Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU


1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Dextromethorphan Nutra Essential 10 mg/5 ml perorální roztok


2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml perorálního roztoku obsahuje dextromethorphani hydrobromidum monohydricum 2 mg.
Jedna dávka (5 ml) perorálního roztoku obsahuje dextromethorphani hydrobromidum
monohydricum 10 mg.

Pomocné látky se známým účinkem:
ml perorálního roztoku obsahuje 750 mg roztoku maltitolu a 1,00 mg natrium-benzoátu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.


3. LÉKOVÁ FORMA

Perorální roztok.
Čirý roztok s charakteristickou jahodovou příchutí a vůní.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Symptomatická léčba všech forem neproduktivního (dráždivého) kašle u dospělých a
dospívajících nad 12 let.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí a dospívající nad 12 let: Obvyklá dávka je 3 lžičky po 5 ml (30 mg monohydrát
dextromethorfan-hydrobromidu) každých 6-8 hodin. Maximální dávka je 60 ml (120 mg
monohydrát dextromethorfan-hydrobromidu) za den.

Doporučená dávka nemá být překročena.

Porucha funkce jater

Pacienti se středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater mají užívat jednu poloviční dávku (lžičky po 2,5 ml, tj. 15 mg monohydrát dextromethorfan-hydrobromidu) a nemají překročit
maximální denní dávku obsahující 4 jednotlivé dávky.

Bez porady s lékařem se nemá tento léčivý přípravek užívat déle než 7 dní.

Způsob podání
Tento léčivý přípravek se podává perorálně.
Pro správné dávkování je přiložena oboustranná odměrná lžička pro odměření 1,25, 2,5 a 5 ml.
Po každém použití odměrnou lžičku umyjte.


4.3 Kontraindikace

- hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- kašel u bronchiálního astmatu
- pacienti s přetrvávajícím nebo chronickým kašlem, který se projevuje u kouření, astmatu nebo
emfyzému
- respirační onemocnění doprovázená produktivním kašlem
- pacienti s respirační nedostatečností nebo s rizikem vzniku respiračního selhání
- pacienti, kteří užívají inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), nebo je užívali během posledních
dvou týdnů (viz bod 4.5). Současné užívání přípravku obsahujícího dextromethorfan a inhibitorů
monoaminooxidázy může občas způsobit příznaky jako například hyperpyrexii, halucinace,
silnou excitaci nebo kóma.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Přípravek musí být podáván s opatrností u pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce
jater, protože metabolismus dextromethorfanu může být změněn.

Dextromethorfan se metabolizuje cestou jaterního cytochromu P450 2D6. Aktivita tohoto
enzymu je geneticky podmíněná. Přibližně 10 % obecné populace jsou pomalí metabolizátoři
CYP2D6. U pomalých metabolizátorů a pacientů souběžně užívajících inhibitory CYP2D6 se
může objevit výraznější a/nebo prodloužený účinek dextromethorfanu. U pomalých
metabolizátorů CYP2D6 nebo u pacientů užívajících inhibitory CYP2D6 je proto nutné
postupovat opatrně (viz také bod 4.5).

Pokud kašel přetrvává déle než jeden týden, nebo je doprovázen vysokou horečkou, vyrážkou
nebo přetrvávající bolestí hlavy, měl by pacient vyhledat lékařskou pomoc.
Dextromethorfan má mírný návykový potenciál. Při déletrvajícím užívání může u pacientů dojít
k vývoji tolerance, psychické a fyzické závislosti. Pacienti se sklonem ke zneužívání nebo rozvoji
závislosti musí užívat tento přípravek jen krátkou dobu a pod přísným dohledem lékaře.
Byly hlášeny případy zneužití dextromethorfanu a závislosti. Zvláštní opatrnost se doporučuje
zejména u dospívajících a mladých dospělých, jakož i u pacientů s užíváním drog nebo
psychoaktivních látek v anamnéze.

