Depo-medrol Užívání po expiraci, upozornění a varování

Formulace MGPC (myristyl-gama-picolinium chlorid)

Tento přípravek je určen k jednorázovému použití. Po aplikaci požadované dávky je třeba veškerou
zbylou suspenzi znehodnotit.

I když krystaly steroidů nadledvinek v kůži potlačují zánětlivé reakce, může jejich přítomnost vést k
desintegraci buněčných elementů a k fyzikálně chemickým změnám v základní pojivové tkáni. Výsledné
ojediněle se vyskytující dermální a/nebo subdermální změny mohou na místě vpichu vytvořit prohlubiny
v kůži. Stupeň této reakce se liší podle množství aplikovaného nadledvinkového steroidu. K úplné
regeneraci obvykle dochází během několika měsíců nebo po vstřebání všech krystalů steroidu
nadledvinek.

Ve snaze omezit na minimum incidenci atrofie kůže a pokožky, je třeba dbát na to, aby se
nepřekračovaly doporučené dávky v injekcích. Kdykoli je to možné, má se do léze aplikovat opakovaně
menší dávky. Používání techniky intrasynoviálních a intramuskulárních injekcí vyžaduje i opatrnost,
aby nedošlo k aplikaci injekce nebo úniku látky do kůže. Vzhledem k vysoké incidenci subkutánní
atrofie je nutno vyloučit aplikaci injekce do deltoidního svalu.

DEPO-MEDROL se nesmí podávat jinou cestou než je uvedena v bodu 4.1. Je absolutně nezbytné použít
správné techniky aplikace přípravku DEPO-MEDROL, aby lék řádně v organizmu působil.

Těžké nežádoucí účinky byly hlášeny v souvislosti s intratekální/epidurální cestou podání (viz bod 4.Nežádoucí účinky). Je nezbytné přijmout vhodná opatření zamezující podání intravaskulární injekce.

Zvláštní upozornění a preventivní opatření
Intrasynoviální injekce kortikosteroidů může působit nejen lokálně, ale i systémově. K vyloučení
infekčního procesu je nutné testovat přítomnost mikrobů v synoviální tekutině. Velká bolestivost
kloubu, spojená s otokem, omezením pohyblivosti, horečkou a malátností je znakem probíhající septické
artritidy. Pokud tyto příznaky přetrvávají a je potvrzena diagnóza septického procesu, je nutné zahájit
příslušnou terapii antibiotiky. Lokální aplikace steroidů do infikovaného kloubu není vhodná, stejně
jako aplikace steroidů do kloubů nestabilních. K prevenci kontaminace je nutné používat aseptických
technik. Je nutné si uvědomit, že léčivá látka se pomaleji vstřebává po intramuskulární aplikaci.

Imunosupresivní účinek/zvýšená náchylnost k infekcím
Kortikosteroidy mohou zvýšit náchylnost k infekci, mohou maskovat některé známky infekce a během
jejich podávání se mohou objevit nové infekce. Při používání kortikosteroidů lze pozorovat sníženou
rezistenci a neschopnost lokalizovat infekce. U nemocných léčených kortikosteroidy samotnými nebo
v kombinaci s jinými imunosupresivy, která ovlivňují buněčnou nebo humorální imunitu nebo funkce
neutrofilů, se může v kterékoliv lokalizaci vyskytnout jakákoliv virová, bakteriální, mykotická, nebo
parazitární infekce. Tyto infekce mohou být mírné, mohou však být i závažné s fatálním průběhem.
Výskyt infekčních komplikací vzrůstá se zvyšující se dávkou kortikosteroidů.

K dosažení místního účinku při akutní infekci se nedoporučuje přípravek aplikovat do synovií, burs
nebo šlach.

Osoby užívající léky, které potlačují imunitní systém, jsou náchylnější k infekcím než zdraví jedinci.
Například plané neštovice a spalničky mohou mít vážnější, nebo dokonce fatální průběh u dětí
s oslabenou imunitou nebo dospělých užívajících kortikosteroidy.

Podávání živých nebo živých oslabených vakcín je kontraindikováno u pacientů, jimž se podávají dávky
kortikosteroidů za účelem imunosuprese. Usmrcené nebo inaktivované vakcíny lze podávat pacientům,
léčeným imunosupresivními dávkami kortikosteroidů; reakce na tyto vakcíny však může být snížena.
Indikovanou imunizační proceduru lze použít u pacientů, léčených neimunosupresivními dávkami
kortikosteroidů.

