ATROVENT N - souhrn údajů a příbalový leták

sp.zn. sukls

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Atrovent N 0,02 mg/dávka roztok k inhalaci v tlakovém obalu

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna odměřená dávka obsahuje ipratropii bromidum 0,020 mg (ve formě ipratropii bromidum
monohydricum 0,021 mg).

Pomocná látka se známým účinkem: jedna odměřená dávka obsahuje až 8,415 mg bezvodého
ethanolu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Roztok k inhalaci v tlakovém obalu
Popis přípravku: čirý, bezbarvý nebo téměř bezbarvý roztok s charakteristickou vůní po ethanolu, bez
viditelných částic.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Atrovent N je bronchodilatační přípravek a je určen k udržovací léčbě bronchospasmu spojeného
s chronickou obstrukční plicní nemocí, včetně chronické bronchitidy, emfyzému a astmatu.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dávkování musí být přizpůsobeno individuální potřebě pacienta a pacient musí být během léčby
sledován lékařem. Nedoporučuje se překračovat doporučenou denní dávku ani při akutním ani při
chronickém podávání.

Jestliže léčba nevede k významnému zlepšení nebo pokud se stav pacienta zhoršuje, je třeba vyhledat
lékařskou pomoc a změnit způsob léčby. Pacient by měl být poučen, že v případě akutní a rychle se
zhoršující dyspnoe musí být okamžitě vyhledána lékařská pomoc.

Doporučeny jsou následující dávky:

Udržovací léčba:

Dospělí a děti od 6 let:
odměřené dávky (vstřiky) 4x denně

V případě potřeby vyšších dávek může být počet dávek zvýšen, maximální denní dávka 12 vstřiků by
však neměla být překročena.

Při akutním zhoršení chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) se doporučuje použít přípravek
Atrovent ve formě roztoku k inhalaci (roztoku k rozprašování pomocí nebulizačního zařízení).

Protože neexistuje dostatek údajů o podávání přípravku dětem, měl by být u této skupiny Atrovent N
roztok k inhalaci v tlakovém obalu podáván pouze na doporučení lékaře a pod dohledem dospělé
osoby.

Způsob použití

Čtěte pečlivě následující pokyny, aby bylo zajištěno správné podání přípravku.

Správný způsob použití inhalátoru je předpokladem úspěšné léčby.

Před prvním použitím stiskněte dvakrát dávkovací ventil.

Před každým použitím dodržujte následující postup:
1. Odstraňte ochranný kryt.
2. Zhluboka vydechněte.
3. Inhalátor držte v poloze zobrazené na obrázku č. 1, náustek sevřete rty. Dno tlakového obalu
(kovové tlakové nádobky) a šipka na ní směřuje vzhůru.



Obr.
4. Zhluboka se nadechněte a na začátku tohoto nádechu stiskněte rázně dávkovací ventil, který uvolní
jednu odměřenou dávku. Zadržte dech na několik sekund, vyjměte náustek z úst a vydechněte. Při
podání druhé dávky, pokud je to potřebné, postupujte stejným způsobem.
5. Po použití nasaďte zpět ochranný kryt.
6. Pokud nebyl přípravek použit 3 dny, je třeba před aplikací 1x stisknout dávkovací ventil.

Kovová tlaková nádobka je neprůhledná, nelze tedy sledovat hladinu přípravku a zrakem zjistit, kdy je
spotřebován. Přípravek obsahuje 200 dávek léku. Po použití uvedeného počtu dávek(obvykle po týdnech, pokud se používá dle doporučení), může kovová tlaková nádobka stále ještě obsahovat určité
množství tekutiny. Je však nutno užít nové balení přípravku, abyste si mohl(a) být jistý(á), že při
každém použití dostáváte správné množství léku.

Čištění náustku provádějte nejméně jednou týdně. Je důležité udržovat náustek v čistotě, aby nedošlo
k poruše funkce spreje ucpáním nečistotami.

Při čištění nejprve sejměte ochranný kryt a vyjměte kovovou tlakovou nádobku z inhalátoru.
Proplachujte teplou vodou náustek tak dlouho, dokud nejsou viditelné žádné nečistoty.



