Aknenormin Užívání po expiraci, upozornění a varování

Teratogenní účinky
Aknenormin je silný lidský teratogen, který velmi často způsobuje těžké a život ohrožující vrozené
vady.
Aknenormin je přísně kontraindikován u:
• těhotných žen;
• žen ve fertilním věku, pokud nejsou splněny všechny podmínky programu prevence početí
(PPP).

Program prevence početí

Tento léčivý přípravek je TERATOGENNÍ

Isotretinoin je kontraindikován u žen, které mohou otěhotnět, jestliže nejsou splněny všechny
následující podmínky programu prevence početí:

• Žena trpí těžkým akné (jako je acne nodularis nebo acne conglobata či akné s nebezpečím
vzniku trvalých jizev), které odolává adekvátní standardní léčbě systémovými antibiotiky a
lokální léčbě (viz bod 4.1 „Terapeutické indikace”).
• U všech pacientek je nutno posoudit možnost otěhotnění.
• Pacientka chápe riziko teratogenity.
• Pacientka chápe nutnost přísného sledování v měsíčních intervalech.
• Pacientka chápe a uznává nutnost účinné antikoncepce používané bez přerušení po dobu 1 měsíce
před zahájením léčby, po celou dobu léčby a 1 měsíc po ukončení léčby. Je třeba používat alespoň
jednu vysoce účinnou metodu antikoncepce (tj. ve formě nezávislé na uživateli) nebo dvě
doplňkové formy antikoncepce závislé na uživateli.
• Při výběru způsobu antikoncepce je v každém případě potřeba posoudit individuální okolnosti a
zapojit pacientku do diskuse, aby se zajistila její spoluúčast a dodržování zvolených opatření
• Veškeré pokyny týkající se účinné antikoncepce musí dodržovat i pacientky s amenoreou.
• Pacientka je informována a chápe možné následky otěhotnění a nutnost rychlé konzultace
v případě potenciálního těhotenství nebo rizika otěhotnění.
• Pacientka chápe nutnost pravidelných těhotenských testů a souhlasí s jejich provedením před
zahájením léčby a v jejím průběhu ideálně v měsíčních intervalech a 1 měsíc po ukončení léčby.
• Pacientka potvrzuje, že je obeznámena s riziky a nezbytnými opatřeními v souvislosti
s používáním isotretinoinu.

Tyto podmínky se vztahují rovněž na ženy, které nejsou v současné době sexuálně aktivní, pokud ovšem
předepisující lékař na základě přesvědčivých důvodů neusoudí, že riziko otěhotnění neexistuje.

Předepisující lékař musí zajistit, aby:

• pacientka dodržovala výše uvedené podmínky k zabránění početí a potvrdila, že dostatečně
porozuměla všem požadavkům.
• pacientka souhlasila se všemi výše uvedenými podmínkami.
• pacientka rozumí tomu, že musí důsledně a správně používat jednu vysoce účinnou metodu
antikoncepce (tj. ve formě nezávislé na uživateli) nebo dvě doplňkové formy antikoncepce závislé
na uživateli nejméně 1 měsíc před zahájením léčby a v používání účinné antikoncepce pokračovat
během léčby a nejméně 1 měsíc po ukončení léčby.
• výsledky těhotenských testů před zahájením léčby, během léčby a 1 měsíc po ukončení léčby byly
negativní. Datum a výsledky těhotenských testů musí být dokumentovány.

Pokud žena léčená přípravkem obsahujícím isotretinoin otěhotní, léčba musí být zastavena a pacientka
předána odborníkovi na teratologii, aby posoudil riziko a poskytl doporučení.

Riziko těžké a závažné malformace plodu přetrvává i v případě, že k otěhotnění dojde po ukončení
léčby. Toto riziko přetrvává až do úplného vyloučení přípravku z organismu, což bývá do jednoho
měsíce po ukončení léčby.

Antikoncepce
Pacientkám musí být poskytnuty srozumitelné informace o prevenci těhotenství, a pokud nepoužívají
účinnou antikoncepci, musí jim být poskytnuta doporučení týkající se antikoncepce. Není-li
předepisující lékař schopen takové informace poskytnout, musí být pacientka předána příslušnému
odborníkovi.
Minimálním požadavkem je, aby pacientky ve fertilním věku používaly alespoň jednu vysoce
účinnou metodu antikoncepce (tj. ve formě nezávislé na uživateli) nebo dvě doplňkové formy
antikoncepce závislé na uživateli. Antikoncepci je nutné používat nejméně 1 měsíc před zahájením
léčby, během léčby a dále alespoň 1 měsíc po ukončení léčby isotretinoinem, a to i v případě
pacientek s amenoreou.
Při výběru způsobu antikoncepce je v každém případě nutné posoudit individuální okolnosti a zapojit
pacientku do diskuse, aby se zajistila její spoluúčast a dodržování zvolených opatření.

