Uno

zvážit současné podávání protektivních látek (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy).
Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, obzvláště ve starším věku, musí být poučení, aby
včas hlásili všechny neobvyklé gastrointestinální příznaky (zejména gastrointestinální krvácení),
především na počátku léčby. Opatrnost se doporučuje u pacientů současně léčených přípravky, které
mohou zvyšovat riziko ulcerací nebo krvácení, jako jsou systémově působící kortikoidy,

antikoagulancia, protidestičkové přípravky a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.Interakce s jinými léčivými přípravky nebo jiné formy interakcí).
Nesteroidní antirevmatika musí být podávána s opatrností pacientům s gastrointestinálními chorobami
v anamnéze (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože jejich stav se může touto léčbou zhoršit
(viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).
Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci se
doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.

Jaterní účinky:
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je diklofenak předepsán pacientům se zhoršenou jaterní
funkcí, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.

Stejně tak jako u jiných NSAID může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních enzymů. Z
bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě diklofenakem pravidelně monitorovat jaterní funkce.
Diklofenak je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty
jaterních testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další
příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout bez prodromálních příznaků.

Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají diklofenak, protože léčbou u nich
může dojít k vyvolání záchvatu. Pouze s opatrností je možno diklofenak podávat u systémového lupus
erythematodes a smíšených kolagenóz.

Renální účinky:
Jelikož byly u pacientů léčených NSAID hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba věnovat zvláštní
pozornost a péči pacientům s poruchou srdečních nebo renálních funkcí, hypertenzí, starším pacientům
a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou významně poškodit funkci ledvin a
pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci extracelulární tekutiny, např. před většími
chirurgickými výkony a po těchto výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné
z bezpečnostních důvodů monitorování renálních funkcí. Po přerušení léčby dochází obvykle
k návratu do stavu před léčbou.

Kožní účinky:
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky hlášeny závažné kožní reakce,
z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevens-Johnsonova syndromu a toxické
epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Těmito reakcemi jsou nejvíc ohroženi pacienti
na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby.
Při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků
hypersenzitivity musí být léčba diklofenakem přerušena.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky:
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně těžkého
srdečního selhání, protože v souvislosti s léčbou NSAID byly hlášeny případy retence tekutin a
edémů.

Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve
vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika
arteriálních trombotických příhod (např. infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda).
Podávání diklofenaku je třeba pečlivě zvážit u pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí,
kongestivním srdečním selháním, prokázanou ischemickou chorobou srdeční, onemocněním
periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním.
Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze,
hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno

podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické úlevy a
jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.

Hematologické účinky:
Diklofenak může dočasně inhibovat agregaci trombocytů. Pacienti s poruchami srážlivosti krve musí
být pečlivě sledováni. Obzvláštní opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících konkomitantní léčbu,
která by mohla zvyšovat riziko ulcerací nebo krvácení (např. orálně podávané kortikosteroidy,
antikoagulancia jako warfarin, SSRI nebo antiagregancia jako kyselina acetylsalicylová) (viz bod 4.5).

Astma:
Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům trpícím astmatem, sezónní alergickou rhinitidou,
zduřením nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí nebo chronickými
respiračními infekcemi (zvláště jsou-li spojeny s příznaky podobnými alergické rhinitidě), reakcemi na
NSAID jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou,
u kterých jsou tyto obtíže častější než u ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří
jsou alergičtí na některou pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.
Těmto pacientům se smí diklofenak podávat jen za určitých bezpečnostních opatření (připravenost k
zásahu) a pod přímým lékařským dohledem. Totéž platí pro pacienty, kteří reagují také na jiné látky
přecitlivělostí (alergicky), jako např. kožními reakcemi, svěděním a kopřivkou.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Lithium: Při současném podávání může diklofenak zvyšovat plazmatické koncentrace lithia.
Doporučuje se monitorování sérových hladin lithia.

Digoxin: Při současném podávání může diklofenak zvyšovat plazmatické koncentrace dioxinu.
Doporučuje se monitorování sérových hladin digoxinu.

Diuretika a antihypertenziva: Tak jako u jiných NSAID může současné podávání diklofenaku s
diuretiky nebo antihypertenzivy (např. betablokátory, ACE inhibitory) snížit jejich antihypertenzní
účinek. Z tohoto důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je
třeba pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je
třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a
ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity. Současná léčba kalium šetřícími diuretiky
může být spojena se zvýšením hladin draslíku, které by proto měly být často monitorovány (viz bod
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Další NSAID a kortikosteroidy: současné podávání diklofenaku a kortikosteroidů nebo jiných
NSAID se systémovým účinkem může zvýšit frekvenci výskytu gastrointestinálních nežádoucích
účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Kyselina acetylosalicylová snižuje plazmatické hladiny diklofenaku, terapeutická účinnost diklofenaku
klesá, ale počet nežádoucích účinků je spíš vyšší. Současné užívání obou léčiv je proto nevhodné.

Antikoagulancia a antiagregancia: Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože
současné podávání může zvýšit riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by
diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů
léčených současně diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto
pacientů.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): Současné podávání NSAID se
systémovým účinkem, včetně diklofenaku, a SSRI může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení
(viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antidiabetika: Klinické studie ukázaly, že je možno podávat diklofenak spolu s antidiabetickými
přípravky bez ovlivnění jejich klinického účinku. Během léčby diklofenakem však byly popsány

izolované případy jak hypoglykemických, tak hyperglykemických účinků, které si vyžádaly změny
v dávkování antidiabetik. Během současné léčby je proto jako preventivní opatření doporučeno
monitorování glykémie.

Methotrexát: Diklofenak může inhibovat renální tubulární clearance methotrexátu a zvyšovat tak jeho
hladiny. Jsou-li NSAID včetně diklofenaku podávána během 24 hodin před nebo po podání
methotrexátu doporučuje se opatrnost, protože může dojít ke zvýšení koncentrace methotrexátu v krvi
a tak ke zvýšení jeho toxicity.

Cyklosporin: Díky účinku na renální prostaglandiny mohou NSAID včetně diklofenaku zvýšit
nefrotoxicitu cyklosporinu. Měly by být podávány nižší dávky diklofenaku než u pacientů, kteří
nejsou léčeni cyklosporinem.

Chinolonová antibiotika: Existují izolovaná hlášení o křečích, které mohly být způsobené současným
užívání chinolinů a NSAID.

Fenytoin: Je-li fenytoin podáván současně s diklofenakem, je vzhledem k očekávanému zvýšení
expozice doporučeno monitorování plazmatických koncentrací fenytoinu.

Colestipol a cholestyramin: Tyto přípravky mohou indukovat opoždění nebo snížení absorpce
diklofenaku. Proto se doporučuje podávat diklofenak alespoň 1 hodinu před nebo 4 až 6 hodin po
podání colestipolu/cholestyraminu.

Silné inhibitory CYP2C9: Při současném podání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C9 (jako je
sulfinpyrazon a vorikonazol) je doporučena opatrnost. Díky inhibici metabolismu diklofenaku totiž
může dojít k signifikantnímu zvýšení jeho maximální plazmatické koncentrace a expozice.

Zpomalené vylučování diklofenaku může být způsobeno léky obsahujícími probenecid nebo
sulfinpyrazon.

Diklofenak resinát: Vzhledem k tomu, že je resinát základní iontoměnič, měla by být vzata v úvahu
inhibice absorpce dalších perorálně podávaných léčivých přípravků.