Aurorix Poločas rozpadu, Farmakokinetické vlastnosti

Způsob podání

AURORIX potahované tablety jsou určeny k perorálnímu podání. Přípravek by měl být užíván po jídle.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Akutní stavy zmatenosti.
Podávání dětem (pro nedostatek klinických zkušeností).
Současná léčba následujícími léky (viz také bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy
interakce):
- selegilin
- linezolid
- triptany
- pethidin
- tramadol
- bupropion
- dextromethorfan

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Upozornění
Stejně jako v případě jiných antidepresiv může léčba moklobemidem vyvolat schizofrenické symptomy u
depresivních pacientů se schizofrenní nebo schizoafektivní psychózou. Pokud je to možné, měla by u takových
pacientů pokračovat léčba dlouhodobě působícími neuroleptiky.

Obecně není nutné při léčbě moklobemidem dodržovat zvláštní dietní omezení. Protože se u některých
pacientů může vyskytovat přecitlivělost na tyramin, všem pacientům by mělo být doporučeno, aby se vyhnuli
konzumaci velkého množství potravy bohaté na tyramin.

U citlivých jedinců se může vyskytnout přecitlivělost na moklobemid. Symptomem mohou být kožní vyrážka
a edém.

Existují teoretické farmakologické důvody pro předpoklad, že inhibitory monoaminooxidázy mohou vyvolat
hypertenzní reakce u pacientů s thyreotoxikózou nebo feochromocytomem. Protože neexistuje dostatečná
klinická zkušenost s použitím moklobemidu u těchto pacientů, měl by být přípravek těmto pacientům
předepisován se zvýšenou opatrností.

U pacientů užívajících moklobemid má být věnována pozornost zvláště mnohočetným lékovým kombinacím,
kdy přidávané léky mohou, jako mnoho dalších antidepresiv, zvyšovat hladinu serotoninu. Toto zvláště platí
pro klomipramin (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

Současné podání moklobemidu a dextromethorfanu, který může být obsažen v přípravcích k léčbě kašle při
nachlazení, není doporučeno (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

Rostlinné přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) mají být v kombinaci s
moklobemidem použity jen s opatrností, neboť mohou zvyšovat koncentraci serotoninu.

Opatření
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy (příhod
spojených se sebevraždami). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významnému dočasnému ústupu
nemoci. Jestliže se zlepšení neprojeví během několika prvních nebo dalších týdnů léčby, měli by pacienti být
pečlivě sledováni až do té doby, dokud nedojde ke zlepšení stavu pacienta. Všeobecnou klinickou zkušeností
je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.

Také další psychické stavy, na které se přípravek AURORIX předepisuje, mohou být doprovázeny zvýšeným
rizikem příhod spojených se sebevraždami. Tyto stavy mohou kromě toho být komorbidní s depresivní
poruchou. Při léčbě pacientů s dalšími psychickými poruchami se proto musí dodržovat stejná opatření, která
jsou u léčby pacientů s depresivní poruchou.

U pacientů, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody spojené se sebevraždami, či kteří mají
významný sklon k sebevražedným představám, existuje vyšší riziko myšlenek na sebevraždu a pokusů
o sebevraždu, a proto musí být tito pacienti během léčby pečlivě sledováni. Metaanalýza placebem
kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala
vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy ve srovnání
s placebem.

Pacienti, zvláště ti se zvýšeným rizikem, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to zvláště na začátku
léčby nebo v době, kdy se mění dávky. Pacienti (a osoby poskytující pacientům péči) by měli být upozorněni
na to, že je nutné sledování zaměřené na jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo
myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud budou takové symptomy pozorovány, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.

Nespavost nebo nervozita na počátku léčby moklobemidem může odůvodnit snížení dávky nebo dočasnou
symptomatickou léčbu. V případě výskytu mánie nebo hypománie, nebo nástupu časných příznaků těchto
reakcí (velkorysost, hyperaktivita (včetně zrychlené řeči), lehkomyslná impulzivita), bude léčba
moklobemidem přerušena a bude zahájena alternativní léčba.

Přípravek AURORIX obsahuje monohydrát laktózy a sodík
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to znamená, že
je v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Společné podávání moklobemidu se selegilinem nebo s linezolidem je kontraindikováno.

Společné podávání moklobemidu s triptany je kontraindikováno, protože se jedná o silné receptorové agonisty
serotoninu a protože jsou metabolizovány monoaminooxidázami (MAO) a různými enzymy cytochormu Pa moklobemid zvyšuje plazmatickou koncentraci triptanů, např. sumatriptanu, rizatriptanu, zolmitriptanu,
almotriptanu, naratriptanu, frovatriptanu a eletriptanu.

Společné podávání moklobemidu s tramadolem je kontraindikováno.

U zvířat moklobemid potencuje účinky opioidů. Dávkování následujících opioidů, např. morfinu, fentanylu a
kodeinu, je proto nutno upravit.

Kombinace s pethidinem je kontraindikovaná pro zvýšené riziko serotoninergního syndromu (zmatenost,
horečka, konvulze, ataxie, hyperreflexie, myoklonus, průjem).