Vzhledem k možnosti zneužití dextromethorfanu musí lékaři posoudit, zda mají pacienti
v anamnéze zneužívání drog, a u těchto pacientů pečlivě sledovat známky nesprávného použití
nebo zneužití (např. rozvoj tolerance, zvýšení dávky, vyhledávání drog).
Možnost zneužití dextromethorfanu je třeba brát v úvahu, protože může způsobit závažné
nežádoucí účinky (viz též body 4.8 Nežádoucí účinky a 4.9. Předávkování).

Riziko plynoucí ze současného užívání se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné
látky
Současné užívání přípravku Dextromethorphan Nutra Essential a sedativ, jako jsou
benzodiazepiny nebo jim podobné látky, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti.
Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u
nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek
Dextromethorphan Nutra Essential současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou
dávku na nejkratší možnou dobu léčby.
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a
sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o
těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Serotoninový syndrom
U dextrometorfanu při souběžném podávání serotonergních látek, jako jsou např. selektivní
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), léky, které narušují metabolismus serotoninu
(včetně inhibitorů monoaminoxidázy (IMAO)), a inhibitory CYP2D6, byly hlášeny serotonergní
účinky, včetně rozvoje potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu.
Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu, autonomní nestabilitu,
neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální symptomy.
Pokud existuje podezření na serotoninový syndrom, je třeba léčbu přípravkem Dextromethorphan
Nutra Essential ukončit.

Upozornění na pomocné látky

Tento léčivý přípravek obsahuje roztok maltitolu, který může mít mírný projímavý účinek.
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktózy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v 1 ml, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.
Tento léčivý přípravek obsahuje 1 mg natrium-benzoátu v 1 ml.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Inhibitory CYP2D6
Dextromethorfan se metabolizuje CYP2D6 a vykazuje výrazný first-pass metabolismus.
Souběžné užívání silných inhibitorů enzymu CYP2D6 může zvýšit koncentraci dextromethorfanu
v těle na několikanásobek normálních hodnot. To zvyšuje u pacientů riziko toxických účinků
dextromethorfanu (agitovanost, zmatenost, tremor, insomnie, průjem a respirační deprese) a
vzniku serotoninového syndromu. Mezi silné inhibitory enzymu CYP2D6 patří fluoxetin,
paroxetin, chinidin a terbinafin. Při souběžném užívání s chinidinem se plazmatické koncentrace
dextromethorfanu zvýšily až 20krát, což zvyšuje nežádoucí účinky přípravku na CNS.
Amiodaron, flekainid a propafenon, sertralin, bupropion, methadon, cinakalcet, haloperidol,
perfenazin a thioridazin mají také podobné účinky na metabolismus dextromethorfanu. Je-li nutné
souběžné užívání inhibitorů CYP2D6 a dextromethorfanu, je potřeba pacienta monitorovat a v
případě nutnosti snížit dávku dextromethorfanu.
Přípravek se nesmí podávat pacientům, kteří užívají inhibitory monoaminooxidázy (IMAO,
například furazolidon, prokarbazin, pargylin, moklobemid, selegilin, isoniazid a linezolid), nebo
je užívali během posledních dvou týdnů. Při současném užívání s dextromethorfanem mohou
inhibitory monoaminooxidázy způsobit závažné toxické reakce charakterizované excitací,
hypertenzí a hyperpyrexií.

Chinidin zvyšuje plazmatické koncentrace dextromethorfanu, které mohou dosáhnout toxických
hladin.
Přípravek se nesmí podávat pacientům, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu (SSRI), napříkald fluoxetin, paroxetin a sertralin. Mechanismem interakce je
kompetitivní enzymatická inhibice metabolismu těchto léků, což vede ke zvýšené toxicitě
dextromethorfanu nebo k serotoninovému syndromu.

Haloperidol zvyšuje plazmatické koncentrace dextromethorfanu a tím i riziko jeho nežádoucích
účinků.

Koxiby, například celekoxib, parekoxib nebo valdekoxib, zvyšují plazmatické koncentrace
dextromethorfanu.

Přípravek se nesmí podávat pacientům, kteří užívají sibutramin, protože dextromethorfan působí
jako slabý inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a zvyšuje hladinu intra-synaptického
serotoninu, který způsobuje serotoninový syndrom.

Dextromethorfan by se neměl užívat společně s grapefruitovou nebo kyselou pomerančovou
šťávou, protože podstatně zvyšují jeho biologickou dostupnost a vstřebávání.

Požívání alkoholu v průběhu léčby může zvýšit výskyt nežádoucích účinků.
Alkoholické nápoje se během léčby nesmí požívat.

Sedativa, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky
Současné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky,
zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a smrti v důsledku aditivního tlumivého účinku
na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného užívání (viz bod 4.4).


4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Žádné studie na zvířatech či vhodné, dobře kontrolované studie u lidí nebyly provedeny. Několik
zpráv a literárních odkazů dospělo k závěru, že dextromethorfan zřejmě nevyvolává žádné
významné riziko pro plod, ale použití tohoto léčivého přípravku je přijatelné pouze v případě, že
neexistují bezpečnější alternativy terapie.

Kojení
Není známo, zda se tento léčivý přípravek vylučuje do mateřského mléka. Riziko pro
novorozence/kojence nelze vyloučit. Proto se, jako u ostatních léčivých přípravků, jeho použití
během kojení nedoporučuje.

Fertilita
Nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu dextromethorfan-bromidu na fertilitu u lidí.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Během léčby může být v ojedinělých případech snížena reakční schopnost a může se projevit
ospalost. Tyto nežádoucí účinky je třeba zvážit v případě nutnosti řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Následující četnosti jsou použity jako základ při hodnocení nežádoucích účinků:

Velmi časté: ≥ 1/10
Časté: ≥1/100 až < Méně časté: ≥1/1 000 až < 1/100
Vzácné: ≥1/10 000 až < 1/1 Velmi vzácné: < 1/10 000
Není známo: z dostupných údajů nelze určit


Gastrointestinální poruchy

Vzácné: gastrointestinální poruchy, nauzea

Poruchy nervového systému

Vzácné: ospalost, duševní zmatenost

Poruchy ucha a labyrintu
Vzácné: vertigo

Byly hlášeny vzácné případy zneužívání s doprovodným předávkováním tímto léčivým
přípravkem, zejména u dospívajících, s těmito závažnými nežádoucími účinky: úzkost, tremor,
ztráta paměti, tachykardie, letargie, hypertenze, hypotenze, mydriáza, agitovanost, vertigo,
gastrointestinální poruchy, halucinace, dysartrie (nezřetelná řeč), nystagmus, horečka, tachypnoe,
mozková poranění, ataxie, křeče, respirační deprese, ztráta vědomí, arytmie a smrt.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje
to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, webové stránky:
www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.



4.9 Předávkování

Příznaky a známky:
Předávkování dextrometorfanem může být spojeno s nauzeou, zvracením, dystonií, agitovaností,
zmateností, somnolencí, stuporem, nystagmem, kardiotoxicitou (tachykardie, abnormální EKG
včetně prodloužení intervalu QTc), ataxií, toxickou psychózou s vizuálními halucinacemi,
nadměrnou dráždivostí.
V případě masivního předávkování lze pozorovat následující symptomy: kóma, respirační
deprese, křeče.

Léčba:
– Asymptomatickým pacientům, kteří užili nadměrné dávky během předcházející hodiny, lze
podávat aktivní uhlí.
– U pacientů, kteří užili dextrometorfan a jsou v sedaci či kómatu, lze zvažovat naloxon v
obvyklých dávkách pro léčbu předávkování opioidy. Lze použít benzodiazepiny u křečí a
benzodiazepiny a externí chlazení u hypertermie ze serotoninového syndromu.“

