Dolforin Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pacienti, u kterých došlo k závažným nežádoucím příhodám, musí být po odstranění transdermální
náplasti Dolforin sledováni nejméně 24 hodin nebo déle, podle klinických příznaků, protože sérové
koncentrace fentanylu klesají postupně a po 20 až 27 hodinách jsou sníženy asi o 50 %.
Pacienti a jejich pečovatelé musí být informováni, že přípravek Dolforin obsahuje léčivou látku v
množství, které může mít smrtelné následky, zejména u dětí. Z tohoto důvodu musí být všechny náplasti,
jak použité, tak nepoužité, uchovávány mimo dohled a dosah dětí.
Vzhledem k rizikům spojeným s náhodným požitím, nesprávným použitím a zneužitím, které zahrnují i
smrtelné následky, je nutno pacienty a osoby o ně pečující poučit, aby transdermální náplasti přípravku
Dolforin uchovávali na bezpečném a zajištěném místě, které není pro ostatní přístupné.

Opioid-naivní a opioidy netolerující stavy
Používání transdermálních náplastí Dolforin u opioid-naivních pacientů je spojeno s velmi vzácnými
případy výrazného útlumu dechu a/nebo úmrtí, pokud se jedná o opioidní léčbu první volby, zvláště u
pacientů s bolestmi nenádorového původu. Možnost závažné nebo život ohrožující hypoventilace
existuje, i když se při zahajování léčby u opioid-naivních pacientů použije nejnižší dávka přípravku
Dolforin, zvláště u starších pacientů nebo u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Sklon k
rozvoji tolerance se u jednotlivců výrazně liší. Doporučuje se, aby byly transdermální náplasti Dolforin
používány u pacientů, u kterých se prokázalo, že opioidy snášejí (viz bod 4.2).
Respirační deprese
U některých pacientů může při používání transdermálních náplastí Dolforin dojít k výraznému útlumu
dechu; pacienti musí být s ohledem na tento účinek sledováni. Dechová deprese může přetrvávat i po
odstranění transdermální náplasti Dolforin. Incidence útlumu dechu se zvyšuje se zvyšující se dávkou
transdermální náplasti Dolforin (viz bod 4.9).
Opioidy mohou vyvolávat poruchy dýchání související se spánkem, včetně centrální spánkové apnoe
(CSA) a hypoxie související se spánkem. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. U
pacientů, kteří mají CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.
Riziko plynoucí ze současného užívání s látkami tlumícími centrální nervový systém (CNS), včetně
sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo příbuzná léčiva, alkoholu a omamných látek tlumících CNS
Současné používání transdermálních náplastí Dolforin a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo
příbuzná léčiva, alkohol nebo omamné látky tlumící CNS, může vést k sedaci, respirační depresi,
kómatu nebo smrti. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro
pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat transdermální
náplasti Dolforin současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou
dobu léčby.
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace. V
této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech
věděli (viz bod 4.5).
Chronická plicní nemoc
U pacientů s chronickou obstrukční nebo jinou plicní nemocí může transdermální náplast Dolforin
vyvolat závažnější nežádoucí účinky. U takových pacientů mohou opioidy snížit dechovou pohotovost
a zvýšit odpor v dýchacích cestách.
Účinky dlouhodobé léčby a tolerance
U všech pacientů se po opakovaném podání opioidů může vyvinout tolerance k analgetickým účinkům,
hyperalgezie, fyzická a psychická závislost, zatímco u některých nežádoucích účinků, jako je zácpa
vyvolaná opioidy, se vyvine neúplná tolerance. Zejména u pacientů s chronickou bolestí nenádorového
původu bylo zaznamenáno, že u kontinuální dlouhodobé léčby opioidy nemusí dojít k smysluplnému
zmírnění intenzity bolesti. Při opakovaném předepisování pacientům se doporučuje pravidelně znovu
vyhodnocovat vhodnost dalšího používání přípravku Dolforin. Pokud se dojde k rozhodnutí, že
pokračování léčby nemá žádný přínos, je nutno dávku snižovat postupně, aby se zamezilo vzniku
abstinenčních příznaků.
