Ersittin

Zvyšování dávek a jejich udržování

U pediatrických pacientů ve věku 6 let a starších je nutné zonisamid přidat ke stávající terapii. Dávka se
má titrovat na základě klinického účinku. Doporučené zvyšování a udržování dávek je uvedeno
v tabulce 2. Někteří pacienti, zejména ti, kteří neužívají léčiva indukující CYP3A4, mohou reagovat na
dávky nižší.

Lékaři mají pediatrické pacienty a jejich rodiče/pečovatele upozornit na výstražný rámeček pro
Stránka 3 z pacienta (v příbalové informaci) týkající se prevence úpalu (viz bod 4.4: Pediatrická populace).

Tabulka 2 Pediatrická populace (ve věku 6 let a starší) – doporučené schéma zvyšování
dávek a jejich udržování

Léčebné schéma Fáze titrace Obvyklá udržovací dávka
Přídatná terapie
– s léčivy
indukujícími
CYP3A4 (viz bod
4.5)
1. týden 2. až 8. týden Pacienti
s hmotností
20 až 55 kga
Pacienti
s hmotností
>55 kg
mg/kg/den
(jednou denně)
Zvyšování
v týdenních
intervalech
v přírůstcích
mg/kg
6–8 mg/kg/den
(jednou denně)
300–500 mg/den
(jednou denně)
– bez léčiv
indukujících
CYP3A1. + 2. týden ≥3. týden
6–8 mg/kg/den
(jednou denně)
300–500 mg/den
(jednou denně)
mg/kg/den
(jednou denně)
Zvyšování
v dvoutýdenních
intervalech
v přírůstcích
mg/kg

Poznámka:
a. Aby bylo zajištěno dosažení terapeutické dávky, je nutné sledovat hmotnost dítěte a při změnách
hmotnosti u pacientů s hmotností až do 55 kg dávku upravit. Schéma dávkování je 8 mg/kg/den až do maximální dávky 500 mg/den.

Bezpečnost a účinnost zonisamidu u dětí ve věku do 6 let nebo s hmotností nižší než 20 kg nebyla
dosud stanovena.

Klinické studie poskytují omezené údaje o pacientech s tělesnou hmotností nižší než 20 kg. Proto se
děti ve věku 6 let a starší s tělesnou hmotností nižší než 20 kg mají léčit opatrně.

Za použití komerčně dostupných sil tobolek přípravku Ersittin není vždy možné přesně docílit
vypočítané dávky. V těchto případech se proto doporučuje zaokrouhlit celkovou dávku přípravku
Ersittin nahoru nebo dolů na nejbližší možnou dávku, které lze dosáhnout za použití komerčně
dostupných sil tobolek přípravku Ersittin (25 mg, 50 mg a 100 mg).

Vysazení

Pokud má být léčba zonisamidem ukončena, má se vysazovat postupně (viz bod 4.4). V klinických
studiích u pediatrických pacientů se titrace dávky směrem dolů uskutečnila snižováním dávky
v týdenních intervalech o 2 mg/kg (tj. v souladu se schématem uvedeným v tabulce 3).

Tabulka 3 Pediatrická populace (ve věku 6 let a starší) – doporučené schéma titrace
směrem dolů

Hmotnost Snižování v týdenních intervalech o:
20-28 kg 25 až 50 mg/den*
29-41 kg 50 až 75 mg/den*
42-55 kg 100 mg/den*
Stránka 4 z >55 kg 100 mg/den*
Poznámka:
* Všechny dávky se podávají jednou denně.

Starší pacienti

Při zahájení léčby u starších pacientů je třeba postupovat opatrně, protože o použití zonisamidu u těchto
pacientů jsou k dispozici jen omezené informace. Předepisující lékaři mají rovněž vzít v úvahu
bezpečnostní profil zonisamidu (viz bod 4.8).

Porucha funkce ledvin

Léčbu pacientů s poruchou funkce ledvin je třeba provádět s nezbytnou opatrností, protože o použití
zonisamidu u těchto pacientů jsou k dispozici jen omezené informace a mohla by být zapotřebí
pomalejší titrace zonisamidu. Protože se zonisamid a jeho metabolity vylučují ledvinami, má být
vysazen u pacientů, u nichž dojde k akutnímu renálnímu selhání nebo kde bude pozorováno klinicky
významné trvalé zvýšení kreatininu v séru.

U osob s poruchou funkce ledvin byla renální clearance jednotlivých dávek zonisamidu v pozitivní
korelaci s clearance kreatininu. Plocha pod křivkou plazmatických koncentrací zonisamidu byla vyšší o
35 % u osob s clearance kreatininu <20 ml/min

Porucha funkce jater

Použití u pacientů s poruchou funkce jater nebylo studováno. Proto se použití u pacientů s těžkou
poruchou jater nedoporučuje. Při léčbě pacientů s lehkou či středně těžkou poruchou funkce jater se
musí postupovat opatrně a může být nezbytná pomalejší titrace zonisamidu.

Způsob podání

Tvrdé tobolky se zonisamidem se užívají perorálně.

Vliv stravy

Zonisamid se může užívat s jídlem nebo bez jídla (viz bod 5.2).

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 nebo na
sulfonamidy.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Nevysvětlitelná vyrážka

V souvislosti s léčbou zonisamidem se vyskytují závažné vyrážky, včetně případů
Stevens−Johnsonova syndromu.

U pacientů, u nichž se objeví jinak nevysvětlitelná vyrážka, je nutno zvážit vysazení zonisamidu.
Všichni pacienti, u nichž se během užívání zonisamidu objeví vyrážka, musí být pod pečlivým
dohledem, přičemž zvýšená pozornost a opatrnost musí být věnována těm pacientům, kteří užívají
současně jiná antiepileptika, jež mohou nezávisle (sama o sobě) vyvolávat kožní exantémy.

Záchvaty z vysazení
V souladu se současnou klinickou praxí se vysazení zonisamidu u pacientů s epilepsií musí provádět
postupným snižováním dávky, aby se snížila možnost záchvatů z vysazení přípravku.
Stránka 5 z O vysazování doprovodných antiepileptických léků v okamžiku dosažení kontroly nad záchvaty
pomocí přidávaného zonisamidu, kdy cílem vysazování je dosáhnout monoterapie zonisamidem, není
dostatek údajů. Proto se musí vysazení doprovodných antiepileptických léčivých přípravků provádět
opatrně.

Reakce na sulfonamid
Zonisamid je derivátem benzisoxazolu, který obsahuje sulfonamidovou skupinu. Závažné, imunitně
vzniklé nežádoucí reakce, které jsou spojovány s léčivými přípravky obsahujícími sulfonamidovou
skupinu, zahrnují exantémy, alergickou reakci a závažné hematologické poruchy včetně aplastické
anémie, která může být ve velmi vzácných případech fatální.

Byly hlášeny případy agranulocytózy, trombocytopenie, leukopenie, aplastické anémie, pancytopenie a
leukocytózy. K posouzení případné souvislosti mezi dávkováním a dobou trvání léčby a těmito účinky
není dostatek informací.

Akutní myopie a sekundární glaukom s uzavřeným úhlem
U dospělých a pediatrických pacientů, kterým byl podáván zonisamid, byl hlášen syndrom akutní
myopie provázený sekundárním glaukomem s uzavřeným úhlem. Příznaky zahrnují akutní nástup
snížené zrakové ostrosti a/nebo bolest oka. Oftalmologické nálezy mohou zahrnovat myopii, snižování
hloubky přední komory, oční hyperemii (zarudnutí) a zvýšený nitrooční tlak. Tento syndrom může
souviset se supraciliární efuzí, jejímž důsledkem je přední dislokace čočky a duhovky, a se
sekundárním glaukomem s uzavřeným úhlem. Příznaky se mohou vyskytnout v řádu hodin až týdnů
od začátku léčby. Léčba zahrnuje ukončení podávání zonisamidu tak rychle, jak je to dle úsudku
ošetřujícího lékaře možné, a příslušná opatření na snížení nitroočního tlaku. Neléčený zvýšený
nitrooční tlak jakéhokoliv původu může vést k závažným následkům, včetně trvalé ztráty zraku. Při
léčbě pacientů s poruchami oka v anamnéze je třeba při léčbě zonisamidem postupovat s opatrností.

