ZALDIAR EFFERVESCENS -

sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Zaldiar Effervescens 37,5 mg/325 mg šumivé tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna šumivá tableta obsahuje tramadoli hydrochloridum 37,5 mg a paracetamolum 325 mg.

Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna šumivá tableta obsahuje 7,8 mmol (179,4 mg) sodíku (ve formě dihydrogen-citronanu
sodného, hydrogenuhličitanu sodného a sodné soli sacharinu sodného).
Jedna šumivá tableta obsahuje 0,4 mg oranžové žluti (E 110).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Šumivá tableta.
Téměř bílé až světle růžové kulaté ploché tablety s barevnými skvrnami, se zkosenými
hranami a o průměru 20 mm.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek Zaldiar Effervescens je určen k symptomatické léčbě bolesti střední až silné
intenzity.
Použití přípravku Zaldiar Effervescens má být vyhrazeno pro pacienty, u nichž léčba bolesti
střední až silné intenzity vyžaduje kombinaci paracetamolu s tramadolem (viz také bod 5.1).

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Použití přípravku Zaldiar Effervescens má být vyhrazeno pro pacienty, u nichž léčba bolesti
střední až silné intenzity vyžaduje kombinaci paracetamolu s tramadolem.

Dávkování musí být upraveno podle intenzity bolesti a podle individuální citlivosti pacienta.
Obecně by k léčbě bolesti měla být vybrána nejnižší možná účinná dávka.

Dospělí a dospívající (ve věku 12 let a starší)

Doporučená počáteční dávka jsou 2 šumivé tablety přípravku Zaldiar Effervescens (odpovídá
75 mg tramadolu a 650 mg paracetamolu). Pokud je to nutné, lze dávku zvýšit, avšak nesmí
být překročena maximální celková denní dávka, která činí 8 tablet (to odpovídá 300 mg
tramadol-hydrochloridu a 2600 mg paracetamolu).
Interval mezi jednotlivými dávkami nemá být kratší než 6 hodin.

Přípravek Zaldiar Effervescens nemá být za žádných okolností podáván déle, než je
bezpodmínečně nutné (viz také bod 4.4). Je-li vzhledem k charakteru nebo závažnosti bolesti
nutné opakované podávání nebo dlouhodobá léčba, má být pacient pečlivě a pravidelně


monitorován (je- li to možné, i s přestávkou v léčbě), aby bylo možné posoudit, zda
pokračování v léčbě je nezbytné.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost léčby přípravkem Zaldiar Effervescens nebyla u dětí mladších 12 let
stanovena.
U této skupiny populace se proto léčba nedoporučuje.

Starší pacienti
Úprava dávkování není obvykle nutná u pacientů do 75 let bez klinických projevů renální nebo
jaterní insuficience. U pacientů starších 75 let může být eliminace prodloužena. Proto je
v nezbytných případech nutné prodloužit dávkovací interval podle potřeby pacienta.

Renální insuficience/dialýza
U pacientů s renální insuficiencí je eliminace tramadolu prodloužena. U těchto pacientů je
třeba dle jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami.

Jaterní insuficience
U pacientů s jaterní insuficiencí je eliminace tramadolu prodloužena. U těchto pacientů je
třeba dle jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami (viz bod 4.4).
Vzhledem k obsahu paracetamolu nesmí být přípravek Zaldiar Effervescens podáván
pacientům se závažnou jaterní insuficiencí (viz bod 4.3).

Způsob podání
Perorální podání.
Šumivé tablety se rozpustí ve sklenici pitné vody.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě
6.1,
- akutní intoxikace alkoholem, hypnotiky, centrálně působícími analgetiky, opioidy nebo
psychotropními látkami,
- přípravek Zaldiar Effervescens nesmí být podáván pacientům, kteří současně užívají
inhibitory MAO, případně do 2 týdnů po jejich vysazení (viz bod 4.5),
- závažná insuficience jater,
- epilepsie, která není zvládnuta léčbou (viz bod 4.4).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Upozornění

U dospělých a dospívajících starších 12 let nemá být maximální dávka 8 tablet přípravku
Zaldiar Effervescens překročena. Aby se předešlo neúmyslnému předávkování, má být pacient
poučen o tom, že nemá překročit doporučené dávky, a že nemá současně užívat jiné přípravky
obsahující paracetamol (včetně volně prodejného) nebo tramadol bez porady s lékařem.

U pacientů s těžkou jaterní poruchou nesmí být přípravek Zaldiar Effervescens podáván (viz bod
4.3). Rizika předávkování paracetamolem jsou vyšší u pacientů s necirhotickým poškozením
jater vyvolaným alkoholem. V lehčích případech je třeba pečlivě zvážit prodloužení dávkovacího
intervalu.

