CITALOPRAM-TEVA - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Citalopram Teva 10 mg potahované tablety
Citalopram Teva 20 mg potahované tablety
Citalopram Teva 40 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

10 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje citalopramum 10 mg (jako citaloprami hydrobromidum).

20 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje citalopramum 20 mg (jako citaloprami hydrobromidum).

40 mg: Jedna potahovaná tableta obsahuje citalopramum 40 mg (jako citaloprami hydrobromidum).

Pomocné látky se známým účinkem
10 mg:
Jedna tableta obsahuje 13,334 mg monohydrátu laktosy.
20 mg:
Jedna tableta obsahuje 26,667 mg monohydrátu laktosy.
40 mg:
Jedna tableta obsahuje 53,334 mg monohydrátu laktosy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahované tablety.
10 mg:
Kulaté bílé tablety o průměru 6 mm.
20 mg:
Oválné bílé tablety o průměru 8 mm s půlicí rýhou na jedné straně.
40 mg:
Oválné bílé tablety o průměru 11 mm s půlicí rýhou na jedné straně.

20 mg a 40 mg:
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba depresivních epizod.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování



Antidepresivní účinek nelze očekávat dříve než za dva týdny po zahájení léčby. Léčba má pokračovat,
dokud pacient nebude po dobu 4-6 měsíců zcela bez příznaků. Citalopram se musí vysazovat pomalu;
doporučuje se pomalé snižování dávky po dobu 1 až 2 týdnů.

Dospělí
Citalopram by měl být podáván v jedné perorální denní dávce 20 mg. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možné dávku zvýšit až na maximální denní dávku 40 mg.

Pediatrická populace

Citalopram se nesmí používat k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).

Starší pacienti (nad 65 let)
Dávka pro starší pacienty by měla být snížena na polovinu doporučené dávky, tj. 10-20 mg denně.
Maximální doporučená denní dávka pro starší pacienty je 20 mg.

Porucha funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin mírného až středního stupně není třeba úprava dávkování.
Opatrnost se doporučuje u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (kreatininová clearance nižší
než 30 ml/min, viz bod 5.2).

Porucha funkce jater
Pro pacienty s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je úvodní doporučená denní dávka
10 mg po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné
zvýšit dávku až na maximální denní dávku 20 mg. U pacientů se závažnou poruchou jaterní funkce se
doporučuje opatrnost a pečlivá titrace dávky (viz bod 5.2)

Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2CPro pacienty, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19 je
doporučená úvodní denní dávka 10 mg po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 20 mg (viz bod 5.2).

Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby
Léčba nesmí být přerušena náhle. Při přerušení léčby citalopramem se má dávka postupně snižovat po
dobu nejméně jednoho nebo dvou týdnů, aby se snížilo riziko vzniku reakcí z vysazení (viz body 4.a 4.8). Pokud se po snížení dávky při vysazování léčby objeví závažné příznaky z vysazení, může se
uvažovat o návratu k předchozí předepsané dávce. Lékař pak může pokračovat ve snižování dávky, ale
mnohem pozvolněji.

Způsob podání

Citalopram se podává ve formě jedné perorální dávky buď ráno, nebo večer. Tablety lze užívat
s jídlem nebo bez jídla, zapíjejí se tekutinou.

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na citalopram nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1).

• IMAO (Inhibitory monoaminooxidázy)
Některé případy vykazovaly příznaky serotoninového syndromu.

Citalopram se nesmí podávat pacientům, kteří užívají inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) včetně
selegilinu v dávce vyšší než 10 mg/den.



Citalopram se nesmí podávat po dobu 14 dnů po vysazení ireverzibilního inhibitoru
monoaminooxidázy nebo po určenou dobu po vysazení reverzibilního inhibitoru monoaminooxidázy
(RIMA); tato doba je specifikována v souhrnu údajů k reverzibilnímu inhibitoru monoaminooxidázy.
Inhibitory monoaminooxidázy nesmí být nasazeny po dobu sedmi dnů po přerušení léčby
citalopramem (viz bod 4.5).

• Jestliže není dostupné zařízení pro pečlivé sledování pacienta a monitorování jeho krevního tlaku,
je citalopram kontraindikován v kombinaci s linezolidem (viz bod 4.5).

• Citalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.

• Je kontraindikováno současné užívání citalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Léčba starších pacientů a pacientů se zhoršenou funkcí ledvin a jater viz bod 4.2.

Pediatrická populace

Antidepresiva by se neměla používat na léčbu dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování
(pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a
hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kterým bylo podáváno placebo. Jestliže je však na základě klinické
potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, pak by pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt
sebevražedných symptomů.

Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících
týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.

Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz
bod 4.2).

Hyponatrémie
Vzácně byla během užívání SSRI hlášena hyponatrémie, pravděpodobně v důsledku syndromu
nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Po přerušení léčby obvykle došlo k úpravě
stavu. Toto riziko je vyšší především u starších pacientek.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné
remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by
být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou
zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.

Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.


Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.

Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid:
Užívání přípravků z řady SSRI/SNRI je spojeno s rozvojem akatizie, která je charakterizována
subjektivně nepříjemným nebo obavy budícím neklidem a potřebou častého pohybu, provázeného
neschopností klidně sedět nebo stát. Výskyt těchto příznaků je nejpravděpodobnější v prvních týdnech
léčby. U pacientů s uvedenými příznaky může být zvyšování dávky škodlivé.

Mánie
U pacientů s bipolární afektivní poruchou může dojít k přechodu do manické fáze. Jestliže u pacienta
dojde k přechodu do manické fáze, citalopram musí být vysazen.

Záchvaty
Vznik záchvatů je potenciálním rizikem při podávání antidepresiv.
Pokud u pacienta dojde ke vzniku záchvatů, musí být léčba citalopramem přerušena. Citalopram se
nesmí podávat pacientům s nestabilní epilepsií a pacienti s léčebně zvládanou epilepsií musí být
pečlivě sledováni. Pokud se četnost záchvatů zvýší, musí být citalopram vysazen.

Diabetes
U pacientů s diabetes mellitus může léčba přípravkem z řady SSRI narušit glykemickou kontrolu.
Může být nutná úprava dávkování inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.

Serotoninový syndrom
Vzácně byl u pacientů užívajících SSRI hlášen serotoninový syndrom. Vznik tohoto stavu může
indikovat kombinace příznaků jako je agitovanost, třes, myoklonus a hypertermie. Léčba
citalopramem musí být okamžitě přerušena a musí být zahájena symptomatická léčba.

Serotonergní látky
Citalopram se nesmí souběžně užívat s léčivými přípravky se serotonergními účinky, jako je
sumatriptan nebo jiné triptany, tramadol, buprenorfin, oxitriptan a tryptofan.

Krvácení
Při užívání SSRI byla hlášena prodloužená doba krvácení a/nebo poruchy krvácení, jako například
ekchymózy, gynekologická krvácení, krvácení do gastrointestinálního traktu a jiná kožní nebo
slizniční krvácení (viz bod 4.8). SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a
4.8). Při podávání SSRI pacientům je nutná opatrnost zejména při souběžném podávání účinných
látek, které ovlivňují funkci krevních destiček nebo jiných účinných látek zvyšujících riziko krvácení,
stejně jako u pacientů s poruchami krvácení v anamnéze (viz bod 4.5).

ECT (elektrokonvulzívní terapie)
Se souběžným používáním SSRI a elektrokonvulzivní terapie existuje omezené množství klinických
zkušeností, proto je nutná opatrnost.

Reverzibilní selektivní inhibitory MAO-A


Kombinace citalopramu s inhibitory MAO-A se obecně nedoporučuje vzhledem k riziku výskytu
serotoninového syndromu (viz bod 4.5).

Informace o souběžné léčbě neselektivními ireverzibilními inhibitory MAO viz bod 4.5.

Rostlinné přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum)
Nežádoucí účinky mohou být častější při souběžném užívání citalopramu a bylinných přípravků
obsahujících třezalku tečkovanou. Proto nesmí být citalopram a přípravky z třezalky tečkované
užívány souběžně (viz bod 4.5).

Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby SSRI
Při vysazení léčby jsou nežádoucí účinky časté, a to zejména v případě náhlého vysazení (viz bod 4.8).
V klinické studii prevence rekurence se vyskytovaly nežádoucí účinky po ukončení léčby
citalopramem u 40 % pacientů oproti 20 % pacientů, kteří v léčbě citalopramem pokračovali.

Riziko vzniku příznaků z vysazení může záviset na několika faktorech, mezi něž patří délka léčby,
dávka a rychlost snižování dávky. Mezi nejčastěji hlášené reakce patří závratě, senzorické poruchy
(včetně parestézií), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost,
nevolnost a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, průjem, palpitace, emocionální
nestabilita, podrážděnost a poruchy vidění. Obecně jsou tyto příznaky mírné až středně závažné,
u některých pacientů však jejich intenzita může být závažná.

