TELMISARTAN-RATIOPHARM - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Telmisartan-ratiopharm 80 mg tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje telmisartanum 80 mg.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna tableta obsahuje 38,40 mg sorbitolu (E420).

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.
Bílé až téměř bílé, podlouhlé tablety s půlicí rýhou na jedné straně.
Tabletu lze dělit na dvě stejné poloviny.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Hypertenze
Léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů.

Kardiovaskulární prevence
Snížení kardiovaskulární morbidity u dospělých s:
• Manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním (ischemická choroba
srdeční v anamnéze, cévní mozková příhoda nebo ischemická choroba periferních tepen) nebo
• Diabetes mellitus typu 2 s dokumentovaným orgánovým poškozením.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Léčba esenciální hypertenze
Obvyklá účinná dávka je 40 mg jednou denně. U některých pacientů se příznivý výsledek dostavuje již
při denní dávce 20 mg. V případech, kdy se nedosáhne požadovaných hodnot krevního tlaku, lze
dávku telmisartanu zvýšit až na 80 mg jednou denně. Alternativně lze telmisartan použít v kombinaci s
thiazidovými diuretiky, u nichž bylo prokázáno, že mají aditivní účinek při snižování krevního tlaku
pomocí telmisartanu. Pokud se uvažuje o zvyšování dávek, je třeba přihlédnout k tomu, že
maximálního antihypertenzního účinku se obvykle dosáhne po čtyřech až osmi týdnech terapie (viz
bod 5.1).

Kardiovaskulární prevence:
Doporučená dávka je 80 mg jednou denně. Není známo, zda dávky nižší než 80 mg telmisartanu jsou
účinné při snižování kardiovaskulární morbidity.
Pokud se zahajuje léčba telmisartanem ke snížení kardiovaskulární morbidity, doporučuje se pečlivé
sledování krevního tlaku a pokud je to vhodné, může být nezbytná úprava medikací, které snižují
krevní tlak.

Zvláštní skupiny pacientů:

Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo pacientů podstupujících hemodialýzu jsou
k dispozici jen omezené zkušenosti. U těchto pacientů je doporučena nižší úvodní dávka 20 mg (viz
bod 4.4). U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba přistupovat
k úpravám dávek.

Pacienti s poruchou funkce jater
Telmisartan je kontraindikován u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz bod 4.3). U
pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater by dávka neměla přesáhnout 40 mg
jednou denně (viz bod 4.4).

Starší pacienti
Úprava dávky u starších pacientů není nutná.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost telmisartanu u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla stanovena.
Aktuálně dostupné údaje jsou popsány v bodech 5.1 a 5.2, ale doporučené dávkování nelze stanovit.

Způsob podání
Telmisartan tablety se užívají jednou denně perorálně a mají se podávat s tekutinami, s jídlem nebo
bez jídla.

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku
uvedenou v bodě 6.1.
• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).
• Obstrukce žlučovodů.
• Závažné poškození funkce jater.

Současné podávání telmisartanu s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s
diagnózou diabetes mellitus nebo při poruše funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a
5.1).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Těhotenství
Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II by se neměla během těhotenství zahajovat. Pokud
není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II považováno za nezbytné, pacientky
plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, která má ověřený bezpečnostní
profil pro podávání v těhotenství. Jestliže je zjištěno těhotenství, musí být léčba pomocí antagonistů
receptoru angiotenzinu II ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit jiný způsob léčby
(viz body 4.3 a 4.6).
Poškození funkce jater
Vzhledem k tomu, že se telmisartan vylučuje hlavně žlučí, nesmí být podáván pacientům s
cholestázou, obstrukcí žlučovodů nebo těžkým jaterním poškozením (viz bod 4.3). U těchto pacientů
se předpokládá snížená jaterní clearance telmisartanu. Pacientům s mírným až středně závažným
poškozením funkce jater by se měl telmisartan podávat se zvýšenou opatrností.
Renovaskulární hypertenze
U pacientů s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční
ledvinu, kteří jsou léčeni přípravky ovlivňujícími renin-angiotenzin-aldosteronový systém, je zvýšené
riziko těžké hypotenze a renální nedostatečnosti.
Renální poškození a transplantace ledvin
U pacientů s poškozením renálních funkcí, kteří užívají telmisartan, se doporučuje pravidelné
sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním telmisartanu
pacientům po transplantaci ledvin v nedávné době.
Intravaskulární hypovolemie
U pacientů s poklesem intravaskulárního objemu a/nebo koncentrace sodíku v důsledku intenzivní
diuretické terapie, omezování soli v dietě, průjmů nebo zvracení se zejména po první dávce
telmisartanu může objevit symptomatická hypotenze.
Takové stavy by se měly korigovat ještě před podáním telmisartanu, stejně jako snížení
intravaskulárního objemu a/nebo deplece sodíku.
Duální blokáda renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s
diabetickou nefropatií.

Ostatní stavy provázené stimulací renin-angiotenzin-aldosteronového systému
U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-
aldosteronového systému (např. u pacientů se závažným městnavým srdečním selháním nebo s
průvodním onemocněním ledvin, včetně stenózy renální arterie), byla léčba přípravky, které ovlivňují
tento systém, spojena s akutní hypotenzí, hyperazotemií, oligurií nebo vzácněji i s akutním selháním
ledvin (viz bod 4.8).
Primární aldosteronismus
Pacienti s primárním aldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva působící mechanizmem
inhibice renin-angiotenzinového systému. V těchto případech se proto léčba telmisartanem
nedoporučuje.
Stenóza aortální a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie
Stejně jako u ostatních vazodilatancií, je třeba věnovat zvlášť zvýšenou pozornost pacientům trpícím
stenózou aortální nebo mitrální chlopně nebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií.
Diabetičtí pacienti léčení inzulínem nebo antidiabetiky
U těchto pacientů se může při léčbě telmisartanem objevit hypoglykémie. Proto je u nich
vhodné zvážit sledování hladiny glukózy v krvi; a pokud je indikováno, upravit dávky inzulinu nebo
antidiabetik.
Hyperkalemie:
Podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový systém, může vést k
hyperkalemii.
U starších pacientů, u pacientů s poškozením funkce ledvin, u diabetiků, u pacientů současně léčených
jinými přípravky, které mohou zvyšovat hladinu draslíku, a/nebo u pacientů s určitými interkurentními
příhodami, může být hyperkalemie fatální.
Před zvažováním současného podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-
aldosteronový systém, je nutno zhodnotit poměr přínosu a rizika.
Hlavní rizikové faktory hyperkalemie, které je třeba zvážit:
• Diabetes mellitus, poškozená funkce ledvin, věk (> 70 let).
• Kombinace s jedním nebo více léčivými přípravky, které ovlivňují renin-angiotenzin-
aldosteronový systém, a/nebo s přípravky doplňujícími draslík. Léčivé přípravky nebo
terapeutické třídy léčivých přípravků, které mohou vyvolat hyperkalemii: náhražky soli
obsahující draslík, draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptoru
angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSAID, včetně selektivních
COX-2 inhibitorů), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo takrolimus) a trimethoprim.
• Interkurentní příhody, zvláště dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická
acidóza, zhoršení funkce ledvin, náhlé zhoršení podmínek pro funkci ledvin (např. infekční
onemocnění), rozpad buněk (např. při akutní ischemii končetin, rhabdomyolýze, rozsáhlém
traumatu).
U rizikových pacientů se doporučuje pečlivě monitorovat hladinu draslíku v séru (viz bod 4.5).
Etnické odlišnosti
Stejně jako inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, také telmisartan a další antagonisté
receptoru angiotenzinu II zjevně navozují u černošské populace méně výrazné snížení krevního tlaku
než u jiných lidských ras, pravděpodobně v souvislosti s vyšší prevalencí stavů s nízkou hladinou
reninu v populaci hypertoniků černé pleti.
Další upozornění
Analogicky jako u kterýchkoli jiných antihypertenziv může dojít při nadměrném snížení krevního
tlaku u pacientů s ischemickou kardiopatií nebo s ischemickou chorobou srdeční k infarktu myokardu
nebo k cévní mozkové příhodě.

Pomocné látky:

Sorbitol
Tento léčivý přípravek obsahuje 38,4 mg sorbitolu v jedné tabletě.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Digoxin
Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu vrcholové
plazmatické koncentrace digoxinu (49 %) i minimální plazmatické koncentrace digoxinu
v rovnovážném stavu (20 %). Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení
léčby telmisartanem je nutno monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém rozmezí.