Přípravek Zaldiar Effervescensse nedoporučuje při těžké respirační insuficienci.



Tramadol není vhodný k substituční léčbě pacientů závislých na opiodech. Tramadol je sice
agonistou opioidů, ale nepotlačuje abstinenční příznaky z vysazení morfinu.

Byly hlášeny křeče u pacientů léčených tramadolem, kteří jsou náchylní ke křečím, nebo při
užívání jiných léků snižujících práh ke vzniku křečí, zvláště inhibitorů zpětného vychytávání
serotoninu, tricyklických antidepresiv, antipsychotik, centrálně působících analgetik nebo
lokálních anestetik.
Léčení epileptici nebo pacienti se sklonem ke křečím nemají být přípravkem Zaldiar
Effervescens léčeni, pokud to není nezbytně nutné. Křeče byly popsány u pacientů užívajících
tramadol v doporučených dávkách. Riziko se může zvýšit, překročí-li dávky tramadolu
doporučenou horní hranici dávky.

Současné podávání agonistů-antagonistů opioidů (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) se
nedoporučuje (viz bod 4.5).

Poruchy dýchání ve spánku
Opioidy mohou způsobovat poruchy dýchání ve spánku včetně centrální spánkové apnoe
(CSA) a spánkové hypoxemie. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. U
pacientů, u nichž se vyskytne CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.

Serotoninový syndrom
U pacientů užívajících tramadol v kombinaci s dalšími serotonergními přípravky nebo
samostatně byl hlášen serotoninový syndrom, což je potenciálně život ohrožující stav (viz
body 4.5, 4.8 a 4.9).
Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními přípravky klinicky opodstatněná, doporučuje
se pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a při zvyšování dávky.
Příznaky serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní
nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální příznaky.
V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti příznaků
zvážit snížení dávky nebo ukončení léčby. Vysazení serotonergních léčivých přípravků
obvykle vede k rychlému zlepšení.

Metabolismus CYP2DTramadol je metabolizován jaterním enzymem CYP2D6. Pokud má pacient deficit tohoto
enzymu nebo mu enzym chybí úplně, nemusí být dosaženo odpovídajícího analgetického
účinku. Odhady naznačují, že tímto deficitem trpí až 7 % kavkazské populace. Pokud však
pacient patří mezi ultrarychlé metabolizátory, existuje riziko rozvoje nežádoucích účinků
opioidní toxicity i při běžně předepisovaných dávkách.
Mezi obecné příznaky opioidní toxicity patří zmatenost, ospalost, mělké dýchání, zúžené
zornice, nauzea, zvracení, zácpa a snížená chuť k jídlu. V závažných případech se může
jednat o příznaky oběhového a respiračního útlumu, které mohou být život ohrožující a
velmi vzácně fatální. Odhady prevalence ultrarychlých metabolizátorů u různých
populací jsou shrnuty níže:

Populace
africká/etiopská
afroamerická
asijská
kavkazská
řecká
maďarská
severoevropská
Prevalence (%)
29 %
3,4–6,5 %
1,2–2 %
3,6–6,5 %
6,0 %
1,9 %
1–2 %




Postoperační použití u dětí
V publikované literatuře se objevily zprávy, že tramadol podaný postoperačně dětem po
tonzilektomii a/nebo adenoidektomii z důvodu obstrukční spánkové apnoe vedl ke vzácným,
avšak život ohrožujícím nežádoucím příhodám. Při podávání tramadolu dětem k úlevě od
postoperační bolesti je nutné dbát mimořádné opatrnosti a je nutné pečlivé monitorování
symptomů opioidní toxicity, včetně respirační deprese.

Děti se zhoršenou respirační funkcí
Tramadol se nedoporučuje používat u dětí, u nichž může být respirační funkce narušena,
včetně dětí s neuromuskulárními chorobami, závažnými kardiologickými nebo respiračními
onemocněními, infekcemi horních cest dýchacích nebo plic, mnohočetnými úrazy a dětí
podstupujících rozsáhlé chirurgické zákroky. Tyto faktory mohou zhoršit symptomy
opioidní toxicity.

Nedostatečnost nadledvin
Opioidní analgetika mohou příležitostně způsobit reverzibilní insuficienci nadledvin, která
vyžaduje sledování a glukokortikoidní substituční léčbu. Příznaky akutní nebo chronické
insuficience nadledvin mohou zahrnovat například závažnou bolest břicha, nauzeu a zvracení,
nízký krevní tlak, mimořádnou únavu, sníženou chuť k jídlu a pokles tělesné hmotnosti.