Sebevražedné myšlenky a chování
U pacientů léčených antiepileptickými přípravky v různých indikacích byly hlášeny sebevražedné
myšlenky a chování. Rovněž metaanalýza randomizovaných placebem kontrolovaných studií
antiepileptických léčivých přípravků ukázala na mírně zvýšené riziko sebevražedných myšlenek a
chování. Mechanismus tohoto rizika není znám a dostupné údaje nevylučují možnost zvýšeného rizika
u zonisamidu.

Proto je nutné u pacientů monitorovat příznaky sebevražedných myšlenek a chování a zvážit vhodnou
léčbu. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) musí být poučeni o nutnosti vyhledat lékařskou péči, objeví-li se
známky sebevražedných myšlenek a chování.

Ledvinové kameny
U některých pacientů, zejména u pacientů s predispozicí k nefrolitiáze, může být zvýšené riziko tvorby
ledvinových kamenů a výskytu s tím spojených známek a příznaků, např. ledvinové koliky, bolesti
ledvin nebo bolesti v boku. Nefrolitiáza může vést k chronickému poškození ledvin. Mezi rizikové
faktory nefrolitiázy patří dřívější tvorba kamenů a nefrolitiáza a hyperkalciurie v rodinné anamnéze.
Žádný z těchto rizikových faktorů není spolehlivým prediktorem tvorby kamenů v průběhu léčby
zonisamidem. Dále mohou být zvýšenému riziku vystaveni pacienti užívající jiná léčiva spojovaná
s nefrolitiázou. Snížení rizika tvorby kamenů, zejména u pacientů s predisponujícími rizikovými
faktory, může napomoci zvýšený příjem tekutin a výdej moči.

Metabolická acidóza
S léčbou zonisamidem je spojena hyperchloremická non-anion gap metabolická acidóza (tj. snížení
sérových bikarbonátů pod normální referenční rozmezí při absenci chronické respirační alkalózy). Tato
metabolická acidóza je způsobena ztrátou bikarbonátů ledvinami v důsledku inhibičního účinku
zonisamidu na karboanhydrázu. Taková nerovnováha elektrolytů byla pozorována při užívání
zonisamidu v placebem kontrolovaných klinických studiích a v postmarketingovém období.
Metabolická acidóza vyvolaná zonisamidem se zpravidla vyskytuje při počáteční léčbě, nicméně
objevit se může kdykoliv během léčby. Úbytky bikarbonátů jsou obvykle nízké až střední (průměrný
pokles zhruba 3,5 mEq/l při denních dávkách 300 mg u dospělých), vzácně se u pacientů mohou
Stránka 6 z objevit závažnější úbytky. Podmínky nebo terapie, které jsou predispozicí pro acidózu (jako
onemocnění ledvin, těžké respirační poruchy, status epilepticus, průjem, chirurgické zákroky,
ketogenní dieta nebo léčivé přípravky), mohou k účinku zonisamidu na snížení bikarbonátů přispívat.

Riziko metabolické acidózy způsobené zonisamidem se jeví jako častější a závažnější u mladších
pacientů. U pacientů léčených zonisamidem, u nichž jsou přítomny okolnosti, které mohou zvýšit
riziko acidózy, u pacientů, nebo u nichž existuje zvýšené riziko nežádoucích následků metabolické
acidózy a u pacientů s příznaky ukazujícími na metabolickou acidózu, je třeba provést patřičné
vyšetření a sledování sérového bikarbonátu. Pokud se metabolická acidóza rozvine a přetrvává, je třeba
zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby zonisamidem (za použití postupného vysazování nebo
snižování terapeutických dávek), protože by se mohla vyvinout osteopenie.

