TELMISARTAN SANDOZ -

Sp. zn. suklsSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Telmisartan Sandoz 80 mg tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje telmisartanum 80 mg.

Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna tableta obsahuje 306,761 laktosy (jako laktosa bezvodá a monohydrát laktosy) a 3,88 mg (0,mmol) sodíku (jako hydroxid sodný).

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.

Bílé, oválné, hladké tablety s půlicí rýhou na jedné straně a vyrytým označením „80“ na druhé straně.
Tablety jsou 14,7–15,0 mm dlouhé a 8,2-8,6 mm široké.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Hypertenze:
Léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů.


Kardiovaskulární prevence:
Snížení kardiovaskulární morbidity u dospělých:
• s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním (anamnéza ischemické
choroby srdeční nebo cévní mozkové příhody nebo onemocnění periferních tepen)
• s diabetes mellitus typu 2 s prokázaným orgánovým postižením.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Léčba esenciální hypertenze
Obvyklá účinná dávka je 40 mg jednou denně. U některých pacientů se přínosného účinku
dosahuje již při denní dávce 20 mg. V případech, kdy se nedosáhne požadovaných hodnot krevního
tlaku, může být dávka telmisartanu zvýšena až na 80 mg jednou denně. Alternativně lze telmisartan
použít v kombinaci s thiazidovými diuretiky, např. hydrochlorothiazidem, u něhož bylo prokázáno,
že působí aditivně při snižování krevního tlaku pomocí telmisartanu. Pokud se uvažuje o zvyšování
dávek, je třeba mít na paměti, že maximálního antihypertenzivního účinku se obvykle dosáhne po
čtyřech až osmi týdnech léčby (viz bod 5.1).

Kardiovaskulární prevence
Doporučená dávka je 80 mg jednou denně. Není známo, zda dávky telmisartanu nižší než 80 mg jsou


účinné při snižování kardiovaskulární morbidity. Při zahájení léčby telmisartanem ke snížení
kardiovaskulární morbidity se doporučuje pečlivé sledování krevního tlaku, a v některých případech
může být nezbytné upravit dávkování léčivých přípravků snižujících krevní tlak.

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce ledvin
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin nebo podstupujících hemodialýzu jsou k dispozici jen
omezené zkušenosti. U těchto pacientů je doporučena nižší úvodní dávka 20 mg (viz bod 4.4).

U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba přistupovat k úpravám
dávek.

Porucha funkce jater
Telmisartan Sandoz je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 4.3).
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater nemá dávka překročit 40 mg jednou
denně (viz bod 4.4).

Starší pacienti
Úprava dávky u starších pacientů není nutná.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Telmisartan Sandoz u dětí a dospívajících mladších 18 let
nebyla stanovena. Aktuálně dostupné údaje jsou popsány v bodech 5.1 a 5.2, ale doporučené
dávkování stanovit nelze.


Způsob podání

Telmisartan tablety se užívají jednou denně perorálně a mají se podávat s tekutinami, s jídlem nebo
bez jídla.

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).
• Obstrukce žlučových cest.
• Závažné poškození funkce jater.
• Současné užívání přípravku Telmisartan Sandoz s přípravky obsahujícími aliskiren je
kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Těhotenství
Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II
nesmí být během těhotenství zahájena. Pokud není pokračování v léčbě antagonisty receptoru
angiotenzinu II považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na
jinou léčbu hypertenze s ověřeným profilem bezpečnosti při podávání v těhotenství. Jestliže je
zjištěno těhotenství, léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a
pokud je to vhodné, je nutné zahájit jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).

Porucha funkce jater
Vzhledem k tomu, že se telmisartan vylučuje především žlučí, Telmisartan Sandoz nesmí být
podáván pacientům s cholestázou, obstrukcí žlučových cest nebo těžkým jaterním poškozením (viz


bod 4.3). U těchto pacientů se předpokládá snížená jaterní clearance telmisartanu. Pacientům s
mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater se má telmisartan podávat se zvýšenou opatrností.

Renovaskulární hypertenze
U pacientů s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou
funkční ledvinu, kteří jsou léčeni přípravky ovlivňujícími renin-angiotenzin-aldosteronový systém,
hrozí zvýšené riziko vážné hypotenze a renální nedostatečnosti.

Porucha funkce ledvin a transplantace ledvin
Je-li Telmisartan Sandoz podáván pacientům s poruchou funkce ledvin, doporučuje se pravidelné
sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním přípravku
Telmisartan Sandoz pacientům po transplantaci ledvin.

