Amlator Užívání po expiraci, upozornění a varování

Hypertenzní krize
Bezpečnost a účinnost amlodipinu u hypertenzní krize nebyla stanovena.
Srdeční selhání
Pacienti se srdečním selháním mají být léčeni s opatrností. V dlouhodobé, placebem kontrolované studii
u pacientů se závažným srdečním selháním stupně NYHA III a IV byl vyšší výskyt hlášení edému plic
ve skupině léčené amlodipinem než ve skupině s placebem (viz bod 5.1). Blokátory kalciového kanálu,
včetně amlodipinu, je třeba používat s opatrností u pacientů s městnavým srdečním selháním, protože
mohou zvyšovat riziko kardiovaskulárních příhod v budoucnosti a riziko mortality.
Porucha funkce jater
Před zahájením léčby atorvastatinem by měly být provedeny funkční jaterní testy a dále by měly být
pravidelně kontrolovány. Je třeba provést funkční jaterní testy u pacientů, u kterých se objeví během
léčby přípravkem Amlator známky nebo příznaky svědčící pro jaterní onemocnění. Pacienti, u kterých
se objeví zvýšené hladiny transamináz, by měli být sledováni, dokud se abnormality neupraví. Pokud
přetrvává více než trojnásobně zvýšená hladina jaterních transamináz (enzymů ALT nebo AST) oproti
horní hranici normálních hodnot (ULN), je doporučeno snížit dávku nebo ukončit léčbu přípravkem
Amlator (viz bod 4.8).
U pacientů s poškozením jaterní funkce je prodloužený poločas amlodipinu a jsou vyšší hodnoty AUC;
doporučené dávkování nebylo stanoveno. Amlodipin je proto třeba podávat v počáteční dávce na dolní
hranici dávkovacího rozmezí a je třeba opatrnosti jak při počáteční léčbě, tak při zvyšování dávky. U
pacientů se závažnou poruchou funkce jater může být třeba pomalá titrace dávky a pečlivé monitorování.

Přípravek Amlator by měl být podáván s opatrností u pacientů, kteří konzumují značné množství
alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění.
Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (studie SPARCL)
Z post-hoc analýzy podtypů cévních mozkových příhod u pacientů bez ischemické choroby srdeční
s nedávno prodělanou cévní mozkovou příhodou nebo s transitorní ischemickou atakou (TIA) vyplývá,
že existuje vyšší incidence hemoragické CMP u pacientů, kteří zahájili léčbu atorvastatinem v dávce mg než u placeba. Toto zvýšené riziko bylo zaznamenáno především u pacientů s hemoragickou CMP
nebo lakunárním infarktem prodělanými před vstupem do studie. U pacientů s prodělanou hemoragickou
CMP nebo lakunárním infarktem je poměr rizika a přínosu užívání atorvastatinu v dávce 80 mg nejistý
a před zahájením léčby je nutné vzít v úvahu případné riziko hemoragické CMP (viz bod 5.1).
Starší pacienti
U starších pacientů je třeba zvyšovat dávky opatrně (viz body 4.2 a 5.2).
Pediatrická populace
Přípravek Amlator není doporučený k užití u dětí.
V 3leté studii nebyl na základě hodnocení celkového zrání a vývoje, hodnocení dle Tannerovy stupnice,
a měření tělesné výšky a hmotnosti pozorován žádný klinicky významný účinek na růst a pohlavní
dozrávání. (viz bod 4.8).
Selhání ledvin
Amlodipin může být u těchto pacientů užíván v normálních dávkách. Změny koncentrací amlodipinu
v plasmě nejsou v souladu se stupněm poruchy funkce ledvin. Amlodipin není odstranitelný dialýzou.
Vliv na kosterní svalstvo
Atorvastatin, stejně jako ostatní zástupci inhibitorů HMG-CoA reduktázy, může mít ve vzácných
případech vliv na kosterní svalstvo a může vyvolávat myalgie, myozitidy a myopatie, které mohou
progredovat do rhabdomyolýzy – potenciálně život ohrožující stav charakterizovaný výrazně zvýšenými
hladinami kreatinkinázy (CK) (>10x ULN - horní hranice normálních hodnot), myoglobinemií a
myoglobinurií, který může vyústit v renální selhání.
Výskyt imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM) v průběhu nebo po ukončení léčby
některými statiny byl hlášen velmi vzácně. Klinicky je IMNM charakterizována perzistentní proximální
svalovou slabostí a zvýšením sérové kreatinkinázy, které přetrvává navzdory přerušení léčby statiny,
pozitivními protilátkami proti HMG-CoA reduktáze a zlepšením po imunosupresivních látkách.
Neuromuskulární účinky
V několika případech bylo hlášeno, že statiny de novo indukují nebo zhoršují již existující onemocnění
myasthenia gravis nebo oční formu myastenie (viz bod 4.8). Přípravek Amlator musí být v případě
zhoršení příznaků vysazen. Byly hlášeny případy recidivy při (opětovném) podávání stejného nebo
jiného statinu.

Před zahájením léčby
Amlator je třeba předepisovat s opatrností u pacientů s predisponujícími faktory pro vznik
rhabdomyolýzy. Před zahájením léčby pomocí statinů je nutné změřit hladinu kreatinkinázy (CK) v
následujících případech:
- porucha funkce ledvin;
- hypotyreóza;
- osobní nebo rodinná anamnéza dědičného svalového onemocnění;
- svalová toxicita způsobená statiny nebo fibráty v anamnéze;
- jaterní onemocnění v anamnéze a/nebo konzumace značného množství alkoholu;

- u starších pacientů (věk >70 let), nezbytnost tohoto opatření je třeba zvážit podle přítomnosti
dalších faktorů predisponujících pro vznik rhabdomyolýzy.
- stavy, kdy může dojít ke zvýšení hladin v plasmě, jako jsou interakce (viz bod 4.5) a zvláštní
populace včetně genetických subpopulací (viz bod 5.2).
V těchto případech je třeba zvážit poměr rizika ku prospěchu léčby a pacienty s touto anamnézou je
doporučeno klinicky monitorovat. Jsou-li hladiny CK již před zahájením terapie významně zvýšené (>
5x ULN), léčba by neměla být zahájena.