Pokud se učiní rozhodnutí, že u pacienta se s léčbou zonisamidem bude pokračovat navzdory
přetrvávající metabolické acidóze, je třeba zvážit alkalizující léčbu.

Metabolická acidóza může vést k hyperamonémii, která byla hlášena s encefalopatií nebo bez ní
během léčby zonisamidem. Riziko hyperamonémie může být zvýšeno u pacientů, kteří současně
užívají jiné léky, které mohou způsobit hyperamonémii (např. valproát), nebo u pacientů, kteří mají
základní poruchu močovinového cyklu nebo sníženou mitochondriální aktivitu v játrech. U pacientů, u
kterých se během léčby zonisamidem objeví nevysvětlitelná letargie nebo změny duševního stavu, se
doporučuje zvážit hyperamonemickou encefalopatii a sledovat hladiny amoniaku.

Při podávání zonisamidu dospělým pacientům, kteří jsou současně léčeni inhibitory karboanhydrázy,
jako je topiramát nebo acetazolamid, se má postupovat opatrně, protože neexistuje dostatek údajů pro
vyloučení farmakodynamické interakce (viz také bod 4.4 Pediatrická populace a bod 4.5).

Úpal
Zvláště u pediatrických pacientů byly hlášeny případy sníženého pocení a zvýšené tělesné teploty (celé
upozornění je uvedeno v bodě 4.4 Pediatrická populace). U dospělých pacientů je nutné postupovat
opatrně v případě, kdy je zonisamid předepisován s jinými léčivými přípravky, které pacienty
predisponují k poruchám spojeným s působením tepla; do této skupiny patří inhibitory karboanhydrázy
a léčivé přípravky s anticholinergní aktivitou (viz také bod 4.4 Pediatrická populace).

Pankreatitida
U pacientů užívajících zonisamid, u nichž se objevily klinické známky a příznaky pankreatitidy, se
doporučuje sledovat hladiny pankreatické lipázy a amylázy. Jestliže je pankreatitida zjevná, přičemž
neexistuje další zřejmá příčina, doporučuje se zvážit vysazení zonisamidu a zahájit příslušnou léčbu.

Rhabdomyolýza
U pacientů užívajících zonisamid, u nichž se objevují silné bolesti svalů a/nebo slabost za přítomnosti
či nepřítomnosti horečky, se doporučuje, aby byly vyhodnoceny markery poškození svalů, včetně
sérových hladin kreatinfosfokinázy a aldolázy. Jsou-li zvýšeny, přičemž neexistuje další zřejmá
příčina, například trauma nebo záchvaty grand mal, doporučuje se zvážit vysazení zonisamidu a zahájit
příslušnou léčbu.

Ženy ve fertilním věku
Ženy ve fertilním věku musí během léčby zonisamidem, a ještě po dobu jednoho měsíce po ukončení
terapie, používat účinnou antikoncepci (viz bod 4.6). Ersittin smí být podáván ženám ve fertilním
věku, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pouze pokud je to nezbytně nutné a pouze v případě,
kdy se potenciální prospěch považuje za takový, aby ospravedlnil riziko pro plod. Ženy ve fertilním
věku léčené zonisamidem mají být poučeny odborným lékařem. Ženy mají být plně informovány a
rozumět možným účinkům přípravku Ersittin na plod a před započetím léčby mají být s pacientkou
projednána tato rizika v poměru k výhodám. Před zahájením léčby přípravkem Ersittin u ženy ve
fertilním věku je třeba zvážit provedení těhotenského testu. Ženy, které plánují otěhotnět, mají
navštívit svého odborného lékaře, aby přehodnotil léčbu přípravkem Ersittin a zvážil jiné možnosti
léčby před početím a před vysazením antikoncepce. Ženy ve fertilním věku mají být poučeny, aby
okamžitě kontaktovaly svého lékaře, pokud otěhotní nebo si myslí, že by mohly být těhotné a užívají
Stránka 7 z přípravek Ersittin. Lékaři, kteří léčí pacientky přípravkem Ersittin, musí zajistit, aby jejich pacientky
byly plně informovány o nutnosti používat odpovídající účinnou antikoncepci, a na základě svého
klinického úsudku rozhodnout, zda jsou perorální kontraceptiva (OC) vhodná nebo složky perorálních
kontraceptiv vhodné pro daný klinický stav každé pacientky.