Protože účinek moklobemidu je selektivní a reverzibilní, jeho sklon k interakci s tyraminem je slabý a
krátkodobý, jak prokázaly farmakologické studie u zvířat a lidí (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření
pro použití).

Potenciace presorického účinku tyraminu byla dokonce menší nebo se nevyskytla, pokud byl moklobemid
podáván po jídle.

Denní dávka moklobemidu by měla být snížena na polovinu nebo na třetinu u pacientů, kteří mají těžce porušen
jaterní metabolismus podáváním léku, který blokuje mikrosomální smíšenou funkci oxidázové aktivity, jako
je cimetidin (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání).

Pozornost má být věnována společnému podávání léků, které jsou metabolizovány CYP2C19, protože
moklobemid je inhibitor tohoto enzymu. Plazmatické koncentrace těchto léků (jako inhibitory protonové
pumpy (např. omeprazol, fluoxetin a fluvoxamin) mohou být zvýšeny, pokud se podávají současně s
moklobemidem. Stejně tak moklobemid inhibuje metabolismus omeprazolu extensivně metabolisovaného
prostřednictvím CYP2C19, což má za následek zdvojnásobení hladiny omeprazolu.

Pozornost má být věnována současnému podávání s trimipraminem a maprotilinem, protože se plazmatická
koncentrace těchto inhibitorů zpětného vychytávání monoaminů zvyšuje při současném podávání s
moklobemidem.

Farmakologické účinky systémově podávaných sympatomimetik mohou možná být při současném podávání
moklobemidu zesíleny a prodlouženy (např. adrenergika).

U pacientů léčených moklobemidem by současné podávání jiných léků zvyšujících hladinu serotoninu (jako
je řada jiných antidepresiv), zvláště v mnohonásobných kombinacích, mělo být prováděno velmi opatrně. Platí
to především pro antidepresiva jako je venlafaxin, fluvoxamin, klomipramin, citalopram, escitalopram,
paroxetin, sertralin, bupropion. Je to dáno skutečností, že v izolovaných případech došlo ke kombinaci
vážných symptomů a příznaků včetně hypertermie, zmatenosti, hyperreflexie a myoklonu, které jsou
indikátorem serotoninergní hyperaktivity. Pokud by se takové symptomy vyskytly, měl by být pacient pečlivě
sledován lékařem (v případě nutnosti hospitalizován) a měl by být příslušným způsobem léčen. Léčba
tricyklickými nebo jinými antidepresivy může být zahájena následující den po vysazení moklobemidu. Při
přechodu z SSRI na moklobemid má být brán v úvahu poločas původního přípravku (viz bod 4.4 Zvláštní
upozornění a opatření pro použití). Obecně je doporučován interval 14 dnů pro přechod z ireverzibilního
inhibitoru MAO na moklobemid (např. fenelzin, tranylcypromin).

Současné užití buprenorfinu s moklobemidem může vést ke vzniku serotoninového syndromu, což je
potenciálně život ohrožující onemocnění.
Není doporučeno současné podávání s třezalkou tečkovanou (Hypericum perforatum), neboť může zvýšit
koncentraci serotoninu v centrálním nervovém systému.

Byly zaznamenány izolované případy vážných nežádoucích účinků na CNS po současném podání
moklobemidu a dextromethorfanu. Protože léky proti kašli a nachlazení mohou obsahovat dextromethorfan,
neměly by být podány bez konzultace s lékařem a pokud je to možné, mají být podány alternativní přípravky,
které neobsahují dextromethorfan (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). Údaje z klinických
studií naznačují, že neexistují interakce mezi moklobemidem a hydrochlorothiazidem (HCT) u pacientů s
hypertenzí, dále s perorálními kontraceptivy, digoxinem, fenprokumonem a alkoholem.

Protože sibutramin je inhibitor zpětného vychytávání norepinephrin-serotoninu, který by mohl zvýšit účinek
inhibitorů monoaminooxidázy, současné podávání s moklobemidem není doporučeno.

Společné podávání s dextropropoxyfenem není doporučeno, protože moklobemid může zvyšovat jeho účinek.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Reprodukční studie na zvířatech neprokázaly žádné riziko pro plod, ale bezpečnost moklobemidu v těhotenství
nebyla stanovena. Proto by měl být zvážen prospěch terapie přípravkem během těhotenství a zároveň jeho
možná rizika pro plod.

