Vancomycin aptapharma

Dávkování
Kde je to vhodné, má být vankomycin podáván v kombinaci s jinými antibakteriálními léčivými přípravky.

Intravenózní podání
Počáteční dávka se má stanovit podle celkové tělesné hmotnosti. Následující úpravy dávky mají být
stanoveny podle sérových koncentrací, které jsou stanoveny jako cílové. Pro následující dávky a interval
podávání je nutno vzít v úvahu funkci ledvin.

Pacienti ve věku 12 let a starší
Doporučená dávka je 15 až 20 mg/kg tělesné hmotnosti každých 8 až 12 hodin (nesmí se překročit 2 g/
dávku).
U závažně nemocných pacientů může být použita nasycovací dávka 25–30 mg/kg tělesné hmotnosti pro
usnadnění dosažení cílové udržovací koncentrace vankomycinu v séru.

Kojenci a děti ve věku od 1 měsíce do 12 let:
Doporučená dávka je 10 až 15 mg/kg tělesné hmotnosti každých 6 hodin (viz bod 4.4).

Novorozenci narození v termínu (od narození do postnatálního věku 27 dnů) a novorozenci narození
předčasně (od narození do předpokládaného data termínu narození plus 27 dnů)
Pro stanovení dávkovacího režimu pro novorozence je nutné vyžádat radu lékaře zkušeného v léčbě
novorozenců. Jedna možná cesta dávkování vankomycinu u novorozenců je uvedena v následující tabulce:
(viz bod 4.4)

PMA (týdny) Dávka (mg/kg) Interval podávání (h)
<29 15 24
29-35 15 12
>35 15 8
PMA: doba od poslední menstruace (postmenstruační věk - [(doba, která uplynula od prvního dne poslední
menstruace do porodu (gestační věk) plus doba, která uplynula po porodu (poporodní věk)].

Perioperační profylaxe bakteriální endokarditidy ve všech věkových skupinách
Doporučená dávka je iniciální dávka 15 mg/kg před zahájením anestezie. V závislosti na trvání
chirurgického výkonu může být vyžádána druhá dávka vankomycinu.

Trvání léčby
Tabulka níže ukazuje navrhované trvání léčby. V jednotlivém případě má být trvání léčby přizpůsobeno
typu a závažnosti onemocnění a individuální klinické odpovědi.

Indikace Trvání léčby
Komplikované infekce kůže a měkkých tkání
-bez nekrotizace

až 14 dnů
-nekrotizující 4 až 6 týdnů*
3
Infekce kostí a kloubů 4 až 6 týdnů**
Komunitní pneumonie 7 až 14 dnů
Nozokomiální pneumonie, včetně ventilátorové
pneumonie 7 až 14 dnů
Infekční endokarditida 4 až 6 týdnů***
*Pokračujte až do doby, kdy není nutné další chirurgické vyčištění rány, pacient se klinicky zlepšil a je
afebrilní nejméně po dobu 48 až 72 hodin.
**V případě infekcí u kloubních náhrad má být zváženo dlouhodobější podávání perorální supresivní
léčby vhodnými antibiotiky.
***Trvání a nutnost kombinované léčby je založena na typu chlopně a (mikro)organismu.

Zvláštní populace

Starší pacienti
Mohou být potřebné nižší udržovací dávky vzhledem k poklesu funkce ledvin závislém na věku.

Porucha funkce ledvin
U dospělých a pediatrických pacientů s poruchou funkce ledvin je třeba věnovat pozornost spíše počáteční
startovací dávce následované minimálními hladinami vankomycinu v séru než plánovanému dávkovacímu
schématu, zvláště u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin nebo u těch, kteří podstupují léčbu
nahrazující funkci ledvin (renal replacement therapy - RRT) vzhledem k mnoha proměnným faktorům,
které u nich mohou ovlivnit hladiny vankomycinu.

U pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin se počáteční dávka nesmí snižovat. U
pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin je vhodnější raději prodloužit interval mezi podáním než podávat
nižší denní dávky.