U pacienta fyzicky závislého na opioidech nevysazujte transdermální náplasti Dolforin náhle. Při
náhlém ukončení léčby nebo snížení dávky se mohou objevit abstinenční příznaky. Byly hlášeny
případy, kdy rychlé vysazování transdermálních náplastí Dolforin u pacienta s fyzickou závislostí na
opioidech může vést k závažným abstinenčním příznakům a nekontrolované bolesti (viz bod 4.2 a bod
4.8). Pokud pacient léčbu již nepotřebuje, je vhodné dávku snižovat postupně, aby se minimalizovaly
abstinenční příznaky. Vysazování z vysokých dávek může trvat týdny až měsíce.
Abstinenční syndrom z vysazování opioidů se vyznačuje některými nebo všemi následujícími příznaky:
neklid, slzení, rinorea, zívání, pocení, zimnice, myalgie, mydriáza a palpitace. Mohou se rovněž
rozvinout další příznaky, včetně podrážděnosti, agitovanosti, úzkosti, hyperkineze, třesu, slabosti,

nespavosti, nechutenství, křečí v břiše, nauzey, zvracení, průjmu, zvýšeného krevního tlaku,
zrychleného dýchání nebo zrychleného tepu.
Porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)
Opakované používání transdermálních náplastí Dolforin může vést k poruše z užívání opioidů (OUD).
Při zneužití nebo záměrném špatném použití transdermálních náplastí Dolforin může dojít k
předávkování a/nebo k úmrtí. Riziko vzniku OUD je zvýšeno u pacientů se zneužíváním látek (včetně
zneužívání alkoholu) v osobní nebo rodinné anamnéze (rodiče nebo sourozenci), u současných uživatelů
tabáku nebo u pacientů s jinými duševními poruchami (např. velké deprese, úzkosti a poruchy osobnosti)
v osobní anamnéze. Pacienti léčení opioidy mají být sledování na známky OUD, jako je jednání s cílem
získat tento lék (např. předčasná žádost o opakované předepsání), zejména u pacientů se zvýšeným
rizikem. To zahrnuje kontrolu současně podávaných opioidů a psychoaktivních léčiv (jako jsou
benzodiazepiny). U pacientů se známkami a příznaky OUD je nutno zvážit poradu s adiktologem. Pokud
se má opioid vysadit, viz bod 4.4.
Nemoci centrálního nervového systému včetně zvýšeného nitrolebního tlaku
U pacientů, kteří mohou být zvláště citliví na nitrolební účinky retence CO2, jako jsou pacienti s
prokázaným zvýšením nitrolebního tlaku, narušeným vědomím nebo kómatem, se transdermální náplast
Dolforin musí používat s opatrností. Transdermální náplast Dolforin se musí používat s opatrností u
pacientů s mozkovými nádory.
Srdeční choroba
Fentanyl může navodit bradykardii, a proto se pacientům s bradyarytmiemi musí podávat s opatrností.
Hypotenze
Opioidy mohou vyvolat hypotenzi, zvláště u pacientů s akutní hypovolemií. Základní, symptomatická
hypotenze a/nebo hypovolémie se musí před zahájením léčby fentanylovými transdermálními náplastmi
upravit.
Porucha funkce jater
Jelikož se fentanyl metabolizuje na neaktivní metabolity v játrech, mohla by porucha funkce jater
zpozdit jeho eliminaci. Pokud jsou pacienti s poruchou funkce jater léčeni transdermální náplastí
Dolforin, musí být pečlivě sledováni na známky toxicity fentanylu a v případě potřeby se dávka
transdermální náplasti Dolforin musí snížit (viz bod 5.2).
Porucha funkce ledvin
I když se nepředpokládá, že by porucha funkce ledvin mohla eliminaci fentanylu ovlivnit klinicky
významnou měrou, doporučuje se opatrnost, protože farmakokinetika fentanylu nebyla u této populace
pacientů hodnocena (viz bod 5.2). O léčbě lze uvažovat pouze tehdy, když přínosy převáží nad riziky.
Pokud jsou pacienti s poruchou funkce ledvin léčeni transdermální náplastí Dolforin, musí být pečlivě
sledováni na známky toxicity fentanylu a v případě potřeby se dávka musí snížit. Na pacienty s poruchou
funkce ledvin opioidy dosud neléčené se vztahují další omezení (viz bod 4.2).
Horečka / aplikace vnějšího tepla
Při zvýšení teploty kůže se mohou koncentrace fentanylu zvýšit (viz bod 5.2). Proto musí být pacienti s
horečkou sledováni s ohledem na nežádoucí účinky opioidů a v případě potřeby je nutno dávku
transdermální náplasti Dolforin upravit. Existuje možnost zvýšeného uvolňování fentanylu ze systému
v závislosti na teplotě, což může případně vést k předávkování a úmrtí.
Všechny pacienty je nutno poučit, aby místo aplikace transdermální náplasti Dolforin nevystavovali
vnějším zdrojům tepla, jako jsou nahřívací podušky, elektrické deky, vyhřívaná vodní lůžka, zahřívací
nebo opalovací lampy, intenzivní opalování, ohřívací lahve, dlouhé horké koupele, sauny a horké vířivé
koupele.
Serotoninový syndrom
Pokud se transdermální náplast Dolforin podává současně s léčivými přípravky, které ovlivňují
serotonergní neurotransmiterové systémy, doporučuje se opatrnost.

Při současném podávání serotonergních léčivých látek, jako jsou selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), a
s léčivými látkami, které narušují metabolizaci serotoninu (včetně inhibitorů monoaminooxidázy
[IMAO]), může dojít k rozvoji potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu. K tomu může
dojít i při doporučené dávce (viz bod 4.5).
Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, kóma),
autonomní nestabilitu (např. tachykardii, labilní krevní tlak, hypertermii), neuromuskulární abnormality
(např. hyperreflexi, nekoordinovanost pohybů, rigiditu) a/nebo gastrointestinální symptomy (např.
nauzeu, zvracení, průjem).
Při podezření na serotoninový syndrom se musí léčba transdermální náplastí Dolforin vysadit.

Interakce s jinými léčivými přípravky
Inhibitory CYP3A4
Současné podávání transdermální náplasti Dolforin s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) může
vést ke zvýšeným plasmatickým koncentracím fentanylu, což by mohlo zesílit nebo prodloužit jak
terapeutické, tak nežádoucí účinky, a může vyvolat závažnou respirační depresi. Proto se současné
používání transdermálního fentanylu a inhibitorů CYP3A4 nedoporučuje, ledaže by přínosy
převažovaly nad zvýšeným rizikem nežádoucích účinků. Obecně platí, že pacient musí po ukončení
léčby inhibitorem CYP3A4 vyčkat 2 dny, než si aplikuje první náplast přípravku Dolforin. Trvání
inhibice se nicméně liší a u některých inhibitorů CYP3A4 s dlouhým biologickým poločasem, jako je
amiodaron, nebo u časově dependentních inhibitorů, jako je erythromycin, idelalisib, nikardipin a
ritonavir, může být toto období delší. Proto se před aplikací první náplasti přípravku Dolforin musí v
informaci o přípravku, který je inhibitorem CYP3A4, vyhledat biologický poločas léčivé látky a trvání
inhibičního účinku. Pacient, který je léčen přípravkem Dolforin, musí po odstranění poslední náplasti
vyčkat nejméně 1 týden, než zahájí léčbu inhibitorem CYP3A4. Pokud se současnému používání
přípravku Dolforin s inhibitorem CYP3A4 nelze vyhnout, je nutné pečlivé sledování s ohledem na
známky nebo příznaky zesíleného nebo prodlouženého terapeutického účinku a nežádoucích účinků
fentanylu (zejména útlumu dechu), přičemž dávkování přípravku Dolforin se musí podle nezbytnosti
snížit nebo přerušit (viz bod 4.5).