Intravaskulární hypovolemie
U pacientů s poklesem intravaskulárního objemu a/nebo koncentrace sodíku v důsledku intenzivní
diuretické terapie, omezování soli v dietě, průjmů nebo zvracení, se zejména po první dávce
přípravku Telmisartan Sandoz může objevit symptomatická hypotenze. Takové stavy se mají ještě
před podáním přípravku Telmisartan Sandoz korigovat. Stejně tak je před podáním přípravku
Telmisartan Sandoz nutno korigovat snížení intravaskulárního objemu a/nebo deplece sodíku.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používaný současně u pacientů
s diabetickou nefropatií.

Ostatní stavy spojené se stimulací renin-angiotenzin-aldosteronového systému
U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-
aldosteronového systému (např. u pacientů s vážným městnavým srdečním selháním nebo s
průvodním onemocněním ledvin, včetně stenózy renální arterie), byla léčba přípravky, které ovlivňují
tento systém, jako je telmisartan, spojena s akutní hypotenzí, hyperazotemií, oligurií nebo vzácněji i
s akutním selháním ledvin (viz bod 4.8).

Primární aldosteronismus
Pacienti s primárním aldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva působící mechanismem
inhibice renin-angiotenzinového systému. V těchto případech se proto léčba telmisartanem
nedoporučuje.

Stenóza aortální a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie
Stejně jako u ostatních vazodilatancií je zapotřebí věnovat zvýšenou pozornost pacientům trpícím
stenózou aortální nebo mitrální chlopně nebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií.

Diabetičtí pacienti léčení inzulinem nebo antidiabetiky
U těchto pacientů se může při léčbě telmisartanem objevit hypoglykemie. Proto je u nich vhodné
zvážit sledování hladin glukózy v krvi; a pokud je indikováno, upravit dávky inzulinu nebo
antidiabetik.

Hyperkalemie
Podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový systém, může vést k
hyperkalemii.

U starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce ledvin, u diabetiků, u pacientů současně léčených
jinými přípravky, které mohou zvyšovat hladinu draslíku, a/nebo u pacientů s některými přidruženými


příhodami, může být hyperkalemie fatální.

Před zvažováním současného podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-
aldosteronový systém, je nutno zhodnotit poměr přínosu a rizika.

Mezi hlavní rizikové faktory hyperkalemie, které je třeba vzít v úvahu, patří:
• Diabetes mellitus, porucha funkce ledvin, věk (> 70 let).
• Kombinace s jedním nebo více léčivými přípravky, které ovlivňují renin-angiotenzin-
aldosteronový systém, a/nebo s přípravky doplňujícími draslík. Mezi léčivé přípravky nebo
terapeutické třídy léčivých přípravků, které mohou vyvolat hyperkalemii, patří doplňky solí
obsahující draslík, draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu II,
nesteroidní antiflogistika (NSAID, včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin,
imunosupresiva (cyklosporin nebo takrolimus) a trimethoprim.
• Přidružené příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická acidóza,
zhoršení funkce ledvin, náhlé zhoršení podmínek pro funkci ledvin (např. infekční onemocnění),
rozpad buněk (např. při akutní ischémii končetin, rhabdomyolýze, rozsáhlém traumatu).

U rizikových pacientů se doporučuje pečlivé monitorování hladiny draslíku (viz bod 4.5).
Laktosa
Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek
užívat.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.

Etnické odlišnosti
Stejně jako bylo pozorováno u inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin, telmisartan a další
antagonisté receptoru angiotenzinu II také zjevně navozují u černošské populace méně výrazné
snížení krevního tlaku než u jiných ras, pravděpodobně v souvislosti s vyšší prevalencí stavů
s nízkou hladinou reninu v populaci hypertoniků černé pleti.

Další
Stejně jako u kterýchkoli jiných antihypertenziv může dojít při nadměrném snížení krevního tlaku u
pacientů s ischemickou kardiopatií nebo s ischemickou chorobou srdeční k infarktu myokardu nebo k
cévní mozkové příhodě.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Digoxin
Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu maximální
plazmatické koncentrace digoxinu (49 %) i minimální plazmatické koncentrace digoxinu v
rovnovážném stavu (20 %). Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení
léčby telmisartanem je nutno monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém rozmezí.


