ALMIRAL - souhrn údajů a příbalový leták

sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

ALMIRAL 75 mg/3 ml injekční roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml injekčního roztoku obsahuje diclofenacum natricum 25 mg.
Jedna ampulka injekčního roztoku (3 ml) obsahuje diclofenacum natricum 75 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: benzylalkohol 52,35 mg/ml, disiřičitan sodný 0,5 mg/ml
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok
Popis přípravku: čirý, bezbarvý až slabě nažloutlý roztok

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Intramuskulární injekce
ALMIRAL je indikován u dospělých k počáteční nebo akutní léčbě těchto stavů:
• Akutní, silná bolest způsobená zánětlivými a degenerativními formami revmatismu, jako je
revmatoidní artritida, osteoartróza včetně spondylartrózy
• Periarthritis humeroscapularis
• Akutní dna
• Renální kolika
• Biliární kolika
• Bolestivý pooperační a poúrazový zánět a otok
Intravenózní infuze
ALMIRAL je indikován u dospělých k léčbě středně silné až silné pooperační bolesti při hospitalizaci.

4.2 Dávkování a způsob podání

Doporučuje se dávku individuálně upravit. Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním
nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků onemocnění (viz bod 4.4).
Dospělí
ALMIRAL se nedoporučuje podávat déle než dva dny; je-li to nutné, dále se v léčbě pokračuje perorální
formou nebo čípky s obsahem sodné soli diklofenaku.
Intramuskulární injekce
Dávkování
Dávkování je obvykle 1 ampulka přípravku ALMIRAL (75 mg) denně.

Způsob podání
Je třeba striktně dodržovat následující pokyny pro intramuskulární injekci, aby nedošlo k poškození
nervu nebo jiné tkáně v místě vpichu (viz bod 4.4).
ALMIRAL se podává hluboko intragluteálně do horního zevního kvadrantu hýždě. V závažných
případech (např. kolika nebo akutní dna) může být výjimečně zvýšena denní dávka na 2 ampulky po
75 mg, a to odděleně, každá injekce do jiného hýžďového svalu v intervalu několika hodin mezi
jednotlivými aplikacemi. Alternativně lze ALMIRAL kombinovat s jinými lékovými formami sodné
soli diklofenaku (tablety, čípky) až do celkové dávky 150 mg denně.
Intravenózní infuze
Dávkování
K léčbě středně silné až silné pooperační bolesti má být podáváno 75 mg infuzí po dobu 30 minut až
hodin. V případě potřeby lze léčbu opakovat po několika hodinách, ale nemá být překročena dávka
150 mg za 24 hodin.
Alternativně lze podat 25 mg až 50 mg infuzí po dobu 15 minut až 1 hodiny, s následnou kontinuální
infuzí přibližně 5 mg za hodinu až do maximální denní dávky 150 mg.
Způsob podání
ALMIRAL se nesmí podávat ve formě intravenózního bolusu.
Infuze musí být připravena bezprostředně před aplikací. ALMIRAL se smí ředit pouze 0,9%
fyziologickým roztokem nebo 5% roztoky glukózy, které obsahují bikarbonát sodný. Pokyny k naředění
přípravku před podáním viz bod 6.6.
Zvláštní populace
Porucha funkce ledvin
Diklofenak je kontraindikován u pacientů se závažným poškozením ledvin nebo selháním ledvin (viz
bod 4.3).
U pacientů s poruchou funkce ledvin nebyly provedeny specifické studie, proto nelze doporučit
specifickou úpravu dávkování. Při podávání diklofenaku pacientům s mírnou až středně závažnou
poruchou funkce ledvin se doporučuje opatrnost (viz bod 4.4).
Porucha funkce jater
Diklofenak je kontraindikován u pacientů s závažným poškozením jater nebo selháním jater (viz bod
4.3).
U pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny specifické studie, proto nelze doporučit
specifickou úpravu dávkování. Při podávání diklofenaku pacientům s mírnou až středně závažnou
poruchou funkce jater se doporučuje opatrnost (viz bod 4.4).
Starší pacienti (nad 65 let)
Starší pacienti mají být léčeni nejnižší účinnou dávkou (viz také bod 4.4). Dávka má být upravena podle
zdravotního stavu pacienta, zejména u starších pacientů se špatným zdravotním stavem nebo s nízkou
tělesnou hmotností.

Pediatrická populace

ALMIRAL není určen k použití u dětí a dospívajících vzhledem k síle přípravku.

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.• Aktivní gastrointestinální ulcerace, krvácení nebo perforace (viz bod 4.4)

• Anamnéza gastrointestinálního krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě
nesteroidními antirevmatiky (viz body 4.4 a 4.8)
• Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed nebo krvácení (dvě nebo více epizod
prokázané ulcerace nebo krvácení) (viz body 4.4 a 4.8)
• Poslední trimestr těhotenství (viz bod 4.6)
• Aktivní krvácení nebo hemoragická diatéza
• Pacienti s krevní dyskrazií
• Pacienti se supresí kostní dřeně
• Závažné poškození jater a selhání jater (viz bod 4.4)
• Závažné poškození ledvin a selhání ledvin (viz bod 4.4)
• Prokázané městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV)
• Ischemická choroba srdeční, periferní arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární
onemocnění
Stejně jako u jiných nesteroidních antirevmatik (NSAID) je diklofenak kontraindikován u pacientů,
u kterých se po podání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSAID vyvinulo astma, angioedém,
urtikárie nebo akutní rinitida (tj. došlo ke zkřížené reaktivitě vyvolané NSAID) (viz body 4.4 a 4.8).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Obecné informace
Nežádoucí účinky je možné minimalizovat užitím nejnižší účinné dávky po co nejkratší dobu nutnou ke
zvládnutí příznaků onemocnění (viz bod 4.2 a níže uvedené gastrointestinální, kardiovaskulární
a cerebrovaskulární účinky).
Současného použití injekčního roztoku ALMIRAL se systémovými NSAID, včetně selektivních
inhibitorů cyklooxygenázy-2 (COX-2), je třeba se vyvarovat z důvodu zvýšeného rizika nežádoucích
účinků (viz bod 4.5).
Je třeba striktně dodržovat pokyny pro intramuskulární aplikaci, aby se zabránilo nežádoucím reakcím
v místě vpichu, které mohou vést ke svalové slabosti, ochrnutí svalů, hypoestézii, nekróze v místě
vpichu a embolia cutis medicamentosa (Nicolauův syndrom).
ALMIRAL má být podáván s opatrností pacientům se systémovým lupus erythematodes a MCTD
(smíšené onemocnění pojivové tkáně).
Stejně jako v případě jiných nesteroidních antiflogistik se i v případě diklofenaku mohou ve vzácných
případech vyskytnout alergické reakce, včetně anafylaktických/anafylaktoidních reakcí bez předchozího
vystavení léčivému přípravku. Hypersenzitivní reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu, což
je závažná alergická reakce, která může vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří
bolest na hrudi spolu s výskytem alergické reakce na diklofenak.
Použití injekčního roztoku ALMIRAL, stejně jako jakéhokoli jiného léčivého přípravku, o kterém je
známo, že inhibuje cyklooxygenázu / syntézu prostaglandinů, může nepříznivě ovlivnit plodnost, a proto
se nedoporučuje u žen, které se snaží otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo podstupují
vyšetření pro neplodnost, je třeba zvážit ukončení léčby přípravkem ALMIRAL. (viz bod 4.6)
Starší pacienti (nad 65 let)
Při léčbě starších pacientů se doporučuje opatrnost. Zejména u starších pacientů se špatným zdravotním
stavem nebo s nízkou tělesnou hmotností je vhodné používat nejnižší účinnou dávku.
U starších pacientů je větší pravděpodobnost snížené funkce ledvin, kardiovaskulárního systému nebo
jater. Proto je nutné pečlivé monitorování.

U starších osob je větší pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků NSAID, zejména
gastrointestinálního krvácení a perforace, které mohou být fatální (viz bod 4.2).
Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace nebo perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech
NSAID, včetně diklofenaku, a mohou se objevit kdykoli během léčby, s varovnými příznaky nebo bez
nich, i bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Obecně jsou nežádoucí účinky
závažnější u starších pacientů. Pokud se u pacientů během léčby injekčním roztokem ALMIRAL
vyskytne gastrointestinální krvácení nebo ulcerace, léčba musí být ukončena.
Stejně jako u všech NSAID i u diklofenaku je nutná pečlivá kontrola zdravotního stavu a zvláštní
opatrnost je nutná při podávání přípravku ALMIRAL pacientům s příznaky naznačujícími
gastrointestinální onemocnění, ulceraci nebo perforaci nebo pacientům s anamnézou vředové choroby
žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace (viz bod 4.8). Riziko gastrointestinálního krvácení vzrůstá
se zvýšením dávky NSAID a u pacientů s ulcerací v anamnéze, zvláště je-li komplikováno krvácením
nebo perforací a u starších osob.
Pro snížení rizika gastrointestinální toxicity u pacientů s vředy v anamnéze, zejména u pacientů
s komplikacemi, jako je krvácení nebo perforace, a u starších pacientů, má být použita nejnižší účinná
dávka.
U těchto pacientů a také u pacientů, kteří potřebují současně užívat léčivé přípravky obsahující nízkou
dávku kyseliny acetylsalicylové nebo jiné léčivé přípravky, které mohou zvyšovat riziko
gastrointestinálních potíží, je třeba zvážit kombinovanou léčbu s protektivními látkami (např. inhibitory
protonové pumpy nebo misoprostol) (viz níže a bod 4.5).
Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, zejména starší pacienti, mají hlásit jakékoli neobvyklé
abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení). Opatrnost se doporučuje u pacientů
užívajících současně léčivé přípravky, které mohou zvyšovat riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou
systémové kortikosteroidy, antikoagulancia jako je warfarin, antitrombotika jako je kyselina
acetylsalicylová, nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) (viz bod 4.5).
U pacientů s anamnézou gastrointestinálního onemocnění (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba) se
také doporučuje pečlivý lékařský dohled a opatrnost, protože může dojít ke zhoršení jejich stavu (viz
bod 4.8).
Nesteroidní antiflogistika, včetně diklofenaku, mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití přípravků s obsahem diklofenaku po
gastrointestinální operaci se doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.
Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je ALMIRAL předepsán pacientům s poruchou funkce
jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně jako u jiných NSA i u diklofenaku může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních
enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě přípravkem ALMIRAL pravidelně
monitorovat jaterní funkce. ALMIRAL je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují
abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky počínajícího jaterního onemocnění
nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). K hepatitidě může dojít v souvislosti s
užíváním diklofenaku bez prodromálních příznaků. Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní
porfyrií, kteří užívají ALMIRAL, protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.
Renální účinky
Protože v souvislosti s užíváním NSAID, včetně diklofenaku, byla hlášena retence tekutin a otoky, je
nutná zvláštní opatrnost u pacientů s poruchou funkce srdce nebo ledvin, s hypertenzí v anamnéze,
u starších pacientů a u pacientů současně léčených diuretiky nebo přípravky majícími významný vliv na
funkci ledvin. To platí také pro pacienty s podstatnou deplecí extracelulární tekutiny z jakékoli příčiny,
např. v peri- nebo pooperační fázi velkých chirurgických zákroků. V takových případech proto má být

