Dulasolan Užívání po expiraci, upozornění a varování

Mánie a záchvaty
Přípravek Dulasolan je třeba podávat s opatrností pacientům, v jejichž anamnéze je
mánie nebo diagnóza bipolární poruchy a/nebo záchvatů.

Mydriáza
V souvislosti s duloxetinem byla zaznamenána mydriáza. Proto je nutno dbát opatrnosti, má-li
být přípravek Dulasolan předepisován pacientům se zvýšeným nitroočním tlakem nebo při
riziku akutního glaukomu s úzkým úhlem.

Krevní tlak a srdeční frekvence
U některých pacientů bylo podávání duloxetinu spojeno se zvýšením krevního tlaku a
klinicky významnou hypertenzí. Může to být způsobeno noradrenergním účinkem
duloxetinu. Při podávání duloxetinu byly hlášeny případy hypertenzní krize, zvláště u
pacientů s preexistující hypertenzí. U pacientů s hypertenzí a/nebo jiným kardiálním
onemocněním se proto doporučuje monitorovat krevní tlak, obzvláště v průběhu prvního
měsíce léčby. U pacientů, u kterých by jejich zdravotní stav byl ohrožen zrychlenou
srdeční frekvencí nebo zvýšeným krevním tlakem, má být duloxetin používán se zvýšenou
opatrností. Zvýšená opatrnost je také zapotřebí, pokud je duloxetin užíván společně s
léčivými přípravky, které mohou ovlivnit jeho metabolismus (viz bod 4.5). U pacientů, u
kterých se při užívání duloxetinu projevilo setrvalé zvýšení krevního tlaku, má být zvážena
redukce dávky nebo postupné vysazení duloxetinu (viz bod 4.8). U pacientů s
nekontrolovanou hypertenzí léčba duloxetinem nesmí být zahájena (viz bod 4.3).

Porucha funkce ledvin
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin na hemodialýze (clearance kreatininu <30 ml/min)
dochází ke zvýšení plazmatické koncentrace duloxetinu. V případě pacientů s těžkou poruchou
funkce ledvin – viz bod 4.3. Informace o pacientech s lehkou až středně těžkou poruchou funkce
ledvin – viz bod 4.2.

Serotoninový syndrom


Stejně jako u ostatních serotonergních látek se může při léčbě duloxetinem vyskytnout
serotoninový syndrom, potenciálně život ohrožující stav, zvláště při současném užívání dalších
serotonergních látek (včetně SSRI, SNRI, tricyklických antidepresiv nebo triptanů), látek, které
narušují serotoninový metabolizmus, jako jsou IMAO, nebo antipsychotik a dalších antagonistů
dopaminu, které mohou ovlivňovat serotonergní neurotransmiterové systémy (viz body 4.3 a
4.5).
Příznaky serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu (např.
agitovanost, halucinace, kóma), autonomní nestabilitu (např. tachykardii, nestabilní krevní tlak,
hypertermii), nervosvalové poruchy (např. hyperreflexii, poruchy koordinace) a/nebo
gastrointestinální příznaky (např. nauzeu, zvracení, průjem).
Je-li současné užívání duloxetinu a dalších serotonergních látek, které mohou ovlivňovat
serotonergní a/nebo dopaminergní neurotransmiterové systémy, klinicky opodstatněné,
doporučuje se pečlivé sledování pacienta, zejména na začátku léčby a při zvyšování dávek.

Třezalka
K nežádoucím účinkům může častěji docházet při současném užití přípravku Dulasolan a
přípravků z léčivých rostlin obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum).

Sebevražda
Depresivní porucha a generalizovaná úzkostná porucha
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškození a
sebevraždy (sebevražedné příhody). Toto riziko přetrvává, dokud nenastane signifikantní
remise. Protože zlepšení stavu nemusí nastat v několika prvních i dalších týdnech léčby,
pacienti mají být pečlivě monitorováni, dokud se toto zlepšení nedostaví. Zvýšené riziko
sebevraždy v časném stadiu zotavování je všeobecnou klinickou zkušeností.
Další psychiatrické stavy, k jejichž léčbě je přípravek Dulasolan určen, mohou být také spojeny
se zvýšeným rizikem sebevražedných příhod. Tyto stavy se kromě toho mohou vyskytovat také
společně s depresivní poruchou. Proto u pacientů s dalšími psychiatrickými poruchami mají být
dodržována stejná opatření jako při léčbě pacientů trpících depresivní poruchou.
U pacientů s anamnézou sebevražedného jednání a u pacientů vykazujících významný
stupeň sebevražedných myšlenek před zahájením léčby je vyšší riziko sebevražedných
myšlenek nebo sebevražedného chování. Tito pacienti mají být v průběhu léčby pečlivě
sledováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických hodnocení použití antidepresiv
u psychiatrických onemocnění prokázala mírné zvýšení rizika sebevražedného chování při
léčbě antidepresivy ve srovnání s placebem u pacientů mladších 25 let.
Během léčby duloxetinem nebo brzy po jejím ukončení byly zaznamenány případy
sebevražedných myšlenek a sebevražedného jednání (viz bod 4.8).
Součástí terapie má být bedlivé sledování pacientů a zejména vysoce rizikových pacientů
na začátku medikamentózní léčby nebo při změnách dávkování. Pacienti (a jejich
opatrovníci) mají být upozorněni na nutnost monitorování jakéhokoli klinického zhoršení,
suicidálního chování nebo myšlenek a nezvyklých změn v chování, a v případě jejich
výskytu na nutnost okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Diabetická periferní neuropatická bolest
Stejně jako u jiných přípravků s podobným farmakologickým účinkem (antidepresiva) byly i
při léčbě duloxetinem a krátce po jeho vysazení popsány ojedinělé případy výskytu
sebevražedných myšlenek a chování. Rizikové faktory týkající se sebevraždy při depresi viz
výše. Lékaři mají pacienty vybízet, aby kdykoliv uvedli, mají-li jakékoliv rušivé myšlenky
nebo pocity.