Stejně jako ostatní léčiva ovlivňující renin-angiotenzin-aldosteronový systém může telmisartan
vyvolat hyperkalemii (viz bod 4.4). Riziko se může zvýšit v případě kombinované léčby s dalšími
léčivými přípravky, které mohou také vyvolat hyperkalemii (doplňky soli obsahující draslík, draslík
šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní antiflogistika
(NSAID, včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo
takrolimus) a trimethoprim.

Výskyt hyperkalemie závisí na přidružených rizikových faktorech. Riziko se zvyšuje v případě výše
uvedených léčebných kombinací. Riziko je zvláště vysoké při kombinaci s draslík šetřícími diuretiky


a při kombinaci s doplňky soli obsahující draslík. Kombinace např. s ACE inhibitory nebo NSAID
představují menší riziko za předpokladu, že jsou přesně dodržována opatření při podávání.

Současné podávání se nedoporučuje

Draslík šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík
Antagonisté receptoru angiotenzinu II jako telmisartan zmenšují ztrátu draslíku navozenou diuretiky.
Draslík šetřící diuretika, např. spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid, doplňky obsahující
draslík nebo doplňky soli obsahující draslík mohou vést k významnému zvýšení hladiny draslíku v
séru. Pokud je indikováno současné podávání z důvodu prokázané hypokalemie, je nutno je podávat
opatrně a za častého monitorování hladin draslíku v séru.

Lithium
Při současném podávání lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonistů
receptoru angiotenzinu II včetně telmisartanu byl hlášen reverzibilní nárůst koncentrací lithia v séru a
jeho toxicity. Pokud se kombinované podávání jeví jako nezbytné, doporučuje se pečlivé
monitorování sérové hladiny lithia.

Současné podávání vyžadující opatrnost

Nesteroidní antiflogistika (NSAID)
NSA (např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, COX-2 inhibitory a neselektivní
přípravky skupiny NSAID) mohou snižovat antihypertenzivní účinek antagonistů receptoru
angiotenzinu II. U některých pacientů se zhoršenou renální funkcí (např. u dehydrovaných pacientů
nebo starších pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů receptoru
angiotenzinu II a přípravků, které blokují cyklooxygenázu, za následek další zhoršení funkce ledvin,
včetně možného vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Z tohoto důvodu je
nutno podávat takovou kombinaci velmi opatrně, zejména u starších pacientů. Pacienti musí být
patřičně hydratováni a je třeba zvážit kontroly renální funkce po zahájení léčby a v pravidelných
intervalech během této kombinované terapie.

V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5násobnému zvýšení AUC0-24 a
Cmax ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.

Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika)
Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik jako je furosemid (kličkové diuretikum) a
hydrochlorothiazid (thiazidové diuretikum) může vést k objemové depleci a k riziku vzniku
hypotenze po zahájení léčby telmisartanem.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Jiná antihypertenziva
Účinek telmisartanu na snížení krevního tlaku může být zvýšen při současném podávání jiných
antihypertenziv.

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a
snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky
ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Na základě farmakologických vlastností následně uvedených léků lze očekávat, že tyto léčivé
přípravky mohou zvýšit hypotenzní účinek všech antihypertenziv včetně telmisartanu: baklofen,
amifostin. Kromě toho může být ortostatická hypotenze zvýrazněna alkoholem, barbituráty, narkotiky
nebo antidepresivy.

Kortikosteroidy (systémové použití)


Snížení antihypertenzivního účinku.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje (viz
bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru
těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).

Adekvátní údaje o podávání přípravku Telmisartan Sandoz těhotným ženám nejsou k dispozici.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).

Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání ACE inhibitorů během prvního
trimestru těhotenství nebyly přesvědčivé; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují
žádné kontrolované epidemiologické údaje ohledně rizika při podávání antagonistů receptoru
angiotenzinu II, pro tuto třídu léčiv může existovat riziko podobné. Pokud pokračování v léčbě
antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství
musí být převedeny na jinou antihypertenzivní léčbu s ověřeným profilem bezpečnosti při podávání v
těhotenství. Jestliže je diagnóza těhotenství stanovena, léčba antagonisty receptoru angiotenzinu II
musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit jiný způsob léčby.

Je známo, že expozice antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru
vede u lidí k fetotoxicitě (pokles funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a k
novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3).

Pokud by došlo k expozici antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru
těhotenství, doporučuje se ultrazvuková kontrola funkce ledvin a lebky.

Kojenci, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledováni z
hlediska hypotenze (viz body 4.3 a 4.4).

Kojení

Protože nejsou k dispozici žádné údaje ohledně užívání přípravku Telmisartan Sandoz během kojení,
telmisartan se nedoporučuje a preferovány jsou jiné léky s lépe stanoveným bezpečnostním profilem,
zvláště při kojení novorozenců nebo nedonošených dětí.