Použití kortikosteroidů u aktivní tuberkulózy je nutno omezit na případy fulminantní nebo diseminované
tuberkulózy, kdy se kortikosteroidy používají k léčbě onemocnění ve spojení s příslušným
protituberkulózním režimem.

Jsou-li kortikosteroidy indikovány u pacientů s latentní tuberkulózou nebo s tuberkulinovou reaktivitou,
je zapotřebí důkladné pozorování, protože může dojít k reaktivaci onemocnění. Během delší léčby
kortikosteroidy musí tito pacienti dostávat chemoprofylaxi.

U pacientů léčených kortikosteroidy byl hlášen výskyt Kaposiho sarkomu. Vysazení kortikosteroidů
může mít za následek klinické remise tohoto onemocnění.

Role kortikosteroidů u septického šoku byla sporná, časné studie uváděly jak prospěšné, tak i škodlivé
účinky. V nedávné době byly doplňkové kortikosteroidy navrhnuty jako prospěšné u pacientů
s persistujícím septickým šokem, kteří trpí insuficiencí nadledvin. Nicméně, jejich rutinní použití při
septickém šoku se nedoporučuje. Systematické přezkoumání účinku krátkodobých, vysokodávkových
kortikosteroidů jejích používání nepodpořilo. Nicméně, meta-analýzy a revize ukazují, že delší podávání
(5-11 dní) nízkých dávek kortikosteroidů může vést ke snížení mortality, především u pacientů se
septickým šokem závislým na vazopresorech.

Účinky na imunitní systém
Mohou se vyskytnout alergické reakce. Protože u pacientů léčených kortikosteroidy došlo ojediněle ke
vzniku kožních reakcí a anafylaktických/anafylaktoidních reakcí, je třeba před podáním učinit řádná
bezpečnostní opatření, zvláště má-li pacient v anamnéze alergii na jakýkoliv lék.

Účinky na endokrinní systém
U pacientů léčených kortikosteroidy, kteří jsou vystaveni neobvyklému stresu, je indikována zvýšená
dávka rychle účinkujících kortikosteroidů před, během a po stresující situaci.

Farmakologické dávky kortikosteroidů podávaných po delší dobu mohou vést k supresi osy
hypothalamus-hypofýza-nadledviny (HPA) (sekundární insuficience kůry nadledvin). Stupeň a trvání
vzniklé adrenokortikální insuficience jsou u pacientů rozdílné a závisí na dávce, frekvenci, čase podání
a délce léčby glukokortikoidy. Tento účinek lze minimalizovat pomocí podávání přípravku obden.

Pokud jsou glukokortikoidy vysazeny náhle, může dojít k akutní insuficienci nadledvin vedoucí
k fatálnímu konci.

Lékem vyvolaná sekundární insuficience nadledvin může být tedy minimalizována postupným
snižováním dávky. Tento typ relativní insuficience může přetrvávat i několik měsíců po ukončení léčby,
proto má být v každé stresové situaci vzniklé v tomto období, obnovena hormonální terapie.

„Abstinenční syndrom“ při vysazení steroidů, pravděpodobně nesouvisí s adrenokortikální insuficiencí.
Tento stav zahrnuje příznaky, jako jsou: nechutenství, nauzea, zvracení, letargie, bolesti hlavy, horečka,
bolesti kloubů, deskvamace, bolesti svalů, ztráta tělesné hmotnosti anebo hypotenze. Tyto účinky jsou
vyvolány spíše náhlou změnou koncentrace glukokortikoidů než jejich nízkou hladinou.

Vzhledem k tomu, že glukokortikoidy mohou zhoršit stav pacientů s Cushingovým syndromem,
nedoporučuje se glukokortikoidy u těchto pacientů podávat.

U pacientů s hypotyreózou je účinek kortikosteroidů zesílen.

Poruchy metabolismu a výživy
Kortikosteroidy, včetně methylprednisolonu, mohou zvýšit hladinu glukózy v krvi, zhoršit již existující
diabetes mellitus a učinit náchylným k diabetu mellitu pacienty dlouhodobě léčené kortikosteroidy.

Psychiatrické účinky
V průběhu léčby kortikoidy se mohou vyskytnout psychické poruchy včetně euforie, insomnie, výkyvů
nálady, změn osobnosti, závažných depresivních a psychotických stavů. Rovněž může dojít ke zhoršení
stávající emoční nestability nebo psychotických tendencí.

U systémových steroidů se mohou vyskytnout potenciálně závažné psychiatrické nežádoucí účinky.
Příznaky se zpravidla objeví během několika dní nebo týdnů po zahájení léčby. Většina reakcí se obnoví
buď po snížení dávky, nebo vysazení, i když specifická léčba může být nezbytná.

