MIRTAZAPIN SANDOZ - souhrn údajů a příbalový leták

sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Mirtazapin Sandoz 15 mg potahované tablety
Mirtazapin Sandoz 30 mg potahované tablety
Mirtazapin Sandoz 45 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna potahovaná tableta obsahuje mirtazapinum 15, 30 nebo 45 mg.
Pomocné látky se známým účinkem:
Laktosa (94,1 mg, 188,1 mg nebo 282,2 mg v jedné tabletě).
Mirtazapin Sandoz 15 mg potahované tablety obsahuje hlinitý lak oranžové žluti.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahované tablety.
Popis přípravku:
15 mg: žlutá kulatá bikonvexní tableta s půlicí rýhou na jedné straně. Tabletu lze rozdělit na stejné
dávky.
30 mg: béžová kulatá bikonvexní tableta s půlicí rýhou na jedné straně. Tabletu lze rozdělit na stejné
dávky.
45 mg: bílá kulatá bikonvexní tableta.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba epizod depresivní poruch.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování
Dospělí
Účinná denní dávka je obvykle mezi 15 a 45 mg; počáteční dávka je 15 nebo 30 mg.

Účinek mirtazapinu se začne projevovat obyčejně po 1-2 týdnech léčby. Léčba dostatečnou dávkou by
měla navodit příznivou odpověď během 2–4 týdnů. Nedostaví-li se dostatečná odpověď, je možno
dávku zvýšit až na maximální dávku. Nedostaví-li se odpověď během dalších 2-4 týdnů, má být léčba
ukončena.


Pacienti s depresí mají být léčeni adekvátně dlouhou dobu, alespoň 6 měsíců, aby se zajistilo, že
zůstanou bez příznaků.

Léčba mirtazapinem má být postupně snižována, aby se zabránilo příznakům z vysazení (viz bod 4.4).
Starší pacienti
Doporučená dávka je stejná jako dávka pro dospělé. U starších pacientů je třeba dávku zvyšovat pod
pečlivým dohledem, aby bylo dosaženo uspokojivé a bezpečné odpovědi.
Porucha funkce ledvin
U pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 40 ml/min) může
být clearance mirtazapinu snížena. To je nutno brát v úvahu při předepisování mirtazapinu této skupině
pacientů (viz bod 4.4).
Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater může být clearance mirtazapinu snížena. To je nutno brát v úvahu
při předepisování mirtazapinu této skupině pacientů, zejména u těžké poruchy funkce jater, neboť
pacienti s těžkou poruchou funkce jater nebyli zařazeni do žádné ze studií (viz bod 4.4).
Děti a dospívající do 18 let
Mirtazapin Sandoz nemá být používán u dětí a dospívajících do 18 let, jelikož jeho účinnost nebyla
prokázána ve dvou krátkodobých klinických studiích (viz bod 5.1), a také vzhledem k obavám ohledně
bezpečnosti (viz body 4.4, 4.8 a 5.1).
Způsob podání
Eliminační poločas mirtazapinu je 20-40 hodin, a proto je Mirtazapin Sandoz vhodný k podávání jednou
denně. Má se užívat pokud možno v jedné večerní dávce před spaním. Mirtazapin Sandoz je možno
podávat také ve dvou rozdělených dávkách (jednou ráno a jednou večer, kdy vyšší dávka se má užívat
večer). Tablety se užívají perorálně, zapíjejí tekutinou a polykají bez rozkousání.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Užívání mirtazapinu společně s inhibitory monoaminooxidázy (MAO) (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Použití u dětí a dospívajících do 18 let
Mirtazapin se nemá používat u dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly
v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v
porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně, jestliže je rozhodnutí o léčbě založeno na
klinické potřebě, pak pacient má být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc,
údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje
kognitivních a behaviorálních funkcí jsou omezené.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi.
Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, mají být pacienti
pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je,
že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.

Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před začátkem léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých s psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých
do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, mají být během léčby pečlivě sledováni, a to především
na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají být upozorněni na to, že je
nutné sledovat jakékoli zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenky a
neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou
pomoc.
Vzhledem k riziku sebevraždy zvláště v počátcích léčby má být dáno pacientovi, v souladu se správnou
péčí o pacienta, pouze malé množství potahovaných tablet přípravku Mirtazapin Sandoz, aby se snížilo
riziko předávkování.
Útlum kostní dřeně
Během léčby mirtazapinem byl zaznamenán útlum kostní dřeně, který se obvykle projevoval
granulocytopenií či agranulocytózou. Reverzibilní agranulocytóza byla také ve vzácných případech
zaznamenána v průběhu klinických studií s mirtazapinem. V postmarketingovém období byl u
mirtazapinu hlášen velmi vzácný výskyt agranulocytózy, většinou reverzibilní, ale v některých
případech fatální. Většina případů fatální agranulocytózy byla zaznamenána u pacientů starších 65 let.
Lékaři mají věnovat pozornost výskytu příznaků jako je horečka, bolest v krku, stomatitida nebo jiné
příznaky infekce; při výskytu těchto příznaků je třeba léčbu ukončit a vyšetřit krevní obraz.
Žloutenka
Při výskytu žloutenky je třeba léčbu přerušit.

Stavy, které vyžadují sledování
Opatrné dávkování, stejně jako pravidelné a pečlivé sledování, je nezbytné u pacientů s:
− epilepsií a organickým poškozením mozku: Přestože klinická zkušenost ukazuje, že epileptické
záchvaty jsou během léčby mirtazapinem, stejně jako u jiných antidepresiv, vzácné, má být
mirtazapin nasazován s opatrností u pacientů s anamnézou epileptických záchvatů. Léčba má být
přerušena u pacientů, u kterých se epileptické záchvaty objevily, nebo kde došlo ke zvýšení počtu
epileptických záchvatů.
− poruchou funkce jater: Po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu byla u pacientů s lehkou
až středně těžkou poruchou funkce jater clearance mirtazapinu snížena přibližně o 35 % v porovnání
s osobami s normální funkcí jater. Průměrná plazmatická koncentrace mirtazapinu byla zvýšena
přibližně o 55 %.
− poruchou funkce ledvin: Po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu pacientům se středně
těžkou (clearance kreatininu < 40 ml/min) a těžkou (clearance kreatininu ≤ 10 ml/min) poruchou
funkce ledvin byla clearance kreatininu snížena přibližně o 30 % a 50 % v porovnání s pacienty
s normální funkcí ledvin. Průměrná plazmatická koncentrace mirtazapinu byla zvýšena přibližně o
55 % resp. 115 %. Nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly mezi pacienty s lehkou poruchou
funkce ledvin (clearance kreatininu < 80 ml/min) v porovnání s kontrolní skupinou.
− onemocněním srdce, jako např. převodní poruchy, angina pectoris a infarkt myokardu prodělaný v
nedávné době, u kterých je třeba učinit běžná opatření a současně užívané léky dávkovat s opatrností.
− nízkým krevním tlakem.