Obr.
Po vyčištění náustku vytřepejte a nechte volně uschnout na vzduchu. Při sušení nepoužívejte teplo.
Jakmile náustek vyschne, složte ochranný kryt a kovovou tlakovou nádobku opět dohromady.



Obr.
Varování: Umělohmotný náustek byl vyroben pouze pro použití s roztokem k inhalaci v tlakovém
obalu Atrovent N tak, aby vždy byla zajištěna inhalace optimálního množství přípravku. Náustek proto
nesmí být používán s jinými roztoky k inhalaci a roztok k inhalaci v tlakovém obalu Atrovent N nesmí
být používán s jiným náustkem, než který je dodáván spolu s přípravkem.

Kovová tlaková nádobka obsahuje stlačenou kapalinu. Nevystavujte teplotě vyšší než 50 °C. Nádobka
nesmí být otevírána násilím.

4.3 Kontraindikace

Atrovent N je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na atropin, jeho deriváty (jako
je léčivá látka ipratropium-bromid) nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Hypersenzitivita
Po podání přípravku Atrovent N se mohou ve vzácných případech vyskytnout okamžité reakce
přecitlivělosti jako kopřivka, angioedém, kožní vyrážka, bronchospasmus, orofaryngeální edém a
anafylaktické reakce.

Paradoxní bronchospazmus
Stejně jako jiné inhalační léky může Atrovent N vyvolat paradoxní bronchospazmus, který může vést
až k ohrožení života. Pokud se paradoxní bronchospazmus objeví, je nutno léčbu přípravkem
Atrovent N okamžitě přerušit a nahradit ji léčbou jinou.

Oční komplikace
Přípravek Atrovent N musí být podáván se zvýšenou opatrností u pacientů s dispozicí ke vzniku
glaukomu s úzkým úhlem.

Při vniknutí aerosolové formy ipratropium-bromidu samotného nebo v kombinaci s beta2-agonisty do
očí jsou ojediněle zmiňovány oční komplikace (např. mydriáza, zvýšený nitrooční tlak, glaukom
s úzkým úhlem, bolestivost očí).

Bolesti očí nebo oční problémy, rozostřené vidění, vizuální haló nebo duhové vidění spojené se
zčervenáním očí, které je způsobeno překrvením spojivek, a otok rohovky, mohou být příznaky
akutního glaukomu s úzkým úhlem. Objeví-li se jakákoli kombinace uvedených příznaků, je nutno
zahájit léčbu kapkami s miotickým účinkem a vyhledat pomoc očního lékaře.

Pacienti musí být poučeni o správném způsobu podávání přípravku Atrovent N.

Je třeba dbát na to, aby přípravek nezasáhl oči. Vzhledem k tomu že se roztok k inhalaci v tlakovém
obalu aplikuje pomocí náustku a je kontrolován ručně, je riziko omezené.

Vliv na ledviny a močové cesty
Přípravek Atrovent N je třeba podávat opatrně u pacientů s již existující obstrukcí vývodných cest
močových (například při hyperplázii prostaty nebo při obstrukci v oblasti hrdla močového měchýře).

Poruchy gastrointestinální motility
Pacienti s cystickou fibrózou mohou být náchylnější k poruchám gastrointestinální motility.

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje přibližně 8 mg alkoholu (ethanolu) v jedné odměřené dávce.

Množství tohoto přípravku v jednom vstřiku odpovídá méně než 1 ml piva nebo 1 ml vína.
Malé množství alkoholu v tomto léčivém přípravku nebude mít žádné znatelné účinky.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné dlouhodobé inhalační podávání přípravku Atrovent N spolu s jinými anticholinergiky nebylo
studováno. Z tohoto důvodu se současné dlouhodobé podávání přípravku Atrovent N s jinými
anticholinergiky nedoporučuje.

Beta-agonisté a xantinové deriváty mohou zesilovat bronchodilatační účinek.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Bezpečnost podávání přípravku Atrovent N v průběhu těhotenství nebyla stanovena. Při potvrzeném
nebo předpokládaném těhotenství musí být zvážen prospěch léčby pro matku oproti případným
rizikům pro nenarozené dítě. Neklinické studie neprokázaly embryotoxicitu nebo teratogenitu při
inhalačním nebo nosním podávání dávek, které výrazně převyšovaly doporučené dávky pro člověka.