Zvláštní opatření pro použití

Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem se doporučuje opatrnost vzhledem
ke zvýšenému riziku metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou (HAGMA), zejména
u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin, sepsí, podvýživou a jinými zdroji nedostatku
glutathionu (např. chronický alkoholismus), jakož i u pacientů užívajících maximální denní
dávky paracetamolu. Doporučuje se pečlivé sledování, včetně měření 5-oxoprolinu v moči.

Riziko plynoucí ze současného užívání sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné
látky:
Současné užívání přípravku Zaldiar Effervescens a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim
podobné látky může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a úmrtí. Vzhledem k těmto
rizikům je současné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou
alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Zaldiar Effervescens
současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu
léčby.
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a
sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o
těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Může dojít k rozvoji tolerance, fyzické a psychické závislosti i při podávání terapeutických
dávek, a to zejména po dlouhodobém užívání. Je třeba pravidelně přehodnocovat klinickou
potřebu analgetické léčby (viz bod 4.2). Pacientům závislým na opioidech a pacientům s
abusem nebo závislostí na lécích nebo návykových látkách v anamnéze je nutné přípravek
podávat pouze krátkodobě a pod lékařským dohledem.

Podání přípravku Zaldiar Effervescens pacientům s kraniálním traumatem, pacientům
náchylným ke křečím, s poruchami žlučového traktu, v šokovém stavu, s poruchou stavu
vědomí neznámého původu, periferními či centrálními respiračními poruchami nebo se
zvýšeným intrakraniálním tlakem vyžaduje opatrnost.

Předávkování paracetamolem může u některých pacientů vést k toxickému
poškození jater.



I při podávání terapeutických dávek a při krátkodobé léčbě se mohou objevit abstinenční
příznaky podobné těm, které byly zaznamenány při odnětí opiátů (viz bod 4.8). Abstinenčním
příznakům lze předejít pomalým snižováním dávky při vysazování přípravku, zejména pokud
byl podáván dlouhodobě. Pokud u pacienta již léčba tramadolem není nutná, je vhodné dávku
postupně snižovat, aby se zabránilo abstinenčním příznakům.
Vzácně byly hlášeny případy závislosti a zneužívání (viz bod 4.8).

V jedné studii podání tramadolu během celkové anestezie enfluranem a oxidem dusným
vedlo ke zvýšenému vybavování si průběhu operace. Dokud nebudou dostupné další informace,
je nutné se vyvarovat podání tramadolu během povrchní anestézie.

Oranžová žluť E 110 může způsobit alergické reakce.

Tento léčivý přípravek obsahuje 179,4 mg sodíku v jedné šumivé tabletě, což odpovídá 9,1 %
doporučeného maximalniho denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který
činí 2 g sodíku.
Maximální denní dávka tohoto přípravku (8 šumivých tablet) odpovídá 73 % doporučeného
maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné podávání je kontraindikováno s:
• Neselektivními inhibitory MAO
Riziko vzniku serotoninového syndromu: průjem, tachykardie, hyperhidróza, třes,
stavy zmatenosti, případně až kóma.

• Selektivními inhibitory MAO-A
Extrapolováno z neselektivních inhibitorů MAO.
Riziko vzniku serotoninového syndromu: průjem, tachykardie, hyperhidróza, třes,
stavy zmatenosti, případně až kóma.

• Selektivními inhibitory MAO-B
Centrální excitace vzbuzující dojem serotoninového syndromu: průjem, tachykardie,
hyperhidróza, třes, stavy zmatenosti, případně až kóma.

V případě léčby inhibitory MAO je nutné posunout začátek léčby tramadolem o dva týdny.

Nedoporučuje se současné užívání s:
• Alkoholem
Alkohol zvyšuje sedativní efekt opioidních analgetik.
Poruchy pozornosti mohou být nebezpečné při řízení motorových vozidel či
obsluze strojů. Je nutné se vyhnout alkoholickým nápojům a lékům obsahujícím
alkohol.

• Karbamazepinem a jinými induktory enzymů
Riziko snížené účinnosti a kratší doby působení způsobené poklesem koncentrace
tramadolu v plazmě.

• Agonisty-antagonisty opioidů (buprenorfín, nalbufín, pentazocin)
Redukce analgetického efektu kompetitivní blokádou receptorů s rizikem rozvoje
abstinenčních příznaků.

Současné užívání, které je nutné zvážit:
• Souběžné terapeutické užívání tramadolu a serotonergních léků, jako jsou selektivní
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a norepinefrinu (SNRI), inhibitory MAO (viz bod 4.3), tricyklická


antidepresiva a mirtazapin, může způsobit serotoninový syndrom, což je potenciálně
život ohrožující stav (viz body 4.4 a 4.8).

• Ostatní deriváty opiodů (včetně antitusik a léků k substituční terapii), benzodiazepiny
a barbituráty.
Zvyšují riziko respirační deprese, která může být v případě předávkování fatální.

• Ostatní látky působící tlumivě na CNS, jako jsou deriváty opioidů (včetně antitusik
a léků k substituční terapii), barbituráty, benzodiazepiny, ostatní anxiolytika,
hypnotika, sedativní antidepresiva, sedativní antihistaminika, neuroleptika, centrálně
působící antihypertenziva, talidomid a baklofen.
Tyto léky mohou prohloubit centrální útlum. Poruchy bdělosti mohou být
nebezpečné při řízení motorových vozidel a při obsluze strojů.

• Sedativa, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky:
Současné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim
podobné látky zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a úmrtí v důsledku
aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich
současného užívání (viz bod 4.4).

• Je-li přípravek Zaldiar Effervescens podáván současně s látkami warfarinového typu,
jsou vhodná pravidelná vyšetření protrombinového času z důvodu jeho možného
prodloužení.

• Jiné léky známé jako inhibitory CYP3A4, jako je ketokonazol a erythromycin, mohou
inhibovat metabolizmus tramadolu (N-demetylaci) a také pravděpodobně
metabolizmus aktivních O-demetylovaných metabolitů.
Klinický význam této interakce nebyl zkoumán.

• Tramadol může vyvolat křeče a zvýšit potenciál pro vznik křečí u těchto léků: selektivní
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (SNRI), tricyklická antidepresiva, antipsychotika a další
léčivé přípravky snižující práh pro vznik křečí (jako např. bupropion, mirtazapin,
tetrahydrokanabinol).

• V omezeném množství studií zvyšovalo pre- a pooperační podání antiemetika 5-HTantagonisty ondansteronu potřebu tramadolu u pacientů s pooperační bolestí.

• Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem je třeba dbát zvýšené
opatrnosti, protože současné používání bylo spojeno s metabolickou acidózou s
vysokou aniontovou mezerou, zejména u pacientů s rizikovými faktory (viz bod 4.4).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství:
Přípravek Zaldiar Effervescens je fixní kombinací léčivých látek obsahující tramadol, proto
nemá být během těhotenství užíván.

• Informace vztahující se k paracetamolu:
Velké množství dat u těhotných žen neukazuje na malformační, ani na feto/neonatální toxicitu.
Výsledky epidemiologických studií neurologického vývoje u dětí, které byly in utero
vystaveny paracetamolu, nejsou průkazné.

• Informace vztahující se k tramadolu:
Nejsou k dispozici dostatečné údaje k vyhodnocení bezpečnosti užívání tramadolu u těhotných


žen.
Tramadol podaný před nebo během porodu neovlivňuje kontraktilitu dělohy. U novorozenců
může vyvolat změny v dechové frekvenci, jež však obvykle nejsou klinicky významné.
Dlouhodobé užívání během těhotenství může u novorozenců po porodu v důsledku vzniku
návyku vést k příznakům z vysazení.

Kojení:
Přípravek Zaldiar Effervescens je fixní kombinací léčivých látek obsahující tramadol, proto se
nemá užívat během kojení.

Přibližně 0,1 % dávky tramadolu užité matkou se vylučuje do mateřského mléka. Užije-li
matka perorální denní dávku až do 400 mg, požije kojené dítě bezprostředně po porodu střední
dávku tramadolu odpovídající 3 % dávky užité matkou upravené dle hmotnosti matky. Z toho
důvodu není vhodné tramadol užívat během kojení nebo je třeba kojení během léčby
tramadolem přerušit. Po jedné dávce tramadolu není obvykle nutné kojení přerušit.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Tramadol může způsobit ospalost nebo závratě, které mohou být zhoršeny vlivem alkoholu nebo
jinými látkami působícími tlumivě na CNS. Pacient, u kterého se tyto účinky vyskytly,
nesmí řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastější nežádoucí účinky, vyskytující se u více než 10 % pacientů v klinických
studiích s kombinací paracetamolu s tramadolem jsou: nauzea, závratě a spavost.

Četnost výskytu nežádoucích účinků je definována následovně:
Velmi časté: ≥ Časté: ≥ 1/100 až < Méně časté: ≥ 1/1000 až < Vzácné: ≥ 1/10 000 až < Velmi vzácné: < 1/10 Není známo: četnost výskytu nelze z dostupných údajů určit
Nežádoucí účinky jsou v každé skupině četností uvedeny v sestupném pořadí podle závažnosti.
Psychiatrické poruchy:
Časté: stavy zmatenosti, změny nálady, úzkost, nervozita, euforie, poruchy spánku
Méně časté: deprese, halucinace, noční děsy
Vzácné: delirium, závislost na léku.

Poruchy nervového systému:
Velmi časté: somnolence, závratě
Časté: bolest hlavy, třes
Méně časté: mimovolní svalové kontrakce, parestézie, amnézie
Vzácné: konvulze, ataxie, synkopa
Není známo: poruchy řeči, serotoninový syndrom

Poruchy oka:
Vzácné: rozmazané vidění, mióza.
Není známo: mydriáza

Poruchy ucha a labyrintu:
Méně časté: tinitus.



Srdeční poruchy:
Méně časté: palpitace, arytmie, tachykardie.

Cévní poruchy:
Méně časté: hypertenze, návaly horka.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:
Méně časté: dyspnoe.
Není známo: škytavka

Gastrointestinální poruchy:
Velmi časté: nauzea
Časté: zvracení, zácpa, sucho v ústech, průjem, bolest břicha, dyspepsie, plynatost
Méně časté: dysfagie, meléna.

Poruchy kůže a podkožní tkáně:
Časté: hyperhidróza, svědění
Méně časté: kožní reakce (např. vyrážka, kopřivka).

Poruchy ledvin a močových cest:
Méně časté: albuminurie, poruchy močení (dysurie, retence moči)

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace:
Méně časté: třesavka, bolest na hrudi.

Vyšetření:
Méně časté: vzestup aminotransferáz.

Poruchy metabolismu a výživy:
Není známo: hypoglykemie

Postmarketingové sledování:
Velmi vzácné: abúzus

Nelze vyloučit výskyt následujících nežádoucích účinků, které jsou spojeny s podáním
tramadolu nebo paracetamolu izolovaně, ačkoli nebyly popsány v průběhu klinických studií.

TRAMADOL:
• Ortostatická hypotenze, bradykardie, kolaps.
• V postmarketingových studiích tramadolu bylo ve vzácných případech zaznamenáno
ovlivnění účinku warfarinu, včetně prodloužení protrombinového času.
• Vzácně (≥ 1/10 000 až < 1/1000): alergické reakce s respiračními příznaky (např. dušnost,
bronchospazmus, sípavé dýchání, angioneurotický edém) a anafylaxe.
• Vzácně (≥ 1/10 000 až < 1/1000): změny chuti k jídlu, svalová slabost a respirační deprese.
• Po podávání tramadolu se mohou objevit také nežádoucí účinky na psychiku, jejichž
intenzita a povaha mohou být u jednotlivých pacientů rozdílné (závisejí na osobnosti a době
trvání léčby). Ty zahrnují změny nálady (obvykle euforie, někdy dysforie), změny v aktivitě
(obvykle snížení aktivity, občas zvýšení), změny poznávacích a smyslových funkcí (např.
rozhodovací schopnost, poruchy vnímání).
• Byla popsána exacerbace bronchiálního astmatu, ačkoli kauzální vztah nebyl stanoven.
• Mohou se objevit abstinenční příznaky podobné těm, které jsou popsány po přerušení
užívání opiátů, jako jsou: rozrušení, úzkost, nervozita, nespavost, hyperkineze, třes a
gastrointestinální příznaky. Dalšími příznaky, které byly velmi vzácně pozorovány po


náhlém přerušení podávání tramadolu, byly: panické záchvaty, těžké úzkostné stavy,
halucinace, parestézie, tinitus a neobvyklé CNS příznaky.

PARACETAMOL:
• Nežádoucí účinky vyvolané paracetamolem jsou vzácné, ačkoli se může objevit
přecitlivělost včetně kožních vyrážek. Byly popsány případy krevní dyskrázie včetně
trombocytopenie a agranulocytózy, ne však nutně v kauzálním vztahu k paracetamolu.
• Existuje několik hlášení, která naznačila možnost vzniku hypoprotrombinémie při
současném podávání s látkami typu warfarinu. V jiných studiích protrombinový čas nebyl
změněn.
• Velmi vzácně byly hlášeny případy závažných kožních reakcí (Stevensův-Johnsonův syndrom,
toxická epidermální nekrolýza, exematózní pustulóza).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje
to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Přípravek Zaldiar Effervescens obsahuje fixní kombinaci léčivých látek. V případě předávkování
se mohou objevit známky a příznaky toxicity tramadolu nebo paracetamolu nebo obou těchto
léčivých látek.
Byl hlášen také serotoninový syndrom.

