DEPRESINAL - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Depresinal 10 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Depresinal 10 mg: jedna tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (ve formě escitaloprami oxalas).

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahované tablety.
10 mg: oválné (8,1 x 5,6 mm), bílé až téměř bílé potahované tablety s půlicí rýhou na jedné straně.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
Léčba generalizované úzkostné poruchy.
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování
Bezpečnost dávek vyšších než 20 mg denně nebyla prokázána.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno
dávku zvýšit maximálně na 20 mg denně.

Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.

Panická porucha s agorafobií nebo bez ní
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku dále zvýšit maximálně na 20 mg
denně.

Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.

Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2 až 4 týdnů.

Poté může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo
zvýšena maximálně na 20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem, přičemž doporučená délka
léčby k upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba pacientů reagujících na
léčbu byla studována po dobu 6 měsíců a lze ji z hlediska prevence recidivy individuálně zvážit;
prospěšnost léčby musí být v pravidelných intervalech přehodnocována.
Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění,
které by se nemělo zaměňovat s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze
tehdy, pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen.
Farmakoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.

Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta na léčbu lze tuto
dávku zvyšovat maximálně na 20 mg denně.

Dlouhodobá léčba osob reagujících na léčbu byla studována po dobu alespoň 6 měsíců u pacientů
dostávajících 20 mg za den. Prospěšnost léčby a dávka by se měly v pravidelných intervalech
přehodnocovat (viz bod 5.1).

Obsedantně kompulzivní porucha (OCD)
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit maximálně na 20 mg denně.

Vzhledem k tomu, že OCD je chronické onemocnění, pacienti by měli být léčení dostatečně dlouhou
dobu, aby byla jistota, že došlo k úplnému vymizení příznaků.
Přínos léčby a dávka by měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).

Pediatrická populace

Depresinal by neměl být užíván k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Starší pacienti (nad 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku
až na 10 mg denně (viz bod 5.2). Účinnost přípravku Depresinal u starších pacientů se sociální
úzkostnou poruchou nebyla studována.

Snížená funkce ledvin
Dávkování u nemocných s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat.
U pacientů s vážnou poruchou funkce ledvin (CLCR do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti
(viz bod 5.2).

Snížená funkce jater
Nemocní s mírnou a středně závažnou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg
denně po dobu prvních 2 týdnů. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na 10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažnou
poruchou funkce jater (viz bod 5.2).

Pomalí metabolizátoři CYP2CU pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit maximálně na 10 mg denně (viz bod 5.2).

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby

Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem by měla být
dávka postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení
(viz bod 4.4 a 4.8). Pokud se během ukončování léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky, může
být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování
dávky, které by ale mělo probíhat postupně a mnohem pomaleji.

Způsob podání
Perorální užití.
Depresinal se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo bez jídla.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je
kontraindikována z důvodů rizika výskytu serotoninového syndromu doprovázeného agitovaností,
třesem, hypertermií apod. (viz bod 4.5).

Současné užití escitalopramu a reverzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemidu) nebo
reverzibilního neselektivního inhibitoru MAO linezolidu je kontraindikováno z důvodu rizika vzniku
serotoninového syndromu (viz bod 4.5).

Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.

Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu).

Pediatrická populace

Depresinal by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování (pokus
o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv)
byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické
potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, pak by pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt
sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti při
použití u dětí a dospívajících, týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních
funkcí.

Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz
bod 4.2).

Záchvaty křečí
Léčba přípravkem by měla být přerušena, pokud se u pacienta poprvé objeví křeče nebo se zvýší
četnost záchvatů (u pacientů s epilepsií). Antidepresiva typu SSRI by neměla být užívána pacienty
s nestabilní epilepsií. Pacienti se stabilizovanou epilepsií musí být pečlivě sledováni.


Mánie
Antidepresiva typu SSRI by měla být užívána s opatrností u pacientů s anamnézou
mánie/hypománie. U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno antidepresiva typu SSRI
vysadit.

