Dolmina inj

gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze,
zvláště je-li komplikována krvácením nebo perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší četnost
nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální.
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla zahájena a
udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.

U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky kyseliny
acetylsalicylové a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko gastrointestinálních obtíží by
měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami (např. inhibitory protonové pumpy nebo
deriváty prostaglandinu jako misoprostol).

U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno sledovat
jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení). Opatrnost je
doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat riziko ulcerace nebo
krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky proti srážlivosti krve nebo

selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými
přípravky a jiné formy interakce).

Důsledný lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou
nemocí protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).

Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci se
doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.

Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní alergickou
rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí nebo
chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky podobnými alergické rhinitidě),
reakcemi na NSA jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edémem nebo
kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na
pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem
nebo kopřivkou. Mimořádná pozornost je doporučena při parenterálním podání pacientům s astma
bronchiale, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.

Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Dolmina, hlášeny
závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické
epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby,
začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby. Přípravek Dolmina musí být
vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků
hypersenzitivity.

Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Dolmina předepsán pacientům s poruchou
funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění. Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u
diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních enzymů. Z bezpečnostních
důvodů je nutné při delší léčbě diklofenakem pravidelně monitorovat jaterní funkce. Přípravek
Dolmina je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních
testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky
(jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez
prodromálních příznaků. Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají
přípravek Dolmina, protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.

Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba
věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční funkce, poruchou renálních funkcí,
hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou
významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci
extracelulární tekutiny, např. před a po větších chirurgických výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace).
V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování renálních funkcí. Po přerušení
léčby následuje návrat renálních funkcí do období před léčbou.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání (NYHA-I),
protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.

Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání diklofenaku,
obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným
zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (včetně infarktu myokardu a iktu).


Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) a pacienti s významnými rizikovými faktory pro
vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být
léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.

Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno
podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické úlevy a
jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.
Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod (např. bolest
na hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez varování. Pacienti musí
být poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.

Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Dolmina je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA) kontrolovat
krevní obraz. Jako jiná NSA, tak i přípravek Dolmina může přechodně inhibovat krevní srážlivost.
Pacienti s poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.

Starší pacienti
Pozornost je třeba věnovat starším pacientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu. Zejména u
starších pacientů se špatným zdravotním stavem a s nízkou tělesnou hmotností se doporučuje nejnižší
účinná dávka.

Interakce s NSA
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Dolmina se systémovými NSA vč. selektivních
inhibitorů COX-2 vzhledem k nežádoucím účinkům (viz bod 4.5).

Alergické reakce
Vzácně se mohou vyskytnout u diklofenaku, stejně tak jako u jiných NSA, alergické reakce, včetně
anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léku.
Hypersenzitivní reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická reakce,
která může vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na hrudi spolu s
výskytem alergické reakce na diklofenak.

Překrývání příznaků a projevů infekčních onemocnění
Podobně jako jiná NSA může diklofenak vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem
překrývat příznaky a projevy infekčních onemocnění.

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje disiřičitan sodný, který vzácně může způsobovat těžké alergické
reakce a bronchospasmus).
Tento léčivý přípravek obsahuje 120 mg benzylalkoholu v jedné ampuli (3 ml). Benzylalkohol může
způsobit alergickou reakci. Velké objemy benzylalkoholu se musí podávat s opatrností a pouze pokud
je to nezbytné, zejména v případě, že pacient má poruchu funkce ledvin nebo jater, protože existuje
riziko kumulace a toxické reakce (metabolická acidóza).
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné ampuli (3 ml), to znamená,
že je v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Dolmina a nebo jiných
lékových forem obsahujících diklofenak.

Pozorované interakce, které je nutno vzít v úvahu

Silné inhibitory CYP2C
Opatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C9 (jako
vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických koncentrací a
expozice diklofenaku inhibicí metabolismu diklofenaku.

Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.

Digoxin
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími digoxin, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.

Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např.
betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzní účinek. Z tohoto důvodu je potřebná
opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba pravidelně provádět kontrolu
krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit sledování renálních funkcí
po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného
rizika nefrotoxicity. (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Cyklosporin
Působením diklofenaku, tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální
prostaglandiny, může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyclosporinu. U pacientů užívajících cyklosporin
by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku.

Přípravky působící hyperkalemii
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky, cyklosporinem, takrolimem nebo trimetoprimem může být
spojena se vzestupem hladin draslíku v séru. Proto je tedy třeba opakovaně sledovat hladiny draslíku v
séru (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Chinolony
Existují ojedinělé případy výskytu křečí, které by mohly být způsobeny současným podáváním
chinolonů a NSA.

Předpokládané interakce, které je nutno vzít v úvahu

Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových nesteroidních antirevmatik nebo kortikosteroidů
může zvýšit výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a
opatření pro použití).

Antikoagulancia a antiagregancia
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit riziko
krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií,
existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně diklofenakem a
antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik, včetně diklofenaku, spolu s inhibitory
zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení (viz
bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antidiabetika

Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky, aniž
by ovlivnil jejich klinické působení. Nicméně existují ojedinělé případy jak hypoglykemií, tak
hyperglykemií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly změny v dávkování antidiabetik.
Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny glukosy v krvi.