Po vysazení kortikoidů byly hlášeny psychologické účinky, frekvence není známa. Pacienti/pečovatelé
by měli být vyzváni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud se u pacienta vyskytnou psychologické
příznaky, zejména pokud je podezření na depresivní náladu nebo sebevražedné myšlenky.
Pacienti/pečovatelé mají dávat pozor na možné duševní poruchy, které se mohou objevit buď během
nebo bezprostředně po snižování dávky/vysazení systémových steroidů.

Účinky na nervový systém
Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů trpících záchvaty.

Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů s onemocněním myasthenia gravis. (Viz také
myopatie v Muskuloskeletálních účincích).


U pacientů užívajících kortikosteroidy, typicky při dlouhodobém podávání vysokých dávek, byly
hlášeny případy epidurální lipomatózy.

Účinky na oči

U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se u pacienta
objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo odeslání pacienta
k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo vzácná
onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla hlášena po systémovém i
lokálním použití kortikosteroidů. Centrální serózní chorioretinopatie může vést k odchlípení sítnice.

Dlouhodobé užívání kortikosteroidů může způsobit posteriorní subkapsulární katarakty a nukleární
katarakty (zejména u dětí), exoftalmus, nebo zvýšený nitrooční tlak, což může vést ke glaukomu s
možným poškozením optického nervu. Vznik sekundární plísňové a virové infekce oka může být vyšší
u pacientů léčených glukokortikoidy

U nemocných s očním postižením při infekci herpes simplex mají být kortikosteroidy podávány
s opatrností z důvodu možné perforace rohovky.


Účinky na kardiovaskulární systém
Nežádoucí účinky glukokortikoidů na kardiovaskulární systém, jako je dyslipidemie a hypertenze,
mohou léčené pacienty s existujícími kardiovaskulárními rizikovými faktory učinit ještě náchylnějšími
pro další kardiovaskulární onemocnění, pokud jsou tyto kortikoidy podávány ve vysokých dávkách a
dlouhodobě. Proto se u těchto pacientů doporučuje používat kortikosteroidy uváženě a doporučuje se
věnovat pozornost riziku změny a v případě potřeby dalšímu monitorování srdeční činnosti.

Systémové kortikosteroidy je nutné používat v případě městnavého srdečního selhání s opatrností a
pouze tehdy, pokud je to nezbytně nutné.

Účinky na cévní systém
Při podávání kortikosteroidů byl hlášenv ýskyt trombózy, včetně venózní tromboembolie. Proto se
kortikosteroidy musí používat s opatrností u pacientů, kteří trpí tromboembolickými porucha mi nebo
k nim mohou mít predispo zici.

Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů s hypertenzí.

Účinky na gastrointestinální systém
Vysoké dávky kortikosteroidů mohou vyvolat akutní zánět slinivky břišní.

Neexistuje obecná shoda, zda kortikosteroidy jsou samy o sobě zodpovědné za vznik žaludečních vředů,
které se vyskytly v průběhu léčby. Léčba glukokortikoidy může maskovat příznaky žaludečního vředu,
takže k perforaci nebo krvácení vředu pak může dojít bez výrazných bolestí. Léčba glukokortikoidy
může maskovat zánět pobřišnice nebo jiné známky či příznaky spojené s gastrointesinálními poruchami
jako je perforace, obstrukce či zánět slinivky břišní. V kombinaci s nesteriodními protizánětlivými léky
(NSA) existuje zvýšené riziko rozvoje gastrointestinálních vředů.

U pacientů s nespecifickou ulcerózní kolitidou mají být kortikosteroidy podávány s opatrností v případě
hrozby perforace, abscesu nebo jiných hnisavých infekcí, u nemocných s divertikulitidou, čerstvými
střevními anastomózami, nebo aktivními nebo latentními peptickými vředy.

Hepatobiliární účinky
Byly hlášeny hepatobiliární poruchy, které byly ve většině případů po vysazení léčby reverzibilní. Proto
je vyžadováno příslušné sledování.

Účinky na muskuloskeletální systém
Po podání vysokých dávek kortikosteroidů byly hlášeny případy akutní myopatie; nejčastěji tyto případy
zahrnovaly pacienty s poruchami nervosvalového přenosu (myasthenia gravis) nebo pacienty souběžně
užívající anticholinergika, jakou jsou přípravky ovlivňující nervosvalový přenos (pankuronium). Tyto
formy akutní myopatie mají generalizovanou formu, mohou postihovat oční a dýchací svalstvo a mohou
vyústit v kvadruparézu. Může dojít ke zvýšení hladiny kreatinkinázy. Po vysazení kortikosteroidů může
klinické zlepšení a zotavení vyžadovat týdny až měsíce.