Tak jako ostatní léčiva ovlivňující renin-angiotenzin-aldosteronový systém může telmisartan vyvolat
hyperkalemii (viz bod 4.4). Riziko se může zvýšit v případě kombinované léčby s dalšími léčivými
přípravky, které mohou také vyvolat hyperkalemii - náhražky soli obsahující draslík, draslík šetřící
diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé
přípravky (NSAID, včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin, imunosupresiva (cyklosporin
nebo takrolimus) a trimethoprim.
Výskyt hyperkalemie závisí na přidružených rizikových faktorech. Riziko se zvyšuje v případě výše
uvedených léčebných kombinací. Riziko je zvláště vysoké při kombinaci s kalium šetřícími diuretiky a
při kombinaci s náhražkami soli obsahující draslík. Kombinace např. s ACE inhibitory nebo s NSAID
představují menší riziko za předpokladu, že jsou přesně dodržována opatření při podávání.

Současné podávání se nedoporučuje
Draslík šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík
Antagonisté receptoru angiotenzinu II jako telmisartan, zmenšují ztrátu draslíku, navozenou diuretiky.
Draslík šetřící diuretika, například spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid, přípravky
obsahující draslík nebo náhražky soli obsahující draslík, mohou vést k významnému zvýšení hladiny
draslíku v séru. Pokud je indikováno současné podávání z důvodu prokázané hypokalemie, je nutno je
podávat opatrně a za častých kontrol hladin draslíku v séru.
Lithium
Při současném podávání lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu byl hlášen
reverzibilní nárůst koncentrací lithia v séru a jeho toxicita, a také při současném podávání lithia a
antagonistů receptoru angiotenzinu II včetně telmisartanu.
Pokud se ukáže kombinované podávání jako nezbytné, doporučuje se pečlivě monitorovat sérové
hladiny lithia.
Současné podávání vyžadující opatrnost
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)
NSAID (např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, COX-2 inhibitory a neselektivní
přípravky skupiny NSAID) mohou snižovat antihypertenzní účinek antagonistů receptoru
angiotenzinu II. U určitých pacientů s oslabenou funkcí ledvin (například u dehydratovaných pacientů
nebo starších pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů receptoru
angiotenzinu II a přípravků, které blokují cyklooxygenázu, za následek další zhoršení funkce ledvin,
včetně možného vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Z tohoto důvodu je
nutno podávat takovou kombinaci velmi opatrně, zejména u starších pacientů. Pacienti musí být
patřičně hydratováni a je třeba zvážit kontroly funkce ledvin po zahájení, a také v pravidelných
intervalech během této kombinované terapie.
V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5 násobnému zvýšení AUC0-24 a
Cmax ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.

Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika)
Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik jako je furosemid (kličkové diuretikum) a
hydrochlorothiazid (thiazidové diuretikum) může vést k depleci objemu a k riziku vzniku hypotenze
po zahájení léčby telmisartanem.

Současné podávání, které je nutno zvažovat
Jiná antihypertenziva
Účinek telmisartanu na snížení krevního tlaku může být zvýrazněn při současném podávání jiných
antihypertenziv.
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená
funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující
RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Na základě farmakologických vlastností následně uvedených léků lze očekávat, že tyto léčivé
přípravky mohou zvýraznit hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně telmisartanu: baklofen,
amifostin.
Dále může být ortostatická hypotenze potencována alkoholem, barbituráty, narkotiky nebo
antidepresivy.

Kortikosteroidy (systémové podání)
Snížení antihypertenzního účinku.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství:
Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje (viz
bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru
těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).
Adekvátní údaje o podávání telmisartanu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech
poukázaly na reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).

Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenicity při podávání ACE inhibitorů během prvního
trimestru těhotenství nebyly nezvratné; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují žádné
kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru
angiotenzinu II, pro tuto třídu léčiv může existovat riziko podobné. Pokud pokračování v léčbě
antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství
musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která má ověřený
bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je diagnóza těhotenství stanovena,
léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je
nutné zahájit jiný způsob léčby.
Je známo, že expozice vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru
vede u lidí k fetotoxicitě (pokles funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a k
novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie). (viz bod 5.3).
Pokud by došlo k expozici vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru
těhotenství, doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.
Děti, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledovány, pokud
jde o hypotenzi (viz také body 4.3 a 4.4).
Kojení:
Protože nejsou k dispozici žádné údaje ohledně užívání přípravku během kojení, podávání
telmisartanu se nedoporučuje, preferovány jsou alternativní léky s lépe stanoveným bezpečnostním
profilem, zvláště při kojení novorozenců nebo nedonošených dětí.

