Deprex léčiva Užívání po expiraci, upozornění a varování

Použití u dětí a dospívajících do 18 let
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita,
protichůdné chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a
dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Přípravek Deprex
má být použit u dětí a dospívajících ve věku 8 až 18 let pouze k léčbě středně těžkých až těžkých
depresivních epizod a nemá být použit v jiných indikacích. Nicméně jestliže je rozhodnutí o léčbě
založeno na klinické potřebě, pak pacient má být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
příznaků. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a
dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí (viz bod 5.3).
V 19týdenním klinickém hodnocení byly u dětí a dospívajících léčených fluoxetinem pozorovány
snížené přírůstky výšky a tělesné hmotnosti (viz bod 5.1). Nebylo zjištěno, zda existuje vliv na
dosažení normální výšky v dospělosti. Nelze vyloučit možnost zpoždění puberty (viz bod 5.3 a 4.8).
V průběhu léčby fluoxetinem má proto být monitorován růst a dospívání (výška, tělesná hmotnost a
škálování dle Tannera). V případě zpomalení je nutné zvážit konzultaci s pediatrem.
V pediatrických studiích byly často hlášeny mánie a hypománie (viz bod 4.8). Proto se doporučuje
pravidelné monitorování výskytu mánie/hypománie. Fluoxetin má být vysazen, pokud se u pacienta
objevily manické příznaky.
Je důležité, aby předepisující lékař konzultoval přínos a riziko léčby s dítětem/dospívajícím a/nebo jeho
rodiči.

Vyrážka a alergické reakce
Byl hlášen exantém, anafylaktoidní reakce a progresivní systémové reakce, někdy závažné (zahrnující
kůži, ledviny, játra nebo plíce). Při objevení se vyrážky nebo jiných příznaků alergie, byť nejasné
etiologie, má být léčba fluoxetinem ukončena.

Epileptické záchvaty
Potenciálním rizikem při podávání antidepresiv jsou epileptické záchvaty. Z tohoto důvodu má být
fluoxetin užíván u pacientů s epileptickými záchvaty v anamnéze se zvýšenou opatrností. Léčba má
být ukončena u každého pacienta, u kterého se záchvaty objeví nebo se zvýší jejich frekvence. Je třeba
se vyhnout podání fluoxetinu u pacientů s nestabilním záchvatovitým onemocněním/epilepsií a
pacienti s kontrolovanou epilepsií mají být pečlivě monitorováni (viz bod 4.5).

Elektrokonvulzivní terapie (ECT)
U pacientů užívajících fluoxetin byly vzácně hlášeny případy prodlouženého trvání křečí po
elektrokonvulzivní terapii, proto je nutná zvýšená opatrnost.

Mánie
Antidepresiva mají být podávána s opatrností pacientům s mánií/hypománií v anamnéze. Stejně tak
jako všechna antidepresiva má být fluoxetin vysazen u každého pacienta s počínajícími příznaky
mánie.

Jaterní/renální funkce
Fluoxetin je extenzivně metabolizován v játrech a vylučován ledvinami. U pacientů se závažnou
poruchou funkce jater se doporučují nižší dávky, např. podávání obden. Jestliže byl fluoxetin podáván
v dávce 20 mg/den po dobu 2 měsíců pacientům se závažnou poruchou funkce ledvin
(GFR < 10 ml/min) vyžadující dialýzu, plazmatické hladiny fluoxetinu a norfluoxetinu nevykazovaly
rozdíly ve srovnání s pacienty s normální renální funkcí.

Tamoxifen
Podávání fluoxetinu, silného inhibitoru CYP2D6, může vést ke snížení koncentrace endoxifenu,
jednoho z nejdůležitějších aktivních metabolitů tamoxifenu. Z tohoto důvodu by se v průběhu léčby
tamoxifenem neměl fluoxetin, pokud možno, podávat (viz bod 4.5).

Kardiovaskulární účinky
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulární arytmie
včetně torsades de pointes (viz body 4.5, 4.8 a 4.9).
Fluoxetin má být podáván s opatrností u pacientů s vrozeným syndromem dlouhého QT, s rodinnou
anamnézou prodloužení QT intervalu nebo s jiným klinickým stavem predisponujícím k arytmiím
(např. hypokalemie, hypomagnesemie, bradykardie, akutní infarkt myokardu nebo nekompenzované
srdeční selhání) a u pacientů se zvýšenou expozicí fluoxetinu (např. porucha funkce jater).
Při léčbě pacientů se stabilním srdečním onemocněním se má před zahájením léčby zvážit provedení
EKG vyšetření.
Pokud se během léčby fluoxetinem objeví příznaky srdeční arytmie, má by být léčba přerušena a má
se provést EKG vyšetření.

Úbytek tělesné hmotnosti
U pacientů užívajících fluoxetin může dojít k úbytku tělesné hmotnosti, ten je ale obvykle úměrný k
původní hmotnosti.

Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykémie. V průběhu léčby fluoxetinem se
objevila hypoglykémie a po ukončení léčby došlo k rozvoji hyperglykémie. Může být zapotřebí úprava
dávek inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné
remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by
být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou
zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stádiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je přípravek Deprex předepisován, mohou být
doprovázena zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy
komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se
proto musí dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u
mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko,
by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid
Užívání fluoxetinu je spojeno s vývojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
mučivým neklidem a potřebou se často pohybovat spojenou s neschopností zůstat klidně sedět či stát.
Toto se nejčastěji vyskytuje v průběhu prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se tyto příznaky
rozvinou, může být zvyšování dávky škodlivé.

Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI
Příznaky z vysazení při ukončení léčby jsou časté, zvláště je-li ukončení náhlé (viz bod 4.8). V
klinických studiích se nežádoucí účinky pozorované při ukončení léčby objevily přibližně u 60 %
pacientů ve skupině léčených fluoxetinem i ve skupině placebové. Z těchto nežádoucích účinků bylo
závažných 17 % ve skupině fluoxetinu a 12 % ve skupině placeba.
Riziko příznaků z vysazení může záviset na různých faktorech zahrnujících trvání terapie a velikost
dávky a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku
(včetně insomnie a bouřlivých snů), astenie, agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes a
bolest hlavy jsou nejčastěji hlášené reakce. Obecně jsou tyto příznaky mírné až středně těžké, u
některých pacientů však mohou být závažné. Obvykle k nim dochází v průběhu několika prvních dnů
po vysazení léčby. Obecně tyto příznaky samy mizí a to obvykle v průběhu 2 týdnů, ačkoli u některých
jedinců mohou přetrvávat (2-3 měsíce nebo více). Proto se doporučuje pozvolně ukončovat léčbu
přípravkem Deprex postupně v průběhu období nejméně jednoho až dvou týdnů, podle potřeb pacienta
(viz bod 4.2).

Krvácení
Při podávání SSRI byly hlášeny případy kožních krvácivých abnormalit, jako je ekchymóza a purpura.
Ekchymóza nebyla v průběhu léčby fluoxetinem hlášena příliš často. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko
poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). Další hemoragické projevy (např. gynekologické krvácení,
gastrointestinální krvácení a další kožní nebo slizniční krvácení) byly hlášeny vzácně. Opatrnost se
doporučuje obzvláště u pacientů užívajících SSRI při současném užívání perorálních antikoagulancií,
přípravků se známým účinkem na funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika jako
klozapin, fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní
antirevmatika – NSAID) nebo dalších přípravků, které mohou zvyšovat riziko krvácení stejně jako u
pacientů s krvácivými poruchami v anamnéze (viz bod 4.5).

Mydriáza
Byla hlášena mydriáza spojená s užíváním fluoxetinu. Proto by se fluoxetin měl pacientům se
zvýšeným nitroočním tlakem a pacientům s rizikem vzniku akutního glaukomu s úzkým úhlem
předepisovat se zvláštní opatrností.

Serotoninový syndrom nebo příhody připomínající neuroleptický maligní syndrom
Ve vzácných případech byl hlášen vývoj serotoninového syndromu nebo stav podobný
neuroleptickému malignímu syndromu v souvislosti s léčbou fluoxetinem, zvláště je-li podáván v
kombinaci s dalšími serotonergními (mezi jiným L-tryptofan) a/nebo neuroleptickými přípravky (viz
bod 4.5). Vzhledem k tomu, že tyto syndromy mohou vést k potenciálně život ohrožujícím stavům,
léčba fluoxetinem má být ukončena v případě výskytu těchto příhod (charakterizované souborem
příznaků jako je hypertermie, rigidita, myoklonie, nestabilita autonomního nervstva s možným
rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost,
extrémní agitovanost vyvíjející se do deliria a kómatu) a má být zahájena podpůrná symptomatická
léčba.

Ireverzibilní neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (např. iproniazid)
Byly hlášeny případy závažných a někdy fatálních nežádoucích účinků u pacientů užívajících SSRI v
kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO).
Tyto případy vykazovaly rysy podobné serotoninovému syndromu (který může být zaměněn za (nebo
diagnostikován jako) neuroleptický maligní syndrom). U pacientů s těmito reakcemi může být
prospěšné podání cyproheptadinu nebo dantrolenu. Symptomy lékové interakce s IMAO zahrnují
hypertermii, rigiditu, myoklonii, nestabilitu autonomního nervstva s možným rychlým kolísáním
vitálních funkcí, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost
progredující do deliria a kómatu.
Z tohoto důvodu je podání fluoxetinu v kombinaci s ireverzibilními neselektivním IMAO
kontraindikováno (viz bod 4.3). Protože jejich účinek přetrvává dva týdny, léčba fluoxetinem může
být zahájena nejdříve 2 týdny po ukončení léčby ireverzibilními neselektivními IMAO. Stejně tak i
podávání ireverzibilních neselektivních IMAO nesmí být zahájeno dříve než 5 týdnů po ukončení
léčby fluoxetinem.

Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po přerušení
léčby SSRI/SNRI.

Upozornění na pomocné látky
Přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tvrdé tobolce, to znamená,
že je v podstatě „bez sodíku“.
Přípravek obsahuje azorubin, který může způsobit alergickou reakci.