Osteoporóza je častý, ale vzácně rozpoznaný nežádoucí účinek spojený s dlouhodobým podáváním
vysokých dávek glukokortikoidů.

Účinky na játra a žlučové cesty
Poškození jater vyvolané lékem včetně akutní hepatitidy nebo zvýšení hodnot jaterních enzymů může
být následkem cyklického pulzního intravenózního podávání methlyprednisolonu (obvykle při
počáteční dávce ≥ 1g/den). Byly hlášeny vzácné případy hepatotoxicity. Doba do vzniku může být
několik týdnů nebo delší. Ve většině hlášených případů nežádoucí účinky ustoupily po vysazení léčby.
Proto je nutné pacienta vhodným způsobem sledovat.

Poruchy ledvin a močových cest
U pacientů se systémovou sklerózou je nutná obezřetnost z důvodů zvýšené incidence
sklerodermické renální krize pozorované u kortikoidů, včetně methylprednisolonu.

Kortikosteroidy je nutné používat s opatrností u pacientů s insuficiencí ledvin.
V případě renálního selhání není potřeba upravovat dávky. Methylprednisolon je hemodialyzovatelný.

Vyšetření
Střední a vysoké dávky hydrokortizonu nebo kortizonu mohou způsobit zvýšení krevního tlaku, retenci
sodíku a vody a zvýšené vylučování draslíku. Je méně pravděpodobné, že se tyto účinky vyskytnou u
syntetických derivátů glukokortikoidů, s výjimkou jejich použití ve vysokých dávkách. U pacientů, kteří
jsou takto léčeni, může být nezbytné dietní omezení soli a doplnění draslíku. Všechny kortikoidy zvyšují
vylučování vápníku.

Poranění, otravy a procedurální komplikace
Systémové kortikosteroidy nejsou indikovány k léčbě traumatického poranění mozku, a proto se u
těchto případů nemají rutinně používat. Výsledky multicentrické studie odhalily zvýšenou mortalitu za
týdny nebo 6 měsíců, po zranění u pacientů, kterým byl podáván natrium-methylprednisolon-sukcinát
v porovnání s pacienty léčenými placebem. Nebyla stanovena příčinná souvislost s léčbou natrium-
methylprednisolon-sukcinátem.

Další
Protože komplikace léčby glukokortikoidy závisí na velikosti dávky a délce léčby, je nutno v každém
jednotlivém případě zvážit riziko/přínos ve vztahu k dávce a trvání léčby, zda použít každodenní nebo
přerušovanou aplikaci přípravku.

Očekává se, že souběžná léčba s inhibitory CYP3A, včetně léčivých přípravků obsahujících kobicistat,
zvyšuje riziko systémových nežádoucích účinků. Je nutné vyvarovat se používání této kombinace,
pokud přínos nepřeváží zvýšené riziko vzniku systémových nežádoucích účinků kortikosteroidů.
V takovém případě je třeba pacienty sledovat z hlediska systémových nežádoucích účinků
kortikosteroidů (viz bod 4.5).

V souvislosti s použitím kortikosteroidů je nutné používat s opatrností kyselinu acetylsalicylovou a
nesteroidní protizánětlivé léky.

Feochromocytomová krize, která může být fatální, byla hlášena po podání systémových kortikosteroidů.
Kortikosteroidy se mají podávat pouze pacientům s podezřením nebo identifikovaným
feochromocytomem po zhodnocení přínosu a rizika.

Použití přípravku u dětí

Při dlouhodobé aplikaci přípravku u dětí je nutné pečlivě sledovat jejich růst a vývoj. Růst může být
potlačen u dětí, kterým jsou glukokortikoidy podávány dlouhodobě, denně v rozdělených dávkách a
použití takového režimu by mělo být omezeno na nejnutnější případy. Střídavé podávání
glukokortikoidů obvykle zabráni vzniku nebo minimalizuje tyto nežádoucí účinky.

Kojenci a děti dlouhodobě léčené kortikosteroidy jsou více ohroženy výskytem zvýšeného nitrolebního
tlaku.

Vysoké dávky kortikosteroidů mohou u dětí vyvolat zánět slinivky břišní.

Přípravek Depo-Medrol obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jednom mililitru suspenze, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.