Adolor Dávkování a způsob podání

Dávkování


Dávky transdermálního fentanylu je zapotřebí určovat individuálně dle stavu pacienta a v pravidelných
intervalech po aplikaci vyhodnocovat účinek. Je nutno používat nejnižší účinnou dávku. Náplasti jsou
navrženy tak, že do systémového oběhu uvolňují přibližně 12, 25, 50, 75 a 100 mikrogramů fentanylu
za hodinu, což ve stejném pořadí odpovídá přibližně 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 a 2,4 miligramů za den.



Stanovení počáteční dávky
Vhodná počáteční dávka transdermálního fentanylu musí být stanovena na základě pacientova
současného užívání opioidů. Použití fentanylu ve formě transdermální náplasti se doporučuje u
pacientů, kteří prokázali toleranci k opioidům. Dalšími faktory, které je třeba vzít v úvahu, jsou
současná kondice a zdravotní stav pacienta, včetně hmotnosti, věku a rozsahu oslabení a rovněž stupeň
tolerance opioidů.

Dospělí

Pacienti s tolerancí k opioidům
Pro převedení pacientů s tolerancí k opioidům z perorálních nebo parenterálních opioidů na
transdermální fentanyl se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek uvedených níže. Dávka může být
následně dle potřeby titrována směrem k vyšším nebo nižším hodnotám pomocí náplastí 12 nebo mikrogramů za hodinu s cílem dosáhnout nejnižší vhodné dávky fentanylu v závislosti na léčebné
odezvě a potřebě suplementární analgezie.

Opioid-naivní pacienti
Obecně platí, že u opioid-naivních pacientů se transdermální cesta podání nedoporučuje. Je vhodné
zvážit alternativní cesty podání (perorální, parenterální). Aby se u opioid- naivních pacientů zabránilo
předávkování, doporučuje se podávat nízké dávky opioidů s okamžitým uvolňováním (např. morfin,
hydromorfon, oxykodon, tramadol a kodein), které je nutno titrovat do dosažení ekvianalgetického
dávkování transdermálního fentanylu s rychlostí uvolňování 12 nebo 25 mikrogramů za hodinu.
Potom mohou být pacienti převedeni na přípravek Adolor.

Za okolností, kdy se zahájení léčby perorálními opioidy u opioid-naivních pacientů nepovažuje za
možné a má se za to, že transdermální fentanyl je jedinou vhodnou možností léčby, lze uvažovat pouze
o nejnižší počáteční dávce (tj. 12 mikrogramů za hodinu). Za takovýchto okolností je nutno pacienta
pečlivě sledovat. Při zahajování léčby u opioid-naivních pacientů existuje možnost vzniku závažné
nebo život ohrožující hypoventilace i při použití nejnižší dávky transdermálního fentanylu (viz body
4.4 a 4.9).

Ekvianalgetický přepočet
U pacientů v současnosti užívajících opioidní analgetika je nutno počáteční dávku transdermálního
fentanylu založit na denní dávce předchozího opioidu. Při výpočtu vhodné počáteční dávky
transdermálního fentanylu postupujte dle následujících kroků.
1. Vypočítejte 24 hodinovou dávku (miligram/den) právě užívaného opioidu.
2. Za použití násobících faktorů uvedených v tabulce 1 pro odpovídající cestu podání převeďte
toto množství na ekvianalgetickou 24 hodinovou perorální dávku morfinu.
3. K odvození dávkování transdermálního fentanylu odpovídajícímu vypočítané 24 hodinové
ekvianalgetické dávce morfinu použijte převodní tabulku 2 nebo 3, a to následovně:
a. Tabulka 2 je určena pro dospělé pacienty, kteří potřebují střídání opioidů nebo kteří jsou
klinicky méně stabilní (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl se
přibližně rovná 150:1).
b. Tabulka 3 je určena pro dospělé pacienty, kteří jsou na stabilním a dobře snášeném režimu
podávání opioidů (převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl se
přibližně rovná 100:1).



Tabulka 1: Převodní tabulka – násobící faktory k převodu denní dávky předchozího opioidu na
ekvianalgetickou 24hodinovu perorální dávku morfinu
(miligram/den předchozího opioidu x faktor = ekvianalgetická 24hodinová perorální dávka morfinu)

Předchozí opioid Cesta podání Násobící faktor
morfin perorální 1a
parenterální buprenorfin sublingvální parenterální kodein perorální 0,parenterální 0,23b
diamorfin perorální 0,parenterální 6b
fentanyl perorální -
parenterální hydromorfon perorální parenterální 20b
ketobemidon perorální parenterální levorfanol perorální 7,parenterální 15b
methadon perorální 1,parenterální 3b
oxykodon perorální 1,parenterální oxymorfon rektální parenterální 30b
pethidin perorální -
parenterální 0,4b
tapentadol perorální 0,parenterální -
tramadol perorální 0,parenterální 0,a Perorální/i.m. účinek morfinu je založen na klinických zkušenostech u pacientů s chronickými bolestmi.
b Založeno na jednodávkových studiích, kdy i.m. dávka každé uvedené léčivé látky byla porovnána s morfinem s
cílem stanovit relativní účinnost. Perorálními dávkami jsou dávky doporučené při přechodu z parenterální na
perorální cestu.

Odkazy: převzato z 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95 a 2)
McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid
Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of
Health-System Pharmacists; 2010:1-15.

Tabulka 2: Doporučené počáteční dávkování transdermálního fentanylu založené na denní
perorální dávce morfinu (u pacientů, kteří potřebují střídání opioidů nebo u klinicky méně
stabilních pacientů: převodní poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl je
přibližně roven 150:1)
Perorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování
transdermálního
fentanylu (mikrogram
za hodinu)


<90-135-224 225-314 315-404 405-494 495-584 585-674 675-764 765-854 855-944 945-1034 1035-1124 1 V klinických studiích bylo jako základ pro převod na transdermální fentanyl použito toto rozmezí denních dávek
perorálního morfinu






Tabulka 3: Doporučené počáteční dávkování transdermálního fentanylu založené na denní
perorální dávce morfinu (u pacientů na stabilní a dobře snášené léčbě opioidy: převodní
poměr perorálního morfinu na transdermální fentanyl je přibližně roven 100:1)

Perorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování
transdermálního
fentanylu (mikrogram
za hodinu)
≤ 44 45-89 90-149 150-209 210-269 270-329 330-389 390-449 450-509 510-569 570-629 630-689 690-749
Počáteční vyhodnocení maximálního analgetického účinku transdermálního fentanylu není
možné dříve než po 24hodinové aplikaci náplasti. Tento odstup je nutný vzhledem k postupnému
nárůstu sérových koncentrací fentanylu během 24 hodin po první aplikaci náplasti.

Předchozí analgetickou terapii je tedy zapotřebí redukovat postupně, dokud nedojde po aplikaci
úvodní dávky k plnému rozvinutí analgetického účinku transdermálního fentanylu.

Titrace dávky a udržovací léčba
Náplast přípravku Adolor se musí měnit každých 72 hodin.

Dávka se titruje individuálně na základě průměrného denního užívání doplňkových analgetik až
do dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Titraci dávky se obvykle
doporučuje provádět zvyšováním o 12 mikrogramů za hodinu nebo 25 mikrogramů za hodinu, s
přihlédnutím k požadavku suplementární analgezie (perorální morfin 45/90 mg/den ≈


transdermální fentanyl 12/25 μg/h) dle intenzity pacientovy bolesti. Po zvýšení dávky může trvat
až 6 dní, než pacient dosáhne rovnováhy na nové dávkovací úrovni. Proto musí mít pacient po
zvýšení dávky nalepeny náplasti s vyšší dávkou po dobu dvou 72 hodin předtím, než dojde k
dalšímu zvýšení dávky.

Při dávkách vyšších než 100 mikrogramů za hodinu lze použít více než jednu náplast přípravku
Adolor. Pacienti mohou při „průlomové“ bolesti vyžadovat pravidelné doplňkové dávky
krátkodobě působících analgetik. Pokud dávka fentanylu přesáhne 300 mikrogramů za hodinu,
mohou někteří pacienti vyžadovat doplňkové nebo alternativní metody podávání opioidů.

Pokud je analgezie nedostačující pouze během první aplikace, lze náplast přípravku Adolor po hodinách nahradit náplastí se stejnou dávkou nebo lze dávku po 72 hodinách zvýšit.