u pacientů léčených injekčním roztokem ALMIRAL pečlivě sledována funkce ledvin. Po ukončení
léčby obvykle následuje návrat do stavu před léčbou.
Pokud se NSAID, včetně injekčního roztoku ALMIRAL, kombinují s diuretiky, ACE inhibitory nebo
antagonisty receptoru angiotenzinu II, může se u některých pacientů zvýšit riziko zhoršení funkce
ledvin, včetně možného akutního selhání ledvin, zejména pokud je již funkce ledvin snížena (viz bod
4.5).
Reakce v místě aplikace
Po intramuskulárním (i.m.) podání ALMIRALU byly hlášeny reakce v místě vpichu, včetně nekrózy v
místě vpichu a embolia cutis medicamentosa, známé také jako Nicolauův syndrom (zejména po
neúmyslném subkutánním podání). Během i.m. podávání ALMIRALU je třeba zvolit vhodnou jehlu a
dbát na techniku provedení injekční aplikace (viz bod 4.2).
Kožní reakce
V souvislosti s užíváním NSAID byly velmi vzácně hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly
fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické epidermální
nekrolýzy (viz bod 4.8). Pacienti se zdají být nejvíce ohroženi těmito reakcemi na začátku léčby: první
příznaky reakce se objevily ve většině případů během prvního měsíce léčby.
Léčba injekčním roztokem ALMIRAL musí být přerušena při prvních známkách kožní vyrážky,
slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných známkách přecitlivělosti.
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) nebo významnými rizikovými faktory pro
kardiovaskulární příhody (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni
diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání diklofenaku,
obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením
rizika arteriálních trombotických příhod (např. IM nebo iktů).
Vzhledem k tomu, že se kardiovaskulární rizika diklofenaku mohou zvyšovat s dávkou a délkou léčby,
je nutno podávat nejnižší účinné denní dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientova potřeba
symptomatické úlevy a reakce na léčbu mají být pravidelně přehodnocovány.
Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod (např. bolest na
hrudi, dušnost, slabost, zpomalená řeč), které se mohou objevit bez varovných příznaků. Pacienti mají
být poučeni, aby v těchto případech okamžitě kontaktovali lékaře.
Pacienti s anamnézou hypertenze a/nebo městnavého srdečního selhání (NYHA-I) mají být pečlivě
sledováni a poučeni, protože v souvislosti s léčbou NSAID byla hlášena retence tekutin a otoky.
Hematologické účinky
Stejně jako u jiných NSAID se při dlouhodobé léčbě injekčním roztokem ALMIRAL doporučuje
kontrolovat krevní obraz.
Stejně jako ostatní NSAID může použití injekčního roztoku ALMIRAL dočasně inhibovat agregaci
krevních destiček a prodloužit dobu krvácení. Pacienti s poruchami hemostázy musí být pečlivě
sledováni.
Preexistující astma
Zvláštní pozornost (připravenost na případné zhoršení stavu) je třeba věnovat pacientům trpícím
astmatem, sezónní alergickou rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou
obstrukční plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky
podobnými alergické rhinitidě), u kterých jsou reakce na NSAID, jako je exacerbace astmatu (takzvané
analgetické astma), Quinckeho edém nebo kopřivka, častější než u ostatních pacientů. Toto se vztahuje
také na pacienty, kteří jsou alergičtí na jiné látky, s příznaky jako kožní reakce, pruritus nebo kopřivka.

Zvláštní opatrnost se doporučuje při parenterálním podávání diklofenaku u pacientů s bronchiálním
astmatem, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Maskování příznaků infekce
Stejně jako u jiných NSAID, může diklofenak díky svým farmakodynamickým vlastnostem maskovat
příznaky infekce.
Ve výjimečných případech může u planých neštovic dojít k rozvoji infekčních závažných komplikací
postihujících kůži a měkké tkáně. Nelze dosud vyloučit roli NSAID při zhoršování těchto infekcí. Proto
se doporučuje vyhýbat se užívání NSAID u planých neštovic.
ALMIRAL obsahuje disiřičitan sodný a benzylalkohol
Disiřičitan sodný může vzácně způsobovat těžké alergické reakce a bronchospasmus.
Tento léčivý přípravek obsahuje 157,05 mg benzylalkoholu v jedné ampulce, což odpovídá 52,mg/ml.
Benzylalkohol může způsobit alergickou reakci.
ALMIRAL nesmí být podáván předčasně narozeným dětem nebo novorozencům. Benzylalkohol může
u dětí do 3 let věku vyvolat toxické a anafylaktoidní reakce. Toto varování je uvedeno pouze pro úplnost,
jelikož tento léčivý přípravek není určen k použití u pediatrické populace.
Velké objemy benzylalkoholu se musí podávat s opatrností a pouze pokud je to nezbytné, zejména
u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater a u těhotných nebo kojících žen, protože existuje riziko
kumulace a toxické reakce (metabolická acidóza).
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné ampulce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

A) Pozorované interakce, které je třeba vzít v úvahu
Inhibitory CYP2CPři současném užívání diklofenaku s inhibitory CYP2C9 (jako je flukonazol, amiodaron, vorikonazol
a sulfinpyrazon) je nutná opatrnost. Může dojít k významnému zvýšení maximální plazmatické
koncentrace i expozice diklofenaku. Současné podávání vorikonazolu vedlo k 78% zvýšení AUC
diklofenaku a 114% zvýšení Cmax.
Induktory CYP2CPři současném užívání diklofenaku s induktory CYP2C9 (jako je rifampicin) se doporučuje opatrnost.
Může dojít k významnému snížení plazmatické koncentrace a expozice diklofenaku.
Lithium
Při současném užívání může diklofenak zvýšit hladinu lithia v plazmě. Doporučuje se monitorovat
koncentraci lithia v séru.
Digoxin
Při současném užívání může diklofenak zvýšit plazmatickou hladinu digoxinu. Doporučuje se
monitorovat koncentraci digoxinu v séru.
Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSAID současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např.
betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzní účinek. Z tohoto důvodu je potřebná
opatrnost při podávání pacientům, zejména starším, a je třeba pravidelně provádět kontrolu krevního
tlaku. Pokud se NSAID, včetně diklofenaku, kombinují s diuretiky, ACE inhibitory nebo antagonisty
receptoru angiotenzinu II, může se u některých pacientů zvýšit riziko nefrotoxicity, včetně možného
akutního selhání ledvin (které je obvykle reverzibilní), zvláště pokud je funkce ledvin již narušena (např.

u starších nebo dehydratovaných pacientů). Proto má být tato kombinace podávána s opatrností, zejména
u starších osob. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a je třeba zvážit monitorování renálních funkcí
po zahájení souběžné léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů z důvodu
zvýšeného rizika nefrotoxicity (viz bod 4.4).
Cyklosporin
Stejně jako ostatní NSAID může diklofenak způsobit zvýšenou nefrotoxicitu cyklosporinu kvůli jeho
účinku na renální prostaglandiny. Kromě toho bylo hlášeno, že cyklosporin zvyšuje plazmatické
koncentrace diklofenaku o 100 %. U pacientů užívajících cyklosporin má být proto zvoleno nižší
dávkování diklofenaku.
Léky způsobující hyperkalemii
Současná léčba léky šetřícími draslík, cyklosporinem, takrolimem nebo trimethoprimem může vést ke
zvýšení hladin draslíku v séru, proto je nutné tyto hladiny pravidelně sledovat (viz bod 4.4).
Chinolony
Ojediněle byly hlášeny křeče, které mohly být způsobeny souběžným užíváním chinolonů a NSAID.
B) Očekávané interakce, které je třeba vzít v úvahu
Ostatní NSAID a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku s jinými systémovými NSAID nebo kortikosteroidy může zvýšit výskyt
gastrointestinálních nežádoucích účinků (viz bod 4.4). Současné podávání kyseliny acetylsalicylové
může snížit plazmatickou koncentraci diklofenaku, aniž by to ovlivnilo klinický účinek.
Antikoagulancia a antiagregancia
Doporučuje se opatrnost, protože současné podávání může zvýšit riziko krvácení. I když klinické studie
nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií, bylo u pacientů současně užívajících
diklofenak a antikoagulancia hlášeno zvýšené riziko krvácení. Proto se u těchto pacientů doporučuje
pečlivé sledování.
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových NSAID, včetně diklofenaku, a SSRI může zvýšit riziko
gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4).
Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky, aniž
by to ovlivnilo jejich klinický účinek. Existují však ojedinělá hlášení, že souběžná léčba diklofenakem
měla hyperglykemické nebo hypoglykemické účinky vyžadující změnu dávkování antidiabetik. Proto
se jako preventivní opatření při souběžné léčbě doporučuje monitorování hladin glukózy v krvi.
Methotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance methotrexátu s rizikem zvýšené expozice
methotrexátu. Při podávání diklofenaku méně než 24 hodin před nebo po léčbě methotrexátem se
doporučuje opatrnost, protože může dojít ke zvýšení hladiny methotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity.
Kolestipol a cholestyramin
Kolestipol a cholestyramin mohou zpomalit nebo snížit absorpci diklofenaku. Proto se doporučuje
užívat ALMIRAL alespoň 1 hodinu před nebo 4 až 6 hodin po podání kolestipolu nebo cholestyraminu.
Fenytoin
Pokud se fenytoin používá současně s diklofenakem, doporučuje se sledovat plazmatické koncentrace
fenytoinu z důvodu očekávaného zvýšení expozice fenytoinu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Inhibice syntézy prostaglandinů může nepříznivě ovlivnit těhotenství a/nebo vývoj embrya/plodu. Údaje
z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratu, srdečních malformací a gastroschízy po
použití inhibitorů syntézy prostaglandinů v časném těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních
malformací se zvýšilo z méně než 1 % na přibližně 1,5 %. Předpokládá se, že riziko se zvyšuje s dávkou
a délkou léčby. Podávání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům vedlo ke zvýšeným
preimplantačním a postimplantačním ztrátám a embryo-fetální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená
incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů
zvířatům v průběhu organogenetické periody.
Během prvního a druhého trimestru těhotenství diklofenak (inhibitor syntézy prostaglandinů) nemá být
podáván, pokud to není nezbytně nutné. Pokud je diklofenak podáván ženám, které se snaží otěhotnět,
nebo během prvního nebo druhého trimestru těhotenství, pak má být dávka co nejnižší a doba léčby co
nejkratší.
Během třetího trimestru těhotenství mohou všechny inhibitory syntézy prostaglandinů vystavovat plod:
• kardiopulmonální toxicitě (předčasné uzavření ductus arteriosus a plicní hypertenze)
• renální dysfunkci, která může progredovat v selhání ledvin s oligohydroamnionem
matku a novorozence na konci těhotenství:
• potencionálnímu prodloužení doby krvácení (antiagregační účinek, který může nastat i při velmi
nízkých dávkách)
• inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu
ALMIRAL je proto během třetího trimestru těhotenství kontraindikován (viz body 4.3 a 5.3).
ALMIRAL obsahuje benzylalkohol. Benzylalkohol může procházet placentou. Je třeba vzít v úvahu
možnou toxicitu pro předčasně narozené děti po podání přípravků obsahujících benzylalkohol
bezprostředně před nebo během porodu nebo císařského řezu.
Kojení
Stejně jako jiná NSA i diklofenak prostupuje do mateřského mléka, avšak ve velmi malém množství.
Po aplikaci 50 mg i.m. nebo 100 mg p.o nebyl v mateřském mléce vůbec detekovatelný. Po podání
150 mg/den byla v mléce zjištěna koncentrace 100 ng/ml, přičemž odhadované množství, které kojenec
přijme s mlékem, odpovídá denní dávce 0,03 mg/kg/den, tj. relativní dětská dávka je přibližně 1–2 %.
Vzhledem k nedostatku údajů o podávání injekčního diklofenaku kojícím ženám je vhodné používat jiná
analgetika. Avšak podání jen jedné nebo několika, a to zejména co nejnižších účinných dávek, je během
kojení možné.
Fertilita
Použití injekčního roztoku ALMIRAL může nepříznivě ovlivnit fertilitu u žen a nedoporučuje se ženám,
které se snaží otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo podstupují vyšetření pro neplodnost
má být zváženo vysazení injekčního roztoku ALMIRAL.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

ALMIRAL nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nicméně
pacienti, u kterých se při podávání přípravku ALMIRAL vyskytnou poruchy vidění, vertigo, ospalost
nebo jiné poruchy centrálního nervového systému, nemají řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastější nežádoucí účinky jsou gastrointestinální povahy. Mohou se objevit peptické vředy, perforace
nebo gastrointestinální krvácení, někdy fatální, zejména u starších pacientů (viz bod 4.4).
Po podání byly hlášeny nauzea, zvracení, průjem, plynatost, zácpa, dyspepsie, bolesti břicha, krev ve
stolici, hemateméza, ulcerózní stomatitida, exacerbace kolitidy a Crohnova choroba (viz bod 4.4). Méně
často byla pozorována gastritida.