Kojení
Není známo, zda je ipratropium-bromid vylučován do mateřského mléka. Je ale nepravděpodobné, že
by zvláště při inhalačním podání dosáhl ipratropium-bromid takové koncentrace v mateřském mléce,
která by ohrožovala kojence. Při užívání přípravku kojícími matkami je třeba zvýšené opatrnosti.

Fertilita
Klinické údaje vztahující se k plodnosti nejsou pro ipratropium-bromid k dispozici. Neklinické studie
prováděné s léčivou látkou ipratropium-bromid neprokázaly nežádoucí účinky na plodnost (viz bod
5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Nebyly provedeny žádné studie vlivu přípravku Atrovent N na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Nicméně pacienti musí být poučeni, že se mohou vyskytnout nežádoucí účinky jako závrať, poruchy
akomodace, mydriáza a rozostřené vidění během léčby přípravkem Atrovent N. Proto je nutná při
řízení auta nebo obsluze strojů opatrnost.

4.8 Nežádoucí účinky

Mnohé z uvedených nežádoucích účinků patří k vlastnostem anticholinergik. Tak jako při každé
inhalační terapii, také u přípravku Atrovent N se mohou objevit příznaky lokálního podráždění.

Mezi nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými v klinických studiích byly bolesti hlavy, podráždění
v krku, kašel, sucho v ústech, poruchy gastrointestinální motility (včetně zácpy, průjmu a zvracení),
nevolnost a závratě.

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny během používání přípravku Atrovent N v klinických
studiích a ze zkušeností po uvedení na trh.

Nežádoucí účinky byly rozděleny podle výskytu za použití následující MedDRA konvence:
velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100,  1/10); méně časté ( 1/1000,  1/100);
vzácné ( 1/10 000,  1/1000); velmi vzácné ( 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze
určit).

Poruchy imunitního systému
Méně časté: hypersenzitivita, anafylaktické reakce

Poruchy nervového systému
Časté: bolest hlavy, závrať

Poruchy oka
Méně časté: rozostřené vidění, mydriáza, zvýšení nitroočního tlaku, glaukom, bolest očí, vizuální
haló, překrvení spojivek, otok rohovky
Vzácné: poruchy akomodace

Srdeční poruchy
Méně časté: palpitace, supraventrikulární tachykardie
Vzácné: fibrilace síní, zrychlená srdeční frekvence

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Časté: podráždění v krku, kašel
Méně časté: bronchospasmus, paradoxní bronchospasmus, laryngospasmus, otok hltanu, sucho
v krku

Gastrointestinální poruchy
Časté: sucho v ústech, nauzea, poruchy gastrointestinální motility
Méně časté: průjem, zácpa, zvracení, stomatitida, otok úst

Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté: vyrážka, svědění, angioedém
Vzácné: kopřivka

Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté: retence moči

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Specifické příznaky předávkování nebyly popsány. Vzhledem ke značné terapeutické šíři a topickému
podávání přípravku Atrovent N nelze očekávat závažné anticholinergní příznaky. Mohou se objevovat
mírné systémové anticholinergní účinky jako sucho v ústech, poruchy vidění (akomodace) a zrychlená
srdeční frekvence.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Anticholinergika.
ATC kód: R03BB
Ipratropium-bromid je kvartérní amoniová sloučenina s anticholinergními (parasympatolytickými)
vlastnostmi. Z neklinických studií lze soudit, že inhibuje vagem zprostředkované reflexy tím, že
antagonizuje účinek acetylcholinu - transmiteru, který je uvolňován vagovým nervem. Anticholinergní
látky zabraňují zvýšení nitrobuněčné koncentrace Ca2+ , ke kterému dochází po interakci acetylcholinu
s muskarinovým receptorem na hladké svalovině bronchů. Uvolnění Ca2+ je zprostředkováno
sekundárním přenašečem, který se skládá z IP3 (inositol triphosphate) a DAG (diacylglycerol).

Bronchodilatace po inhalaci přípravku Atrovent N je vyvolána místním (nikoli systémovým) a místně
specifickým působením na plíce.

Neklinické a klinické studie nenaznačují škodlivý účinek přípravku Atrovent N na tvorbu sekretu ve
sliznici dýchacích cest, mukociliární clearance nebo výměnu dýchacích plynů.