− onemocněním diabetes mellitus: U pacientů s diabetem mohou antidepresiva ovlivnit kontrolu
glykémie. Dávka insulinu a/nebo perorálních antidiabetik může vyžadovat úpravu a je doporučováno
pečlivé monitorování.
Stejně jako v případě jiných antidepresiv, je zapotřebí opatrnost:
− Při podání antidepresiv pacientům se schizofrenií nebo jinými psychotickými poruchami, neboť
může dojít ke zhoršení psychotických příznaků; možný je nárůst intenzity paranoidních projevů.
− Při léčbě depresivní fáze bipolární afektivní poruchy může dojít k přechodu do fáze mánie. Pacienti
s anamnézou mánie/hypománie mají být pečlivě monitorováni. U pacientů, kteří vstoupí do manické
fáze, musí být léčba mirtazapinem ukončena.
− Přestože mirtazapin není návykový, postmarketingová zkušenost ukázala, že náhlé ukončení léčby
po dlouhodobém podávání může vést někdy k příznakům z vysazení. Většina příznaků z vysazení je
mírná a spontánně mizí. Mezi příznaky z vysazení, které byly nejčastěji hlášeny, patří závrať,
agitovanost, anxieta, bolest hlavy a nauzea. Přestože byly hlášeny jako příznaky z vysazení, je třeba
si uvědomit, že tyto příznaky mohou mít souvislost s probíhajícím onemocněním. Jak bylo uvedeno
v bodě 4.2, je doporučováno vysazovat léčbu mirtazapinem postupně.
− Pozornost má být věnována pacientům s poruchami močení, jako je hypertrofie prostaty, a pacientům
s akutním glaukomem s úzkým úhlem a zvýšeným intraokulárním tlakem (je zde malá
pravděpodobnost výskytu potíží, protože mirtazapin má jen velmi slabé anticholinergní účinky).
− Akatisie/psychomotorický neklid: Užívání antidepresiv je spojováno s vývojem akatisie,
charakterizované subjektivně nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu často
doprovázenou neschopností vydržet v klidu sedět nebo stát. Toto se pravděpodobněji vyskytuje
během několika prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se objeví tyto příznaky, může být zvýšení
dávky škodlivé.
− Po uvedení mirtazapinu na trh byly hlášeny případy prodloužení intervalu QT, torsades de pointes,
ventrikulární tachykardie a náhlé smrti. Většina těchto hlášení se objevila v souvislosti s
předávkováním nebo u pacientů s dalšími rizikovými faktory pro prodloužení intervalu QT, včetně
současného podávání přípravků prodlužujících interval QT (viz body 4.5 a 4.9). Je třeba opatrnost,
pokud je mirtazapin předepsán pacientům se známým kardiovaskulárním onemocněním nebo
prodloužením intervalu QT v rodinné anamnéze a při současném užívání jiných léčivých přípravků,
které mohou prodlužovat interval QT.

Závažné kožní nežádoucí účinky
V souvislosti s léčbou mirtazapinem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky, včetně Stevensova-
Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce s eozinofilií a
systémové příznaky (DRESS), bulózní dermatitidy a erythema multiforme, které mohou být život
ohrožující či fatální.
Pokud se objeví známky a příznaky naznačující tyto reakce, je třeba mirtazapin okamžitě vysadit.
Pokud se u pacienta v souvislosti s užíváním mirtazapinu vyskytne některý z těchto nežádoucích účinků,
nesmí být léčba mirtazapinem u tohoto pacienta již nikdy znovu zahájena.

Hyponatrémie
Hyponatrémie, pravděpodobně z nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH), byla velmi
vzácně hlášena ve spojení s užíváním mirtazapinu. Je nutná opatrnost u rizikových pacientů, jako jsou
staří pacienti nebo pacienti současně léčení léčivými přípravky, o nichž je známo, že způsobují
hyponatrémii.

Serotoninový syndrom
Interakce se serotonergními léčivými přípravky: serotoninový syndrom se může objevit, pokud jsou
selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) podávány v kombinaci s jinými

serotonergními léčivými přípravky (viz bod 4.5). Příznaky serotoninového syndromu mohou být
hypertermie, rigidita, myoklonus, autonomní nestabilita s možnými rychlými výkyvy vitálních funkcí,
změny mentálního stavu, které zahrnují zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost s vývojem k
deliriu a kómatu. Je doporučena opatrnost a je nutné pečlivé klinické sledování v případě, že jsou tyto
léčivé látky užívány společně s mirtazapinem. Pokud se takové příznaky objeví, má být léčba
mirtazapinem přerušena a má být zahájena podpůrná symptomatická léčba. Z postmarketingové
zkušenosti vyplývá, že serotoninový syndrom se jen velmi zřídka objevuje u pacientů, kteří jsou léčeni
pouze mirtazapinem (viz bod 4.8).