Tyto příznaky se obvykle vyskytují během několika prvních dnů vysazování léčby, velmi vzácně byly
hlášeny i u pacientů, kteří neúmyslně vynechali dávku. Obvykle tyto příznaky samovolně vymizí, a to
většinou do dvou týdnů, i když u některých pacientů může být doba jejich trvání prodloužená (2-měsíce nebo déle). Proto se doporučuje, aby při vysazování léčby byla dávka citalopramu postupně
snižována během několika týdnů nebo měsíců podle potřeb pacienta (viz bod 4.2 „Příznaky z vysazení
pozorované při přerušení léčby“).

Titrace dávky
Na začátku léčby se může objevit nespavost a agitovanost. Pomoci může titrace dávky.

Psychóza
Léčba psychotických pacientů s depresivními epizodami může zvyšovat výskyt psychotických
příznaků.

Prodloužení intervalu QT
Bylo zjištěno, že citalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes, a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost je doporučena u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.

Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie a hypomagnesemie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby citalopramem.

U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním, by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.

Pokud se v průběhu léčby citalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena
a mělo by být provedeno EKG vyšetření.

Sexuální dysfunkce


Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.

Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně citalopramu mohou mít vliv na velikost zornice mající za následek mydriázu. Tento
mydriatický účinek může zúžit úhel oka a tím způsobit zvýšení nitroočního tlaku a vznik glaukomu
s uzavřeným úhlem, zejména u pacientů s predispozicemi. Citalopram se proto musí používat
s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.

Porucha funkce ledvin
U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 30 ml/min) se léčba
citalopramem nedoporučuje, protože o jeho použití u těchto pacientů nejsou k dispozici žádné
informace (viz bod 4.2).

Porucha funkce jater
V případě poruchy jaterních funkcí se doporučuje snížit dávky (viz bod 4.2) a jaterní funkce musí být
pečlivě sledovány.

Pomocné látky

Laktosa
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento léčivý přípravek užívat.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce

Na farmakodynamické úrovni byly hlášeny případy serotoninového syndromu při podávání
citalopramu, moklobemidu a buspironu.

Kontraindikované kombinace léčiv

Inhibitory MAO
Důsledkem souběžného podávání citalopramu a inhibitorů MAO může být vznik závažných
nežádoucích účinků, včetně serotoninového syndromu (viz bod 4.3).

Byly hlášeny případy závažných a někdy i fatálních reakcí u pacientů, kterým byly podávány SSRI
v kombinaci s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), včetně ireverzibilního IMAO selegilinu
a reverzibilních IMAO linezolidu a moklobemidu a rovněž u pacientů, u kterých byly nedávno
vysazeny SSRI a bylo zahájeno podávání IMAO.

Některé případy se vyznačovaly příznaky podobnými serotoninovému syndromu. Mezi příznaky
interakce účinné látky s inhibitorem monoaminooxidázy patří: agitovanost, tremor, hypertermie,
rigidita, myoklonus, vegetativní nestabilita s možnými rychlými fluktuacemi životních funkcí, změny
duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost progredující do deliria
a kómatu (viz bod 4.3).



Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi citalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek citalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je současné podávání citalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT
interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (fenothiazinové deriváty, pimozid,
haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např.sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol,
mizolastin) kontraindikováno.

Pimozid
Společné podání jednotlivé dávky 2 mg pimozidu zdravým dobrovolníkům, kterým byl podáván
racemický citalopram v dávce 40 mg/den po dobu 11 dní, vedlo ke zvýšení AUC a Cmax pimozidu, ne
však konzistentnímu v průběhu celé studie. Současné podání pimozidu a citalopramu vedlo
k průměrnému prodloužení QTc intervalu přibližně o 10 ms. Jelikož byla tato interakce pozorována již
po podání nízké dávky pimozidu, je souběžné podávání citalopramu a pimozidu kontraindikováno.

Kombinace vyžadující opatrnost při užívání

Selegilin (selektivní inhibitor MAO-B)
Farmakokineticko-farmakodynamická interakční studie současného podání citalopramu v denní dávce
20 mg a selegilinu (selektivní inhibitor MAO-B) v denní dávce 10 mg neprokázala klinicky významné
interakce. Souběžné užívání citalopramu a selegilinu (v dávkách nad 10 mg denně) je
kontraindikováno (viz bod 4.3).

Serotonergní léčivé přípravky

Lithium, tryptofan
V klinických studiích, ve kterých byl citalopram podáván současně s lithiem nebyly zjištěny žádné
farmakodynamické interakce. Při podání SSRI v kombinaci s lithiem nebo tryptofanem však byly
hlášeny zesílené účinky. Při podávání citalopramu s těmito dvěma látkami je proto třeba zvýšené
opatrnosti. Hladina lithia by měla být kontrolována jako obvykle.

Souběžné podávání serotonergních léčivých přípravků (např. tramadol, buprenorfin, sumatriptan)
může vést ke zvýšení účinků spojených s 5-HT. Dokud nebudou známy další informace, nedoporučuje
se souběžné podávání citalopramu a 5-HT agonistů, jako je sumatriptan a jiné triptany (viz bod 4.4).

Třezalka tečkovaná
Mohou se objevit farmakodynamické interakce mezi SSRI a rostlinnými přípravky obsahujícími
třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum), jež mohou vést ke zvýšení výskytu nežádoucích účinků
(viz bod 4.4). Farmakokinetické interakce nebyly studovány.

Krvácení
Opatrnost je nutná u pacientů souběžně léčených antikoagulačními přípravky a přípravky
ovlivňujícími funkci krevních destiček, jako jsou například nesteroidní antirevmatika (NSAID),
kyselina acetylsalicylová, dipyridamol a tiklopidin či jiné přípravky zvyšující riziko krvácení
(například atypická antipsychotika, fenothiaziny, tricyklická antidepresiva) (viz bod 4.4).

ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Neexistují klinické studie, které by hodnotily riziko nebo přínos kombinovaného použití
elektrokonvulzivní terapie (ECT) a citalopramu (viz bod 4.4).

Alkohol


Nebyly prokázány žádné farmakodynamické ani farmakokinetické interakce mezi citalopramem
a alkoholem. Požívání alkoholu při léčbě citalopramem se však nedoporučuje.

Léčivé přípravky indukující hypokalemii/hypomagnesemii
Při souběžném používání léčivých přípravků indukujících hypokalemii/hypomagnesemii se
doporučuje opatrnost, protože tyto podmínky mohou zvýšit riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky snižující záchvatový práh
Léčivé přípravky SSRI mohou snižovat záchvatový práh. Při souběžném užívání jiných léčivých
přípravků snižujících záchvatový práh je nutná opatrnost (např. antidepresiva (tricyklická, SSRI),
neuroleptika (butyrofenony, fenothiaziny, thioxantheny), meflochin, bupropion a tramadol).

Neuroleptika
Dosavadní zkušenosti s citalopramem neodhalily žádné klinicky relevantní interakce s neuroleptiky.
Stejně jako u jiných léčivých přípravků SSRI, však nelze vyloučit možnost farmakodynamických
interakcí.

Farmakokinetické interakce
Biotransformace citalopramu na demethylcitalopram je zprostředkována izoenzymy cytochromového
systému P450 - CYP2C19 (přibližně 38 %), CYP3A4 (přibližně 31 %) a CYP2D6 (přibližně 31 %).
Skutečnost, že je citalopram metabolizován více než jedním izoenzymem, znamená nižší
pravděpodobnost inhibice jeho biotransformace, protože inhibice jednoho enzymu může být
kompenzována aktivitou enzymu jiného. Při současném podávání citalopramu s jinými léčivými
přípravky v klinické praxi je proto velmi nízká pravděpodobnost farmakokinetických interakcí.

Jídlo:
Nebylo zjištěno, že by absorpce a jiné farmakokinetické vlastnosti citalopramu byly ovlivněny jídlem.

Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku citalopramu

Souběžné podávání s ketokonazolem (silný inhibitor CYP3A4) nezměnilo farmakokinetiku
citalopramu.

Farmakokinetická interakční studie lithia a citalopramu neodhalila žádné farmakokinetické interakce
(viz také výše). Nicméně, byly zjištěny zvýšené serotonergní účinky, pokud byla SSRI podávána
v kombinaci s lithiem nebo tryptofanem. Proto je nutná opatrnost při současném užívání citalopramu
s těmito léčivými látkami. Rutinní sledování hladiny lithia by mělo pokračovat jako obvykle.

Cimetidin
Cimetidin, známý enzymový inhibitor, způsobil nepatrný vzestup hladiny citalopramu v ustáleném
stavu. Při podávání citalopramu v kombinaci s cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. Může být
nutné upravení dávky.

Inhibitory CYP2CPři současném podávání escitalopramu (aktivního enantiomeru citalopramu) s omeprazolem v dávce
30 mg jednou denně (omeprazol je inhibitor CYP2C19) došlo ke střednímu (přibližně 50%) nárůstu
plazmatických koncentrací escitalopramu. Při současném podávání s inhibitory CYP2C19 (např.
omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo cimetidinem je tedy
nutná opatrnost. Na základě sledování nežádoucích účinků v průběhu souběžné léčby může být nutné
upravení dávky.