Předávkování se projevuje příznaky, jako je zmatenost, excitabilita, neklid, nervozita a
podrážděnost.
U dětí může náhodné požití velmi vysokých dávek vyvolat stav ospalosti nebo změn v chůzi.
Tyto účinky zmizí v důsledku indukovaného zvracení a výplachu žaludku.
V případě respirační deprese podávejte naloxon a zahajte podpůrné dýchání.
V případě křečí podávejte benzodiazepiny, buď intravenózně nebo rektálně, v závislosti na věku.
Byly pozorovány vzácné případy zneužívání s doprovodným předávkováním tímto léčivým
přípravkem, zejména u dospívajících, které se projevovalo těmito závažnými nežádoucími
účinky: úzkost, tremor, ztráta paměti, tachykardie, letargie, hypertenze, hypotenze, mydriáza,
agitovanost, vertigo, gastrointestinální poruchy, halucinace, dysartrie (nezřetelná řeč), nystagmus,
horečka, tachypnoe, mozková poranění, ataxie, křeče, respirační deprese, ztráta vědomí, arytmie
a smrt.




5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antitusika, kromě kombinací s expektorancii, ATC kód: R05DA
Monohydrát dextromethorfan-hydrobromidu je 3-methoxy derivát levorfanolu. Jedná se o
antitusikum s centrálním působením v prodloužené míše. Nepůsobí analgeticky, má mírný
sedativní a nulový narkotický účinek. Dávka 15-30 mg dextromethorfanu odpovídá jako
antitusikum dávce 8-15 mg kodeinu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Monohydrát dextromethorfan-hydrobromidu je absorbován v gastrointestinálním traktu, obvykle
do 30 minut, délka působení je až 6 hodin.
Účinek monohydrátu dextromethorfan-hydrobromidu nastupuje do 15-30 minut po perorálním
podání.

Metabolismus
Po perorálním podání podstupuje dextromethorfan rychlý a rozsáhlý first-pass metabolismus
v játrech. Hlavním určujícím faktorem farmakokinetiky dextromethorfanu u lidských
dobrovolníků je geneticky řízená O-demetylace (CYD2D6).

Zdá se, že existují odlišné fenotypy tohoto oxidačního procesu, které mají u různých osob za
následek vysoce proměnlivou farmakokinetiku. Nemetabolizovaný dextromethorfan a tři
demetylované morfinanové metabolity dextrorfan (také známý jako 3-hydroxy-N-
metylmorfinan), 3-hydroxymorfinan a 3-metoxymorfinan byly identifikovány jako konjugáty
v moči.

Hlavní metabolit je dextrorfan, který také působí jako antitusikum. U některých osob
metabolismus postupuje pomaleji a v krvi a moči převládá nezměněný dextromethorfan.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

U zvířat nebyly pozorovány žádné problémy v souvislosti s mutagenními a teratogenními účinky
dextromethorfanu nebo účinky na plodnost.
U potkanů, kterým byly dlouhodobě podávány vysoké perorální dávky dextromethorfanu, došlo
k histologickým změnám v játrech, ledvinách a plících, ke snížení růstové křivky a k výskytu
přechodné anémie.


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Natrium-benzoát (E-211)
Bezvodá kyselina citronová
Roztok maltitolu (E-965)
Dihydrát sodné soli sacharinu (E-954)
Propylenglykol
Jahodové aroma v prášku
Contramarum aroma v prášku
Čištěná voda

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Polyethylentereftalátová (PET) lahvička jantarové barvy s páskou garantující neporušenost obalu
a s dětským bezpečnostním uzávěrem z bílého vysokohustotního polyethylenu (HDPE),
obsahující 125 ml nebo 200 ml roztoku.
Balení obsahuje oboustrannou polypropylenovou (PP) odměrnou lžičku pro odměření 1,25, 2,5 a
ml.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a zacházení s ním



7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Nutra Essential OTC, S.L.
Calle La Granja 1, 28108 Alcobendas (Madrid)
Španělsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

36/160/16-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 13. 4. Datum posledního prodloužení registrace: 10. 12.

10. DATUM REVIZE TEXTU

8. 4.