Klinické studie
Ve studiích trvajících až tři měsíce u dospělých pacientů s astmatem nebo s CHOPN a u dětí
s astmatem byla prokázána rovnocenná terapeutická účinnost bezfreonové a freonové formy
přípravku.

V kontrolovaných 90denních studiích zahrnujících pacienty s bronchospasmem provázejícím CHOPN
(chronická bronchitida s emfyzémem) bylo prokázáno významné zlepšení plicních funkcí během
15 minut od podání. Vrcholu účinku bylo dosaženo za 1 – 2 hodiny a u většiny pacientů přetrvával až
- 6 hodin.

V kontrolovaných 90denních studiích u pacientů s bronchospasmem provázejícím astma bylo
prokázáno významné zlepšení plicních funkcí (FEV1 vzrostlo o 15 % a více) u 51 % pacientů.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Terapeutický účinek přípravku Atrovent N je dán místním působením v dýchacích cestách. Z tohoto
důvodu není časový průběh bronchodilatace a systémové farmakokinetiky souběžný.

Po inhalaci se v plicích obvykle ukládá 10 - 30 % inhalované dávky přípravku v závislosti na jeho
formě a inhalační technice. Větší část dávky je spolknuta a dostává se do gastrointestinálního traktu.

Část dávky, která se ukládá v plicích, se dostává rychle do oběhu (během minut).

Kumulativní renální exkrece (0-24 hod) ipratropia (jako mateřské sloučeniny) je přibližně 46 %
intravenózně podané dávky, což je pod 1 % perorálně podané dávky a přibližně 3 - 13 % inhalované
dávky. Na základě těchto údajů je celková systémová biologická dostupnost ipratropium-bromidu po
perorálních dávkách odhadována na 2 % a 7 - 28 % po inhalovaných dávkách. Pokud toto vezmeme v
úvahu, spolknutá část dávky ipratropium-bromidu k systémové expozici významně nepřispívá.

Distribuce
Kinetické parametry popisující dispozice ipratropium-bromidu byly vypočítány z plazmatických
koncentrací po intravenózním podání.
Byl pozorován rychlý dvoufázový pokles koncentrací v plazmě. Zdánlivý distribuční objem
v rovnovážném stavu (Vdss) je přibližně 176 litrů (~2,4 litru/kg). Léčivá látka se minimálně (méně
než 20 %) váže na plazmatické proteiny. V neklinických studiích se zjistilo, že kvartérní amoniová
sůl ipratropia neproniká hematoencefalickou bariérou.


Biotransformace
Po nitrožilním podání se přibližně 60 % dávky metabolizuje, pravděpodobně z větší části oxidací
v játrech.

Afinita hlavních metabolitů na muskarinový receptor je zanedbatelná, a proto jsou považovány za
neúčinné.
Známé metabolity vznikají hydrolýzou, dehydratací nebo eliminací hydroxymethylové skupiny
kyseliny tropové.

Eliminace
Poločas terminální eliminační fáze je přibližně 1,6 hodiny. Celková clearance je přibližně 2,3 l/min
a renální clearance 0,9 l/min.
V bilanční studii exkrece tvořilo kumulativní renální vylučování ( za 6 dní) radioaktivně značené látky
(včetně mateřské sloučeniny a všech metabolitů) 72,1% po intravenózním podání, 9,3 % po
perorálním podání a 3,2 % po inhalačním podání. Celkové množství radioaktivně značeného přípravku
vyloučeného stolicí bylo 6,3% po intravenózním podání, 88,5 % po perorálním podání a 69,4 % po
inhalačním podání.

Radioaktivně značený ipratropium-bromid je po intravenózním podání vylučován především
ledvinami. Poločas eliminace radioaktivně značeného přípravku (mateřské sloučeniny a všech jejích
metabolitů) je 3,6 hodin.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Lokální a systémová snášenlivost ipratropium-bromidu byla komplexně zkoumána u několika druhů
zvířat pomocí různých cest podání.