Starší pacienti
Starší pacienti jsou často citlivější, zvláště k nežádoucím účinkům antidepresiv. Během klinických studií
s mirtazapinem nebyly u starších pacientů zaznamenány nežádoucí účinky častěji než u jiných věkových
skupin.

Přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Barvivo hlinitý lak oranžové žluti (E 110) v přípravku Mirtazapin Sandoz 15 mg může způsobit
alergickou reakci.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce
− Mirtazapin nesmí být podáván spolu s inhibitory MAO nebo v průběhu dvou týdnů po ukončení
léčby inhibitory MAO. Na druhou stranu musí uplynout dva týdny, než pacienti léčeni
mirtazapinem mohou být léčeni inhibitory MAO (viz bod 4.3).
Navíc, shodně jako u SSRI, společné podání spolu s ostatními serotonergními léčivými látkami (L-
tryptofan, triptany, tramadol, linezolid, methylenová modř, SSRI, venlafaxin, lithium a přípravky
s třezalkou tečkovanou) může vést k výskytu nežádoucích účinků spojených se serotoninem
(serotoninový syndrom: viz bod 4.4). Je doporučena opatrnost a je nutné pečlivé klinické sledování
v případě, že jsou tyto léčivé látky užívány společně s mirtazapinem.
− Mirtazapin může zvýšit sedativní vlastnosti benzodiazepinů a ostatních sedativ (zejména
antipsychotik, H1 antihistaminik, opioidů). V případě společné preskripce s mirtazapinem je nutná
opatrnost.
− Mirtazapin může zvýšit depresivní účinek alkoholu na CNS. Proto je pacientům doporučeno
vyhýbat se konzumaci alkoholických nápojů, pokud užívají mirtazapin.
− Mirtazapin v dávkách 30 mg jednou denně způsobuje malé, ale statisticky významné zvýšení INR
u osob léčených warfarinem. Jelikož nemůže být vyloučeno, že s vyšší dávkou mirtazapinu dochází
ke zřetelnějšímu účinku, je vhodné monitorovat INR v případě společné léčby warfarinem a
mirtazapinem.
− Při současném užívání léčivých přípravků, které prodlužují interval QT (např. některá
antipsychotika nebo antibiotika), může být zvýšené riziko prodloužení intervalu QT a/nebo
ventrikulárních arytmií (např. torsades de pointes).
Farmakokinetické interakce
− Karbamazepin a fenytoin, induktory CYP3A4, zvyšují clearance mirtazapinu přibližně
dvojnásobně s následným snížením průměrné plazmatické koncentrace mirtazapinu o 60 % resp.
45 %. Při přidání karbamazepinu nebo jiného induktoru jaterního metabolismu (jako je rifampicin)
k léčbě mirtazapinem, může být nutné zvýšit dávku mirtazapinu. Jestliže je léčba těmito léčivými
přípravky ukončena, může být nutné snížení dávky mirtazapinu.
− Současné podávání silného inhibitoru CYP3A4 ketokonazolu zvyšuje vrchol plazmatické hladiny
a AUC mirtazapinu přibližně o 40 % resp. 50 %.

− Pokud je cimetidin (slabý inhibitor CYP1A2, CYP2D6 a CYP3A4) podáván spolu s mirtazapinem,
může průměrná plasmatická koncentrace mirtazapinu vzrůst více než o 50 %.
Je nutná opatrnost a dávka má být snížena, pokud je mirtazapin podáván se silnými inhibitory
CYP3A4, inhibitory HIV proteázy, azolovými antimykotiky, erythromycinem, cimetidinem nebo
nefazodonem.
− Ve studiích interakce neovlivňovala léčba mirtazapinem farmakokinetiku současně podávaného
paroxetinu, amitriptylinu, risperidonu nebo lithia.