Tělesná hmotnost
Zonisamid může způsobit pokles tělesné hmotnosti. Jestliže pacient během užívání tohoto léku ztrácí
tělesnou hmotnost nebo má podváhu, je možné uvažovat o potravinových doplňcích nebo zvýšení
příjmu potravy. Pokud dojde k podstatnému nežádoucímu úbytku tělesné hmotnosti, má se zvážit
vysazení zonisamidu. Pokles tělesné hmotnosti je potenciálně závažnější u dětí (viz bod 4.4 Pediatrická
populace).

Pediatrická populace
Upozornění a opatření uvedená výše lze uplatnit také u dospívajících a pediatrických pacientů.
Upozornění a opatření uvedená níže jsou důležitější pro pediatrické a dospívající pacienty.

Úpal a dehydratace

Prevence přehřátí a dehydratace u dětí

Zonisamid může u dětí způsobovat snížené pocení a přehřátí a pokud se tento stav neléčí, může vést
k poškození mozku a úmrtí dítěte. Děti jsou nejvíce ohroženy zvláště za horkého počasí.

Jestliže dítě užívá zonisamid:
• je třeba dítě ochlazovat, zvláště za horkého počasí,
• dítě se musí vyvarovat velké fyzické zátěže, zvláště za horkého počasí,
• dítě musí pít velké množství studené vody,
• dítě nesmí užívat žádný z těchto léků:
inhibitory karboanhydrázy (např. topiramát a acetazolamid) a anticholinergní látky (např.
klomipramin, hydroxyzin, difenhydramin, haloperidol, imipramin, oxybutynin).

JESTLIŽE SE U DÍTĚTE VYSKYTNE KTERÝKOLI Z NÍŽE UVEDENÝCH PŘÍZNAKŮ,
JE NUTNÉ OKAMŽITĚ VYHLEDAT LÉKAŘSKOU PÉČI
Kůže je na dotek velmi horká a dítě se potí málo nebo vůbec, nebo dítě začne být zmatené, má
svalové křeče, rychleji mu tluče srdce nebo zrychleně dýchá.
• Dítě odveďte na chladné, stinné místo.
• Chlaďte kůži dítěte vodou.
• Dejte dítěti napít studené vody.

Zvláště u pediatrických pacientů byly hlášeny případy sníženého pocení a zvýšené tělesné teploty.
V některých případech byl diagnostikován úpal vyžadující hospitalizaci. Byl hlášen úpal vyžadující
hospitalizaci s následkem smrti. Většina těchto případů byla hlášena v obdobích teplého počasí. Lékaři
musí pacienty a jejich pečovatele informovat o potenciální závažnosti úpalu, o situacích, v nichž může
k přehřátí dojít, a také o krocích, které je nutné podniknout v případě výskytu jakýchkoli známek či
příznaků. Je nutné varovat pacienty nebo osoby, jež o ně pečují, aby udržovali hydrataci organismu,
vyvarovali se působení nadměrných teplot a namáhavé fyzické činnosti v závislosti na stavu pacienta.
Lékaři, kteří lék předepisují, mají upozornit pediatrické pacienty a jejich rodiče/pečovatele na pokyny
uvedené v příbalové informaci, týkající se prevence úpalu a přehřátí u dětí. V případě známek nebo
příznaků dehydratace, oligohydrózy nebo zvýšené tělesné teploty je nutné zvážit vysazení zonisamidu.

Zonisamid se u pediatrických pacientů nesmí používat jako souběžná medikace s°jinými léčivými
přípravky, které predisponují pacienta k poruchám souvisejícím s teplem; mezi takové léky patří
inhibitory karboanhydrázy a léčivé přípravky s anticholinergní aktivitou.