Náhodná expozice přenosem náplasti
Náhodný přenos fentanylové náplasti na kůži osoby, která náplast nepoužívá (především dítěte), ale sdílí
lůžko nebo je v těsném fyzickém kontaktu s osobou používající fentanylové náplasti, může u osoby
náplast nepoužívající vést k předávkování opiáty. Pacienty je třeba upozornit na to, že pokud dojde k
náhodnému přenosu náplasti na kůži jiné osoby, musí být náplast okamžitě odstraněna (viz bod 4.9).
Použití u starších pacientů
Údaje ze studií s intravenózně aplikovaným fentanylem naznačují, že starší pacienti mohou vykazovat
sníženou clearance, prodloužený biologický poločas a mohou být k léčivé látce citlivější než mladší
pacienti. Dostávají-li starší pacienti transdermální náplast Dolforin, je nutno je pečlivě sledovat s
ohledem na možné známky toxicity fentanylu a v případě potřeby dávku snížit (viz bod 5.2).
Gastrointestinální trakt
Opioidy zvyšují tonus a snižují propulsivní kontrakce hladkého svalstva gastrointestinálního traktu.
Výsledné prodloužení doby průchodu gastrointestinálním traktem může být odpovědné za konstipační
účinky fentanylu. Pacienty je nutno poučit o opatřeních k prevenci zácpy, přičemž v některých případech
je možné zvážit profylaktické užívání laxativ. Zvláštní opatrnost je nutná u pacientů s chronickou
zácpou. Je-li přítomen paralytický ileus nebo je-li na něj podezření, je nutno léčbu transdermální náplastí
Dolforin ukončit.
Pacienti s myastenií gravis
Mohou se objevit neepileptické (myo)klonické reakce. Při léčbě pacientů s myastenií gravis je nutná
opatrnost.

Současné užívání smíšených agonistů/antagonistů
Současné užívání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje (viz bod 4.5).
Pediatrická populace
Transdermální náplast Dolforin se pediatrickým pacientům dosud neléčeným opioidy podávat nesmí
(viz bod 4.2). Možnost vzniku závažné život ohrožující hypoventilace existuje bez ohledu na dávku
použitého transdermálního systému obsahujícího fentanyl.
Transdermální náplast obsahující fentanyl nebyla studována u dětí do 2 let. Transdermální náplast
Dolforin by měla být podávána pouze dětem ve věku 2 let nebo starším, které opioidy snášejí (viz bod
4.2).
Při ochraně proti náhodnému požití dětmi buďte při volbě místa aplikace transdermální náplasti Dolforin
opatrný(á) (viz body 4.2 a 6.6) a pečlivě sledujte, zda náplast těsně přiléhá.
Opioidy navozená hyperalgezie
Opioidy navozená hyperalgezie (OIH) je paradoxní odpověď na opioid, u které dochází ke zvýšenému
čití bolesti navzdory stabilní nebo zvýšené expozici opioidu. Liší se od tolerance, kdy jsou k dosažení
stejného analgetického účinku nebo léčbě recidivující bolesti potřebné vyšší dávky opioidu. OIH se
může projevovat zvýšenou úrovní bolestí, generalizovanějšími bolestmi (tj. méně fokálními) nebo
bolestmi při obyčejných (tj. nebolestivých) stimulech (allodynie) bez průkazu progrese onemocnění. Při
podezření na OIH se má dávka opioidu pokud možno snížit nebo vysadit.