Toxicita po jedné dávce
Studie akutní toxicity po inhalačním, perorálním a intravenózním podání byly prováděny na různých
druzích laboratorních zvířat (hlodavci i jiná zvířata).
Po inhalačním podání byla zjištěna minimální letální dávka pro samce morčat 199 mg/kg.
U potkanů nebyla zaznamenána žádná mortalita ani při podávání nejvyšších technicky aplikovatelných
dávek (např. 0,05 mg/kg po 4 hodinách podávání nebo 160 vstřiků ipratropium-bromidu
(0,02 mg/vstřik).

Hodnoty LD50 po perorálním podání u myší, potkanů a králíků byly 1585, 1925 a 1920 mg/kg.
Hodnoty LD50 po intravenózním podání u myší, potkanů a psů byly 13,6, 15,8 a přibližně 18,2 mg/kg.
Klinické příznaky zahrnovaly mydriázu, suchost ústní sliznice, dušnost, třes, křeče a/nebo tachykardii.

Toxicita po opakované dávce
Studie toxicity po opakovaném podávání byly prováděny u potkanů, králíků, psů a opic druhu makak
rhesus.
Při inhalační aplikaci v průběhu 6 měsíců byla stanovena hladina bez nežádoucích účinků (no
observed adverse effect level=NOAEL) v dávce 0,38 mg/kg/den u potkanů, 0,18 mg/kg/den u psů a
0,8 mg/kg/den u opic makak rhesus.
U psů byla zaznamenána suchost ústní sliznice a tachykardie. V bronchopulmonálním systému ani
v jiných orgánech nebyly shledány histopatologické změny související s podáváním přípravku.
U potkanů byla hladina bez nežádoucích účinků stanovena po 18 měsících perorálního podávání na
0,5 mg/kg/den.

Studie toxicity po opakovaném podávání inhalačních dávek u potkanů po dobu až 6 měsíců a psů po
dobu až 3 měsíců s jinými formami přípravku (intranazální forma s alternativním hnacím plynem a
s laktózovým práškem) nezaznamenaly žádné další informace o obecném profilu toxicity
ipratropium-bromidu.
Intranazální podávání po dobu až 6 měsíců stanovilo úroveň dávky bez účinků (NOAEL)
 0,20 mg/kg/den u psů a potvrdilo výsledky dřívějších studií s podáváním po dobu až 13 týdnů.

Lokální tolerance
Vodný roztok ipratropium-bromidu podávaný inhalačně v jednotlivé dávce (0,05 mg/kg – doba
podávání více než 4 hodiny) byl potkany lokálně dobře snášen. Ve studiích toxicity při opakovaném
podávání byl ipratropium-bromid lokálně dobře snášen.

Imunogenicita
U morčat nebyla zjištěna akutní anafylaktická ani opožděné anafylaktické kožní reakce.

Genotoxicita a kancerogenita
Genotoxicita nebyla zjištěna ani in vitro v Amesově testu, ani v testech in vivo (mikronukleární test,
dominantní letální test u myší, cytogenetický test na buňkách kostní dřeně čínského křečka).
V dlouhodobých studiích na myších a potkanech nebyly nalezeny tumorogenní nebo kancerogenní
účinky.

Reprodukční a vývojová toxicita
Embryotoxicita ipratropium-bromidu, vliv na fertilitu, peri- a postnatální vývoj byly studovány
u myší, potkanů a králíků. Vysoké použité perorální dávky (tj. 1000 mg/kg/den u potkanů a
125 mg/kg/den u králíků) byly toxické pro matky u obou druhů a embryo a fetotoxické u potkanů, kde
byla nižší hmotnost plodu. Malformace související s podáním látky nebyla zjištěna. Nejvyšší
technicky aplikovatelná inhalační odměřená dávka aerosolu 1,5 mg/kg/den u potkanů a 1,8 mg/kg/den
u králíků nevyvolala žádný nežádoucí účinek na reprodukci.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

norfluran
bezvodá kyselina citronová
čištěná voda
bezvodý ethanol

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
Chraňte před mrazem.

6.5 Druh obalu a velikost balení

Kovová tlaková nádobka (tlakový obal) uzavřená dávkovacím ventilem uložená do plastového
adaptéru s krytem, papírová krabička
Velikost balení: 10 ml (200 odměřených dávek)

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Boehringer Ingelheim International GmbH
Ingelheim am Rhein, Německo


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

14/064/03-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

19. 2. 2003 / 23. 9.

10. DATUM REVIZE TEXTU

7. 9.