expiraci, upozornění a varování
- Schopnost řízení vozidel
- Předávkování
- Poločas rozpadu, Farmakokinetické vlastnosti
- Bezpečnost (v těhotenství)
- Vedlejší a nežádoucí účinky
- Obalová informace + Duodart
Ostatní nejvíce nakupují
|
Skladem | Doprava od 79 Kč 19 Kč |
