NITROGLYCERIN SLOVAKOFARMA - souhrn údajů a příbalový leták

Sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Nitroglycerin Slovakofarma 0,5 mg sublinguální tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna sublinguální tableta obsahuje glyceroli trinitras 0,5 mg.
Pomocná látka se známým účinkem: Jedna sublinguální tableta obsahuje 228,75 mg laktózy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Subliguální tableta.
Popis přípravku: bílé, okrouhlé tablety se zkosenou hranou.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Nitroglycerin se používá k přerušení, případně ke krátkodobé profylaxi jednotlivých záchvatů anginy
pectoris a u stavů s rizikem záchvatů anginy pectoris (stres nebo fyzická zátěž). U čerstvého infarktu
myokardu se může nitroglycerin použít k vazodilatační terapii na jednotkách intenzivní péče za
předpokladu hemodynamického monitorování.
Akutní levostranné srdeční selhání.
Spasmus koronárních cév vyvolaný katetrizací při koronarografii.

4.2 Dávkování a způsob podání

Přípravek je určen pro dospělé.

Na začátku záchvatu anginy pectoris anebo krátce před plánovanou namáhavou činností (ranní toaleta,
jídlo, chůze do práce, nošení břemen, těžší tělesná práce, přechod do chladu apod.) se nechá sublinguální tableta rozpustit v ústech. U akutního selhání levé komory a u akutního infarktu při
kontrole krevního tlaku (systolický tlak nad 100 mmHg) se 1-2 sublinguální tablety nechají rozpustit
v ústech.
Pokud nedojde k přerušení anginózního záchvatu, může se dávka za 10 minut zopakovat.
Před koronarografií se 1-2 sublinguální tablety nechají rozpustit v ústech.

Způsob podání
Sublinguální tableta se nechá rozpustit v ústech pod jazykem. Může se též rozkousat, ale nepolyká se.
Po nástupu účinku je vhodné zbytek sublinguální tablety vyplivnout.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku (nitráty) nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě
6.1.
- Akutní selhání cirkulace (kardiogenní šok; závažná hypovolemie; hypotenze se systolickým
tlakem nižším než 90 mmHg).
- Akutní infarkt myokardu spodní stěny s postižením pravé komory.
- Zranění hlavy, stavy se zvýšeným intrakraniálním tlakem (např. mozkové krvácení; bylo
pozorováno zvýšení intrakraniálního tlaku při užívání vysokých dávek nitroglycerinu).
- Hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, konstriktivní perikarditida, tamponáda perikardu,
aortální nebo mitrální stenóza.
- Současné podávání podání látek, které jsou zdrojem oxidu dusnatého, jako jsou inhibitory
fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil), protože mohou výrazně zesílit
hypotenzní účinek všech nitrátů.
- Těžká anemie.
- Současné užívání se stimulátory rozpustné guanylátcyklázy z důvodu zvýšeného rizika
hypotenze (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Přípravek lze podávat jen po důkladném zvážení poměru rizika ku prospěchu léčby u pacientů:
- při omezené funkci levé srdeční komory, pří snížených plnících tlacích,
- s hypertyreózou,
- se závažnou poruchou funkce jater (zvýšené riziko methemoglobinemie) nebo ledvin,
- s glaukomem (nebezpečí zvýšení nitroočního tlaku).

Může se vyskytnout tolerance včetně zkřížené tolerance na jiné nitrosloučeniny.

Při léčbě vysokými dávkami musí laboratorní vyšetření zahrnovat testy na methemoglobinemii
v případech, ve kterých by se mohla rozvinout cyanόza.

Při užívání přípravku může dojít k hypotenzi a reflexní tachykardii a tím ke zvýšené spotřebě kyslíku
myokardem. Tyto okolnosti mohou vést k srdečním arytmiím jako je komorová fibrilace (někdy
fatální) zejména u pacientů s akutním infarktem myokardu spodní stěny s postižením pravé komory.

Tento přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy,
úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné podávání agonistů rozpustné guanylátcyklázy (receptoru pro oxid dusnatý) a také současné
užívání inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 (např. sildenafil, vardenafil, tadalafil) je u pacientů léčených
nitroglycerinem kontraindikováno v důsledku možné potenciace hypotenzního účinku (vazodilatace)
(viz bod 4.3).

Současné podání jiných vazodilatancií, antihypertenziv, diuretik, beta-blokátorů, blokátorů kalciových
kanálů, neuroleptik nebo tricyklických antidepresiv, jakož i alkoholu zvyšuje hypotenzní účinek
nitroglycerinu.