Pediatrická populace

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Omezené údaje o podávání mirtazapinu těhotným ženám nenaznačují zvýšené riziko kongenitálních
malformací. Studie provedené u zvířat nevykazovaly žádné klinicky významné teratogenní účinky,
nicméně byla pozorována vývojová toxicita (viz bod 5.3).
Epidemiologické studie naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Ačkoliv nebyly
provedeny studie zkoumající souvislost mezi léčbou mirtazapinem a rizikem vzniku PPHN, nelze
vzhledem k podobnému mechanizmu účinku (zvýšení koncentrace serotoninu) riziko vzniku PPHN
vyloučit.
Je nutná opatrnost, pokud je přípravek předepsán těhotným ženám. Pokud je mirtazapin užíván do
porodu nebo krátce před porodem, je doporučeno postnatální sledování novorozence pro možné
příznaky z vysazení.
Kojení
Pokusy na zvířatech a limitovaná data z klinických studií prokázala, že je mirtazapin vylučován do
mateřského mléka jen ve velmi malém množství. Rozhodnutí, zda pokračovat/nepokračovat v kojení
nebo pokračovat/nepokračovat v léčbě mirtazapinem, má být učiněno na podkladě zvážení přínosu
kojení pro dítě či přínosu léčby mirtazapinem pro ženu.

Fertilita
Neklinické studie reprodukční toxicity na zvířatech neprokázaly žádný vliv na fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Mirtazapin má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Mirtazapin může narušit
schopnost koncentrace a pozornost (zvláště v počáteční fázi léčby). Pacienti se mají vyhýbat potenciálně
nebezpečným činnostem vyžadujícím zvýšenou pozornost a náležitou koncentraci, jako je řízení
motorových vozidel nebo obsluha strojů, pokud se u nich tyto potíže objeví.

4.8 Nežádoucí účinky

Pacienti v depresi vykazují řadu příznaků spojených se samotným onemocněním. Je proto někdy obtížné
zjistit, které příznaky jsou působeny samotným onemocněním, a které léčbou mirtazapinem.

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky v randomizovaných placebem kontrolovaných studiích vyskytující
se u více než 5 % pacientů léčených mirtazapinem (viz níže) jsou ospalost, sedace, sucho v ústech,
zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšení chuti k jídlu, závratě a únava.
V souvislosti s léčbou mirtazapinem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky, včetně
Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce s
eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), bulózní dermatitidy a erythema multiforme (viz bod 4.4).

Tabulka nežádoucích účinků
Všechny randomizované placebem kontrolované studie (včetně jiných indikací než depresivní poruchy)
byly zhodnoceny na nežádoucí účinky mirtazapinu. Metaanalýza zahrnovala 20 studií, s plánovanou
délkou léčby maximálně 12 týdnů, 1501 pacientů (134 pacientoroků), kterým byl podáván mirtazapin v
dávce 60 mg a 850 pacientů (79 pacientoroků), kterým bylo podáváno placebo. Rozšíření fází těchto
studií bylo vyloučeno pro zachování komparability s léčbou placebem.
Níže je uveden rozřazený výskyt nežádoucích účinků, které se vyskytly v klinických studiích statisticky
významně častěji během léčby mirtazapinem oproti placebu a doplněné o nežádoucí účinky ze
spontánního hlášení. Frekvence nežádoucích účinků ze spontánního hlášení je založena na míře jejich
výskytu v klinických studiích. Frekvence nežádoucích účinků ze spontánního hlášení, které nebyly
pozorovány v randomizovaných placebem kontrolovaných pacientských studiích s mirtazapinem, byly
klasifikovány jako „není známo“.