Použití u dětí a dospívajících mladších 18 let
Dulasolan se nemá používat při léčbě dětí a dospívajících mladších 18 let. Sebevražedné
chování (sebevražedné pokusy, sebevražedné myšlenky) a nepřátelství (především agrese,
opoziční chování a hněv), byly častěji pozorovány v klinických studiích u dětí a dospívajících
léčených antidepresivy, v porovnání s dětmi léčenými placebem. Jestliže je přece jen na základě
klinické potřeby rozhodnuto o léčbě, musí být pacient pečlivě monitorován s ohledem na výskyt


příznaků sebevražedného chování (viz bod 5.1). Mimo to chybí údaje o bezpečnosti
dlouhodobého podávání u dětí a dospívajících s ohledem na růst, dospívání a kognitivní a
behaviorální vývoj (viz bod 4.8).

Krvácení
Při podávání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a selektivních
inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu/noradrenalinu (SNRI) včetně duloxetinu, byly
zaznamenány krvácivé projevy, jako je ekchymóza, purpura a gastrointestinální krvácení.
Duloxetin může zvýšit riziko poporodního krvácení (viz bod 4.6). Je třeba dbát opatrnosti u
pacientů, kteří používají antikoagulancia a/nebo léky, o nichž je známo, že ovlivňují funkci
trombocytů (např. NSAID nebo kyselinu acetylsalicylovou (ASA)), a také u pacientů
náchylných ke krvácení.

Hyponatremie
Při podávání duloxetinu byla hlášena hyponatremie, včetně případů s nižší hladinou sodíku
než 110 mmol/l. Hyponatremie může být způsobena syndromem nepřiměřené sekrece
antidiuretického hormonu (SIADH). Většina případů hyponatremie byla hlášena u starších
pacientů, obzvláště při současném výskytu porušené rovnováhy tekutin anebo při
predispozici k ní. Opatrnosti je zapotřebí u pacientů se zvýšeným rizikem vzniku
hyponatremie, jako jsou starší pacienti, pacienti s cirhózou nebo dehydratovaní pacienti nebo
pacienti léčení diuretiky.

Ukončení léčby
Při ukončení léčby jsou příznaky z vysazení časté, zvláště je-li léčba ukončena náhle (viz bod
4.8). V klinických studiích se při náhlém ukončení léčby objevily nežádoucí účinky přibližně u
45 % pacientů léčených duloxetinem a 23 % pacientů léčených placebem. Riziko příznaků z
vysazení, pozorované u SSRI a SNRI, může být závislé na různých faktorech zahrnujících
délku léčby, dávku a rychlost redukce dávky. Nejčastěji hlášené účinky jsou vyjmenovány v
bodu 4.8. Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední intenzity, u některých pacientů však
mohou být vážnější. Obvykle se objevují v průběhu prvních několika dnů po ukončení léčby,
velmi vzácně ovšem byly tyto účinky popsány u i pacientů, kteří neúmyslně zapomněli užít
dávku. Obecně tyto účinky samy mizí v průběhu 2 týdnů, ačkoliv u některých jednotlivců může
být jejich trvání prodlouženo (2-3 měsíce nebo více). Při ukončování léčby se proto doporučuje
snižovat dávku duloxetinu postupně v průběhu nejméně dvou týdnů podle potřeb pacienta (viz
bod 4.2).

Starší pacienti
O použití duloxetinu v dávce 120 mg u starších pacientů s depresivní poruchou a s
generalizovanou úzkostnou poruchou jsou pouze omezené údaje. Proto je třeba při léčbě
starších pacientů maximální denní dávkou dbát zvýšené opatrnosti (viz body 4.2 a 5.2).

Akatizie/psychomotorický neklid
Použití duloxetinu bylo spojeno s vývojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným
nebo stresujícím neklidem a potřebou se často pohybovat spojenou s neschopností zůstat klidně
sedět či stát. Nejpravděpodobnější výskyt těchto účinků je v průběhu prvních několika týdnů
léčby. U pacientů s těmito příznaky může být další zvyšování dávky škodlivé.

Léčivé přípravky obsahující duloxetin
Duloxetin se používá pod různými obchodními názvy ve více indikacích (léčba diabetické
neuropatické bolesti, depresivní porucha, generalizovaná úzkostná porucha a stresová močová
inkontinence). Je nutné se vyvarovat užívání více než jednoho z těchto přípravků současně.

Hepatitida/zvýšení hladiny jaterních enzymů
Při podávání duloxetinu byly hlášeny případy poškození jater, včetně závažného zvýšení
hladiny jaterních enzymů (>10 násobek horní hranice normy), hepatitidy a žloutenky (viz
bod 4.8). Většina z nich se objevila v průběhu prvních měsíců léčby. Charakter poškození


jater byl převážně hepatocelulární. Duloxetin má být podáván s opatrností u pacientů
léčených dalšími léčivými přípravky spojovanými s poškozením jater.

Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce
(viz bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i
po přerušení léčby SSRI/SNRI.

Sacharóza
Enterosolventní tvrdé tobolky přípravku Dulasolan obsahují sacharózu. Pacienti se
vzácnými vrozenými dědičnými problémy s intolerancí fruktózy, malabsorpcí glukózy
a galaktózy, nebo sacharázo-izomaltázovou deficiencí by tento přípravek neměli
užívat.