Nežádoucí účinky z klinických studií a/nebo spontánních hlášení nebo z literatury (Tabulka 1) jsou
uvedeny podle tříd orgánových systémů MedDRA. V každé třídě orgánových systémů jsou nežádoucí
účinky seřazeny podle frekvence, nejčastější nejdříve, s použitím následujícího rozdělení. V každé
skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle závažnosti, nejzávažnější nežádoucí účinky jako
první. Frekvence pro každý nežádoucí účinek je založena na následující klasifikaci (CIOMS III): velmi
časté (> 1/10); časté (> 1/100 až ≤ 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až <1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až <000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Následující nežádoucí účinky byly pozorovány u injekčního roztoku a/nebo jiných lékových forem
diklofenaku pro krátkodobé nebo dlouhodobé použití.
Tabulka 1: Nežádoucí účinky
Infekce a infestace
Velmi vzácné Absces v místě vpichu
Není známo** Nekróza v místě vpichu
Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné Trombocytopenie, leukopenie, anemie (včetně
hemolytické a aplastické anemie),
agranulocytóza.
Poruchy imunitního systému
Vzácné Hypersensitivita, anafylaktické a anafylaktoidní
reakce (včetně hypotenze a šoku)
Velmi vzácné Angioedém zahrnující otoky obličeje
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné Dezorientace, deprese, nespavost, noční můry,
podrážděnost, psychotické reakce, úzkost
Poruchy nervového systému
Časté Bolest hlavy, závrať
Vzácné Ospalost
Velmi vzácné Parestezie, poruchy paměti, křeče, třes, aseptická
meningitida, poruchy chuti, mozková příhoda
Poruchy oka
Velmi vzácné Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie
Poruchy ucha a labyrintu
Velmi vzácné Tinitus, porucha sluchu
Srdeční poruchy
Méně časté* Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace,
bolest na hrudi
Není známo Kounisův syndrom
Cévní poruchy
Velmi vzácné Hypertenze, vaskulitida

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné Astma (včetně dušnosti)
Velmi vzácné Pneumonie
Gastrointestinální poruchy
Časté Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie,
epigastrická bolest, plynatost, nechutenství
Vzácné Gastritida, gastrointestinální krvácení,
hematemeza, krvavý průjem, meléna, peptický
vřed (s krvácením nebo perforací nebo bez ní)
Velmi vzácné Kolitida (včetně hemoragické kolitidy
a exacerbace ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy
choroby), zácpa, stomatitida (včetně ulcerózní
stomatitidy), glositida, poškození jícnu,
diafragma-like střevní striktury, pankreatitida
Není známo Ischemická kolitida
Poruchy jater a žlučových cest
Časté Zvýšení hodnot aminotransferáz
Vzácné Hepatitida, žloutenka, poškození jater
Velmi vzácné Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání
jater
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté Vyrážka
Vzácné Kopřivka
Velmi vzácné Bulózní erupce, ekzém, erytém, multiformní
erytém, Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická
epidermální nekrolýza (Lyellův syndrom),
exfoliativní dermatitida, vypadávání vlasů,
fotosenzitivní reakce, purpura (včetně
Henochovy-Schönleinovy purpury), pruritus
Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie,
nefrotický syndrom, intersticiální nefritida,
papilární nekróza
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté Reakce v místě vpichu, bolestivost a zduření
v místě vpichu
Vzácné Edém, nekróza v místě vpichu
Není známo Embolia cutis medicamentosa (Nicolauův
syndrom)
* Frekvence „méně časté“ v SOC Srdeční poruchy odráží údaje z dlouhodobé léčby vysokými dávkami
(150 mg/den).