Metoprolol
Opatrnost se doporučuje, pokud je citalopram podáván současně s léčivými přípravky, které jsou
metabolizované převážně tímto enzymem a mají úzký terapeutický index, například flekainid,
propafenon a metoprolol (pokud je použit při srdečním selhání), nebo některými léčivými přípravky
působícími na CNS, které jsou metabolizované převážně CYP2D6 (například antidepresiva jako
desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo antipsychotika jako risperidon, thioridazin a haloperidol).
Může být nutná úprava dávky. Souběžné podávání s metoprololem vedlo k dvojnásobnému zvýšení
plazmatických hladin metoprololu, ale nezpůsobilo statisticky významné zvýšení účinku metoprololu
na krevní tlak a srdeční rytmus.

Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především enzymem CYP2C19. Enzymy CYP3Aa CYP2D6 se můžou na jeho metabolismu také podílet, i když v menší míře. Metabolismus hlavního
metabolitu S-DCT (demethylovaný escitalopram) se zdá být částečně katalyzován prostřednictvím
CYP2D6.

Vliv citalopramu na farmakokinetiku dalších léčivých přípravků

Escitalopram (aktivní enantiomer citalopramu) je inhibitorem enzymu CYP2D6. Opatrnost se
doporučuje, pokud je citalopram podáván současně s léčivými přípravky, které jsou metabolizované
převážně tímto enzymem a mají úzký terapeutický index, například flekainid, propafenon a metoprolol
(pokud je použit při srdečním selhání), nebo některými léčivými přípravky působícími na CNS, které
jsou metabolizované převážně CYP2D6 (například antidepresiva jako desipramin, klomipramin
a nortriptylin nebo antipsychotika jako risperidon, thioridazin a haloperidol). Může být nutná úprava
dávky.

Studie farmakokinetických a farmakodynamických interakcí při současném podávání citalopramu
a metoprololu (substrát CYP2D6) ukázala na dvojnásobné zvýšení koncentrace metoprololu, ale žádné
statisticky významné zvýšení účinku metoprololu na krevní tlak a srdeční frekvenci u zdravých
dobrovolníků.

Citalopram a demethylcitalopram jsou zanedbatelnými inhibitory CYP2C9, CYP2E1 a CYP3A4, a jen
slabými inhibitory CYP1A2, CYP2C19 a CYP2D6 ve srovnání s jinými SSRI, které jsou významnými
inhibitory.

Levomepromazin, digoxin, karbamazepin
Žádné změny, nebo jen velmi malé změny bez klinického významu byly pozorovány, pokud byl
citalopram podáván společně se substráty CYP1A2 (klozapin a theofylin), CYP2C9 (warfarin),
CYP2C19 (imipramin a mefenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon)
a CYP3A4 (warfarin, karbamazepin (a jeho metabolit karbamazepin epoxid) a triazolam).

Žádné farmakokinetické interakce nebyly pozorovány mezi citalopramem a levomepromazinem, nebo
digoxinem (což naznačuje, že citalopram neindukuje ani neinhibuje P-glykoprotein).

Desipramin, imipramin
Farmakokinetické studie neprokázaly žádný účinek na hladinu citalopramu nebo imipraminu, i když
hladina desipraminu, primárního metabolitu imipraminu, byla zvýšena. Při kombinaci desipraminu
s citalopramem byl pozorován nárůst plazmatické koncentrace desipraminu. Může být potřebné
snížení dávky desipraminu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství


Publikované údaje o těhotných ženách (více než 2500 expozic) nenaznačují žádnou malformační
feto/neonatální toxicitu. Avšak citalopram by neměl být během těhotenství užíván, pokud to není
nezbytně nutné a pouze po pečlivém zvážení poměru rizika a prospěšnosti.

Pokud matka užívala citalopram až do vysokého stupně těhotenství, zvláště ve třetím trimestru, musí
být novorozenci sledováni. Přípravek nesmí být v těhotenství náhle vysazen.

Pokud matka užívala SSRI/SNRI až do vysokého stupně těhotenství, mohou se u novorozence
vyskytnout následující příznaky: dechová nedostatečnost, cyanóza, apnoe, záchvaty, teplotní
nestabilita, potíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie,
třes, pocit roztřesenosti, podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a spánkové potíže. Tyto
příznaky mohou být způsobeny buď některými serotonergními účinky nebo příznaky z vysazení.
Ve většině případů začínají komplikace okamžitě nebo brzy (< 24 hodin) po porodu.

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).

Kojení
Citalopram se vylučuje do mateřského mléka. Odhaduje se, že kojené dítě může dostávat asi 5 %
denní dávky užité matkou v přepočtu na hmotnost (v mg/kg). U dětí byly pozorovány jen nevýznamné
příhody, pokud vůbec nějaké. Nicméně, stávající informace jsou nedostatečné pro posouzení rizika pro
dítě. Pokud je léčba citalopramem považována za nezbytnou, mělo by být zváženo přerušení kojení.

Fertilita
Fertilita u samců
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Citalopram má malý až středně významný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
Psychoaktivní léčivé přípravky mohou omezit schopnost úsudku a schopnost reagovat na nebezpečí.
Pacienti musí být o těchto účincích informováni a musí být varováni, že jejich schopnost řídit
a obsluhovat stroje může být ovlivněna.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky pozorované u citalopramu jsou obecně mírné a přechodné. Nejčastěji se objeví
během prvního jednoho nebo dvou týdnů léčby a později se obvykle zmírňují. Tyto nežádoucí účinky
jsou klasifikovány za použití terminologie MedDRA.
U následujících nežádoucích účinků byla zjištěna závislost na dávce: zvýšené pocení, sucho v ústech,
nespavost, ospalost, průjem, nevolnost a únava.

Tabulka uvádí procentní podíl nežádoucích účinků, spojených s podáváním SSRI a/nebo
citalopramem, zaznamenaných u ≥ 1 % pacientů ve dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných
klinických studiích nebo v období po uvedení přípravku na trh. Frekvence jsou definovány: velmi
časté (≥ 1/10) časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až


< 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000, včetně izolovaných případů), není známo (z dostupných údajů
nelze určit).

Třídy orgánových
systémů Frekvence Nežádoucí účinky
Infekce a infestace Časté Rinitida
Poruchy krve a
lymfatického systému Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního
systému Není známo Hypersenzitivita, anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu a
výživy
Časté Snížená chuť k jídlu, snížení tělesné hmotnosti
Méně časté Zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti, anorexie
Vzácné Hyponatremie
Není známo Hypokalemie
Psychiatrické poruchy
Časté
Agitovanost, pokles libida, anxieta, nervozita, stavy
zmatenosti, abnormální orgasmus (ženy), abnormální
sny, apatie
Méně časté Agresivita, depersonalizace, halucinace, mánie, euforie
Vzácné Psychomotorický neklid
Není známo Záchvaty paniky, bruxismus, neklid, sebevražedné myšlenky, sebevražedné chováníPoruchy nervového
systému
Velmi časté Somnolence, insomnie, bolest hlavy
Časté Tremor, parestezie, závratě, poruchy pozornosti

倀潲畣栀礠漀歡 
Méně časté Mydriáza
Není známo Poruchy vidění
Poruchy ucha a labyrintu Časté Tinitus
Srdeční poruchy
Velmi časté Palpitace
Méně časté Bradykardie, tachykardie
Není známo Prodloužení QT intervalu na EKG, ventrikulární DU\WPLHYþHWQ
WRUVDGHGHSRLQWHVCévní poruchy
Vzácné Hemoragie
Není známo Ortostatická hypotenze


Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Zívání
Méně časté Kašel
Není známo Epistaxe
Gastrointestinální
poruchy
Velmi časté Sucho v ústech, nauzea
Časté Průjem, zvracení, zácpa, dyspepsie, bolesti břicha, flatulence, zvýšená salivace
Není známo Gastrointestinální krvácení (včetně rektálního krvácení)
Poruchy jater a
žlučových cest
Vzácné Hepatitida
Není známo Abnormální jaterní testy
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Velmi časté Zvýšené pocení
Časté Pruritus
Méně časté Kopřivka, alopecie, vyrážka, purpura, fotosenzitivita
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové tkáně
Časté Myalgie, artralgie
Poruchy ledvin a
močových cest
Časté Poruchy močení
Méně časté Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu

Časté Impotence, poruchy ejakulace, selhání ejakulace
Méně časté Ženy: menoragie
Není známo Ženy: metroragie, poporodní krvácení3 Muži: priapismus, galaktorea
Celkové poruchy a
reakce v místě aplikace
Velmi časté Astenie
Časté Únava
Méně časté Edém, malátnost
Vzácné Pyrexie


Počet pacientů: citalopram/placebo = 1) Případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování byly hlášeny během léčby
citalopramem nebo brzy po ukončení léčby (viz bod 4.4).
2) Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
3) Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).

Fraktury kostí


Epidemiologické studie - především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše -
ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto
rizika není znám.

Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby SSRI
Přerušení léčby citalopramem (zejména náhlé přerušení) často vede ke vzniku příznaků z vysazení.
Jako nejčastější nežádoucí účinky byly hlášeny závratě, smyslové poruchy (zahrnující parestézii),
poruchy spánku (zahrnující nespavost a živé sny), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení,
třes, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, průjem, palpitace, emocionální labilita, podrážděnost a poruchy
vidění. Tyto příznaky jsou obvykle mírně až středně závažné a zpravidla samovolně vymizí;
u některých pacientů však mohou být závažné a/nebo dlouhotrvající. Proto se při ukončení léčby
citalopramem doporučuje postupné snižování dávek (viz bod 4.2 a 4.4).


Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Toxicita
Komplexní klinické údaje o předávkování citalopramem jsou omezené a často zahrnují současné
předávkování jinými léčivy nebo alkoholem. Smrtelné případy předávkování citalopramem byly
hlášeny i se samotným citalopramem, ale většina smrtelných případů se týkala předávkování se
současně užívanými léky.

Příznaky
Při předávkování citalopramem byly pozorovány následující příznaky: křeče, tachykardie, ospalost,
prodloužení QT intervalu, kóma, zvracení, třes, hypotenze, srdeční zástava, nevolnost, serotoninový
syndrom, agitovanost, bradykardie, závratě, raménková blokáda, prodloužení QRS, hypertenze,
mydriáza, torsade de pointes, strnulost, pocení, cyanóza, hyperventilace a síňová či ventrikulární
arytmie.

Léčba
Specifické antidotum pro citalopram není známo. Léčba má být symptomatická a podpůrná.
Doporučuje se zvážit podání aktivního uhlí a osmotického projímadla (jako je síran sodný)
a provedení výplachu žaludku. Při poruše vědomí musí být pacient intubován. Musí být monitorovány
vitální funkce a EKG.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina
Antidepresivum, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu
ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku a farmakodynamické účinky
Tolerance k inhibičnímu účinku citalopramu na vychytávání 5-HT se nedostavuje ani při
dlouhodobém podávání.
Antidepresivní účinek pravděpodobně souvisí se specifickou inhibicí zpětného vychytávání serotoninu
v neuronech mozku.
Citalopram nemá téměř žádné účinky na vychytávání noradrenalinu, dopaminu a kyseliny gama-
aminomáselné v neuronech. Citalopram nevykazuje žádnou nebo jen velmi malou afinitu
k cholinergním a histaminergním receptorům a k různým adrenergním, serotonergním
a dopaminergním receptorům.
Citalopram je bicyklický derivát isobenzofuranu, který není chemicky příbuzný s tricyklickými
a tetracyklickými antidepresivy nebo s jinými dostupnými antidepresivy. Hlavní metabolity
citalopramu jsou rovněž selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, i když v menším
rozsahu. Není známo, že by metabolity přispívaly k celkovému antidepresivnímu účinku.

Ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna oproti
počáteční hodnotě QTcF (měřena s korekcí dle Fridericia) 7,5 (90% CI 5,9-9,1) ms při dávce
20 mg/den a 16,7 (90% CI 15,0-18,4) ms při dávce 60 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Obecné vlastnosti účinné látky
Absorpce
Citalopram se po perorálním podání rychle absorbuje: maximální plazmatické koncentrace je
dosaženo v průměru za 4 (1 až 7) hodiny. Absorpce nezávisí na příjmu potravy. Biologická dostupnost
po perorálním podání je přibližně 80 %.

Distribuce
Zdánlivý distribuční objem je 12-17 l/kg. Vazba citalopramu a jeho metabolitů na plazmatické
proteiny je nižší než 80 %.

Biotransformace:
Citalopram je metabolizován na demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxid
a deaminovaný derivát kyseliny propionové. Derivát kyseliny propionové je farmakologicky
neaktivní. Demethylcitalopram, didemethylcitalopram a citalopram-N-oxid jsou selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu, ačkoli jsou slabší než mateřská látka.

Citalopram je metabolizován především prostřednictvím enzymů CYP2C19 (cca 60 %) a v menší míře
enzymy CYP3A4 (cca 30 %) a CYP2D6 (cca 10 %). Citalopram a demethylcitalopram jsou slabé
inhibitory CYP1A2, CYP2c19 a CYP2D6. Díky tomu že je citalopram metabolizován prostřednictvím
více CYP, může být inhibice jednoho enzymu kompenzována enzymem jiným a inhibice
biotransformace citalopramu je tak méně pravděpodobná.

