Ralbior

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů angiotenzinu II nebo aliskirenu
je ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS spojena s vyšší četností nežádoucích účinků,
jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání), (viz
body 4.3, 4.4 a 5.1).

Sakubitril/valsartan

Současné použití ACE inhibitorů se sakubitrielm/valsartanem je kontraindikováno v důsledku
zvýšeného rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.5). Léčba ramiprilem nesmí být zahájena do 36 hodin



po užití poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Sakubitril/valsartan nesmí být podán do 36 hodin po
poslední dávce ramiprilu.

Mimotělní terapie

Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve s negativně nabitými povrchy, jako např. dialýza nebo
hemofiltrace při použití některých vysoce propustných dialyzačních membrán (např.
polyakrylonitrilové membrány) a aferéza lipoproteinů s nízkou denzitou s dextran-sulfátem z důvodu
zvýšeného rizika závažných anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je taková léčba nutná, je
nutné uvážit použití jiného typu dialyzační membrány nebo léčivého přípravku z jiné skupiny
antihypertenziv. Kalium šetřící diuretika, doplňky draslíku nebo náhražky soli obsahující draslík.
Ačkoli sérový draslík obvykle zůstává v normě, u některých pacientů léčených ramiprilem se může
objevit hyperkalémie. Kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo amilorid),
doplňky draslíku nebo náhražky soli obsahující draslík mohou vést k významnému zvýšení hladiny
draslíku v séru. Opatrnosti je třeba také při současném podávání ramiprilu s jinými přípravky, které
zvyšují sérový draslík, jako je trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim/sulfametoxazol), protože je
známo, že trimethoprim působí jako draslík šetřící diuretikum podobně jako amilorid. Proto se
kombinace ramiprilu s výše uvedenými léky nedoporučuje. Pokud je jejich souběžné užívání
indikováno, mají být používány s opatrností a za častého monitorování hladiny draslíku v séru.

Cyklosporin

Při současném užívání inhibitorů ACE s cyklosporinem může dojít k hyperkalémii. Je doporučeno
pravidelné monitorování sérové hladiny draslíku.

Heparin

Při současném užívání inhibitorů ACE s heparinem může dojít k hyperkalémii. Je doporučeno
pravidelné monitorování sérové hladiny draslíku.

Antihypertenziva (např. diuretika) a další látky, které mohou snižovat krevní tlak (např. nitráty,
tricyklická antidepresiva, anestetika, akutní požití alkoholu, baklofen, alfuzosin, doxazosin, prazosin,
tamsulosin, terazosin).

Lze očekávat zvýšení rizika hypotenze.

Alopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a další látky, které mohou
měnit počet krvinek

Zvýšená pravděpodobnost hematologických reakcí.

Soli lithia

Vylučování lithia může být inhibitory ACE sníženo, a proto může být toxicita lithia zvýšena. Hladina
lithia musí být monitorována.

Antidiabetika včetně inzulinu




Současné podávání ACE inhibitorů a antidiabetik může způsobit zvýšený účinek na snížení hladiny
glukózy v krvi s rizikem hypoglykémie. Zdá se, že k tomuto jevu docházelo častěji během prvních
týdnů kombinované léčby a u pacientů s poruchou funkce ledvin. Současné podávání bisoprololu s
inzulinem a perorálními antidiabetiky může zvýšit účinek na snížení hladiny cukru v krvi. Blokáda
beta-adrenoreceptorů může maskovat příznaky hypoglykémie. Doporučuje se monitorování glykémie.

Nesteroidní protizánětlivé léky a kyselina acetylsalicylová

Podávání přípravku Ralbior současně s nesteroidními protizánětlivými léky (tj. kyselinou
acetylsalicylovou v protizánětlivých dávkovacích režimech, inhibitory COX-2 a neselektivními
NSAID) může oslabit antihypertenzní účinek bisoprololu a ramiprilu. Dále, současné podání
inhibitorů ACE a nesteroidních antirevmatik může vést ke zvýšenému riziku zhoršení renálních funkcí
a ke zvýšení hladiny draslíku v krvi. Kombinace má být podávána s opatrností, zejména u starších
osob. Pacienti mají být dostatečně hydratováni a po zahájení souběžné léčby a poté je třeba pravidelně
sledovat funkci ledvin.

Racecadotril: mTOR inhibitory

Současné užívání inhibitorů ACE s racekadotrilem, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.4).

Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika

Současné užívání inhibitorů ACE s některými anestetickými přípravky, tricyklickými antidepresivy a
antipsychotiky může vést k dalšímu snížení krevního tlaku. Současné užívání bisoprololu s anestetiky
může vést ke snížení reflexní tachykardie a zvýšení rizika hypotenze.

Sympatomimetika

Beta-sympatomimetika (např. isoprenalin, dobutamin): kombinace s bisoprololem může snížit účinky
obou látek.
Sympatomimetika, která aktivují beta- i alfa-adrenoceptory (např. norepinefrin, epinefrin): kombinace
s bisoprololem může demaskovat vazokonstrikční účinky těchto látek zprostředkované alfa-
adrenoceptory, což vede ke zvýšení krevního tlaku a zhoršení intermitentní klaudikace. Tyto interakce
se považují za pravděpodobnější u neselektivních beta-blokátorů. Sympatomimetika mohou snižovat
antihypertenzní účinky inhibitorů ACE.

Centrálně působící antihypertenzíva, jako je klonidin a další (např. methyldopa, moxonidin,
rilmenidin)

Současné užívání centrálně působících antihypertenziv může zhoršit srdeční selhání snížením
centrálního tonusu sympatiku (snížení srdeční frekvence a srdečního výdeje, vazodilatace). Náhlé
ukončení léčby, zejména před vysazením beta-blokátoru, může zvýšit riziko rebound hypertenze.

Antiarytmika třídy I (např. chinidin, disopyramid, lidokain, fenytoin, flekainid, propafenon)

Účinek na dobu atrio-ventrikulárního převodu může být zesílen a negativní inotropní účinek zvýšen.

Kalcioví antagonisté typu verapamilu a v menší míře diltiazemu




Negativní vliv na kontraktilitu a atrio-ventrikulární vedení. Intravenózní podání verapamilu u pacientů
léčených beta-blokátory může vést k hluboké hypotenzi a atrio-ventrikulárnímu bloku.

Kalcioví antagonisté typu dihydropyrimidinu, jako je felodipin a amlodipin

Současné užívání může zvýšit riziko hypotenze a nelze vyloučit zvýšení rizika dalšího zhoršení funkce
komorové pumpy u pacientů se srdečním selháním.

Antiarytmika třídy III (např. amiodaron)

Účinek na dobu atrio-ventrikulárního vedení může být potencován.

Parasympatomimetika

Současné užívání může zvýšit dobu atrio-ventrikulárního vedení a riziko bradykardie.

Lokálně působící beta-blokátory (např. oční kapky pro léčbu glaukomu)

Současné užívání může zvýšit systémové účinky bisoprololu.

Digitalisové glykosidy

Snížení srdeční frekvence, prodloužení doby atrio-ventrikulárního převodu.

Meflochin

Zvýšené riziko bradykardie.

Inhibitory monoaminooxidázy (kromě MAO-B inhibitorů)

Zvýšený hypotenzní účinek beta-blokátorů, ale také riziko hypertenzní krize.