** Nežádoucí účinky byly hlášeny po uvedení diklofenaku na trh. Protože tato nežádoucí reakce byla
hlášena spontánně z populace neznámé velikosti, není možné spolehlivě odhadnout její frekvenci. Proto
je kategorizována jako není známo.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (např. infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) při užívání diklofenaku,
zejména při vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě (viz body 4.3 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Symptomy
Klinický obraz předávkování injekčním roztokem ALMIRAL nemá žádné charakteristické příznaky.
Předávkování může způsobit potíže jako zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závratě, tinitus
nebo křeče. V případě závažné otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin a poškození jater.
Léčba
Léčba akutní otravy NSAID, včetně diklofenaku, spočívá v podpůrných opatřeních a symptomatické
léčbě. U komplikací, jako je hypotenze, selhání ledvin, křeče, gastrointestinální poruchy a respirační
deprese mají být poskytnuta podpůrná opatření a symptomatická léčba.
Zvláštní opatření, jako je forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně nepřispívají
k urychlené eliminaci NSAID, včetně diklofenaku, kvůli rozsáhlé vazbě na bílkoviny a intenzivnímu
metabolismu těchto látek.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny
octové a příbuzná léčiva
ATC kód: M01ABMechanismus účinku
ALMIRAL obsahuje diklofenak sodný, což je inhibitor syntézy prostaglandinů. Jedná se o derivát
kyseliny fenyloctové s antiflogistickými, antipyretickými a analgetickými vlastnostmi.
Důležitá součást mechanismu účinku je připisována inhibici biosyntézy prostaglandinů (prokázáno
během studií). Prostaglandiny hrají důležitou roli při rozvoji zánětu, bolesti a horečky.
Farmakodynamické účinky
U revmatických onemocnění jsou protizánětlivé a analgetické vlastnosti diklofenaku vyjádřeny
klinickou odpovědí charakterizovanou zlepšením funkce a zmírněním příznaků, jako je bolest v klidu,
bolest při pohybu, ranní ztuhlost a otoky kloubů.
U bolestivých pooperačních a poúrazových zánětů a otoků vede podání diklofenaku k rychlému snížení
spontánní bolesti a bolesti při pohybu a ke snížení zánětu a otoku.
ALMIRAL lze použít, pokud je požadován akutní účinek.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Přibližně za 20 minut po intramuskulárním podání 75 mg diklofenaku je dosaženo průměrné maximální
plazmatické koncentrace 2,5 μg/ml (8 μmol/l).
Pokud se 75 mg diklofenaku podává formou intravenózní infuze po dobu 2 hodin, je průměrná
maximální plazmatická koncentrace přibližně 1,9 μg/ml (5,9 μmol/l). Kratší doba infuze má za následek
vyšší maximální plazmatické koncentrace, zatímco delší doba infuze dosahuje plató koncentrace úměrné
rychlosti infuze po 3 až 4 hodinách. Nicméně po intramuskulární injekci nebo po podání
gastrorezistentních tablet nebo čípků plazmatické koncentrace po dosažení maxima rychle klesají.
Biologická dostupnost po intramuskulárním nebo intravenózním podání je přibližně dvakrát větší než
po perorálním nebo rektálním podání stejné dávky, protože při orálním nebo rektálním podání
diklofenaku je přibližně polovina účinné látky metabolizována při prvním průchodu játry (first pass
efekt).
Farmakokinetické chování diklofenaku zůstává nezměněno i při opakovaném podávání. Pokud jsou
dodrženy doporučené intervaly dávkování, nedochází ke kumulaci.
Distribuce
Diklofenak se z 99,7% váže na plazmatické bílkoviny, zejména na albumin (99,4%).
Distribuční objem je 0,12 až 0,17 l/kg.
Diklofenak přechází do synoviální tekutiny, kde jsou maximální hodnoty naměřeny za 2 až 4 hodiny po
dosažení maximálních plazmatických koncentrací. Poločas eliminace ze synoviální tekutiny je 3 až hodin. Dvě hodiny po dosažení maximálních plazmatických koncentrací jsou proto koncentrace účinné
látky v synoviální tekutině vyšší než v plazmě a zůstávají zvýšené až do 12 hodin po podání.
Diklofenak a jeho metabolity procházejí placentou. Stopy diklofenaku se nacházejí v mateřském mléce
kojících žen (viz bod 4.6).
Biotransformace
Biotransformace diklofenaku probíhá částečně glukuronidací intaktní molekuly, ale hlavně
jednorázovou a vícečetnou hydroxylací a methoxylací. Výsledkem celého procesu je vytvoření několika
fenolických metabolitů (3'-hydroxy-, 4'-hydroxy-, 5-hydroxy-, 4',5-dihydroxy- a 3'-hydroxy-4'-methoxy
diklofenaku), z nichž je většina následně přeměněna na glukuronidové konjugáty. Dva z těchto
fenolických metabolitů jsou biologicky aktivní, ale v mnohem menší míře než samotný diklofenak.
Eliminace
Celková systémová clearance diklofenaku z plazmy je 263±56 ml/min (průměrná hodnota ± směrodatná
odchylka). Konečný plazmatický poločas je 1 až 2 hodiny.
Čtyři z metabolitů včetně dvou aktivních mají také krátký poločas vylučovaní 1 až 3 hodiny. Jeden
metabolit, 3'-hydroxy-4'-methoxydiklofenak, má mnohem delší poločas vylučování. Avšak tento
metabolit je farmakologicky neúčinný.
Přibližně 60 % podané dávky je vyloučeno močí ve formě metabolitů, které jsou výsledkem dvou výše
zmíněných procesů. Méně než jedno procento je vyloučeno v nezměněné formě. Zbytek dávky je
vyloučen ve formě metabolitů žlučí do stolice.
Linearita/nelinearita
Množství absorbovaného diklofenaku je přímo úměrné podané dávce.
Zvláštní populace
Studie s jednorázovými 50 mg intravenózními dávkami 14C-diklofenaku u čtyř pacientů s různým
stupněm poškození ledvin (clearance kreatininu 3 až 42 ml/min) ukázaly, že počáteční hladiny
radioaktivity v plazmě byly stejné jako u osob s normální funkcí ledvin.