Fertilita:
V předklinických studiích nebyly u telmisartanu pozorovány žádné účinky na samčí nebo samičí
plodnost.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Při řízení motorových vozidel nebo obsluze strojních zařízení je třeba vzít v úvahu, že při léčbě
antihypertenzivy, jako je telmisartan, se mohou v některých případech objevit závratě nebo ospalost.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Vzácně (≥1/10 000 až <1/1 000) se mohou objevit závažné nežádoucí účinky včetně
anafylaktické reakce a angioedému a akutní renální selhání.
V kontrolovaných studiích u pacientů s hypertenzí byl celkový výskyt nežádoucích účinků hlášených
při podávání telmisartanu obvykle srovnatelný s placebem (41,4% vs. 43,9%). Výskyt nežádoucích
účinků nebyl závislý na dávce ani na pohlaví, věku nebo rase pacientů.
Bezpečnostní profil telmisartanu u pacientů léčených pro snížení kardiovaskulární morbidity
odpovídal profilu získanému u pacientů s hypertenzí.
Níže uvedené nežádoucí účinky byly shromážděny z kontrolovaných klinických studií u pacientů s
hypertenzí a z postmarketingových sledování. Přehled rovněž zahrnuje závažné nežádoucí účinky a
nežádoucí účinky, které vedly k přerušení léčby zaznamenané ve třech dlouhodobých klinických
studiích u 21 642 pacientů léčených telmisartanem ke snížení kardiovaskulární morbidity až po dobu
šesti let.
Tabulkový souhrn nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky jsou podle frekvence výskytu rozděleny za použití následujícího pravidla:
velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až
<1/1000); velmi vzácné (<1/10 000).
V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Infekce a infestace
Méně časté: Infekce močových cest včetně zánětů močového měchýře, infekce horních cest
dýchacích včetně faryngitidy a sinusitidy
Vzácné: Sepse včetně případů vedoucích k úmrtíPoruchy krve a lymfatického systému
Méně časté: Anémie
Vzácné: Eosinofilie, trombocytopenie
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Anafylaktická reakce, přecitlivělost
Poruchy metabolizmu a výživy
Méně časté: Hyperkalémie
Vzácné: Hypoglykémie (u diabetických pacientů)

Psychiatrické poruchy
Méně časté: Nespavost, deprese
Vzácné: Úzkost

Poruchy nervového systému
Méně časté: Synkopa
Vzácné: Somnolence
Poruchy oka
Vzácné: Poruchy zraku
Poruchy ucha a labyrintu
Méně časté: Vertigo
Srdeční poruchy
Méně časté: Bradykardie
Vzácné: Tachykardie
Cévní poruchy
Méně časté: Hypotenze2, ortostatická hypotenze

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Méně časté: Dyspnoe, kašel
Velmi vzácné: Intersticiální plicní menocGastrointestinální poruchy
Méně časté: Bolesti břicha, průjem, dyspepsie, plynatost, zvracení
Vzácné: Sucho v ústech, žaludeční nevolnost, dysgeusie
Poruchy jater a žlučových cest
Vzácné: Abnormální jaterní funkce/jaterní poruchyPoruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté: Pruritus, zvýšené pocení, kožní vyrážka
Vzácné: Angioedém (včetně případů vedoucích k úmrtí), ekzém, erytém, kopřivka, polékový
exantém, toxoalergický exantém
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Méně časté: Bolesti zad (např. ischias), svalové spazmy, myalgie
Vzácné: Artralgie, bolesti končetin, bolesti šlach (příznaky podobné zánětu šlach)
Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté: Poškození ledvin včetně akutního renálního selhání
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Méně časté: Bolesti na hrudi, astenie (slabost)
Vzácné: Onemocnění připomínající chřipku

Vyšetření
Méně časté: Zvýšení hladiny kreatininu v krvi
Vzácné: Pokles hemoglobinu, zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi, zvýšení jaterních
enzymů, zvýšení kreatinfosfokinázy

1,2,3,4: pro další popis, viz část „Popis vybraných nežádoucích účinků“.

Popis vybraných nežádoucích účinků

Sepse
Ve studii PRoFESS byl pozorován zvýšený výskyt sepse při užívání telmisartanu ve srovnání
s placebem. Příhoda může být náhodným nálezem nebo může souviset s dosud neznámým
mechanismem (viz bod 5.1).

Hypotenze
Tento nežádoucí účinek byl hlášen jako častý u pacientů s upraveným krevním tlakem, kterým byl
podáván telmisartan ke snížení kardiovaskulární morbidity nad rámec standardní péče.