Methotrexat
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat hladinu
metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky, včetně diklofenaku,
podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě methotrexatem, jelikož může dojít ke zvýšení
koncentrace methotrexatu v krvi a tím i jeho toxicity.

Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických hladin
fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.

Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se doporučuje
podávat diklofenak nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání cholestipolu/cholestyraminu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj.
Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratu a malformací srdce po užívání
inhibitorů syntézy prostaglandinů v začátcích těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních
malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s
dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podávání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede
ke zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryofetální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená
incidence různých malformací, včetně kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů
zvířatům v průběhu organogenetické periody.
Od 20. týdne těhotenství může používání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku poruchy
funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím ukončení tento stav
obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru hlášeny případy konstrikce ductus
artetiosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla. Z těchto důvodů nemá být v průběhu prvního a
druhého trimestru diklofenak podán, pokud to není zcela nezbytné. Pokud je diklofenak podáván
ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru gravidity, musí být dávka co nejnižší a
doba léčby co nejkratší. Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů je od 20. gestačního týdne
třeba zvážit předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce
ductus arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být léčba
diklofenakem ukončena.

Během třetího trimestru gravidity mohou všechny inhibitory syntézy prostaglandinů vystavit plod:
- kardiovaskulární toxicitě (předčasný uzávěr/konstrikce ductus arteriosus a pulmonální hypertenze);
- renální dysfunkci (viz výše), která může progredovat v renální selhání s oligohydramnionem;

matku a plod na konci těhotenství:
- možnému prodloužení doby krvácení (antiagregační účinek, který se může projevit i při velmi
nízkých dávkách;
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu.

Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.

Kojení
Stejně tak jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka

(viz bod 5.2). Z důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Dolmina
neměl být během kojení užíván.

Fertilita
Použití přípravku Dolmina, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není doporučováno
ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou léčeny pro neplodnost,
je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Dolmina.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacienti, u kterých se při podávání přípravku Dolmina zjistí poruchy vidění, vertigo, ospalost nebo
jiné poruchy centrálního nervového systému, by neměli řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

V následující tabulce jsou shrnuty nežádoucí účinky diklofenaku rozdělené do skupin podle
terminologie MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté (≥1/10); časté (1/100 až <1/10);
méně časté (1/1 000 až <1/100); vzácné (1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není
známo (z dostupných údajů nelze určit):

MedDRA třídy orgánových
systémů
Frekvence Nežádoucí účinek
Infekce a infestace Velmi vzácné Absces v místě vpichu
Není známo Nekróza v místě vpichu
Poruchy krve a lymfatického
systému
Velmi vzácné Trombocytopenie, leukopenie, hemolytická
anemie, aplastická anemie, agranulocytóza
Poruchy imunitního systému Vzácné Hypersenzitivita, anafylaktické a anafylaktoidní
reakce včetně hypotenze a šoku
Velmi vzácné Angioedém zahrnující otoky obličeje
Psychiatrické poruchy Velmi vzácné Dezorientace, deprese, nespavost, noční můry,
podrážděnost, psychotické reakce
Poruchy nervového systému Časté Bolesti hlavy, závratě
Vzácné Ospalost
Velmi vzácné Parestezie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes,
aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní
mozková příhoda
Poruchy oka Velmi vzácné Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie
Poruchy ucha a labyrintu Časté Závratě
Velmi vzácné Tinitus, porucha sluchu
Srdeční poruchy Méně časté* Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace,
bolest na hrudi, srdeční selhání
Není známo Kounisův syndrom
Cévní poruchy Velmi vzácné Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Vzácné Astma včetně dušnosti
Velmi vzácné Pneumonie
Gastrointestinální poruchy Časté Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická
bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu
Vzácné Gastritida, gastrointestinální krvácení,
hemateméza,
krvavý průjem, melena, peptický vřed s
krvácením nebo perforací bez těchto komplikací
Velmi vzácné Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a
exacerbace ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy

choroby), zácpa,
stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy),
glositida,
poškození jícnu, vředová léze střev s následnou
stenózou nebo vznikem blanitých přepážek,
pankreatitida
Není známo Ischemická kolitida
Poruchy jater a žlučových cest Časté Zvýšení hodnot aminotransferáz
Vzácné Hepatitida, žloutenka, poškození jater
Velmi vzácné Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání
jater
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Časté Vyrážka
Vzácné Kopřivka
Velmi vzácné Bulózní erupce, ekzém, erytém, multiformní
erytém,
Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická
epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom),
exfoliativní
dermatitida, alopecie, fotosenzitivní reakce,
purpura, purpura Henoch-Schönlein, pruritus
Poruchy ledvin a močových
cest
Velmi vzácné Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie,
nefrotický syndrom, tubulointersticiální
nefritida, papilární nekróza
Celkové poruchy a reakce v
místě aplikace
Časté Reakce v místě vpichu, bolestivost a zduření v
místě vpichu
Vzácné Edém, nekróza v místě vpichu
Není známo Embolia cutis medicamentosa (Nicolauův
syndrom)
* Četnost odpovídá údajům z dlouhodobé léčby vysokými dávkami (150 mg/den).

V souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny edémy, hypertenze a srdeční selhání.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s užíváním
diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě (viz body 4.3 a 4.Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek