Depakine Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Valproát je kontraindikován k léčbě bipolární poruchy během těhotenství. Valproát je
kontraindikován k léčbě epilepsie během těhotenství, pokud existuje jiná vhodná alternativa léčby
epilepsie. Valproát je kontraindikován u žen, které by mohly otěhotnět, pokud nejsou splněny
podmínky Programu prevence početí (viz body 4.3 a 4.4).
Teratogenita a účinky na vývoj

Riziko expozice valproátu během těhotenství
Užívání valproátu v monoterapii a valproátu v kombinované léčbě s jinými antiepileptiky je
často spojeno s abnormálními výsledky těhotenství. Dostupné údaje ukazují zvýšené riziko
závažných kongenitálních malformací a poruch vývoje nervového systému při užívání valproátu
v monoterapii a valproátu v kombinované léčbě ve srovnání s populací, která valproátu nebyla
vystavena.
Bylo prokázáno, že valproát prochází placentární bariérou, a to jak u zvířat, tak u člověka (viz bod
5.2).

Studie na zvířatech: u myší, potkanů a králíků byly prokázány teratogenní účinky (viz bod 5.3).

Kongenitální malformace
Metaanalýza (včetně registrů a kohortových studií) ukázala, že přibližně 11 % dětí žen s
epilepsií, které užívaly valproát v monoterapii během těhotenství, má závažné kongenitální
malformace. To je vyšší riziko, než je riziko závažných malformací v běžné populaci (přibližně
2-3 %). Riziko závažných kongenitálních malformací u dětí je vyšší po in utero expozici
kombinované léčbě antiepileptiky obsahující valproát než při kombinované léčbě antiepileptiky
bez valproátu. Toto riziko je závislé na dávce při užívání valproátu v monoterapii a dostupné
údaje naznačují, že je závislé na dávce i při užívání valproátu v kombinované léčbě. Prahovou
hodnotu, pod níž žádné riziko neexistuje, ale nelze stanovit.
Dostupné údaje ukazují zvýšený výskyt méně nebo více závažných malformací. Mezi nejčastější
typy malformací patří defekty neurální trubice, faciální dysmorfismus, rozštěp rtu a patra,
kraniostenóza, srdeční, renální a urogenitální vady, defekty končetin (včetně bilaterální aplazie
radia) a četné anomálie zahrnující různé tělesné systémy.
Expozice valproátu in utero může také vést k poruchám sluchu nebo hluchotě v důsledku
malformací ucha a/nebo nosu (sekundární účinek) a/nebo k přímému poškození sluchové funkce.
Jsou popsány případy jednostranné i oboustranné hluchoty nebo poškození sluchu. Výsledky
nebyly ve všech případech hlášeny. Pokud byly výsledky hlášeny, ve většině případů nedošlo k
zotavení.
13/20
Expozice valproátu in utero může mít za následek malformace oka (včetně kolobomů a
mikroftalmů), které byly hlášeny ve spojení s dalšími kongenitálními malformacemi. Tyto
malformace oka mohou ovlivňovat vidění.

Poruchy vývoje nervového systému
Údaje ukazují, že expozice valproátu in utero může mít nepříznivé účinky na duševní a fyzický
vývoj exponovaných dětí. Zdá se, že riziko poruch vývoje nervového systému (včetně autismu) je
závislé na dávce, když je valproát užíván v monoterapii. Na základě dostupných údajů ale
prahovou dávku, pod níž nehrozí riziko, není možné stanovit. Rizika poruch vývoje nervového
systému u potomků byla při podání valproátu v kombinované léčbě s dalšími antiepileptiky během
těhotenství také významně zvýšená ve srovnání s riziky u dětí běžné populace nebo narozených
matkám s neléčenou epilepsií.
Přesné gestační období s rizikem těchto účinků není určité a možnost rizika v průběhu celého
těhotenství nelze vyloučit.
Studie u dětí předškolního věku vystavených in utero valproátu při podávání valproátu
v monoterapii ukazují, že až 30-40 % má zpoždění v raném vývoji, jako např. mluví a chodí
později, mají snížené intelektové schopnosti, špatné jazykové dovednosti (mluvení a porozumění) a
problémy s pamětí.
Inteligenční kvocient (IQ) měřený dětem školního věku (6 let), které mají v anamnéze expozici
valproátu in utero, byl v průměru o 7-10 bodů nižší než u dětí vystavených jiným antiepileptikům.
I když roli přídatných faktorů nelze vyloučit, existují důkazy, že riziko ovlivnění intelektu u dětí
vystavených valproátu může být nezávislé na mateřském IQ.
K dispozici jsou pouze omezené údaje o dlouhodobých výsledcích.
Dostupné údaje z populační studie ukazují, že děti vystavené působení valproátu in utero jsou
ohroženy zvýšeným rizikem rozvoje poruchy autistického spektra (přibližně 3násobně) a
dětského autismu (přibližně 5násobně) ve srovnání s neexponovanou populací ve studii.
Dostupné údaje z jiné populační studie ukazují, že děti vystavené působení valproátu in utero
jsou ohroženy zvýšeným rizikem rozvoje poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD)
(přibližně 1,5násobně) ve srovnání s neexponovanou populací ve studii.

Pokud žena plánuje těhotenství
Pokud žena s epilepsií plánuje otěhotnět, musí specialista se zkušenostmi s léčbou epilepsie
přehodnotit léčbu valproátem a zvážit alternativní možnosti léčby. Je třeba vynaložit veškeré úsilí
k přechodu na vhodnou alternativní léčbu před početím a před přerušením používání kontracepce
(viz bod 4.4). Není-li změna léčby možná, má být žena dále poučena o rizicích valproátu pro
nenarozené dítě pro podporu jejího informovaného rozhodování ohledně plánování rodičovství.
Pokud žena s bipolární poruchou plánuje otěhotnět, musí se poradit se specialistou se
zkušenostmi s léčbou bipolární poruchy a léčba valproátem má být přerušena a v případě potřeby
nahrazena jinou alternativní léčbou v době před početím a před přerušením používání
kontracepce.
Těhotné ženy
Valproát je kontraindikován k léčbě bipolární poruchy během těhotenství. Valproát je
kontraindikován k léčbě epilepsie během těhotenství, pokud existuje jiná vhodná alternativní léčba
epilepsie (viz body 4.3 a 4.4).
Pokud žena užívající valproát otěhotní, musí být neprodleně odeslána ke specialistovi, aby byly
zváženy alternativní možnosti léčby. Během těhotenství mohou mateřské tonicko-klonické
záchvaty a status epilepticus s hypoxií představovat velké riziko úmrtí matky a nenarozeného
dítěte.
14/20
Pokud těhotná žena, navzdory známým rizikům valproátu v těhotenství a po pečlivém zvážení
alternativní léčby, musí za výjimečných okolností užívat valproát k léčbě epilepsie, doporučuje se:
• užívat nejnižší účinnou dávku a rozdělit denní dávku valproátu do několika menších dílčích
dávek užívaných během dne. Použití lékové formy s prodlouženým uvolňováním může být
vhodnější než jiné lékové formy, aby se zabránilo vysokým vrcholovým plazmatickým
koncentracím (viz bod 4.2).
Všechny pacientky exponované valproátu během těhotenství a jejich partneři musí být odesláni ke
specialistovi se zkušenostmi v teratologii, aby posoudil situaci a poskytl poradenství ohledně
expozice v těhotenství. Musí se provádět specializované prenatální sledování, aby se zjistil možný
výskyt defektů neurální trubice nebo jiných malformací. Podávání kyseliny listové před
otěhotněním může snížit riziko defektů neurální trubice, které se mohou vyskytnout u všech
těhotenství. Dostupné údaje však nenaznačují, že je podávání kyseliny listové prevencí výskytu
vrozených vad nebo malformací způsobených expozicí valproátu.
Ženy ve fertilním věku

Přípravky obsahující estrogen
Přípravky obsahující estrogen, včetně hormonální antikoncepce obsahující estrogen, mohou
zvyšovat clearance valproátu, což by mělo za následek snížení sérové koncentrace valproátu a
potenciálně nižší účinnost valproátu (viz body 4.4 a 4.5)

Riziko u novorozenců
- Případy hemoragického syndromu byly hlášeny velmi vzácně u novorozenců, jejichž matky
užívaly valproát během těhotenství. Tento hemoragický syndrom souvisí s trombocytopenií,
hypofibrinogenemií a/nebo se snížením dalších koagulačních faktorů. Afibrinogenemie byla
také hlášena a může být fatální. Nicméně tento syndrom je třeba odlišit od poklesu faktorů
vitamínu K vyvolaných fenobarbitalem a enzymatickými induktory. Proto se u novorozenců
musí provést vyšetření počtu trombocytů, hladiny fibrinogenu v plazmě, koagulačních
faktorů a
koagulační testy.
- Byly hlášeny případy hypoglykemie u novorozenců, jejichž matky užívaly valproát během
třetího trimestru těhotenství.
- Případy hypothyreózy byly hlášeny u novorozenců, jejichž matky užívaly valproát během
těhotenství.
- Abstinenční syndrom (jako je zejména agitovanost, podrážděnost, hyperexcitabilita,
nervozita, hyperkineze, tonické poruchy, třes, křeče a poruchy příjmu potravy) se může
projevit u novorozenců, jejichž matky užívaly valproát během posledního trimestru
těhotenství.
Kojení
Valproát je vylučován do mateřského mléka v koncentraci v rozmezí od 1 % do 10 % hladiny v
séru matky. Hematologické poruchy byly prokázány u kojených novorozenců/kojenců léčených
žen (viz bod 4.8).
S ohledem na přínos kojení pro dítě a na prospěšnost léčby pro matku je třeba rozhodnout, zda
přerušit kojení nebo přerušit/ukončit podávání přípravku Depakine.
Fertilita
Amenorea, polycystická ovaria a zvýšená hladina testosteronu byly hlášeny u žen užívajících
valproát (viz bod 4.8).
Podávání valproátu může také narušit fertilitu u mužů (viz bod 4.8). Poruchy fertility jsou v
některých případech reverzibilní nejméně 3 měsíce po ukončení léčby. Omezený počet kazuistik
15/20
naznačuje, že výrazné snížení dávky může zlepšit fertilitu. V některých jiných případech však
reverzibilita infertility u mužů nebyla známa.