Definice četnosti výskytu:
Velmi časté ≥1/10
Časté ≥1/100 až
Třídy
orgánových
systémů
Velmi
časté
Časté

Méně časté Vzácné Z dostupných údajů
nelze určit
Poruchy krve
a
lymfatického
systému
Útlum kostní dřeně (granulocytopénie,
agranulocytóza, aplastická
anémie, trombocytopénie),
eosinofilie

Endokrinní
poruchy
Nepřiměřená sekrece
antidiuretického hormonu,
hyperprolaktinémie (a
související příznaky
galaktorea a gynekomastie)
Poruchy
metabolismu a
výživy
Zvýšení tělesné
hmotnosti1,
zvýšená chuť k
jídlu Hyponatraémie
Psychiatrické
poruchy
Abnormální sny,
zmatenost, úzkost2,5,
insomnieNoční můry2,
mánie,
agitovanost2,
halucinace,
psychomotorický
neklid (vč.
akatisie,
hyperkinesie)
Agresivita Somnambulismus,
sebevražedné myšlenky6,
sebevražedné chování

Třídy
orgánových
systémů
Velmi
časté
Časté

Méně časté Vzácné Z dostupných údajů
nelze určit
Poruchy
nervového
systému
Somnolence1,4,
sedace1,4, bolest
hlavyLetargie1, závrať, třes,
amnézie7

Parestézie2, syndrom
neklidných nohou,
synkopa

▪ Myoclonus Konvulze (epileptické
záchvaty), serotoninový
syndrom, orální parestézie,
dysartrie
Cévní
poruchy
Ortostatická hypotenze

Hypotenze
Gastrointesti-
nální poruchy
Sucho v ústech

Nauzea3, průjem2,
zvracení2, zácpa
Orální hypestézie

Pankreatitida Otok v ústech, zvýšené slinění

Poruchy jater
a žlučových
cest
Zvýšená aktivita
transamináz
v séru


Poruchy kůže
a podkožní
tkáně
Exanthem2 Stevensův-Johnsonův
syndrom, bulózní
dermatitida, erythema
multiforme, toxická
epidermální nekrolýza,
léková reakce
s eozinofilií a
systémovými příznaky
(DRESS)
Poruchy
svalové a
kosterní
soustavy a
pojivové
tkáně
Artralgie, myalgie,
bolest zad
Rhabdomyolýza

Poruchy
reprodukčního
systému a
prsu
Priapismus
Poruchy
ledvin a
močových
cest
Retence moči
Celkové
poruchy a
reakce v místě
aplikace
Periferní otok1, únava Generalizovaný edém,
lokální edém

Vyšetření Zvýšená hladina kreatinkinázy


V klinických studiích se tyto účinky vyskytly statisticky významně častěji při léčbě mirtazapinem než s placebem.
V klinických studiích se tyto účinky vyskytly mnohem častěji během léčby placebem než mirtazapinem, nicméně
ne statisticky významně častěji.
V klinických studiích se tyto účinky vyskytly statisticky významně častěji během léčby placebem než
mirtazapinem.
Redukce dávky obecně nevede k nižší ospalosti/sedaci, ale může ohrozit účinnost antidepresiv.
Při léčbě antidepresivyse obecně mohou rozvinout nebo zhoršit úzkost a nespavost (což mohou být známky
deprese). Během léčby mirtazapinem byl hlášen rozvoj nebo zhoršení úzkosti a nespavosti.
Během užívání mirtazapinu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných myšlenek či
sebevražedného chování (viz bod 4.4).
Ve většině případů se pacienti zotavili po vysazení léčivého přípravku.


V laboratorním hodnocení klinických studií bylo pozorováno přechodné zvýšení transamináz a gamma-
glutamyltransferázy (asociované nežádoucí účinky však nebyly hlášeny statisticky významně
častěji při léčbě mirtazapinem, než ve skupině s placebem).