Diabetes
U pacientů trpících diabetem může léčba antidepresivy typu SSRI narušit kontrolu glykémie
(ve smyslu hypoglykémie/hyperglykémie) do té míry, že je zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo
perorálních antidiabetik.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by
být pacienti pečlivě monitorováni, dokud takové zlepšení nenastane. Z obecné klinické zkušenosti s
léčbou antidepresivy vyplývá, že v časných stadiích zotavování se může riziko sebevraždy zvýšit.

Také další psychické poruchy, u nichž je escitalopram předepisován, mohou být rovněž spojeny
se zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat
společně s depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými
poruchami platit stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresí.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, a ti kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před začátkem léčby, jsou vystaveni vyššímu riziku
sebevražedných myšlenek nebo pokusů a měli by být během léčby pečlivě monitorováni. Meta-
analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zejména ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a
to především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba přípravky ze skupiny SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie,
charakterizované subjektivně nepříjemným nebo úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu,
často spojenými s neschopností zůstat sedět či stát v klidu. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší
během prvních několika týdnů léčby. U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.

Hyponatrémie
Hyponatrémie, patrně v důsledku nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom
SIADH), byla vzácně pozorována při léčbě SSRI. Hyponatrémie se obvykle upraví po ukončení
léčby. U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatrémie je zapotřebí opatrnosti (starší pacienti, nemocní
s cirhózou nebo při současném užívání jiných léčivých přípravků, které mohou způsobovat
hyponatrémii).

Krvácení
Při léčbě antidepresivy typu SSRI bylo zaznamenáno několik hlášení o výskytu krvácení do kůže,
jako ekchymózy a purpura. Doporučuje se pečlivé sledování pacientů užívajících SSRI, obzvláště
pokud současně užívají perorální antikoagulancia nebo jiné přípravky ovlivňující funkci krevních
destiček (např. atypická antipsychotika a fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina
acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopidin a dipyridamol) a pacientů, u nichž je
znám sklon ke krvácení.
SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).


ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinická zkušenost se současnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT je omezená, je tedy zapotřebí
zvýšené opatrnosti.

Serotoninový syndrom
Při současné léčbě escitalopramem s jinými přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je
sumatriptan a další triptany, tramadol, buprenorfin či tryptofan, je zapotřebí zvýšené opatrnosti.
Vzácně byl hlášen vznik serotoninového syndromu při současném užívání SSRI a jiných
serotonergně působících léčivých přípravků. Kombinace příznaků jako agitovanost, třes, myoklonus,
hypertermie a/nebo gastrointestinální příznaky mohou naznačovat rozvoj tohoto potenciálně život
ohrožujícího stavu. V takovém případě musí být léčba SSRI a serotonergními přípravky neprodleně
přerušena a zahájena symptomatická léčba.

Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může způsobit zvýšený výskyt nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení se při ukončování léčby vyskytují často, obzvláště pokud je přerušení léčby náhlé
(viz bod 4.8). V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby
u zhruba 25 % pacientů užívajících escitalopram a 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech, k nimž patří délka léčby, dávka
užitá během léčby a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezií a pocitů
elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost,
nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, diarea, palpitace, emoční
labilita, podrážděnost a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné
až středně závažné, ale u některých pacientů může být jejich intenzita závažná.

Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou se též velmi
vzácně vyskytnout u pacientů, kteří nechtěně zapomněli užít předepsanou dávku.

Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat
po delší dobu (2-3 měsíce či déle). Při ukončování léčby se proto doporučuje vysazovat escitalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta
(viz bod 4.2 “Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby”).

Ischemická choroba srdeční
Z důvodu omezených zkušeností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční se doporučuje zvýšená
opatrnost (viz bod 5.3).

Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu.

Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).

Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.

Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.

U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.


Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být
přerušena a mělo by být provedeno EKG vyšetření.

Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost zornice a vést k mydriáze. Tento mydriatický
účinek může zúžit oční komorový úhel, což může mít za následek zvýšení nitroočního tlaku a rozvoj
glaukomu s uzavřeným úhlem, zvláště u predisponovaných pacientů. Escitalopram je proto nutné
používat s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.

Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce

Kontraindikované kombinace léčiv
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Vyskytly se závažné reakce při současné léčbě antidepresivy typu SSRI s ireverzibilními
neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a to i v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech
došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).

Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s ireverzibilními neselektivními IMAO. Léčba
escitalopramem může být zahájena za 14 dnů po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Mezi
ukončením léčby escitalopramem a začátkem léčby ireverzibilními neselektivními IMAO je třeba
zachovat interval alespoň 7 dní.

Reverzibilní selektivní inhibitory MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání
inhibitorů MAO-A (jako je moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková
kombinace nutná, je třeba zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pacienta pečlivě sledovat.

Reverzibilní neselektivní IMAO (linezolid)
Antibakteriální léčivo linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a neměl by být podáván
pacientům léčeným escitalopramem. Pokud je však taková kombinace nutná, použije se minimální
dávkování současně s pečlivým sledováním pacienta (viz bod 4.3).

Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k možnosti vzniku serotoninového syndromu. Dávky do 10 mg selegilinu denně byly
bezpečně užívány s racemickým citalopramem.

Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky,
které prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých
přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které
prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové

deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např.
sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin),
některá antihistaminika (astemizol, mizolastin) kontraindikováno.

Kombinace vyžadující zvláštní pozornost:

Serotonergní léčiva
Současné podávání jiných serotonergně působících léčiv (např. tramadol, buprenorfin, sumatriptan
a jiné triptany) může vést ke vzniku potenciálně život ohrožujícího serotoninového syndromu (viz
bod 4.4).

Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
Antidepresiva typu SSRI mohou snížit práh pro vznik záchvatů. Při současném užití přípravků, které
též mohou snížit práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva – tricyklická; SSRI, neuroleptika –
fenothiaziny, thioxantheny a butyrofenony; meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.

Lithium, tryptofan
Byly zaznamenány případy zvýšeného účinku antidepresiv typu SSRI při současném užívání s
lithiem nebo tryptofanem, proto musí současná léčba takovými přípravky se SSRI probíhat za
zvýšené opatrnosti.

Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích reakcí (viz bod 4.4).

Krvácení
Escitalopram může při současném užití ovlivnit účinek perorálních antikoagulancií. Pacienti
užívající perorální antikoagulancia by měli být při zahájení nebo ukončení léčby escitalopramem
pečlivě sledováni z hlediska srážlivosti krve (viz bod 4.4).
Současné užívání NSAID může zvýšit sklony ke krvácení (viz bod 4.4).

Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce, avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje
požívat alkohol během léčby.

Léčivé přípravky vyvolávající hypokalémii/hypomagnezémii
Při souběžném použití léčivých přípravků způsobujících hypokalémii/hypomagnezémii je nutná
opatrnost, protože tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).

Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolizmus escitalopramu je zprostředkován především enzymatickým systémem CYP2C19,
menší měrou se mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Metabolizmus hlavního metabolitu
s-demethylcitalopramu (S-DCT) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.

Při současném podávání escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému
CYP2C19) došlo k mírnému zvýšení (přibližně 50%) plazmatických koncentrací escitalopramu.

Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70 %) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může
být nutné upravení dávky.


Při současném užití escitalopramu s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol,
flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo cimetidinem se proto doporučuje opatrnost.
V závislosti na výskytu nežádoucích účinků během konkomitantní léčby může být nezbytné snížení
dávky escitalopramu.

Ovlivnění farmakokinetiky jiných léčivých přípravků escitalopramem
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje se určitá opatrnost při
současném užití escitalopramu a léčiv s úzkým terapeutickým indexem, která jsou metabolizována
tímto enzymovým systémem (např. flekainid, propafenon, metoprolol – pokud je použit při srdečním
selhání) nebo některých léčiv ovlivňujících CNS, která jsou metabolizována převážně systémem
CYP2D6 (antidepresiva: desipramin, klomipramin a nortriptylin; antipsychotika: risperidon,
thioridazin a haloperidol). Může být zapotřebí upravit dávkování užívaných přípravků.

Při současném užití s desipraminem nebo metoprololem (substráty CYP2D6) se v obou případech
dvojnásobně zvýší plazmatické hladiny těchto substrátů.

Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může též slabě inhibovat CYP2C19. V případě současného
užití léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19 se
doporučuje opatrnost.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Klinické zkušenosti s užitím escitalopramu u těhotných žen jsou pouze omezené.
V reprodukčních toxikologických studiích s escitalopramem u laboratorních potkanů byly
pozorovány embryo-fetotoxické účinky, avšak nebyl zaznamenán zvýšený výskyt malformací (viz
bod 5.3). Během těhotenství lze Depresinal užívat jen pokud je to zcela nezbytné a pouze po pečlivém
zvážení přínosu a možného rizika.

Novorozenci matek, které užívaly Depresinal do pozdních stádií těhotenství a zejména ve třetím
trimestru, by měli být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během
těhotenství.

U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stádií těhotenství, se mohou
vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, křeče, nestabilní tělesná teplota,
obtíže při krmení, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita,
podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou
být způsobeny buď serotonergním působením přípravku, nebo se jedná o příznaky z vysazení. Tyto
komplikace většinou začínají ihned nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.

Epidemiologické údaje naznačují, že užití SSRI v těhotenství, zvláště v pozdním těhotenství,
může zvyšovat riziko perzistentní pulmonální hypertenze u novorozence (PPHN). Pozorované
riziko bylo přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V celkové populaci je výskyt 1 až 2 případy
PPHN na 1000 těhotenství.

Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po
expozici SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).

Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mateřského mléka.
Proto se v průběhu léčby nedoporučuje kojit.

Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3).
Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na
lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce nebo psychomotorické schopnosti,
je třeba vzít v úvahu, že každé psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku nebo obvyklých
dovedností. Pacienti by měli být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky se nejčastěji projevují během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita
a četnost výskytu se zpravidla v průběhu léčby snižují.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky typické pro skupinu SSRI a hlášené také po užití escitalopramu v klinických
placebem kontrolovaných studiích nebo po uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níže a jsou tříděny
podle tříd orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny na hladinu placeba. Četnosti jsou
charakterizovány jako: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až
< 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných
údajů nelze určit).

Velmi
časté

Časté

Méně časté

Vzácné

Není známo

Poruchy krve a
lymfatického
systému
Trombocytopenie
Poruchy
imunitního
systému
Anafylaktická
reakce

Endokrinní
poruchy
Nepřiměřená
sekrece ADH
Poruchy
metabolismu a
výživy
Snížení nebo
zvýšení chuti
k jídlu,
zvýšení
tělesné
hmotnosti
Snížení tělesné
hmotnosti
Hyponatrémie,
anorexiePsychiatrické
poruchy
Úzkost,
neklid,
abnormální
sny, pokles
libida u žen a
mužů,
anorgasmie u
žen
Bruxismus,
agitovanost,
nervozita,
záchvat paniky,
stavy zmatenosti
Agresivita,
depersonalizace,
halucinace
Mánie,
sebevražedné
představy,
sebevražedné
chováníPoruchy
nervového
systému
Bolest
hlavy
Nespavost,
somnolence,
závratě,
parestézie,
tremor
Poruchy chuti,
poruchy spánku,
synkopa
Serotoninový
syndrom
Dyskineze, poruchy
hybnosti, křeče,
akatizie/psychomoto
rický neklidPoruchy oka Mydriáza,
zrakové poruchy

Poruchy ucha a
labyrintu
Tinnitus


Srdeční poruchy Tachykardie Bradykardie Prodloužený QT
interval na EKG,
ventrikulární
arytmie včetně
torsade de pointes
Cévní poruchy Ortostatická
hypotenze
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Sinusitida,
zívání
Epistaxe
Gastrointestinální
poruchy
Nevolnost Průjem,
zácpa,
zvracení,
sucho v
ústech
Krvácení z
trávicího traktu
(včetně krvácení
z rekta)

Poruchy jater a
žlučových cest
Hepatitis,
abnormální testy
jaterní funkce
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Zvýšená
potivost
Kopřivka,
alopecie,
vyrážka, pruritus
Ekchymózy,
angioedém
Poruchy svalové
a kosterní
soustavy a
pojivové tkáně
Artralgie,
myalgie

Poruchy ledvin a
močových cest
Retence moči
Poruchy
reprodukčního
systému a
poruchy prsu
Poruchy
ejakulace a
impotence u
mužů
Metroragie a
menoragie u žen
Galaktorea,
poporodní
krvácení3,
priapismus u mužů
Celkové poruchy
a reakce v místě
aplikace
Únava,
pyrexie
Edém
1Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
představ a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
2Tyto příhody byly hlášeny pro terapeutickou skupinu SSRI.
3Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).

Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (obzvláště náhlé) často vede k výskytu příznaků z vysazení. Závratě,
smyslové poruchy (včetně parestezií a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně
insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost,
pocení, bolest hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku se vyskytly
nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné a spontánně odezní. U některých pacientů ale mohou
být závažnější a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále nutná, doporučuje se ji
ukončit postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).


Skupinové účinky
Epidemiologické studie prováděné převážně u pacientů ve věku 50 let a starších prokázaly zvýšené
riziko kostních zlomenin u pacientů dostávajících SSRI a TCA. Mechanismus vedoucí k tomuto
riziku není znám.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje
to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Toxicita
Klinické zkušenosti s předávkováním escitalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo
způsobeno současným předávkováním jinými přípravky. Ve většině případů byly zaznamenány
mírné nebo žádné příznaky. Fatální případy předávkování escitalopramem se vyskytly pouze vzácně
při požití samotného escitalopramu. Ve většině případů se jednalo o současnou medikaci jinými
přípravky. Dávky escitalopramu v rozmezí 400 a 800 mg nevyvolaly žádné závažné příznaky.

Příznaky předávkování
Příznaky zaznamenané při předávkování escitalopramem zahrnují hlavně příznaky ovlivnění
funkce centrálního nervového systému (počínaje závratí, tremorem, agitovaností až po vzácné
případy serotoninového syndromu, křečí a kómatu), gastrointestinálního traktu (nevolnost/ zvracení),
kardiovaskulárního systému (hypotenze, tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a porušení
rovnováhy elektrolytů/tekutin (hypokalémie, hyponatrémie).

Léčba
Specifické antidotum escitalopramu není k dispozici. Je nutno zajistit a udržet průchodné dýchací
cesty, zajistit dostatečné okysličování a respirační funkce. Může být zvážen výplach žaludku a podání
aktivního uhlí. Výplach žaludku je nutno provést co nejdříve po zjištěném perorálním předávkování.
Je doporučeno průběžně sledovat činnost srdce a ostatních životně důležitých orgánů, společně s
prováděním symptomatických podpůrných opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k
primárnímu vazebnému místu. Escitalopram se též váže na alosterické vazebné místo přenašeče
serotoninu s afinitou 1000x nižší.

Escitalopram nemá žádnou nebo jen nízkou afinitu k serotoninovým receptorům 5-HT1A, 5-HT2,

dopaminovým D1, D2, adrenergním α1, α2, β, histaminovým H1, cholinergním muskarinovým,
benzodiazepinovým a opioidním.

Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je jediným pravděpodobným mechanizmem účinku, který
objasňuje farmakologické a klinické účinky escitalopramu.

Farmakodynamické účinky
V dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 ms (90% CI 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).

Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů, kteří reagovali na léčbu v úvodní otevřené fázi studie s
escitalopramem v dávce 10 – 20 mg denně (délka 8 týdnů) randomizováno do dvou skupin. V jedné
léčba pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie trvala týdnů. Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem
významně později ve srovnání s pacienty léčenými ve druhé fázi studie placebem.


Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena jak ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích, tak u
respondérů v dlouhodobé 6měsíční studii prevence recidivy sociální úzkostné poruchy. Účinnost byla
rovněž prokázána ve studii (24 týdnů) prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu
(5, 10 a 20 mg).

Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem
kontrolovaných studií.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním, zahrnující 421 pacientů užívajících
escitalopram a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a
20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 až
76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.

Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované, dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkové skóre na škále
Y-BOCS po 12 týdnech odlišovalo od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg
escitalopramu denně významně lepší než účinek placeba.