Eliminace
Plazmatický poločas je přibližně 1,5 dne. Po systémovém podání je plazmatická clearance přibližně
0,3-0,4 l/min. Po perorálním podání je plazmatická clearance přibližně 0,4 l/min.
Citalopram je eliminován převážně játry (85 %), částečně (15 %) rovněž ledvinami. Z podaného
množství citalopramu se 12- 23 % vylučuje v nezměněné podobě močí. Jaterní clearance je přibližně
0,3 l/min a renální clearance je 0,05-0,08 l/min.


Ustáleného stavu koncentrací je dosaženo přibližně za 1-2 týdny. Byl prokázán lineární vztah mezi
plazmatickými koncentracemi v ustáleném stavu a podanou dávkou. Při dávce 40 mg denně se
dosahuje průměrné plazmatické koncentrace přibližně 300 nmol/l. Vztah mezi plazmatickými
koncentracemi citalopramu a terapeutickou odpovědí nebo vedlejšími účinky není jasný.

Charakteristiky určitých skupin pacientů

Starší pacienti (≥ 65 let)
U starších pacientů byly v souvislosti se sníženou rychlostí metabolismu zjištěny delší hodnoty
plazmatického poločasu a nižší clearance.

Porucha funkce jater
Citalopram je u pacientů se sníženou jaterní funkcí eliminován pomaleji. Oproti pacientům s normální
jaterní funkcí je plazmatický poločas citalopramu přibližně dvakrát delší a plazmatické koncentrace
v ustáleném stavu při dané dávce jsou přibližně dvojnásobné.

Porucha funkce ledvin
U pacientů s mírně až středně sníženou funkcí ledvin byl pozorován delší poločas a malý vzestup
expozice citalopramu. Citalopram je eliminován pomaleji, bez významného účinku na
farmakokinetiku. Pro léčbu pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně
než 30 ml/min) nejsou k dispozici žádné údaje.

Polymorfizmus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 byly ve srovnání s rychlými metabolizátory pozorovány
dvojnásobné plazmatické hladiny escitalopramu. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyly
pozorovány relevantní změny v expozici (viz bod 4.2).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, genotoxicity
a hodnocení kancerogenního potenciálu neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Po opakovaném podání u potkanů byla pozorována fosfolipidóza některých orgánů. Účinek byl po
vysazení reverzibilní. Akumulace fosfolipidů byla v dlouhodobých studiích na zvířatech pozorována
u mnoha kation-amfofilních látek. Klinický význam těchto výsledků není zřejmý.

Studie reprodukční toxicity prováděné na potkanech prokázaly abnormality skeletu u mláďat, nikoli
však zvýšenou četnost malformací. Tyto účinky mohou souviset s farmakologickou aktivitou nebo by
mohly být důsledkem toxicity pro matku. Perinatální a postnatální studie prokázaly snížené přežívání
mláďat během období laktace. Potenciální riziko pro člověka není známo.

Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při hladinách vyšších, než jaké odpovídají expozici
u lidí.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Jádro tablety:
Kopovidon
Sodná sůl kroskarmelosy (E466)
Glycerol (E422)


Monohydrát laktosy
Magnesium-stearát (E470b)
Kukuřičný škrob
Mikrokrystalická celulosa (E460i)

Potahová vrstva tablety:
Hypromelosa (E464)
Mikrokrystalická celulosa (E460i)
Makrogol-2000-stearát (E431)
Oxid titaničitý (E171)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

HDPE lahvičky
Doba použitelnosti po prvním otevření lahvičky je 100 dní.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balení

PVC/PVDC/Al blistry

10 mg:
Velikosti balení:
10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 98 a 100 potahovaných tablet.
50 x 1 potahovaná tableta v perforovaných jednodávkových blistrech.

20 mg a 40 mg:
Velikosti balení:
10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100 a 120 potahovaných tablet.
50 x 1 potahovaná tableta v perforovaných jednodávkových blistrech.


HDPE lahvička s dětským bezpečnostním polypropylenovým šroubovacím uzávěrem a vloženým
vysoušedlem

10 mg a 20 mg:
Velikosti balení:
100 a 250 potahovaných tablet

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Citalopram Teva 10 mg potahované tablety: 30/121/06-C
Citalopram Teva 20 mg potahované tablety: 30/122/06-C
Citalopram Teva 40 mg potahované tablety: 30/123/06-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 5. 4. Datum posledního prodloužení registrace: 13. 3.

10. DATUM REVIZE TEXTU

12. 4.