Je nutné věnovat odpovídající pozornost souběžnému podávání léčivých přípravků, které mohou snížit
clearance vankomycinu a/nebo zesílit jeho nežádoucí účinky (viz bod 4.4).

Vankomycin je špatně dialyzovatelný intermitentní hemodialýzou. Nicméně použití membrán s vysokou
propustností (high-flux) a kontinuální léčby nahrazující funkci ledvin (continuous renal replacement
therapy - CRRT) zvyšuje clearance vankomycinu a obecně vyžaduje náhradní dávku (obvykle po
hemodialýze v případě intermitentní hemodialýzy).

Dospělí
Úprava dávky u dospělých pacientů může být založena na odhadované rychlosti glomerulární filtrace
(eGFR) podle následujícího vzorce:

Muži: [tělesná hmotnost (kg) x 140 - věk (roky)]/ 72 x sérový kreatinin (mg/dl).

Ženy: 0,85 x hodnota vypočtená podle výše uvedeného vzorce.

Obvyklá počáteční dávka pro dospělé pacienty je 15 až 20 mg/kg a má být podána každých 24 hodin u
pacientů s clearance kreatininu mezi 20 až 49 ml/min. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin
(clearance kreatininu nižší než 20 ml/min) nebo u pacientů na léčbě nahrazující funkci ledvin, odpovídající
načasování a velikost následných dávek ve velké míře závisí na způsobu RRT a má být založeno na
nejnižších sérových hladinách vankomycinu a na reziduální funkci ledvin (viz bod 4.4). V závislosti na
4
klinické situaci je třeba zvážit pozdržení další dávky po dobu čekání na výsledky stanovení hladin
vankomycinu.

U kriticky nemocných pacientů s poruchou funkce ledvin počáteční nasycovací dávka (25 až 30 mg/kg)
nemá být snižována.

Pediatrická populace
Úprava dávky u pediatrických pacientů ve věku 1 rok a starších může být založena na odhadované rychlosti
glomerulární filtrace (eGFR) pomocí revidovaného Schwartzova vzorce:

eGFR (ml/min/1,73 m2) = (výška cm x 0,413)/ sérový kreatinin (mg/dl)

eGFR (ml/min/1,73 m2) = (výška cm x 36,2)/ sérový kreatinin (μmol/l)

Pro novorozence a kojence ve věku do 1 roku je potřeba vyhledat radu odborníka, protože revidovaný
Schwartzův vzorec u nich nelze aplikovat.

Orientační doporučení dávkování pro pediatrickou populaci jsou uvedena v tabulce níže a sledují ty samé
principy jako u dospělých pacientů.

GFR (ml/min/1,73 m2) IV dávka Frekvence
50-30 15 mg/kg po 12 hodinách
29-10 15 mg/kg po 24 hodinách
< 10
10-15 mg/kg Opakovaná dávka na základě hladin* Intermitentní hemodialýza
Peritoneální dialýza
Kontinuální terapie nahrazující funkci ledvin 15 mg/kg Opakovaná dávka na základě hladin*
*Odpovídající načasování a velikost následných dávek ve velké míře závisí na způsobu RRT a má být založeno na
sérových hladinách vankomycinu získaných před podáním dávky a na reziduální funkci ledvin. V závislosti na
klinické situaci je třeba zvážit pozdržení další dávky po dobu čekání na výsledky stanovení hladin vankomycinu.

Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není zapotřebí žádná úprava dávky.

Těhotenství
U těhotných žen mohou být potřebné signifikantně vyšší dávky pro dosažení terapeutických sérových
koncentrací (viz bod 4.6).

Obézní pacienti
U obézních pacientů má být úvodní dávka individuálně upravena podle celkové tělesné hmotnosti jako u
neobézních pacientů.