Antikoagulační účinek heparinu může současné podání nitroglycerinu snižovat, což může vyžadovat
úpravu dávkování heparinu a častější kontrolu dosahované antikoagulace (aPTT). Po vysazení
nitroglycerinu je třeba dávkování heparinu příslušně snížit.


Při současném podání s nitráty je riziko sníženého účinku acetylcholinu, histaminu nebo
noradrenalinu.

Není vhodná kombinace glycerol-trinitrátu s jinými nitráty pro možnost vzniku nežádoucích účinků.

V důsledku možné interakce mezi nitráty a námelovými alkaloidy, která může vést k antagonistickému
působení mezi léčivy, je třeba se vyvarovat jejich současnému užívání.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

U lidí nejsou k dispozici dostatečné zkušenosti s užíváním přípravku během těhotenství a kojení.

Těhotenství
Nitroglycerin pravděpodobně prochází placentou. V experimentálních studiích na zvířatech nebyl u
nitroglycerinu dokázán žádný účinek poškozující plod. Nitroglycerin se nemá podávat těhotným
ženám vyjma případu, kdy možný klinický prospěch převáží dle posouzení lékaře nad možným
rizikem.

Kojení
Není známo, zda nitroglycerin přechází do lidského mateřského mléka. Bezpečnost nebyla u kojících
žen zjišťována. Po dobu trvání léčby se proto kojení nedoporučuje.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Nitroglycerin neovlivňuje nepříznivě pozornost pacienta a jeho schopnost soustředění. Pacientova
schopnost obsluhovat stroje, pracovat ve výškách nebo řídit motorová vozidla není podáváním
nitroglycerinu ovlivněna.
Přípravek však často může způsobit ortostatické poruchy, zejména na začátku terapie. Pokud se
závratě u pacienta vyskytnou, je důležité, aby se vyvaroval řízení dopravních prostředků, práci se
zvýšeným nebezpečím úrazu a obsluze strojů.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky se mohou vyskytnout nejčastěji na začátku terapie (až v 8 %), v závislosti na
velikosti dávky.
V následující tabulce jsou shrnuty nežádoucí účinky glycerol-trinitrátu rozdělené do skupin podle
terminologie MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté (≥ 1/10); časté ( 1/100 až < 1/10);
méně časté ( 1/1 000 až < 1/100); vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není
známo (z dostupných údajů nelze určit):

MedDRA třída orgánových
systémů
Četnost Typ nežádoucího účinku
Vyšetření Vzácné Silný pokles tlaku krve se zesílením příznaků anginy
pectoris (paradoxní působení nitrátů)
Srdeční poruchy Časté Palpitace, tachykardie
Není známo Cyanóza*, bradykardie*
Poruchy krve a lymfatického
systému
Není známo Methemoglobinemie*
Poruchy nervového systému Časté Bolest hlavy („nitrátové bolesti hlavy“), ataxie
Méně časté Závrať
Poruchy oka Vzácné Poruchy vidění

Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Není známo Respirační poruchy*
Gastrointestinální poruchy Vzácné Sucho v ústech
Vzácné Nevolnost*, zvracení*
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Vzácné Kožní vyrážka
Velmi vzácné Exfoliativní dermatitida
Cévní poruchy Časté Hypotenze, někdy závažná, zahrnující ortostatickou
hypotenzi, návaly horka nebo zčervenání ve tváři
Vzácné Oběhový kolaps (někdy doprovázený
bradykardickými poruchami srdečního rytmu a
synkopami.)
Psychiatrické poruchy Není známo Neklid*
Poruchy imunitního systému Není známo Anafylaktická reakce, angioedém, otok jazyku a rtů,
kopřivka
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
Méně časté Astenie
*Může se objevit při vyšších dávkách.

Většina potíží vymizí po několika dnech užívání. Vhodné je přechodné snížení dávek.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Symptomy předávkování se primárně odvíjejí od vazodilatace, která může vést k závažnému poklesu
krevního tlaku s ortostatickými poruchami a reflexní tachykardii. Mohou se vyskytnout bolesti hlavy,
pocity slabosti, závratě, úzkosti, flush, horečka, nevolnost, zvracení a průjmy.
Při užití vysokých dávek nitroglycerinu byla hlášena methemoglobinemie. Methemoglobinemie se
projevuje modravým zabarvením rtů, nehtových lůžek a dlaní rukou. Cyanóza se projevuje při
koncentracích nad 1,5 g/100 ml, při koncentrací mezi 20-50 g/100 ml jde o závažnou formu
s tlakovými bolestmi v hlavě v důsledku zvýšení intrakraniálního tlaku s cerebrálními symptomy,
provázenou dušností a zrychleným dýcháním (tachypnoe).

Terapie intoxikace
Kromě obecných opatření, jako je výplach žaludku a vodorovná poloha pacienta s vysoko
podloženýma nohama, musí být za podmínek intenzivní péče kontrolovány vitální parametry a
v případě potřeby musí být korigovány.
Při výrazné hypotenzi a/anebo šoku je třeba doplnit cévní řečiště (podáním plazmaexpandérů),
ve výjimečných případech je nutno podat noradrenalin a/nebo dopamin. Podávání adrenalinu a
příbuzných látek je kontraindikováno.
Podle stupně závažnosti se při methemoglobinemii podávají následující antidota:
- vitamin C, 1 g perorálně nebo jako sodná sůl intravenózně,
- methylenová modř, až 50 ml 1 % roztoku intravenózně,

- toluidinová modř, zpočátku 2-4 mg/kg tělesné hmotnosti, přísně intravenózně, v případě
potřeby je možné několikanásobně opakované podávání v hodinových intervalech v dávce mg/kg tělesné hmotnosti,
- kyslíková terapie, hemodialýza, transfuze krve.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: vazodilatancia používaná u onemocnění srdce, ATC kód: C01DA
Mechanismus účinku
Nitroglycerin je v buňkách hladkého svalstva denitrován za vzniku oxidu dusnatého, který
pravděpodobně reaguje s receptorem obsahujícím sulfhydrylovou skupinu na molekule enzymu
guanylcyklázy s jeho následnou aktivací. Výsledným efektem je vzestup cGMP s následnou relaxací
hladkého svalstva cévní stěny na všech úrovních krevního řečiště. Primárním následkem je dilatace
venózního řečiště s následným zvýšením žilní kapacity, snížením venózního návratu (preload),
plnicího tlaku levé komory i plicního objemu.
Snižuje se práce levé komory a spotřeba kyslíku myokardem, poklesem napětí stěny srdeční se
zlepšuje i perfuze subendokardiálních vrstev myokardu, dochází k relaxaci hladkého svalstva v oblasti
stenóz.
Nepřímým účinkem nitrátů je aktivace baroreceptorových reflexů jako odpověď na pokles krevního
tlaku.
Experimentálně byla prokázána i relaxace hladkého svalstva bronchů, gastrointestinálního a
urogenitálního systému, která je vzhledem ke krátkodobému trvání klinicky bezvýznamná.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po sublinguálním podání se nitroglycerin velmi rychle vstřebává sliznicí dutiny ústní. Účinek
nastupuje za 1-3 minuty, s maximem do 15 minut a trvá asi 1 hodinu. Hladiny v plazmě jsou
detekovatelné už za 30 sekund, maximální hladiny je dosaženo za 2-5 minut. Nitroglycerin je
biotransformován v játrech (a dále v endotelu artérií a vén) na dinitrátové (aktivní metabolity - působí
výrazně vazodilatačně) a mononitrátové (neaktivní) metabolity. Vylučování se uskutečňuje ledvinami
ve formě konjugátů denitrovaných metabolitů s kyselinou glukuronovou (během 24 hodin se vyloučí
22 %). Hemodialýzou se odstraní 16-29 %.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Akutní toxicita nitroglycerinu je relativně nízká, LD50 se u experimentálních zvířat pohybuje se mezi
105-120 mg/kg po perorálním podání. Chronické podávání vysokých dávek vedlo u experimentálních
zvířat k methemoglobinemii, poklesu příjmu potravy a snižování tělesné hmotnosti. Nitroglycerin
nemá mutagenní nebo kancerogenní účinky. Podávání nitroglycerinu březím samicím nevedlo
k projevům embryotoxicity nebo ke vzniku malformací plodů.
Bezpečnost nitroglycerinu byla navíc prověřena jeho dlouhodobým používáním v klinické praxi.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

laktóza
mastek

magnesium-stearát
krospovidon

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

rok.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C v původním vnitřním obalu a krabičce, aby byl přípravek chráněn
před světlem a vlhkostí.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Blistr PVC/PVDC/Al, krabička.
Velikost balení: 20 sublinguálních tablet.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

83/653/69-S/C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: Datum posledního prodloužení registrace: 7. 3.

10. DATUM REVIZE TEXTU

27. 10.