Trexan neo

Farmakodynamické interakce

Hepatotoxické přípravky

Kvůli potenciálnímu toxickému účinku methotrexátu na játra nesmí být během léčby podávány další
hepatotoxické přípravky. Pokud je současné podávání nevyhnutelné, pacienti musí být pečlivě
sledování kvůli známkám a příznakům jaterní toxicity, včetně kontroly jaterních enzymů. Během
léčby methotrexátem je třeba se vyhnout nebo minimalizovat konzumaci alkoholu (viz bod 4.4).

Potenciálně hepatotoxické léčivé přípravky zahrnují např. retinoidy (např. acitretin, etretinát),
azathioprin a leflunomid.

Hematotoxické přípravky

Během léčby methotrexátem nesmí být podávány hematotoxické přípravky. Pokud je současné
podávání nevyhnutelné, pacienti musí být pečlivě sledování kvůli známkám a příznakům
hematotoxicity, včetně kontroly počtu krvinek a trombocytů (viz bod 4.4).

Podávání dalších hematotoxických léčivých přípravků (např. metamizolu) zvyšuje pravděpodobnost
výskytu závažných hematotoxických nežádoucích účinků methotrexátu. Současné podávání
leflunomidu zvyšuje riziko pancytopenie.

Při (předchozí) léčbě látkami, které mohou mít nežádoucí účinky na kostní dřeň (např. sulfonamidy,
trimethoprim-sulfamethoxazol, chloramfenikol, pyrimethamin), je třeba vzít do úvahy možnost
výrazných poruch hematopoezy. Bylo hlášeno, že souběžné podávání folátových antagonistů, jako je
trimethoprim/sulfamethoxazol, ve vzácných případech způsobilo akutní megaloblastickou
pancytopenií.

Léčivé přípravky ovlivňující hladinu kyseliny listové a vitamínové přípravky obsahující kyselinu
listovou

Současné podávání léčivých přípravků, které způsobují deficit folátů (např. sulfonamidy,
trimethoprim-sulfamethoxazol), může vést ke zvýšené toxicitě methotrexátu. Zvláštní opatrnost je
proto také třeba při existujícím deficitu kyseliny listové.

Použití oxidu dusného potencuje účinek methotrexátu na metabolismus folátů, což vede ke zvýšené
toxicitě projevující se těžkou nepředvídatelnou myelosupresí a stomatitidou a v případě intratekálního
podání k zvýšené závažné a nepředvídatelné neurotoxicitě. I když lze tento účinek omezit podáním
kalcium-folinátu, je třeba se vyhnout souběžnému používání oxidu dusného a methotrexátu.

Kombinované podávání methotrexátu a sulfasalazinu může zvyšovat účinek methotrexátu, protože
sulfasalazin způsobuje inhibici syntézy kyseliny listové. To může vést k vyššímu riziku výskytu
nežádoucích účinků, ačkoli v několika studiích to bylo pozorováno pouze u několika pacientů.

Společné podávání vitamínových nebo jiných přípravků obsahujících kyselinu listovou, kyselinu
folinovou či jejich deriváty může účinnost methotrexátu snižovat (viz bod 4.4).

Cyklosporin
Cyklosporin může vést ke zvýšení účinnosti a toxicity methotrexátu. Existuje zde riziko nadměrné
imunosuprese doprovázené rizikem lymfoproliferace, pokud jsou tyto dva přípravky užívány
souběžně.

Farmakokinetické interakce

Interakce, které mohou zvýšit hladinu methotrexátu

Časté monitorování pacientů je nutné především při podávání vysokých dávek methotrexátu současně
s léčivými přípravky, které snižují vazbu methotrexátu na bílkoviny, eliminaci methotrexátu nebo
mohou poškodit funkci ledvin. Pokud je současné podávání nevyhnutelné, je třeba uvážit úpravu
dávkování methotrexátu. Může být přínosné monitorování sérových hladin methotrexátu.

Probenecid, slabé organické kyseliny jako kličková diuretika a pyrazoly (fenylbutazon) mohou snížit
eliminaci methotrexátu a lze tak předpokládat vyšší sérové koncentrace zvyšující hematologickou
toxicitu.

Methotrexát se váže na plazmatické proteiny a některé přípravky, jako perorální antidiabetika,
thiazidová diuretika, sulfonamidy, fenytoin, barbituráty, trankvilizéry, perorální antikoncepce, deriváty
amidopyrinu, doxorubicin, kyselina p-aminobenzoová, některá antibiotika jako peniciliny (např.
amoxicilin), tetracykliny, chloramfenikol, snižují tuto vazbu, a tak mohou při současném podávání
zvýšit jeho toxicitu.