Měření kreatinkinázy
Plasmatická hladina kreatinkinázy (CK) by neměla být měřena po namáhavém cvičení, nebo za
přítomnosti jiné pravděpodobné příčiny zvýšení hladiny CK, jež by mohla ztěžovat správnou
interpretaci výsledných hodnot. Jsou-li hladiny CK významně zvýšené již před začátkem léčby (> 5x
ULN), je potřeba tyto hodnoty potvrdit opakovaným měřením během následujících 5-7 dnů.

Opatření během léčby
- Pacient musí být na začátku terapie poučen o nutnosti okamžitého hlášení výskytu bolesti svalů,
svalových křečí nebo svalové slabosti, zvláště jsou-li tyto stavy provázeny malátností a horečkou.
- Objeví-li se tyto symptomy během léčby přípravkem Amlator, je třeba změřit hladiny CK. Jsou-li
hladiny CK významně zvýšené (> 5x ULN), léčbu je třeba přerušit.
- Jsou-li svalové symptomy závažné a snižují-li denní komfort pacienta, je třeba uvážit přerušení
léčby, i když hladiny CK jsou ≤ 5x ULN.
- Pokud tyto příznaky vymizí a hladiny CK se vrátí k normě, je možné zvážit další podávání
přípravku Amlator v nejnižších dávkách, je však nutné pečlivé sledování pacienta.
- Je třeba přerušit podávání atorvastatinu, pokud dojde ke klinicky významnému zvýšení hladiny CK
(> 10x ULN) nebo pokud je diagnostikována rhabdomyolýza nebo je na ni podezření.

Souběžná léčba s jinými léčivými přípravky
Riziko vzniku rhabdomyolýzy se zvyšuje, pokud je atorvastatin podáván současně s některými léky,
které mohou zvyšovat plasmatické koncentrace atorvastatinu, jako jsou: silné inhibitory CYP3A4 nebo
transportní proteiny (např. cyklosporin, telithromycin, erytromycin, klarithromycin, delavirdin,
stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol, letermovir nebo inhibitory HIV proteáz
včetně ritonaviru, lopinaviru, atazanaviru, indinaviru, darunaviru, tipranaviru/ritonaviru atd.). Riziko
vzniku myopatie může být také zvýšené při současném užívání gemfibrozilu a ostatních derivátů
kyseliny fibrové, antivirotik k léčbě hepatitidy C (např. bocepreviru, telapreviru, elbasviru/grazopreviru,
ledipasviru/sofosbuviru), erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu. Je-li to možné, je třeba místo těchto
léčivých přípravků použít alternativní terapii (bez interakcí).
V případě, že je podávání těchto léčivých přípravků současně s atorvastatinem nezbytné, je třeba pečlivě
zvážit přínosy a rizika souběžné medikace. Pokud jsou pacienti léčeni přípravky, které zvyšují
plasmatickou koncentraci atorvastatinu, je doporučována nižší maximální dávka atorvastatinu. Navíc,
v případě silných inhibitorů CYP3A4, je třeba zvážit nižší počáteční dávku a je doporučeno vhodné
klinické monitorování těchto pacientů (viz bod 4.5).
Přípravek Amlator se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během
dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny
fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem.
Byly hlášeny případy rhabdomyolýzy (včetně fatálních) u pacientů užívajících současně kyselinu
fusidovou a statiny (viz bod 4.5). Pacienta je třeba poučit, aby ihned vyhledal lékařskou pomoc, pokud
se u něj objeví jakékoli příznaky svalové slabosti, bolesti nebo citlivosti svalů. Léčbu statinem je možné

znovu zahájit 7 dní po poslední dávce kyseliny fusidové. Za výjimečných okolností, kdy je potřebné
dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové, např. při léčbě závažných infekcí, lze
v individuálních případech zvážit současné podávání přípravku Amlator a kyseliny fusidové pod
pečlivým lékařským dohledem.

Intersticiální onemocnění plic
Po užití některých statinů byly hlášeny výjimečné případy intersticiálního onemocnění plic, především
u dlouhodobé léčby (viz bod 4.8). Projevy mohou zahrnovat dušnost, neproduktivní kašel a zhoršení
celkového zdravotního stavu (únava, úbytek tělesné hmotnosti a horečka). Je-li u pacienta podezření
rozvoje intersticiálního onemocnění plic, je nutné léčbu statiny ukončit.

Diabetes mellitus
Kombinace atorvastatinu a amlodipinu nebyla studována u diabetických pacientů, proto je třeba při
léčbě této populace pacientů opatrnost.
Některé důkazy naznačují, že statiny zvyšují hladinu glukosy v krvi a u některých pacientů s vysokým
rizikem vzniku diabetu, mohou vyvolat hyperglykemii, která již vyžaduje diabetologickou péči. Toto
riziko však nepřevažuje nad prospěchem léčby statiny - redukcí kardiovaskulárního rizika a není proto
důvod pro ukončení léčby statiny. Pacienti se zvýšeným rizikem pro vznik diabetu (glukosa nalačno 5,až 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m2, zvýšení triglyceridů v krvi, hypertenze) mají být klinicky a biochemicky
monitorováni v souladu s národními doporučeními.

Pomocná látka
Tento přípravek obsahuje sodnou sůl karboxymethylškrobu.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.