Pokud je třeba náplast nahradit (např. když se odlepí) dříve, než uplyne 72 hodin, musí se na jiné
místo kůže aplikovat náplast o stejné síle. To může vést ke zvýšeným sérovým koncentracím (viz
bod 5.2) a pacienta je nutno pečlivě sledovat.

Vysazování přípravku Adolor
Při nutnosti přerušení aplikace přípravku Adolor, musí být jeho náhrada jinými opioidy postupná,
počínaje nízkou dávkou, kterou pomalu zvyšujeme. Je tomu tak proto, že koncentrace fentanylu
po odstranění přípravku Adolor klesají postupně. Může trvat 20 či více hodin, než se sérové
koncentrace fentanylu sníží o 50 %. Obecně platí, že přerušení analgezie opioidy musí být
postupné, aby se zabránilo abstinenčním příznakům (viz bod 4.8).

Opioidní abstinenční příznaky jsou u některých pacientů možné po přechodu na jinou látku
nebo při úpravě dávky.

Tabulky 1, 2 a 3 se smějí používat pouze k převodu z jiných opioidů na transdermální fentanyl,
nikoli při přechodu z transdermálního fentanylu na jiné způsoby léčby, aby se zamezilo
nadhodnocení nové analgetické dávky a potenciálnímu předávkování.

Zvláštní populace

Starší pacienti
Starší pacienty je nutno pečlivě sledovat a dávku je nutno stanovit individuálně dle jejich stavu (viz
body 4.4 a 5.2).

U opioid-naivních starších pacientů lze o léčbě uvažovat, pouze pokud přínosy převáží nad
riziky. V těchto případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze o dávce 12 mikrogramů za
hodinu přípravku Adolor.

Porucha funkce ledvin a jater
Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater musí být pečlivě sledováni a dávku je nutno
stanovit individuálně dle jejich stavu (viz body 4.4 a 5.2).

U opioid-naivních pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater lze o léčbě uvažovat, pouze
pokud přínosy převáží nad riziky. V těchto případech lze pro počáteční léčbu uvažovat pouze
o dávce 12 mikrogramů za hodinu přípravku Adolor.

Pediatrická populace

Dospívající ve věku 16 let a starší
Dodržujte dávkování dospělých.



Děti a dospívající ve věku 2 až 16 let
Přípravek Adolor se smí podávat pouze těm pediatrickým pacientům (ve věku 2 až 16 let), kteří
snášejí opioidy, kteří již dostávají ekvivalenty nejméně 30 mg perorálního morfinu za den. K
převedení pediatrických pacientů z perorálních nebo parenterálních opioidů na transdermální
fentanyl, se řiďte přepočtem ekvianalgetických dávek (Tabulka 1) a doporučeným dávkováním
transdermálního fentanylu založeném na denní perorální dávce morfinu (Tabulka 4).

Tabulka 4: Doporučené dávkování transdermálního fentanylu u pediatrických pacientů1 založené
na denní perorální dávce morfinuPerorální 24hodinový morfin
(miligram za den)
Dávkování transdermálního
fentanylu
(mikrogram za hodinu)
30-44 45-134 1 Převod na dávkování transdermálního fentanylu vyšší než 25 mikrogramů za hodinu je u pediatrických pacientů stejný
jako u dospělých (viz Tabulka 2).
V klinických studiích byla jako základ pro převod na transdermální fentanyl použita tato rozmezí denních dávek
perorálního morfinu.

Ve dvou pediatrických studiích byla potřebná dávka fentanylu v transdermální náplasti vypočítána
konzervativně:
30 až 44 miligramů perorálního morfinu za den nebo jemu ekvivalentní dávka opioidu byla nahrazena
jednou transdermální fentanylovou náplastí o síle 12 mikrogramů za hodinu. Je nutno poznamenat, že
toto převodní schéma pro děti se týká pouze přechodu z perorálního morfinu (nebo jeho ekvivalentu)
na fentanylovou transdermální náplast. Toto převodní schéma se nesmí používat k přechodu
z transdermálního fentanylu na jiné opioidy, protože by pak mohlo dojít k předávkování.
Analgetický účinek první dávky transdermální fentanylové náplasti nebude během prvních 24 hodin
optimální. Proto by se pacientovi během prvních 12 hodin po přechodu na přípravek Adolor měla
podávat předchozí pravidelná dávka analgetik. V dalších 12 hodinách se tato analgetika musí
poskytnout dle klinické potřeby.