Těhotenské testy
V souladu s místní praxí se doporučuje pod lékařským dohledem provádět těhotenské testy
s minimální citlivostí 25 mIU/ml, a to následujícím způsobem.

Před zahájením léčby
Alespoň jeden měsíc poté, co pacientka začala používat antikoncepci, a krátce (nejlépe několik dní)
před prvním předepsáním léku se pacientka musí podrobit těhotenskému testu pod lékařským
dohledem. Test musí potvrdit, že pacientka není v době zahájení léčby isotretinoinem těhotná.

Kontrolní návštěvy
Kontrolní návštěvy musí být plánovány v pravidelných intervalech, nejlépe jednou za měsíc. Nutnost
provádění opakovaného měsíčního těhotenského testu pod lékařským dohledem v měsíčních
intervalech včetně zhodnocení sexuální aktivity pacientky a nedávné menstruační anamnézy
(abnormální menstruace, vynechání menstruace nebo amenorea) a způsobu antikoncepce je nutno
stanovit v souladu s místní praxí. Je-li to nutné, je třeba následné těhotenské testy provádět v den
kontroly u lékaře či během 3 dnů před návštěvou u předepisujícího lékaře.

Ukončení léčby
Pacientky musí jeden měsíc po ukončení léčby podstoupit závěrečný těhotenský test.

Omezení při předepisování a vydávání léčivého přípravku
U žen ve fertilním věku nemá předepsaná velikost balení přípravku obsahujícího isotretinoin v ideálním
případě přesáhnout 30 dní léčby, aby se zajistilo pravidelné sledování včetně těhotenských testů.
Těhotenský test, předepsání přípravku s obsahem isotretinoinu a jeho výdej mají v ideálním případě
proběhnout ve stejný den.
Tato měsíční kontrola umožní kontrolu pravidelného provádění těhotenských testů a sledování a zajistí,
že pacientka není před předepsáním dalšího cyklu léčby těhotná.

Pacienti mužského pohlaví
Dostupné údaje naznačují, že maternální expozice ze spermatu pacientů užívajících přípravek
Aknenormin obsahující isotretinoin není tak vysoká, aby ji bylo možno dávat do souvislosti s
teratogenními účinky přípravku Aknenormin s obsahem isotretinoinu. Mužské pacienty je nutné
upozornit, že přípravek nesmí nikomu poskytovat, zejména ne ženám.

Další opaření
Pacienti musí být poučeni, že tento léčivý přípravek nesmí nikdy poskytovat dalším osobám a že
všechny nepoužité tobolky je na konci léčby nutné vrátit do lékárny.

V průběhu léčby a 1 měsíc po vysazení přípravku Aknenormin nesmí pacienti darovat krev vzhledem
k potenciálnímu riziku pro plod těhotných žen, kterým by byla transfuze podána.

Edukační materiály
Z důvodu zamezení možnosti expozice plodu isotretinoinem poskytne držitel rozhodnutí o registraci
předepisujícím lékařům, lékárníkům a pacientům edukační materiály obsahující upozornění na
očekávané teratogenní účinky přípravku obsahujícího isotretinoin, doporučení ohledně antikoncepce
před začátkem terapie a poučení o nutnosti těhotenských testů.
Lékař musí všem pacientům, mužům i ženám, poskytnout úplné informace o riziku teratogentity a
přísných antikoncepčních opatřeních, tak jak jsou uvedeny v programu prevence početí (PPP).

Psychiatrické poruchy
U pacientů léčených isotretinoinem byly hlášeny deprese, zhoršení existujících depresí, sklony
k agresivitě, poruchy nálady, psychotické symptomy a velmi vzácně suicidální myšlenky, pokusy
o sebevraždu nebo dokonané sebevraždy (viz bod 4.8). Zvláštní péči je nutno věnovat pacientům
s depresí v anamnéze a všichni pacienti musí být sledováni s ohledem na známky deprese a v případě
jejich výskytu léčeni odpovídajícím způsobem. Je třeba zdůraznit, že přerušení léčby isotretinoinem
nemusí pro zmírnění symptomů postačovat, a z tohoto důvodu může být nutné další psychiatrické
nebo psychologické vyšetření.