Příznaky spojené s předávkováním tramadolem:
V případě intoxikace tramadolem lze v zásadě očekávat příznaky podobné těm, které způsobují
ostatní centrálně působící analgetika (opioidy). Mezi ně patří především mióza, zvracení,
kardiovaskulární kolaps, poruchy vědomí až kóma, křeče a respirační deprese, která může
vyústit až v zástavu dýchání.

Příznaky spojené s předávkováním paracetamolem:
Riziko intoxikace hrozí hlavně u malých dětí. V průběhu prvních 24 hodin jsou příznaky
předávkování paracetamolem: bledost, nauzea, zvracení, nechutenství a bolest břicha.
Poškození jater se může objevit za 12 až 48 hodin po podání. Mohou se objevit abnormality
metabolizmu glukosy a metabolická acidóza. V případě masivního předávkování může dojít k
selhání jater s následným rozvojem encefalopatie, ke komatu a smrti. Akutní selhání ledvin s
akutní tubulární nekrózou se může rozvinout dokonce i bez těžkého jaterního poškození. Byly
popsány případy arytmií a pankreatitidy.
U dospělých může dojít k poškození jater po požití 7,5 až 10 g nebo většího množství
paracetamolu.
Předpokládá se ireverzibilní vazba nadměrného množství toxických metabolitů (běžně
odbourávaných prostřednictvím glutathionu, je-li paracetamol užíván v normálních dávkách) na
jaterní tkáň.

Záchranná léčba:
- Okamžitý převoz na specializované oddělení.
- Udržování respiračních a oběhových funkcí.
- Před zahájením léčby je nutné co nejdříve odebrat krev ke stanovení koncentrace
paracetamolu a tramadolu v plazmě a provedení jaterních testů.
- Jaterní testy je nutné provést okamžitě po předávkování a opakovat po 24 hodinách.
Obvykle dochází ke zvýšení hladiny jaterních enzymů (ALT, AST), které se normalizují
po jednom až dvou týdnech.


- Je nutné vyprázdnit žaludek vyvoláním zvracení (je-li pacient při vědomí) nebo
výplachem žaludku.
- Podpůrná opatření, jako je zajištění volné průchodnosti dýchacích cest a udržování
kardiovaskulárních funkcí; v případě útlumu dýchání by se měl použít naloxon; při
křečích lze podat diazepam.
- Eliminace tramadolu ze séra hemodialýzou nebo hemofiltrací je minimální. Léčba akutní
intoxikace přípravkem Zaldiar Effervescens pomocí samotné hemodialýzy nebo
hemofiltrace proto není k detoxikaci vhodná.

Základním předpokladem pro zvládnutí předávkování paracetamolem je okamžitá léčba. I v
případě, že nejsou přítomny klinicky významné časné příznaky, pacient musí být co
nejrychleji dopraven do nemocnice k zajištění okamžité lékařské péče, a u každého
dospělého či dospívajícího, který požil v průběhu posledních 4 hodin 7,5 nebo více gramů
paracetamolu, a u každého dítěte, které v posledních 4 hodinách požilo ≥ 150 mg/kg
paracetamolu, musí být proveden výplach žaludku. Koncentrace paracetamolu by měla být
změřena po více než 4 hodinách od předávkování, aby bylo možné vyhodnotit riziko rozvoje
poškození jater (za použití nomogramu pro předávkování paracetamolem). Perorální podání
metioninu nebo intravenózního podání N-acetyl cysteinu (NAC) může mít příznivý efekt při
podání nejméně do 48 hodin od předávkování, a proto může být nezbytné. Intravenózní NAC je
účinnější, podá-li se do 8 hodin od předávkování, ale N-acetyl cystein se musí podat i v případě,
že léčba začne později než za 8 hodin, a podávání musí pokračovat po celou dobu léčby.
Léčba N-acetyl cysteinem musí být zahájena okamžitě při podezření na masivní předávkování.
Musí být rovněž dostupná podpůrná opatření.
Bez ohledu na množství požitého paracetamolu musí být perorální nebo intravenózní léčba
antidotem paracetamolu, tj. N-acetyl cysteinem, zahájena co nejdříve, nejlépe do 8 hodin od
předávkování.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: jiná opioidní analgetika (anodyna), opioidní analgetika
v kombinaci s neopioidními analgetiky
ATC kód: N02AJ
ANALGETIKA
Tramadol je centrálně působící opioidní analgetikum. Tramadol je čistý neselektivní agonista
μ, δ a κ opioidových receptorů s vyšší afinitou k receptorům μ. Dalšími mechanizmy, které
přispívají k jeho analgetickému účinku, jsou inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu v
neuronech a posílení uvolňování serotoninu. Tramadol má také antitusický efekt. Na rozdíl od
morfinu nemá žádný tlumivý účinek na respiraci v širokém rozpětí terapeutických dávek. Stejně
tak nemění gastrointestinální motilitu. Kardiovaskulární účinky jsou obecně slabé. Účinnost
tramadolu se uvádí mezi 1/10 a 1/6 účinku morfinu.
Přesný mechanizmus analgetických vlastností paracetamolu není znám. Pravděpodobně
zahrnuje účinky centrální a periferní.
Přípravek Zaldiar Effervescens je zařazen podle hodnocení WHO mezi analgetika II. stupně a
musí se užívat podle doporučení lékaře.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Tramadol je aplikován ve formě racemické směsi a obě formy tramadolu [+] a [-] i jeho
metabolitu M1 jsou prokazatelné v krvi. Tramadol se sice po podání rychle vstřebává, jeho
absorpce je ale pomalejší (a jeho biologický poločas delší) než u paracetamolu.