Pediatrická populace:

Následující nežádoucí účinky byly pozorovány zejména v klinických studiích u dětí: zvýšení tělesné
hmotnosti, kopřivka a hypertriglyceridémie (viz také bod 5.1).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 41 Praha 10, webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

Stávající zkušenosti s předávkováním samotným mirtazapinem ukazují, že příznaky jsou obvykle mírné.
Byl zaznamenán útlum centrální nervové soustavy s dezorientací a déletrvající sedací, doprovázený
tachykardií a mírnou hypertenzí nebo hypotenzí. Je zde ale možnost velmi závažných dopadů (včetně
fatálních) při mnohem vyšším dávkování, než je terapeutická dávka, obzvláště jde-li o smíšené
předávkování. V těchto případech bylo také hlášeno prodloužení intervalu QT a torsades de pointes.
Pacienti s předávkováním mají k udržení vitálních funkcí dostat příslušnou symptomatickou a
podpůrnou léčbu. Je třeba také sledovat EKG. Doporučuje se zvážit také podání aktivního uhlí nebo
výplach žaludku.

Pediatrická populace

V případě předávkování u pediatrické populace musí být dodržena stejná opatření jako v případě
předávkování dospělých.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antidepresiva, jiná antidepresiva, ATC kód: N06AXMechanismus účinku/farmakodynamické účinky
Mirtazapin je centrálně působící presynaptický α2-antagonista receptorů, který zvyšuje centrální
noradrenergní a serotonergní neurotransmisi. Potenciace serotonergní neurotransmise je specificky
mediována prostřednictvím 5-HT1 receptorů, protože 5-HT2 a 5-HT3 receptory jsou mirtazapinem
blokovány. Předpokládá se, že se na antidepresivním účinku podílejí oba enantiomery mirtazapinu, S(+)
enantiomer blokádou α2 a 5-HT2 receptorů a R(-) enantiomer blokádou 5-HT3 receptorů.
Klinická účinnost a bezpečnost
Příčinou sedativních vlastností mirtazapinu je jeho antagonistické působení proti histaminovým Hreceptorům. Nevykazuje prakticky žádné anticholinergní účinky a v terapeutických dávkách má pouze
malé účinky na kardiovaskulární systém (např. ortostatická hypotenze).
Účinek mirtazapinu na QT interval byl hodnocen v randomizované, placebem a moxifloxacinem
kontrolované klinické studii zahrnující 54 zdravých dobrovolníků užívajících standardní dávku 45 mg
a supraterapeutickou dávku 75 mg. Lineární e-max modelování naznačuje, že prodloužení QT intervalu
zůstalo pod hranicí klinické významnosti (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Dvě randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované klinické studie u dětí ve věku mezi 7 a
18 lety s depresivní poruchou (n=259), při užívání flexibilní dávky (15-45 mg mirtazapinu) během
prvních 4 týdnů a následně fixní dávky (15, 30 nebo 45 mg mirtazapinu) po dobu dalších 4 týdnů,
neprokázaly signifikantní rozdíl mezi mirtazapinem a placebem v primárním a všech sekundárních
cílových parametrech. Signifikantní přírůstek tělesné hmotnosti (≥ 7 %) byl pozorován u 48,8 %
subjektů léčených mirtazapinem v porovnání s 5,7 % v placebové větvi. Často byla také hlášena
kopřivka (11,8 % vs. 6,8 %) a hypertriglyceridémie (2,9 % vs. 0 %).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Po perorálním podání přípravku Mirtazapin Sandoz se léčivá látka mirtazapin rychle a dobře vstřebává
(biologická dostupnost je asi 50 %), nejvyšších hodnot plazmatické hladiny dosáhne asi za 2 hodiny po
podání. Příjem potravy farmakokinetiku mirtazapinu neovlivňuje.
Distribuce
Na plazmatické proteiny se váže přibližně 85 % mirtazapinu.