Abnormální jaterní funkce/porucha jater
Většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy jater z post-marketingových zkušeností se vyskytla
u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí účinky vyskytují s větší
pravděpodobností.

Intersticiální plicní nemoc
Na základě zkušeností po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiální plicní nemoci
v časové souvislosti s podáním telmisartanu. Příčinná souvislost ale nebyla stanovena.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48,
100 41 Praha 10, webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

K dispozici jsou pouze omezené informace týkající se předávkování u člověka.
Příznaky: Nejnápadnějšími projevy předávkování telmisartanem byly hypotenze a tachykardie;
vyskytla se také bradykardie, závrať, zvýšení sérového kreatininu a akutní renální selhání.
Terapie: Telmisartan nelze odstranit hemodialýzou. Pacient by měl být pečlivě monitorován, léčba by
měla být symptomatická a podpůrná. Léčba závisí na časovém úseku, který uplynul od požití a na
závažnosti příznaků. Navrhovaná opatření zahrnují navození zvracení a/nebo výplach žaludku.
Vhodnou léčbou předávkování může být použití aktivního uhlí. Hladiny elektrolytů a kreatininu v séru
je nutno často monitorovat. Pokud dojde k hypotenzi, je nutno pacienta uložit do polohy vleže na
zádech a urychleně podat soli a doplnit objem tekutin.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antagonisté angiotenzinu II, samotní;
ATC kód: C09CA
Mechanizmus účinku:
Telmisartan je specifický antagonista receptoru angiotenzinu II (typ AT1) účinný po perorálním
podání. S vysokou afinitou vytěsňuje angiotenzin II z jeho vazebného místa na subtypu receptoru AT1,
který odpovídá za známé působení angiotenzinu II. Telmisartan nemá na receptoru AT1 žádnou
parciální agonistickou aktivitu a váže se selektivně na tento receptor. Vazba má dlouhodobý charakter.
Telmisartan nevykazuje afinitu k ostatním receptorům, včetně AT2 a ostatních méně
charakterizovaných receptorů AT. Funkční význam těchto receptorů není znám, stejně jako efekt
jejich možné zvýšené stimulace angiotenzinem II, jehož hladiny se podáváním telmisartanu zvyšují.
Plazmatické hladiny aldosteronu se podáváním telmisartanu snižují. Telmisartan neinhibuje u lidí
plazmatický renin ani neblokuje iontové kanály. Telmisartan neinhibuje enzym konvertující
angiotenzin (kininázu II), což je enzym, který rovněž rozkládá bradykinin. Proto se nepředpokládá, že
by telmisartan potencoval nežádoucí účinky zprostředkované bradykininem.
Dávka telmisartanu 80 mg u člověka téměř zcela inhibuje zvýšení krevního tlaku vyvolané
angiotenzinem II. Inhibiční účinek přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až 48 hodin.
Klinická účinnost a bezpečnost:
Léčba esenciální hypertenze
Po první dávce telmisartanu dojde v průběhu tří hodin postupně k poklesu krevního tlaku. Maximální
redukce krevního tlaku se dosáhne obvykle v průběhu 4 až 8 týdnů od zahájení léčby a přetrvává
během dlouhodobé terapie.
Antihypertenzní účinek trvá 24 hodin po podání přípravku včetně posledních 4 hodin před podáním
následující dávky, jak bylo prokázáno ambulantním monitorováním krevního tlaku. Ve studiích
kontrolovaných placebem po dávce 40 a 80 mg telmisartanu je toto potvrzeno poměrem minimálních a
maximálních hodnot tlaku krve, který byl konzistentně nad 80%.
Existuje zjevná závislost mezi podanou dávkou přípravku a časem potřebným k návratu systolického
krevního tlaku (STK) na původní hodnoty. Údaje týkající se diastolického krevního tlaku (DTK)
nejsou jednotné.
U pacientů s hypertenzí snižuje telmisartan jak systolický, tak i diastolický krevní tlak bez ovlivnění
tepové frekvence. Příspěvek diuretického a natriuretického efektu léčivého přípravku k jeho
hypotenznímu působení musí být ještě určen.
Antihypertenzní účinnost telmisartanu je srovnatelná se zástupci jiných tříd antihypertenziv (což bylo
prokázáno v klinických studiích porovnávajících telmisartan s amlodipinem, atenololem, enalaprilem,
hydrochlorothiazidem a lisinoprilem).
Po náhlém přerušení léčby telmisartanem se během několika dnů krevní tlak postupně vrací k