Kojení
Přestože do mateřského mléka proniká jen malé množství moklobemidu (přibližně 1/30 dávky podané matce),
měly by být při pokračování terapie zváženy prospěch pro kojící matku a možná rizika pro dítě.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Oslabení aktivit vyžadujících plné soustředění (jako je řízení motorových vozidel) se u moklobemidu
nepředpokládá. Nicméně na začátku léčby je nutno sledovat individuální reakci pacienta.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů a podle označení četnosti (počet pacientů, u
kterého je očekávaný výskyt účinku), při použití následujících kategorií:

Velmi časté (≥ 1/10)
Časté (≥ 1/100 až < 1/10)
Méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100)
Vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000)
Velmi vzácné (< 1/10000)
Není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Poruchy metabolismu a výživy:
Vzácné: snížená chuť k jídlu*
hyponatrémie*

Psychiatrické poruchy
Velmi časté: poruchy spánku
Časté: agitovanost, úzkost, neklid
Méně časté: sebevražedné myšlenky
stavy zmatenosti (rychle odezněly po přerušení terapie)
Vzácné: sebevražedné chování, falešné představy*

Poruchy nervového systému:
Velmi časté: závratě, bolest hlavy
Časté: parestézie
Méně časté: poruchy chuti

Poruchy oka
Méně časté: zrakové poruchy

Cévní poruchy
Časté: hypotenze
Méně časté: návaly horka

Gastrointestinální poruchy
Velmi časté: sucho v ústech, nauzea
Časté: zvracení, průjem, zácpa

Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: vyrážka
Méně časté: otok, svědění, kopřivka

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté: podrážděnost
Méně časté: astenie

Vyšetření
Vzácné: serotoninový syndrom* (při společném podávání s léky, které zvyšují
serotonin, jako jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a mnoho
dalších antidepresiv)
zvýšení hladin jaterních enzymů (bez klinických důsledků)

*Nežádoucí účinky, které nebyly hlášeny v klinických studiích, ale byly hlášeny pouze po uvedení
moklobemidu na trh, jsou označeny hvězdičkou (*).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat
ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili
podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Projevy
Předávkování samotným moklobemidem vyvolává obecně mírné a reverzibilní známky CNS a podráždění
zažívacího traktu.

Léčba
Léčba by měla být zaměřena primárně na podporu vitálních funkcí.
Stejně jako u jiných antidepresiv, smíšené předávkování s moklobemidem (např. s jinými léky působícími na
CNS) by mohlo být život ohrožující. Pacienti by proto měli být hospitalizováni a pečlivě sledováni, aby mohla
být poskytnuta odpovídající léčba.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antidepresivum, inhibitory monoaminooxidázy typu A;
ATC kód: N06AG
Moklobemid je antidepresivum ovlivňující monoaminergní systém mozkových neurotransmiterů reverzibilní
inhibicí monoaminooxidázy, přednostně typu A (RIMA). Tím dojde ke snížení metabolismu serotoninu,
noradrenalinu a dopaminu, což vede ke zvýšeným extracelulárním koncentracím těchto neurotransmiterů.
Krátkodobé i dlouhodobé studie na zvířatech prokázaly nízkou toxicitu moklobemidu. Nebyla pozorována
žádná kardiotoxicita moklobemidu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po perorálním podání je moklobemid zcela absorbován z gastrointestinálního traktu do portálního oběhu.
Vrcholu plasmatické koncentrace látky je dosaženo během jedné hodiny po jejím podání. Efekt prvního
průchodu játry snižuje v závislosti na dávce množství látky, které dosáhne systémového řečiště. Saturace těchto
metabolických drah během prvního týdne léčby (dávky 300 - 600 mg) má poté za následek v podstatě
kompletní perorální biologickou dostupnost moklobemidu. Plasmatické koncentrace po mnohonásobných
dávkách moklobemidu se zvyšují během prvního týdne terapie a potom se stabilizují. Pokud je denní dávka
zvýšena, dochází k vyššímu než poměrnému vzestupu ustálených koncentrací.
Moklobemid je lipofilní. Zdánlivý distribuční objem (VSS) je 1,2 l/kg. Vazba na plazmatické bílkoviny,
zejména na albumin, je relativně nízká (50 %). Zanedbatelné množství moklobemidu je vylučováno do
mateřského mléka.

Moklobemid je před vyloučením z organismu téměř úplně metabolizován. Metabolismus probíhá především
cestou oxidačních reakcí na morfolinovém kruhu molekuly. Aktivní metabolity zjištěné in vitro nebo při
pokusech na zvířatech jsou v systémovém oběhu člověka přítomny pouze ve velmi nízkých koncentracích.
Bylo prokázáno, že moklobemid je metabolizován částečně heterogenní populací isoenzymů CYP2C9 a
CYP2D6. Proto u jedinců se zpomaleným nebo sníženým metabolismem podmíněným geneticky nebo lékově
(metabolickými inhibitory), může být metabolismus moklobemidu ovlivněn. Výsledky dvou studií, které měly
za cíl studovat metabolismus moklobemidu v závislosti na ovlivnění paralelních metabolických drah prokázaly
terapeuticky zanedbatelný vliv těchto faktorů a proto není třeba modifikovat dávku u pacientů se zpomaleným
metabolismem (viz. bod 4.2 Dávkování a způsob podání).
Moklobemid je rychle vylučován z organismu. Celková clearance je přibližně 20 - 50 l/hod. Medián
eliminačního poločasu při mnohonásobném podávání (300 mg dvakrát denně) je přibližně 3 hodiny a pohybuje
se v rozmezí 2 až 4 hodin. Méně než 1 % podané dávky je vylučováno ledvinami v nezměněné formě.
Metabolity jsou též vylučovány ledvinami do moči.