Povědomí mezi rodinnými příslušníky nebo přáteli může napomoci odhalit případy zhoršení
duševního zdraví.

Poruchy kůže a podkoží
Na počátku léčby jsou příležitostně pozorovány akutní exacerbace akné, tyto však zpravidla při
pokračující terapii odezní, obvykle do 7 – 10 dnů, a nevyžadují úpravu dávky.

Mělo by se zamezit expozici intenzivnímu slunečnímu záření nebo UV-záření. V případě potřeby by
měl být používán prostředek na ochranu proti slunečnímu záření s vysokým ochranným faktorem,
alespoň SPF 15.

Během léčby isotretinoinem a v období do 5 – 6 měsíců po ukončení terapie by u pacientů neměly
být prováděny agresivní chemické dermabraze a žádná kožní laserová terapie, neboť existuje riziko
vzniku hypertrofických jizev v atypických oblastech a ve vzácnějších případech riziko
postinflamatorní hyperpigmentace nebo hypopigmentace v léčených oblastech. Pacienti léčení
isotretinoinem by neměli po dobu alespoň 6 měsíců po ukončení terapie podstupovat voskovou
depilaci, neboť hrozí riziko stržení kůže.

Je třeba se vyvarovat současného podávání isotretinoinu s místními keratolytiky nebo se slupovacími
přípravky k léčbě akné, neboť může ve zvýšené míře dojít k lokálnímu podráždění.

Po uvedení na trh byly hlášeny případy závažných kožních reakcí (např. erythema multiforme – EM,
Stevensův-Johnsonův syndrom – SJS a toxická epidermální nekrolýza – TEN) spojených s užíváním
isotretinoinu. Jelikož je obtížné tyto případy odlišit od ostatních kožních reakcí, k nimž může dojít
(viz oddíl 4.8), je třeba pacienty na tyto úkazy a příznaky upozornit a je nutno bedlivě sledovat výskyt
možných závažných kožních reakcí. Při podezření na závažnou kožní reakci je nutno léčbu
isotretinoinem přerušit.

Pacientům by se mělo poradit, aby od počátku léčby používali pro ošetřování pokožky zvlhčující
mast nebo krém a balzám na rty, neboť lze očekávat, že isotretinoin bude vysušovat kůži a rty.

Poruchy oka
Suché oči, zákaly rohovky, šeroslepost a keratitida po vysazení léčby obvykle odezní. Byly hlášeny
případy suchosti očí, která po vysazení přípravku neodezněla. Suché oči lze zvlhčit aplikací oční

masti nebo použitím lubrikačních očních kapek – umělých slz. Může docházet k nesnášenlivosti
kontaktních čoček, což může pro pacienta znamenat, že během terapie bude muset nosit brýle.

Kromě toho byly hlášeny případy šerosleposti, která se u některých pacientů vyskytla náhle (viz bod
4.7 “Účinky na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje”). Pacienti, u nichž se vyskytnou
oční poruchy, by měli být odesláni na vyšetření k očnímu lékaři. Může se stát, že bude nutné užívání
isotretinoinu ukončit.

Poruchy pohybového systému a pojivové tkáně
Byly hlášeny případy myalgie, artralgie a zvýšené hodnoty sérové kreatininfosfokinázy u pacientů
užívajících isotretinoin, především u těch, kteří jsou vystaveni značné tělesné námaze. Závažné
zvýšení hodnot CPK může být projevem rabdomyolýzy (viz bod 4.8 “Nežádoucí účinky”).

Jelikož Aknenormin zřejmě má synergistický účinek na CPK, pacienti, kteří intenzivně sportují, by
si měli být zvláště vědomi rizika rabdomyolýzy. Mezi varovné příznaky může patřit svalová bolest,
tmavé zbarvení moči a slabost. Ke snížení rizika nežádoucích účinků na svaly je třeba se během
léčby přípravkem Aknenormin vyhnout intenzivním sportovním aktivitám. Lékaři by měli
Aknenormin předepisovat s opatrností u pacientů, kteří souběžně užívají léky s myotoxickým
potenciálem, např. inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny), kortikosteroidy, kolchicin a
penicilamin, a u pacientů s nadměrnou konzumací alkoholu.

U pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků na svaly by měly být hodnoty CPK
kontrolovány během pravidelných krevních testů, a to v blízké časové spojitosti s fyzickou aktivitou
u pacientů, kteří intenzivně sportují. V případě závažného zvýšení CPK by měla být léčba
přípravkem Aknenormin ukončena.