Biotransformace
Hlavními biotransformačními cestami jsou demethylace a oxidace, následované konjugací. Údaje
získané in vitro z lidských jaterních mikrosomů ukazují, že enzymy cytochromu P450 CYP2D6 a
CYP1A2 se účastní procesu tvorby 8-hydroxy metabolitu mirtazapinu, zatímco CYP3A4 je zodpovědný
za tvorbu N-demethyl a N-oxid metabolitů. Demethyl metabolit je farmakologicky aktivní a zdá se, že
má stejný farmakokinetický profil jako mateřská látka.

Eliminace
Mirtazapin je ve velké míře metabolizován a eliminován prostřednictvím moči a stolice během několika
dnů. Střední poločas eliminace je 20 - 40 hodin; v ojedinělých případech byl zaznamenán delší poločas
– až 65 hodin; u mladých mužů byl pozorován kratší poločas. Poločas eliminace postačuje k tomu, aby
postačilo dávkování jedenkrát denně. Ustáleného stavu je dosaženo za 3 - 4 dny, poté k další akumulaci
nedochází
Linearita/nelinearita
V rámci doporučeného dávkování vykazuje mirtazapin lineární farmakokinetiku.
Zvláštní populace
Clearance mirtazapinu může být snížena v důsledku renální nebo hepatální insuficience.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu a reprodukční a vývojové
toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.
Ve studiích zkoumajících reprodukční toxicitu u laboratorních potkanů a králíků nebyl pozorován
teratogenní efekt. Při dvojnásobné systémové expozici v porovnání s maximální terapeutickou expozicí
u člověka, došlo u potkanů ke zvýšení postimplantačních ztrát, snížení porodní hmotnosti mláďat a k
redukci přežití mláďat během prvních tří dnů laktace.
Mirtazapin nejevil známky genotoxicity v sérii testů na genové mutace, poškození chromozomů a DNA.
Nádory štítné žlázy u potkana a hepatocelulární novotvary u myší ve studiích na sledování kancerogenity
jsou považovány za druhově specifické negenotoxické odpovědi spojené s dlouhodobou léčbou
vysokými dávkami induktorů jaterních enzymů.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek
Mirtazapin Sandoz 15 mg:
Jádro tablety: Monohydrát laktosy, kukuřičný škrob, hyprolosa, koloidní bezvodý oxid křemičitý,
magnesium-stearát.
Potahová vrstva: Hypromelosa, makrogol 8000, oxid titaničitý, žlutý oxid železitý, hlinitý lak
chinolinové žluti, hlinitý lak oranžové žluti.
Mirtazapin Sandoz 30 mg:
Jádro tablety: Monohydrát laktosy, kukuřičný škrob, hyprolosa, koloidní bezvodý oxid křemičitý,
magnesium-stearát.
Potahová vrstva: Hypromelosa, makrogol 8000, oxid titaničitý, žlutý oxid železitý, červený oxid
železitý, černý oxid železitý.
Mirtazapin Sandoz 45 mg:
Jádro tablety: Monohydrát laktosy, kukuřičný škrob, hyprolosa, koloidní bezvodý oxid křemičitý,
magnesium-stearát.
Potahová vrstva: Hypromelosa, makrogol 8000, oxid titaničitý.

6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti
roky.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení
Bílý, neprůhledný PVC-PVDC/Al blistr, krabička
Balení:
Mirtazapin Sandoz 15 mg: 10, 20, 30, 50, 60 a 100 potahovaných tablet
Mirtazapin Sandoz 30 mg: 20, 30, 50, 60 a 100 potahovaných tablet
Mirtazapin Sandoz 45 mg: 20, 30, 50, 60 a 100 potahovaných tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Sandoz s.r.o., Praha, Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Mirtazapin Sandoz 15 mg: 30/135/06-C
Mirtazapin Sandoz 30 mg: 30/136/06-C
Mirtazapin Sandoz 45 mg: 30/137/06-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 12. 4. Datum posledního prodloužení: 14. 3.
10. DATUM REVIZE TEXTU
16. 8.