Biologická dostupnost byla výrazně zvýšena pouze u pacientů s hodnotou clearance kreatininu pouze ml/min. K opožděné eliminaci došlo hlavně u konjugátů diklofenaku a jeho primárních metabolitů. Bylo
zjištěno, že se plazmatická koncentrace všech metabolitů diklofenaku zvyšuje při renální insuficienci,
ale eliminace po prvních 24 hodinách se nelišila od eliminace u pacientů s normální funkcí ledvin. U
pacientů se závažnou renální insuficiencí (clearance kreatininu <10 ml/min) mohou být ustálené
koncentrace hydroxymetabolitů diklofenaku při dávce 50 mg dvakrát denně 4krát vyšší než u pacientů
s normální funkcí ledvin. Na druhou stranu jsou však tyto metabolity z velké části přítomny jako
konjugáty s malou farmakologickou aktivitou a renální clearance je kompenzována eliminací metabolitů
žlučí.
Při zhoršené funkci jater, jako je chronická hepatitida, cirhóza jater bez portální dekompenzace, jsou
kinetika a metabolismus diklofenaku stejné jako u pacientů bez jaterního onemocnění. Při závažném
poškození jater však není vyloučeno nepříznivé ovlivnění kinetiky a metabolismu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické údaje nenaznačují při zamýšlených terapeutických dávkách žádné zvláštní riziko pro
člověka. Tyto údaje jsou u diklofenaku odvozeny z konvenčních studií akutní toxicity, toxicity po
opakovaném podávání a genotoxicity, mutagenity a karcinogenity.
Studie reprodukční toxikologie přinesly výsledky:
• Podávání NSAID (včetně diklofenaku) inhibovalo ovulaci u králíků a implantaci a tvorbu
placenty u potkanů a vedlo k předčasnému uzavření ductus arteriosus u březích potkanů.
Maternálně toxické dávky diklofenaku byly u potkanů spojeny s dystokií, prodlouženou
březostí, sníženým přežitím plodu a zpomalením intrauterinního růstu.
• Diklofenak u potkanů neovlivňoval plodnost rodičů. Ve standardních studiích embryo-fetálního
vývoje u myší, potkanů nebo králíků nebyly zjištěny důkazy o teratogenním potenciálu.
Diklofenak neměl účinek na prenatální, perinatální a postnatální vývoj potomků s výjimkou
účinků na plod při dávkách toxických pro matku.
Účinky diklofenaku na fertilitu a porod, stejně jako na uzavření ductus arteriosus in utero, jsou
farmakologickým důsledkem této třídy inhibitorů syntézy prostaglandinů (viz body 4.3 a 4.6).

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek
Propylenglykol, benzylalkohol, disiřičitan sodný, roztok hydroxidu sodného 1 mol/l, natrium-
hydroxymethansulfinát a voda na injekci
6.2 Inkompatibility
ALMIRAL nesmí být přidáván k jiným injekčním roztokům. Smí se míchat pouze s 0,9% fyziologickým
roztokem s přidaným bikarbonátem sodným nebo s 5% glukózy roztokem s přidaným bikarbonátem
sodným. Pokud by byly použity tyto roztoky bez bikarbonátu sodného, mohlo by to vést ke vzniku
přesyceného roztoku a tím k možnosti tvorby krystalů nebo precipitaci. Proto se nesmí používat jiné než
tyto doporučené roztoky.
6.3 Doba použitelnosti
roky
Intravenózní infuze musí být podána bezprostředně po přípravě infuzního roztoku (viz též bod 6.6).
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Ampulka z hnědého skla (hydrolytická třída I, jmenovitý objem 3 ml), PVC zásobník uzavřený PE folií,
krabička

Velikost balení: 1 x 3 ml, 10 x 3 ml, 100 x 3 ml
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
ALMIRAL ampulky jsou na jedno použití.
Pro přípravu intravenózní infuze má být 1 ampulka naředěna 100 až 500 ml 0,9% roztoku chloridu
sodného nebo 5% roztoku glukózy. Oba infuzní roztoky mají být nejdříve upraveny přídavkem 0,5 ml
8,4% roztoku bikarbonátu sodného nebo 1 ml 4,2% roztoku bikarbonátu sodného. Používejte pouze čiré
roztoky. Připravujte za aseptických podmínek. Infuze musí být použita bezprostředně po její přípravě
(viz též bod 4.2).

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

MEDOCHEMIE Ltd., 1-10 Constantinoupoleos Street, 3011 Limassol, Kypr
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
29/741/99-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 3. 11. Datum posledního prodloužení registrace: 18. 2. 10. DATUM REVIZE TEXTU
26. 8.