Prevence relapsu byla prokázána v randomizované, dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a mg escitalopramu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. Po opakovaném podání se dosahuje
maximální hladiny (Tmax) přibližně za 4 hodiny. Absolutní biologická dostupnost racemického
citalopramu je zhruba kolem 80 %, pro escitalopram se uvažuje podobná hodnota.

Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho

hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.

Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované, didemethylované metabolity. Obojí jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její
metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakované dávce dosahují koncentrace
demethylovaného metabolitu 28-31 % a didemethylovaného < 5 % koncentrace escitalopramu.
Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována systémem
CYP2C19. Do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 a CYP2D6.

Eliminace
Eliminační poločas po opakované dávce (t1/2 β) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální
plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas
vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolická cesta) a ledvinami,
přičemž větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.

Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo asi během 1 týdne.
Při podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l,
s rozmezím 20-125 nmol/l.

Starší pacienti (nad 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Plocha pod křivkou
představující systémovou expozici (AUC) je u starších pacientů asi o 50 % vyšší než u mladších
zdravých dobrovolníků (viz bod 4.2).

Snížená funkce jater
U pacientů s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace
Child-Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvojnásobný a expozice přibližně o 60 % vyšší než u
jedinců s normální funkcí jater (viz bod 4.2).

Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (CLCR 10-53 ml/min) zjištěn
delší biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly
zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).

Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu
dvojnásobné výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2Dnebyla pozorována významná změna expozice (viz bod 4.2).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Vzhledem k tomu, že toxikokinetické a toxikologické studie s escitalopramem a citalopramem u
laboratorních potkanů prokázaly podobný profil obou zkoumaných látek, nebyla prováděna úplná
obvyklá série studií. Údaje pro citalopram mohou být též použity pro escitalopram.

Ve srovnávacích několikatýdenních toxikologických studiích u laboratorních potkanů vykázaly
escitalopram a citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu, včetně kongestivního
srdečního selhání. Kardiotoxicita souvisí mnohem pravděpodobněji s hodnotou plazmatické
koncentrace než se systémovou expozicí (AUC). Ještě při plazmatické hladině 8x vyšší, než jaké je
dosahováno v klinické praxi, nedocházelo u pokusných zvířat k toxickým účinkům, hodnota AUC
pro escitalopram byla 3-4x vyšší než v klinické praxi. Hodnoty AUC pro S-enantiomer citalopramu
byly 6-7x vyšší než v klinické praxi. Toto zjištění pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních
aminů a následně jejich druhotné farmakologické účinky – změny hemodynamiky ve smyslu snížení

průtoku koronárními cévami a ischemii. Přesný mechanizmus kardiotoxicity u potkanů však není
znám. Klinické zkušenosti s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem
nenaznačují, že by uvedená zjištění měla vliv na klinické užití.

Po delším podávání escitalopramu a citalopramu laboratorním potkanům byl v některých tkáních
(plíce, nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány též u mužů. Tento jev je vratný po ukončení podávání. Fosfolipidóza (hromadění
fosfolipidů) byla u zvířat pozorována při podávání mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není
známo, zda tento fenomén je významný pro člověka.

V toxikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u laboratorních potkanů byl
pozorován embryotoxický účinek (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí)
při hodnotách AUC přesahujících hodnoty dosahované v klinické praxi. Nebyl zaznamenán
zvýšený výskyt malformací. Pre- a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace
při hodnotách AUC přesahujících hodnoty z klinické praxe.

Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro
escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Jádro tablety:
Mikrokrystalická celulosa (E460)
Sodná sůl kroskarmelosy (E468)
Koloidní bezvodý oxid křemičitý
Magnesium-stearát (E470b)

Potahová vrstva:
Hypromelosa (E464)
Oxid titaničitý (E171)
Makrogol
6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení
Blistr: oPA/Al/PVC-Al
Velikost balení: 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 49, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 500 tablet (blistr)
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

G.L. Pharma GmbH, Schlossplatz 1, 8502, Lannach, Rakousko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Depresinal 10 mg: 30/765/09-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

11. 11. 2009/28. 5.
10. DATUM REVIZE TEXTU

16. 6.