Existuje také možnost zvýšené toxicity při současném podávání nízkých dávek methotrexátu
s nesteroidními protizánětlivými přípravky nebo salicyláty. NSAID mohou způsobit poškození ledvin.

Bylo hlášeno, že současné podávání levetiracetamu a methotrexátu snižuje clearance methotrexátu a
tím zvyšuje/prodloužuje koncentraci methotrexátu v krvi až na potenciálně toxickou hladinu. Hladiny
methotrexátu a levetiracetamu musí být u pacientů léčených touto kombinací pečlivě kontrolovány.

Souběžné podávání inhibitorů protonové pumpy, jako např. omeprazolu nebo pantoprazolu, může vést
k určitým interakcím: souběžné podávání methotrexátu a omeprazolu vede k opožděné renální
eliminaci methotrexátu. V jednom případě, v němž se methotrexát podával spolu s pantoprazolem,
došlo k inhibici renální eliminace metabolitu 7-hydroxymethotrexátu a k výskytu myalgie a třesavky.

Peniciliny (např. amoxicilin), glykopeptidy, sulfonamidy, ciprofloxacin a cefalotin mohou v
jednotlivých případech snižovat renální clearance methotrexátu, takže může docházet ke zvýšení jeho
koncentrace v séru, což je doprovázeno hematologickou a gastrointestinální toxicitou.

Podání prokarbazinu během léčby vysokými dávkami methotrexátu zvyšuje riziko poškození funkce
ledvin. Zpoždění clearance methotrexátu musí být uváženo také při kombinaci s jinými cytostatickými
léčivými přípravky.

Interakce snižující hladinu methotrexátu
Současné podávání antikonvulziv indukujících enzymy (karbamazepin, fenytoin, fenobarbital,
primidon) může snížit expozici methotrexátu a narušit jeho terapeutický účinek. Při současném
podávání musí být uvážena úprava dávkování methotrexátu. Může být přínosné monitorování
sérových hladin methotrexátu.

Kolestyramin může zvyšovat nerenální eliminaci methotrexátu přerušením enterohepatální cirkulace.
Pokud je současné podávání nevyhnutelné, užívání kolestyraminu a methotrexátu má být v co nejvyšší
míře odděleno.

Perorální antibiotika jako např. tetracykliny, chloramfenikol a neabsorbovatelná širokospektrá
antibiotika mohou inhibicí střevní flóry nebo supresí bakteriálního metabolismu zasahovat do
enterohepatální cirkulace.

Vliv methotrexátu na jiné přípravky

Methotrexát zvyšuje plazmatické hladiny merkaptopurinu. Jejich kombinace může proto vyžadovat
úpravu dávkování.

Je třeba si uvědomovat farmakokinetické interakce mezi methotrexátem a 5-fluoruracilem
(prodloužený t1/2 fluoruracilu). Pokud je kombinace nezbytná, u pacienta je třeba monitorovat toxicitu
5-fluoruracilu a v případě potřeby zvážit úpravu dávkování.

Theofylin a kofein

V průběhu léčby methotrexátem je třeba se vyhýbat nadměrné konzumaci nápojů obsahujících kofein
nebo theofylin (káva, nealkoholické nápoje obsahující kofein, černý čaj), neboť může docházet ke
snížení účinnosti methotrexátu z důvodu možné interakce mezi methotrexátem a methylxanthiny na
adenosinových receptorech.

Methotrexát může snižovat clearance theofylinu. Při souběžném podávání methotrexátu je proto třeba
monitorovat hladiny theofylinu v krvi.

Riziko infekce a očkování

Očkování živými vakcínami může u pacientů léčených chemoterapeutiky způsobit závažnou a fatální
infekci (viz bod 4.3). Vzhledem k možným účinkům na imunitní systém může methotrexát vést k
falešným výsledkům očkování a dalších vyšetření (imunologických postupů k posouzení imunitní
reakce). V průběhu léčby methotrexátem je nutné se vyhnout souběžné imunizaci živými vakcínami
(viz body 4.3 a 4.4).

Kombinovanou léčbu methotrexátem a imunomodulačními léčivými přípravky je nutné používat
opatrně zejména v případě ortopedických operací, kde existuje vysoké riziko infekcí.

Radioterapie

Radioterapie aplikovaná v průběhu léčby methotrexátem může zvyšovat riziko nekrózy měkkých tkání
nebo kostí (viz bod 4.8).