Nejméně 48 hodin po zahájení léčby přípravkem Adolor nebo po vzestupné titraci dávky se
doporučuje sledování pacienta s ohledem na nežádoucí příhody, které mohou zahrnovat hypoventilaci
(viz bod 4.4).

Fentanyl se nesmí používat u dětí mladších než 2 roky, protože jeho bezpečnost a účinnost dosud
nebyly stanoveny.

Titrace dávky a udržovací dávka u dětí
Náplasti přípravku Adolor se musí měnit každých 72 hodin. Dávka se titruje individuálně až do
dosažení rovnováhy mezi analgetickým účinkem a tolerancí. Dávka se nesmí zvyšovat v intervalech
kratších než 72 hodin. Pokud je analgetický účinek přípravku Adolor nedostačující, musí se podat
doplňkový morfin nebo jiný krátkodobě působící opioid. V závislosti na dodatečných analgetických
potřebách a stavu bolesti dítěte lze rozhodnout, že se dávka zvýší. Úpravy dávky se provádějí v
krocích po 12 mikrogramech za hodinu.

Způsob podání
Přípravek Adolor je určen k transdermálnímu podání.
Přípravek Adolor se musí aplikovat na nepodrážděnou a neozářenou kůži na plochý povrch trupu nebo
nadloktí.


U malých dětí je vhodným místem aplikace horní část zad, čímž se minimalizuje možnost, že si dítě
náplast sundá.
Ochlupení v místě aplikace (vhodnější je neochlupená oblast) se před aplikací musí ostříhat (nikoli
oholit). Pokud místo aplikace přípravku Adolor vyžaduje před nalepením náplasti očištění, musí se to
provést čistou vodou. Mýdla, oleje, mléka nebo jakákoli jiná činidla, která mohou kůži podráždit nebo
narušit její charakteristiky, se používat nesmějí. Kůže musí být před nalepením náplasti úplně suchá.
Náplasti se musí před použitím zkontrolovat. Nastřižené, rozdělené nebo jakkoli poškozené náplasti se
nesmějí používat.

Pouze pro sáčky s perforovanými okraji:
Transdermální fentanylové náplasti se po vyjmutí z uzavřeného obalu musí ihned aplikovat. K vyjmutí
náplasti z ochranného sáčku najděte nastřižený okraj (označený na štítku náplasti šipkou). Sáček u
nastřižení přeložte a poté jej opatrně roztrhněte. Sáček dále otevřete podél obou stran, přičemž jej
otevíráte jako knihu. Ochranná fólie náplasti je nastřižena. Ohněte náplast uprostřed a oddělte obě
části jednu po druhé. Nedotýkejte se lepivé plochy náplasti. Náplast nalepte lehkým tlakem dlaně
trvajícím asi 30 sekund. Přesvědčte se, že okraje náplasti jsou řádně přilepeny. Poté si umyjte ruce
čistou vodou.

Pouze pro dětem odolné sáčky bez perforovaných okrajů:
Transdermální fentanylové náplasti se po vyjmutí z uzavřeného obalu musí ihned aplikovat. K vyjmutí
náplasti z ochranného sáčku nastřihněte sáček na místech označených šipkami. Oba okraje sáčku
opatrně úplně odtrhněte, začněte od nastřižených míst. Sáček dále otevřete podél obou stran, přičemž
jej otevíráte jako knihu. Ochranná fólie náplasti je nastřižena. Opatrně oddělte jednu část. Nedotýkejte
se lepivé plochy náplasti. Náplast nalepte lepivou částí na kůži. Odstraňte druhou část ochranné fólie.
Náplast nalepte lehkým tlakem dlaně trvajícím asi 30 sekund. Přesvědčte se, že okraje náplasti jsou
řádně přilepeny. Poté si umyjte ruce čistou vodou.

Transdermální fentanylové náplasti lze mít nalepeny nepřetržitě 72 hodin. Novou náplast je po
odlepení předchozí transdermální náplasti nutno nalepit na jiné místo kůže. Než se na stejné místo
kůže nalepí nová náplast, musí uplynout několik dní.