hodnotám před léčbou bez vzniku "rebound" fenoménu.
V klinických studiích přímo srovnávajících dvě antihypertenziva byl výskyt suchého kašle významně
nižší u pacientů léčených telmisartanem než u pacientů léčených inhibitory enzymu konvertujícího
angiotenzin.
Kardiovaskulární prevence
Studie ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global
Endpoint Trial) srovnávala účinky telmisartanu, ramiprilu a kombinace telmisartanu a ramiprilu na
kardiovaskulární klinické výsledky u 25620 pacientů ve věku 55 let nebo starších s anamnézou
ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody, TIA, ischmické choroby periferních tepen nebo
s diabetes mellitus typu 2 s doložením konečného orgánového poškození (např. retinopatie, hypertofie
levé komory srdeční, makro- nebo mikroslbuminurie), což je populace v riziku kardiovaskulárních
příhod.
Pacienti byli randomizováni do jedné ze tří následujících léčených skupin: telmisartan 80 mg
(n=8542), ramipril 10 mg (n=8576), nebo kombinace telmisartanu 80 mg s ramiprilem 10 mg
(n=8502) s následnou průměrnou délkou sledování 4,5 roku.
Telmisartan vykazoval podobný efekt jako ramipril ve snížení primárního složení koncového bodu
kardiovaskulárního úmrtí, ne-fatálního infarktu myokardu, ne-fatální cévní mozklové příhody, nebo
hospitalizace pro městnavé srdeční selhání. Incidence primárního koncového bodu byla podobná ve
skupině telmisartanu (16,7%) a ramiprilu (16,5%). Poměr rizika telmisartanu proti ramiprilu byl 1,(97,5% CI 0,93-1,10, p (non-inferiority)=0,0019 při rozpětí 1,13). Podíl mortality ze všech příčin byl
11,6% u pacientů léčených telmisartanem a 11,8% u pacientů léčených ramiprilem.
Bylo zjištěno, že telmisartan byl podobně účinný jako ramipril v pre-specifikovaném sekundáním
koncovém bodu kardiovaskulárního úmrtí, ne-fatálního infarktu myokardu a ne-fatální mozkové
příhody (0,99(97,5% CI 0,90-1,08), p(non-inferiority) = 0,0004), primární koncový bod v referenční
studii HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), která vyšetřovala účinek ramiprilu
versus placebo.
Studie TRANSCEND randomizovala pacienty, kteří netolerovali ACE-I s jinak podobnými vstupními
kritérii jako měla studie ONTARGET pro telmisartan 80 mg (n=2954) nebo placebo (n=2972), v obou
případech při nejvyšší standardní péči. Průměrná délka trvání byla 4 roky a 8 měsíců. Signifikantní
rozdíl v incidenci primárního koncového bodu (kardiovaskulární úmrtí, ne-fatální infarkt myokardu,
ne-fatální mozková cévní příhoda, nebo hospitalizace pro kongestivní srdeční selhání) nebyl nalezen
(15.7% u telmisartanu a 17,0% v placebo skupinách s poměrem rizika 0,92 (95% CI 0,81-1,05,
p=0,22). Byl prokázán benefit telmisartanu ve srovnání s placebem v pre-specifikovaném sekundárním
koncovém bodu pro kardiovaskulární úmrtí, ne-fatální infarkt myokardu a ne-fatální cévní mozkovou
příhodu (0,87(95% CI 0,76-1,00, p=0,048)). Nebyl prokázán benefit na kardiovaskulární mortalitu
(poměr rizika 1,03, 95% CI 0,85-1,24).
Kašel a angioedém byl méně často zaznamenán u pacientů léčených telmisartanem než u pacientů
léčených ramiprilem, zatímco hypotenze byla častěji zaznamenána u telmisartanu.
Kombinace telmisartanu s ramiprilem nepřidala další benefit k účinku samotného ramiprilu nebo
telmisartanu. Kardiovaskulární mortalita a všechny příčiny mortality byly početně vyšší u kombinace.
Navíc, byla signifikantně vyšší incidence hyperkalemie, renálního selhání, hypotenze a synkopy
v rameni kombinace. Proto se užívání kombinace telmisartanu a ramiprilu nedoporučuje u této
populace.
Ve studii "Účinná sekundární prevence cévních mozkových příhod" (PRoFESS) u pacientů ve věku let a starších, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, byl zaznamenán zvýšený výskyt sepse po
telmisartanu ve srovnání s placebem, 0,70% vs. 0,49% [RR 1,43 (95% interval spolehlivosti 1,2,06)]; výskyt fatálních případů sepse byl zvýšen u pacientů léčených telmisartanem (0,33%) vs.
pacienti léčení placebem (0,16%) [RR 2,07 (95% interval spolehlivosti 1,14-3,76)]. Pozorovaná
zvýšená míra výskytu sepse spojené s podáváním telmisartanu může být náhodný nález nebo může
souviset s dosud neznámým mechanizmem.