Po jednorázovém perorálním podání šumivé tablety tramadol/paracetamol (37,5 mg/325 mg)
jsou střední plazmatické koncentrace 94,1 ng/ml racemické směsi tramadolu a 4,0 μg/ml
paracetamolu dosaženy za 1,1 hodiny v případě racemické směsi tramadolu a za 0,5 hodiny v
případě paracetamolu. Střední eliminační poločasy t1/2 jsou 5,7 hodiny v případě racemické směsi


tramadolu a 2,8 hodiny v případě paracetamolu.

Ve farmakokinetických studiích s jednorázovým i opakovaným perorálním podáním přípravku
Zaldiar Effervescens zdravým dobrovolníkům nebyly pozorovány žádné významné změny
kinetických parametrů jednotlivých léčivých látek ve srovnání s použitím léčivých látek
samostatně.

Absorpce:
Po perorálním podání se racemický tramadol rychle a téměř úplně vstřebá. Střední absolutní
biologická dostupnost jednotlivé dávky 100 mg je přibližně 75 %. Při opakovaném podání
biologická dostupnost stoupá a dosahuje přibližně 90 %.

Po podání přípravku Zaldiar Effervescens je perorální absorpce paracetamolu rychlá a téměř
úplná a odehrává se převážně v tenkém střevě. Maximální plazmatické koncentrace
paracetamolu je dosaženo během 1 hodiny a není ovlivněna současným podáním tramadolu.

Perorální podání přípravku Zaldiar Effervescens současně s jídlem nijak významně neovlivňuje
maximální plazmatickou koncentraci ani rozsah absorpce tramadolu ani paracetamolu.
Přípravek Zaldiar Effervescens může být proto podáván nezávisle na jídle.

Distribuce:
Tramadol má vysokou tkáňovou afinitu (Vd,β = 203 ± 40 litrů). Na bílkoviny v plazmě se
váže asi 20 %.

Paracetamol je pravděpodobně značně distribuován do tkání s výjimkou tkáně tukové. Jeho
distribuční objem je přibližně 0,9 l/kg. Relativně malá část (přibližně 20 %) paracetamolu je
vázána na bílkoviny v plazmě.
Biotransformace:
Tramadol je po perorálním podání v rozsáhlé míře metabolizován. Přibližně 30 % dávky je v
nezměněném stavu vyloučeno močí, zatímco 60 % se vylučuje ve formě metabolitů.

Tramadol je metabolizován prostřednictvím O-demetylace (katalyzátorem je enzym CYP2D6)
na M1 metabolity a prostřednictvím N-demetylace (katalyzátorem je enzym CYP3A) na Mmetabolity. M1 je poté metabolizován prostřednictvím N-demetylace a konjugace s
glukuronovou kyselinou. Eliminační poločas metabolitu M1 je 7 hodin. Metabolit M1 má
analgetické vlastnosti, které jsou silnější než u původního léku. Plazmatické koncentrace
metabolitu M1 jsou několikrát nižší než koncentrace tramadolu a jejich podíl na klinickém
účinku se pravděpodobně opakovaným podáním nemění.

