Mirtazapin +pharma

Přípravek Mirtazapin +pharma nemá být užíván u dětí a dospívajících ve věku do 18 let, protože ve dvou
krátkodobých klinických studiích nebyla jeho účinnost prokázána (viz bod 5.1) a vzhledem k obavám
ohledně bezpečnosti (viz body 4.4, 4.8 a 5.1).

Způsob podání

Biologický poločas mirtazapinu je 20-40 hodin, a proto je přípravek Mirtazapin +pharma vhodný pro
podávání jednou denně. Má být užíván, pokud možno, v jedné večerní dávce před spaním. Přípravek
Mirtazapin +pharma je možno podávat také ve dvou rozdělených dávkách (jednou ráno a jednou večer,
kdy vyšší dávka má být užita večer).
Tablety mají být užívány perorálně. Tableta se rychle rozpadne a je možno ji spolknout i bez zapití vodou.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Užívání mirtazapinu společně s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Pediatrická populace
Mirtazapin +pharma se nemá používat k terapii dětí a dospívajících do 18 let.
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita,
opoziční chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících
léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě
klinické potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, má být pacient pečlivě sledován z hlediska výskytu
sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u
dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhody související se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud nenastane významná remise. Protože
ke zlepšení nemusí dojít během prvních několika či více týdnů léčby, pacienty je třeba pečlivě sledovat,
dokud takové zlepšení nenastane. Platí obecná klinická zkušenost, že se riziko sebevraždy může zvyšovat
v počátečních stadiích uzdravování.

Je známo, že pacienti s anamnézou příhod souvisejících se sebevraždou nebo pacienti projevující
významný stupeň sebevražedných představ před zahájením léčby mají vyšší riziko sebevražedných
myšlenek či sebevražedných pokusů a mají být během léčby pečlivě sledování. Metaanalýza placebem
kontrolovaných klinických hodnocení antidepresiv u dospělých pacientů s psychiatrickými poruchami
ukázala v porovnání s placebem zvýšené riziko sebevražedného chování u pacientů mladších 25 let
léčených antidepresivy.

Terapie antidepresivy má zejména na počátku léčby a po změně dávek probíhat pod pečlivým dohledem, a
to zejména u pacientů se zvýšeným rizikem. Pacienti (a jejich pečovatelé) mají být důrazně upozorněni na
potřebu sledování jakéhokoliv zhoršení klinického stavu, sebevražedného chování či myšlenek na
sebepoškození, neobvyklých změn v chování a okamžitého vyhledání lékařské pomoci, jestliže jsou tyto
příznaky přítomny.
Vzhledem k riziku sebevraždy, zvláště v počátcích léčby, má být v souladu se správnou péčí o pacienta
vydáno pacientovi pouze malé množství tablet přípravku Mirtazapin +pharma, aby se snížilo riziko
předávkování

Útlum kostní dřeně
V průběhu léčby mirtazapinem byl hlášen útlum kostní dřeně, obvykle se projevující jako
granulocytopenie nebo agranulocytóza. Reverzibilní agranulocytóza byla v průběhu klinických studií s
mirtazapinem hlášena vzácně. Po uvedení mirtazapinu na trh byly hlášeny velmi vzácné případy
agranulocytózy, které byly převážně reverzibilní, avšak některé z nich byly fatální. Fatální případy byly
většinou u pacientů starších 65 let. Lékař musí věnovat pozornost příznakům, jako je horečka, bolest v
krku, stomatitida nebo další příznaky infekce; při výskytu těchto příznaků, je třeba léčbu ukončit a vyšetřit
krevní obraz.

Žloutenka
Při výskytu žloutenky je třeba léčbu přerušit.

Stavy, které vyžadují sledování
Opatrné dávkování, stejně jako pravidelné a pečlivé sledování, je nezbytné u pacientů s:
– epilepsií a organickým postižením mozku: i když klinické zkušenosti dokládají, že u pacientů
léčených mirtazapinem, stejně jako ostatními antidepresivy, se epileptické záchvaty objevují
vzácně, u pacientů s anamnézou záchvatů je třeba Mirtazapin +pharma nasazovat opatrně. Léčbu
je třeba přerušit u pacientů, u nichž se rozvinou záchvaty nebo v případech, kdy dojde ke zvýšení
jejich frekvence.
– poruchou funkce jater: po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu byla u pacientů s
mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater clearance mirtazapinu snížena přibližně o 35 %
v porovnání s osobami s normální jaterní funkcí. Průměrná plazmatická koncentrace mirtazapinu
byla zvýšena přibližně o 55 %.
– poruchou funkce ledvin: po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu pacientům se středně
těžkou (clearance kreatininu < 40 ml/min) a těžkou (clearance kreatininu ≤ 10 ml/min) poruchou
funkce ledvin byla clearance kreatininu snížena přibližně o 30 % resp. 50 % v porovnání
s normálními pacienty. Průměrná plazmatická koncentrace mirtazapinu byla zvýšena přibližně o
55 % resp. 115 %. Nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly mezi pacienty s mírnou poruchou
funkce ledvin (clearance kreatininu < 80 ml/min) v porovnání s kontrolní skupinou.
– onemocněním srdce, jako např. převodní poruchy, angina pectoris a infarkt myokardu v nedávné
době, v tom případě je třeba učinit běžná opatření a pečlivě podávat současně užívané léky.
– nízkým krevním tlakem.
– diabetes mellitus: u pacientů s diabetem mohou antidepresiva změnit kontrolu glykémie. Může být
zapotřebí provést úpravu dávky inzulinu nebo perorálních antidiabetik a doporučuje se pečlivé
sledování.