Tělesná hmotnost
Pokles tělesné hmotnosti vedoucí ke zhoršení celkového stavu a selhání antiepileptické léčby byl
Stránka 8 z spojen s fatálním průběhem (viz bod 4.8). Zonisamid se nedoporučuje u pediatrických pacientů, kteří
mají podváhu (definice BMI kategorií dle WHO, upravené podle věku) nebo mají sníženou chuť
k jídlu.

Incidence poklesu tělesné hmotnosti je u všech věkových skupin stejná (viz bod 4.8); vzhledem
k potenciální závažnosti poklesu tělesné hmotnosti u dětí je však nutné u této populace hmotnost
sledovat. Pokud se tělesná hmotnost pacienta nezvyšuje v souladu s růstovými grafy, je nutné zvážit
použití doplňků stravy nebo zvýšení příjmu potravy; jinak je nutné zonisamid vysadit.

O pacientech s tělesnou hmotností nižší než 20 kg jsou z klinických studií pouze omezené údaje. Proto
se děti ve věku 6 let a starší s tělesnou hmotností nižší než 20 kg musí léčit opatrně. Dlouhodobý
účinek poklesu tělesné hmotnosti na růst a vývoj v pediatrické populaci není znám.

Metabolická acidóza
Zdá se, že riziko metabolické acidózy indukované zonisamidem je u pediatrických a dospívajících
pacientů častější a závažnější. V této populaci se musí provádět příslušné hodnocení a sledování hladin
sérového bikarbonátu (celé upozornění je uvedeno v bodě 4.4 – Metabolická acidóza; informace o
výskytu nízkého bikarbonátu jsou uvedeny v bodě 4.8). Dlouhodobý účinek nízkých hladin
bikarbonátu na růst a vývoj není znám.

Zonisamid se u pediatrických pacientů nesmí používat jako souběžná medikace s jinými inhibitory
karboanhydrázy, jako je topiramát a acetazolamid (viz bod 4.5).

Ledvinové kameny
U pediatrických pacientů se objevily ledvinové kameny (celé upozornění je uvedeno v bodě 4.Ledvinové kameny).
U některých pacientů, zejména u pacientů s predispozicí k nefrolitiáze, může být zvýšeno riziko tvorby
ledvinových kamenů a výskytu s tím spojených známek a příznaků, např. ledvinové koliky, bolest
ledvin nebo bolest v boku. Nefrolitiáza může vést k chronickému poškození ledvin. Mezi rizikové
faktory nefrolitiázy patří dřívější tvorba kamenů a nefrolitiáza a hyperkalciurie v rodinné anamnéze.
Žádný z těchto rizikových faktorů není spolehlivým prediktorem tvorby kamenů v průběhu léčby
zonisamidem.

Snížení rizika tvorby kamenů, zejména u pacientů s predisponujícími rizikovými faktory, může
napomoci zvýšený příjem tekutin a výdej moči. Dle uvážení lékaře se má provádět vyšetření ledvin
ultrazvukem. V případě, že se zjistí přítomnost ledvinových kamenů, je nutné zonisamid vysadit.

Dysfunkce jater
U pediatrických a dospívajících pacientů se objevily zvýšené hladiny hepatobiliárních parametrů, např.
alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST), gamaglutamyltransferázy (GGT) a
bilirubinu, a to bez jakéhokoli konzistentního vzoru pozorovaných hodnot nad horní hranicí normálu.
Pokud však existuje podezření na jaterní příhodu, je nutné zhodnotit funkci jater a zvážit vysazení
zonisamidu.

Kognitivní funkce
Kognitivní porucha byla u pacientů trpících epilepsií spojena se skrytou patologií a/nebo s podáváním
antiepileptické léčby. V placebem kontrolované studii zonisamidu provedené u pediatrických a
dospívajících pacientů byla část pacientů s kognitivní poruchou numericky větší ve skupině se
zonisamidem než ve skupině s placebem.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tvrdé tobolce, to znamená,
že je v podstatě „bez sodíku“.