Kostní změny včetně předčasného uzavření epifýzy, hyperostózy a kalcifikace šlach a vazů byly
pozorovány po několikaletém užívání ve velmi vysokých dávkách při léčbě keratinizačních poruch.
Úroveň dávkování, doba léčby a kumulativní celková dávka u těchto pacientů byla obecně mnohem
vyšší, než je doporučená dávka k léčbě akné.

U pacientů užívajících isotretinoin byla hlášena sakroileitida. Pacienti s klinickými známkami
sakroileitidy mohou vyžadovat další vyšetření včetně zobrazovacích metod, jako je magnetická
rezonance, k odlišení sakroileitidy od jiných příčin bolesti zad. V případech hlášených
z postmarketingu došlo po vysazení přípravku Aknenormin a odpovídající léčbě ke zlepšení
sakroileitidy.

Benigní intrakraniální hypertenze
Byly hlášeny případy benigní intrakraniální hypertenze, v některých případech byly současně užity
tetracykliny (viz bod 4.3 “Kontraindikace” a 4.5 “Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy
interakce”). Příznaky a symptomy benigní intrakraniální hypertenze jsou bolesti hlavy, nauzea a
zvracení, poruchy vidění a edém papily. Pacienti, u kterých dojde k benigní intrakraniální hypertenzi,
musí léčbu isotretinoinem neprodleně přerušit.

Poruchy jater a žlučových cest
Jaterní enzymy se musí zkontrolovat před léčbou, 1 měsíc po zahájení léčby a následně v 3-měsíčních
intervalech, pokud není indikována jejich častější kontrola. Byly hlášeny případy přechodného a
reverzibilního zvýšení transamináz. V mnoha případech byly tyto změny v rozsahu normálních
hodnot a hodnoty se během léčby vrátily zpět na hodnoty výchozí. Pokud by však docházelo k
permanentním klinicky relevantním zvýšením hodnot transamináz, mělo by se zvážit snížení dávky
nebo vysazení léčby.

Ledvinová insuficience
Ledvinová insuficience a selhání funkce ledvin nemá vliv na farmakokinetiku isotretinoinu.
Pacientům s insuficiencí ledvin je tedy možné podávat isotretinoin. Doporučuje se však, aby pacienti

začali s nízkou dávkou a dávka se postupně zvýšila až na maximální ještě tolerovanou dávku (viz
bod 4.2 “Dávkování a způsob podání”).

Metabolizmus tuků
Před léčbou, 1 měsíc po zahájení léčby a následně v 3-měsíčních intervalech, pokud není indikována
častější kontrola, musí být kontrolovány sérové lipidy (hodnoty stanovené nalačno). Zvýšené hladiny
sérových lipidů se po redukci dávky nebo po ukončení terapie obvykle vrátí na normální hodnoty a
mohou také zareagovat na dietní opatření. Isotretinoin byl spojován se zvýšením hodnot
plazmatických triglyceridů. Isotretinoin musí být vysazen, pokud není možné udržet
hypertriglyceridémii na přijatelné úrovni nebo pokud se vyskytnou příznaky pankreatitidy (viz bod
4.8 “Nežádoucí účinky”). Hodnoty nad 800 mg/dl nebo 9 mmol/l někdy souvisí s akutní
pankreatitidou, která může skončit fatálně.

Gastrointestinální poruchy
Isotretinoin je spojován s výskytem zánětlivých onemocnění střev (včetně ložiskového zánětu
tenkého střeva) i u pacientů bez známých intestinálních poruch v anamnéze. Při výskytu těžkého
(hemoragického) průjmu musí pacienti léčbu isotretinoinem neprodleně přerušit.

Alergické reakce
Vzácně byly hlášeny anafylaktické reakce, v několika případech po dřívější topické expozici
retinoidům. Vzácně jsou hlášeny alergické kožní reakce. Byly hlášené těžké případy alergické
vaskulitidy, často s purpurou (modřiny a červené skvrny) na končetinách i s mimokožními projevy.
Těžké alergické reakce vyžadují vysazení léčby a pečlivé sledování.

Vysoce rizikoví pacienti
Léčba isotretinoinem u pacientů s diabetem, obezitou, alkoholismem nebo poruchami metabolizmu
tuků může vyžadovat častější kontroly hodnot krevních tuků a/nebo krevní glukózy. Byly hlášeny
zvýšené hladiny krevního cukru nalačno a během léčby isotretioninem byly diagnostikovány nové
případy diabetu.

Zvláštní upozornění na určité složky Aknenorminu
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tobolce, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.