Paracetamol je metabolizován hlavně v játrech prostřednictvím dvou základních jaterních
metabolických procesů: glukuronidací a konjugací se sulfátem. Při dávkách překračujících
terapeutické může dojít k rychlé saturaci druhého z procesů. Malá část (méně než 4 %) je
metabolizována pomocí cytochromu P450 na aktivní metabolit (N-acetyl benzochinamid), který
je za normálních podmínek rychle detoxikován pomocí glutathionu vyloučen do moči po
konjugaci s cysteinem a merkaptopurinovou kyselinou. V případě masivního předávkování je
však množství tohoto metabolitu zvýšeno.

Eliminace:
Tramadol a jeho metabolity jsou vylučovány převážně ledvinami. Poločas paracetamolu u
dospělých činí přibližně 2 až 3 hodiny. Kratší poločas se vyskytuje u dětí a lehce prodloužený
u novorozenců a u pacientů s cirhózou. Hlavním mechanismem vylučování paracetamolu je
tvorba glukuronidových a sulfátových konjugátů, která závisí na výši dávky. Méně než 9 %
paracetamolu je vyloučeno v nezměněné formě močí. Při renální insuficienci je poločas obou
složek prodloužen.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Konvenční studie, které k vyhodnocení toxicity pro reprodukci a vývoj používají v současnosti
uznávané normy, nejsou k dispozici.

K vyhodnocení kancerogenních a mutagenních účinků a vlivu na fertilitu nebyly pro fixní
kombinaci (tramadol/paracetamol) provedeny žádné preklinické studie.

U mláďat potkanů, kterým byla perorálně podávána fixní kombinace tramadol/paracetamol,
nebyly zaznamenány žádné teratogenní účinky vztahující se k přípravku.

Kombinace tramadol/paracetamol byla u potkanů při dávce toxické pro samici (50/434 mg/kg
tramadol/paracetamol), tj. při 8,3násobku maximální terapeutické dávky pro člověka, toxická
pro embryo a plod. Teratogenní účinek při této dávce nebyl pozorován. Embryonální a fetální
toxicita se projevuje nižší hmotností plodu a zvýšeným výskytem nadpočetných žeber. Nižší
dávky, méně toxické pro samici (10/87 a 25/217 mg/kg tramadol/paracetamol) nebyly
provázeny žádnou embryonální a fetální toxicitou.

Výsledky klasických testů mutagenity neprokázaly možné riziko genotoxicity u člověka při
užívání tramadolu.

Podle výsledků testů kancerogenity nelze usuzovat na možné riziko podávání
tramadolu u člověka.

Studie velmi vysokých dávek na zvířatech ukazují, že tramadol v dávkách toxických pro
samici měl vliv na organogenezi, osifikaci a neonatální mortalitu. Fertilita, reprodukční
schopnost a vývoj potomků nebyly ovlivněny. Tramadol prostupuje placentou. Fertilita nebyla
u samců ani samic ovlivněna.
Doplňující studie neprokázaly v terapeutických dávkách (tj. netoxických dávkách) žádný
významný genotoxický efekt paracetamolu.

Dlouhodobé studie na potkanech a myších neprokázaly žádné významné riziko kancerogenity
paracetamolu podávaného v dávkách, které nejsou hepatotoxické.

Dosavadní studie na zvířatech a zkušenosti získané u lidí neprokázaly žádnou reprodukční
toxicitu.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Dihydrogen-citronan sodný
Bezvodá kyselina citronová
Povidon KHydrogenuhličitan sodný
Makrogol Koloidní bezvodý oxid křemičitý
Magnesium-stearát
Pomerančové aroma v prášku, složení: maltodextrin (kukuřičný)
modifikovaný kukuřičný škrob (E 1450)
aromatické látky totožné s přírodními
připravované aromatické látky
Draselná sůl acesulfamu
Sodná sůl sacharinu
Oranžová žluť (E 110)
6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.




6.3 Doba použitelnosti

roky

Po prvním otevření:
a) strip - neuplatňuje se
b) tuba: 1 rok

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

a) Balení ve stripech: uchovávejte při teplotě do 25 °C.
b) Balení v tubách: uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Balení v tubách po prvním otevření: uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v dobře
uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Druh obalu
a) laminovaný strip (PET/Al/PE) zabezpečený proti otvírání dětmi.
b) PP tuba s vysoušedlem, PP dětský bezpečnostní uzávěr.

Obsah balení
10, 20, 30 a 50 šumivých tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a zacházení s ním

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

STADA Arzneimittel AG, Stadastrasse 2-18, 61118 Bad Vilbel, Německo

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO / REGISTRAČNÍ ČÍSLA

65/107/11-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 2. 2. Datum posledního prodloužení registrace: 19. 10.
10. DATUM REVIZE TEXTU

4. 5.