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans
Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem
receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo
cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození
cílových orgánů. Více informací viz výše pod nadpisem "Kardiovaskulární prevence".
Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností
jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem
ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým
onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena
z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda
byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí
účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly
častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost telmisartanu u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla stanovena.

Hypotenzní účinky dvou dávek telmisartanu byly hodnoceny u 76 pacientů s hypertenzí, převážně
s nadváhou ve věku 6 až 18 let (tělesná hmotnost ≥ 20 kg a ≤ 120 kg, průměrně 74,6 kg) po podání
telmisartanu v dávce 1 mg/kg (n = 29 léčených pacientů) nebo 2 mg/kg (n = 31 léčených pacientů) po
dobu 4 týdnů léčby. Sekundární hypertenze nebyla do hodnocení zahrnuta. U některých
sledovaných pacientů byly užité dávky vyšší, než jsou doporučené k léčbě hypertenze u dospělé
populace a dosáhly denní dávky srovnatelné se 160 mg, která byla testována u dospělých pacientů.
Průměrné změny systolického krevního tlaku oproti výchozímu stavu (primární cíl), upravené
s ohledem na věkovou skupinu, byly -14,5 (1,7) mm Hg ve skupině s telmisartanem 2 mg, -9,(1,7) mm Hg ve skupině s telmisartanem 1 mg/kg a -6,0 (2,4) mm Hg ve skupině s placebem.
Upravené změny diastolického tlaku oproti výchozímu stavu byly -8,4 (1,5) mm Hg, -4,5 (1,6) mm Hg
a -3,5 (2,1) mm Hg. Změna byla závislá na dávce. Údaje o bezpečnosti z této studie u pacientů ve
věku 6 až 18 let jsou obecně podobné jako u dospělých. Bezpečnost dlouhodobé léčby telmisartanem
u dětí a dospívajících nebyla hodnocena.
Zvýšení eosinofilů hlášené v této skupině pacientů nebylo u dospělých zaznamenáno. Jeho klinický
význam a závažnost nejsou známy.
Tyto klinické údaje neumožňují stanovit účinnost a bezpečnost telmisartanu u pediatrické populace
s hypertenzí.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce:
Absorpce telmisartanu je rychlá, i když rozsah jeho vstřebání kolísá. Průměrná hodnota absolutní
biologické dostupnosti telmisartanu je asi 50%. Pokud se telmisartan podává spolu s jídlem, pohybuje
se redukce plochy pod křivkou závislosti plazmatických koncentrací na čase (AUC0-nekonečno)
přibližně od 6% (dávka 40 mg) do 19% (dávka 160 mg). Od 3 hodin po podání telmisartanu nalačno
nebo současně s jídlem jsou jeho plazmatické koncentrace podobné.
Linearita/nelinearita:
Nepředpokládá se, že by menší redukce AUC mohla vést ke snížení terapeutické účinnosti.
Neexistuje lineární závislost mezi dávkami a plazmatickými hladinami. Hodnoty Cmax a v menší míře
i AUC rostou nerovnoměrně při dávkách překračujících 40 mg.
Distribuce:
Telmisartan se z velké části váže na plazmatické bílkoviny (>99,5%), především na albumin a alfa-kyselý glykoprotein. Distribuční objem v ustáleném stavu (Vdss) dosahuje přibližně 500 l.
Biotransformace:
Telmisartan se metabolizuje konjugací na glukuronid výchozí látky. U konjugátu nebyla prokázána
žádná farmakologická aktivita.
Eliminace:
Telmisartan je charakterizován biexponenciálním poklesem farmakokinetiky s terminálním poločasem
eliminace >20 h. Maximální plazmatické koncentrace (Cmax) a v menší míře plocha pod křivkou
plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC) rostou nerovnoměrně s dávkou. V
doporučovaných dávkách nebyla prokázána klinicky významná kumulace telmisartanu. Plazmatické
koncentrace byly u žen vyšší než u mužů, avšak bez významného vlivu na účinnost.
Po perorálním (a nitrožilním) podání se telmisartan téměř výhradně eliminuje stolicí, většinou jako
nezměněná substance. Kumulativní vylučování močí je < 1% dávky. Celková plazmatická clearance
(Cltot) je vysoká (přibližně 1000 ml/min.) v porovnání s průtokem krve játry (kolem 1500 ml/min).