Perorální podání

Pacienti ve věku od 12 let a starší

Léčba infekce vyvolané bakterií Clostridium difficile (CDI):
Doporučená dávka vankomycinu je 125 mg každých 6 hodin po dobu 10 dní u první epizody nezávažné
infekce způsobené bakterií Clostridium difficile (CDI). Tato dávka může být zvýšena až na 500 mg každých
5
hodin po dobu 10 dní v případě závažného nebo komplikovaného onemocnění. Maximální denní dávka
nemá přesáhnout 2 g.

U pacientů s mnohočetnými rekurencemi infekce se má zvážit léčba probíhající epizody CDI
vankomycinem 125 mg čtyřikrát denně po dobu 10 dní následovaná buď snížením dávky, např. postupně
snižovanou dávkou až na 125 mg denně, nebo pulsním režimem, např. 125-500 mg/den každé 2-3 dny po
dobu nejméně 3 týdnů.

Novorozenci, kojenci a děti ve věku do 12 let

Doporučená dávka vankomycinu je 10 mg/kg perorálně každých 6 hodin po dobu 10 dnů. Maximální denní
dávka nemá přesáhnout 2 g.

Může být nutné přizpůsobit délku léčby vankomycinem klinickému průběhu u jednotlivých pacientů.
Kdykoliv je to možné, má být ukončena léčba antibakteriálním léčivem podezřelým ze zapříčinění CDI.
Má být zahájeno odpovídající doplnění tekutin a elektrolytů.

Monitorování sérových koncentrací vankomycinu
Frekvence monitorování léčivého přípravku (therapeutic drug monitoring - TDM) je potřeba
individualizovat na základě klinické situace a odpovědi na léčbu, v rozmezí od denních vzorků, které
mohou být vyžadovány u některých hemodynamicky nestabilních pacientů, až po vzorky nejméně jednou
týdně u stabilních pacientů, vykazujících terapeutickou odpověď. U pacientů s normální funkcí ledvin má
být sérová hladina vankomycinu monitorována druhý den léčby těsně před podáním další dávky.

U pacientů s intermitentní hemodialýzou mají být hladiny vankomycinu obvykle vyšetřeny před
hemodialýzou.

Po perorálním podání se má provádět monitorování sérových hladin vankomycinu u pacientů se zánětlivým
střevním onemocněním (viz bod 4.4).

Minimální terapeutické hladiny vankomycinu v krvi mají normálně být 10-20 mg/l, v závislosti na místě
infekce a citlivosti patogenu. Klinickými laboratořemi jsou obvykle doporučovány nejnižší hladiny 15-mg/l, aby lépe pokryly patogeny klasifikované jako citlivé s MIC ≥1 mg/l (viz body 4.4 a 5.1).

Metody založené na modelech mohou být užitečné v předpovědi individuálního dávkovacího režimu pro
dosažení odpovídající AUC. Přístup založený na modelu může být užitečný jak pro výpočet
personalizované úvodní dávky, tak pro úpravu dávky založené na výsledcích TDM (viz bod 5.1).

Způsob podání

Intravenózní podání
Vankomycin je obvykle podáván intravenózně jako intermitentní infuze a doporučené dávkování uvedené
v tomto bodě pro intravenózní podání odpovídají tomuto typu podání.

Vankomycin má být podáván pouze pomalou intravenózní infuzí v trvání nejméně jedné hodiny nebo
rychlostí nejvýše 10 mg/min (podle toho, co je delší), která je dostatečně naředěna (nejméně 100 ml na mg nebo nejméně 200 ml na 1000 mg) (viz bod 4.4).

Pacienti, jejichž příjem tekutin musí být omezen, mohou rovněž dostat roztok 500 mg/50 ml nebo mg/100 ml, ačkoliv riziko nežádoucích účinků vyvolaných infuzí může být u těchto vyšších koncentrací
zvýšeno.

6
Návod k rekonstituci tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.

Kontinuální infuze vankomycinu může být zvážena např. u pacientů s nestabilní clearance vankomycinu.

Perorální podání
Je možno použít obsah lahviček pro parenterální podání.

Dávka má být rekonstituována ve 30 ml vody a může být buď podána pacientovi k pití, nebo podána
nazogastrickou sondou (viz bod 6.6)