Stejně jako v případě jiných antidepresiv, je třeba vzít v úvahu následující:
- Při podání antidepresiv pacientům se schizofrenií nebo jinou psychotickou poruchou může dojít ke
zhoršení psychotických příznaků; možný je nárůst intenzity paranoidních myšlenek.
- Při léčbě depresivní fáze bipolární poruchy může dojít k přechodu do manické fáze. Pacienti
s anamnézou mánie/hypománie mají být pečlivě monitorováni. U pacientů, kteří vstoupí do manické
fáze, má být léčba mirtazapinem přerušena.
- Přestože mirtazapin není návykový, zkušenost po uvedení přípravku na trh ukázala, že náhlé
ukončení léčby po dlouhodobém podávání může někdy vést k příznakům z vysazení. Většina
příznaků z vysazení je mírná a spontánně mizí. Mezi nejčastěji hlášené příznaky z vysazení, patří
závrať, agitovanost, úzkost, bolest hlavy a nauzea. Přestože byly hlášeny jako příznaky z vysazení, je
třeba si uvědomit, že tyto příznaky mohou mít souvislost s probíhajícím onemocněním. Jak bylo
uvedeno v bodě 4.2, je doporučováno vysazovat léčbu mirtazapinem postupně.
- Pozornost má být věnována pacientům s poruchami močení, jako je hypertrofie prostaty, a pacientům
s akutním glaukomem s uzavřeným úhlem a zvýšeným intraokulárním tlakem (ačkoli je zde malá
šance výskytu potíží, protože mirtazapin má jen velmi slabé anticholinergní účinky).
- Akatizie/psychomotorický neklid: Užívání antidepresiv je spojováno s vývojem akatizie,
charakterizované subjektivně nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu často
doprovázenou neschopností vydržet sedět nebo stát v klidu. Toto se často vyskytuje během několika
prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se objeví tyto příznaky, může být zvýšení dávky škodlivé.
Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce s eozinofilií a
systémové příznaky (DRESS), bulózní dermatitidy a erythema multiforme, které mohou být život
ohrožující či fatální.
Pokud se objeví známky a příznaky naznačující tyto reakce, je třeba mirtazapin okamžitě vysadit.
Pokud se u pacienta v souvislosti s užíváním mirtazapinu vyskytne některý z těchto nežádoucích účinků,
nesmí být léčba mirtazapinem u tohoto pacienta již nikdy znovu zahájena.

Hyponatrémie
Hyponatrémie, způsobená pravděpodobně nepřiměřenou sekrecí antidiuretického hormonu (SIADH), byla
velmi vzácně hlášena ve spojení s užíváním mirtazapinu. Je nutná opatrnost u rizikových pacientů, jako
jsou staří pacienti nebo pacienti současně léčení léčivými přípravky, o nichž je známo, že způsobují
hyponatrémii.

Serotoninový syndrom
Interakce se serotonergními léky: Pokud jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI) podávány současně s dalšími serotonergními léčivými přípravky, může se objevit serotoninový
syndrom (viz bod 4.5). Příznaky serotoninového syndromu mohou být hypertermie, rigidita, myoklonus,
autonomní nestabilita s možnými rychlými výkyvy vitálních funkcí, změny mentálního stavu, které
zahrnují zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost s vývojem k deliriu a komatu. Pokud jsou tyto
léčivé látky užívány společně s mirtazapinem, je třeba opatrnost a pečlivé klinické sledování. Pokud se
objeví uvedené příznaky, má být léčba mirtazapinem přerušena a má být zahájena podpůrná
symptomatická léčba. Ze zkušeností po uvedení přípravku na trh vyplývá, že serotoninový syndrom se u
pacientů, kteří jsou léčeni pouze mirtazapinem objevuje velmi vzácně (viz bod 4.8).

Starší pacienti
Starší pacienti jsou často citlivější, zvláště k nežádoucím účinkům antidepresiv. Během klinických studií s
mirtazapinem nebyly u starších pacientů zaznamenány nežádoucí účinky častěji než u jiných věkových
skupin.

Aspartam
Tento léčivý přípravek obsahuje aspartam. Jedna tableta dispergovatelná v ústech přípravku Mirtazapin
+pharma 30 mg obsahuje 12 mg aspartamu.
Aspartam je zdrojem fenylalaninu. Může být škodlivý pro osoby s fenylketonurií, což je vzácné genetické
onemocnění, při kterém se v těle hromadí fenylalanin, protože ho tělo nedokáže správně odstranit.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.