Zvláštní skupiny pacientů

Pediatrická populace

Farmakokinetika dvou dávek telmisartanu byla hodnocena jako sekundární cíl u pacientů s hypertenzí
(n = 57) ve věku od 6 do 18 let po podání telmisartanu 1 mg/kg nebo 2 mg/kg po dobu 4 týdnů léčby.
Farmakokinetické parametry zahrnovaly stanovení ustáleného stavu telmisartanu u dětí a dospívajících
a hodnocení rozdílů v závislosti na věku. Přestože studie byla příliš malá pro významné posouzení
farmakokinetiky u dětí mladších 12 let, výsledky jsou obecně v souladu s nálezy u dospělých a
potvrzují ne-linearitu telmisartanu, zejména pro Cmax.
Pohlaví_
Byly pozorovány rozdíly v plazmatických koncentracích v závislosti na pohlaví, s hodnotami Cmax
přibližně třikrát a AUC přibližně dvakrát vyššími u žen, než u mužů.
Starší pacienti:
Farmakokinetika telmisartanu se u starších pacientů a pacientů mladších než 65 let neliší.
Porucha funkce ledvin:
U pacientů s mírným až středně závažným a závažným poškozením funkce ledvin byly pozorovány
dvojnásobné koncentrace v plazmě, avšak u pacientů s nedostatečností ledvin podstupujících
hemodialýzu byly pozorovány nižší plazmatické koncentrace. Telmisartan se u pacientů s ledvinnou
nedostatečností do vysoké míry váže na plazmatické bílkoviny a dialýzou jej nelze odstranit. Poločas
eliminace se u pacientů s poškozením funkce ledvin nemění.
Porucha funkce jater:
Farmakokinetické studie u pacientů s poškozením funkce jater prokázaly zvýšení hodnot absolutní
biologické dostupnosti téměř na 100%. Poločas eliminace se u pacientů s poškozením funkce jater
nemění.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

V předklinických studiích bezpečnosti po podání dávek, které vedly k expozici srovnatelné s
klinickým terapeutickým rozmezím, došlo u normotenzních zvířat ke snížení hodnot červeného
krevního obrazu (erytrocytů, hemoglobinu, hematokritu), změnám v renální hemodynamice (nárůst
dusíku močoviny a kreatininu) a zvýšení hladiny sérového draslíku. U psů byla pozorována dilatace
renálních tubulů a jejich atrofie. U potkanů a psů byly rovněž zaznamenány změny žaludeční sliznice
(eroze, vředy nebo zánět). Těmto farmakologicky vyvolaným nežádoucím účinkům, známým z
předklinického hodnocení jak inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin, tak antagonistů receptoru
angiotenzinu II, bylo možné předejít perorálním podáním fyziologického roztoku.
U potkanů a psů byly rovněž pozorovány zvýšené hodnoty reninu v plazmě a hypertrofie/hyperplazie
ledvinových juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny, představující rovněž skupinový účinek
inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin a antagonistů receptoru angiotenzinu II, zřejmě nemají
klinický význam.
Nebyl zjištěn žádný důkaz o teratogenním účinku, avšak podávání telmisartanu v toxických dávkách
má vliv na postnatální vývoj jedinců jako je nižší tělesná hmotnost a opožděné otevírání očí.
Testy in vitro neprokázaly mutagenní a významnou klastogenní aktivitu ani nebyl prokázán
kancerogenní účinek u potkanů a myší.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

mannitol
meglumin
sorbitol (E420)
povidon 360 (K-90)
hydroxid sodný
hydroxypropylmethylcelulosa
magnesium-stearát

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky.

Lahvička
Doba použitelnosti po prvním otevření: 6 měsíců.


6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a velikost balení

Blistr (Al/Al).
Velikosti balení: 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100 tablet
Vícečetné balení obsahující 98 (2 balení po 49) tablet

HDPE lahvička s bílým šroubovacím uzávěrem (PP)
Velikost balení:
100 tablet
500 tablet (pouze pro použití v nemocnici)
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

ratiopharm GmbH, Ulm, Německo

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

58/725/10-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 22. 9. Datum posledního prodloužení registrace: 22. 6.
10. DATUM REVIZE TEXTU

3. 12.