Fertilita

V předklinických studiích nebyly u telmisartanu pozorovány žádné účinky na samčí nebo samičí
plodnost.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Při řízení motorových vozidel nebo obsluze strojních zařízení je třeba vzít v úvahu, že léčba
antihypertenzivy jako je Telmisartan Sandoz může v některých případech způsobovat závratě nebo
ospalost.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Vzácně (≥1/10 000 až <1/1 000) se mohou objevit závažné nežádoucí účinky včetně
anafylaktické reakce a angioedému a akutní renální selhání.

V placebem kontrolovaných studiích u pacientů léčených na hypertenzi byl celkový výskyt


nežádoucích účinků hlášených při podávání telmisartanu obvykle srovnatelný s placebem
(41,4 % vs 43,9 %). Výskyt nežádoucích účinků není závislý na dávce ani na pohlaví, věku nebo rase
pacientů. Bezpečnostní profil telmisartanu u pacientů léčených na snížení kardiovaskulární morbidity
se shoduje s bezpečnostním profilem pro pacienty léčené na hypertenzi.

Následující nežádoucí účinky byly shromážděny ze všech kontrolovaných klinických studií u
pacientů léčených na hypertenzi a z hlášení po uvedení na trh. Přehled zahrnuje také vážné nežádoucí
účinky a nežádoucí účinky vedoucí k přerušení léčby zaznamenané ve třech dlouhodobých studiích s
21642 pacienty léčenými telmisartanem na redukci kardiovaskulární morbidity po dobu až šesti let.

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky jsou podle frekvence výskytu řazeny dle následující klasifikace:
velmi časté (≥1/10)
časté (≥1/100 až <1/10)
méně časté (≥1/1000 až <1/100)
vzácné (≥1/10000 až <1/1000)
velmi vzácné (<1/10000).

V každé skupině četnosti jsou vedlejší účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Infekce a infestace
Méně časté: Infekce horních cest dýchacích včetně faryngitidy a sinusitidy, infekce močových cest,
včetně cystitidy
Vzácné: Sepse včetně případů vedoucích k úmrtí
Poruchy krve a lymfatického systému
Méně časté: Anémie
Vzácné: Eozinofilie, trombocytopenie

Poruchy imunitního systému
Vzácné: Anafylaktická reakce, přecitlivělost

Poruchy metabolismu a výživy
Méně časté: Hyperkalemie
Vzácné: Hypoglykemie (u diabetických pacientů)

Psychiatrické poruchy
Méně časté: Deprese, nespavost
Vzácné: Úzkost

Poruchy nervového systému
Méně časté: Synkopa
Vzácné: Somnolence

Poruchy oka
Vzácné: Poruchy vidění

Poruchy ucha a labyrintu
Méně časté: Vertigo

Srdeční poruchy
Méně časté: Bradykardie
Vzácné: Tachykardie

Cévní poruchy
Méně časté: Hypotenze 2, ortostatická hypotenze



Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Méně časté: Dušnost, kašel
Velmi vzácné: Intersticiální plicní nemoc
Gastrointestinální poruchy
Méně časté: Bolesti břicha, průjem, dyspepsie, plynatost, zvracení
Vzácné: Žaludeční nevolnost, sucho v ústech

Poruchy jater a žlučových cest
Vzácné: Abnormální jaterní funkce/jaterní poruchy

Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté: Hyperhidróza, pruritus, vyrážka
Vzácné: Angioedém (včetně případů vedoucích k úmrtí), ekzém, erytém, urticaria, polékový
exantém, toxoalergický exantém

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Méně časté: Myalgie, bolesti zad (například ischias), svalové spasmy
Vzácné: Artralgie, bolesti končetin, bolesti šlach (příznaky podobné zánětu šlach)

Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté: Poškození ledvin včetně akutního renálního selhání

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Méně časté: Bolesti na hrudi, asténie (slabost)
Vzácné: Symptomy připomínající chřipku

Vyšetření
Méně časté: Zvýšení hladiny kreatininu v krvi
Vzácné: Zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi, zvýšení hladiny jaterních enzymů, zvýšení krevní
hladiny kreatinfosfokinázy, pokles hemoglobinu

1, 2, 3, 4: pro další popis, viz část „Popis vybraných nežádoucích účinků“
Popis vybraných nežádoucích účinků
1Sepse
Ve studii PRoFESS byl pozorován zvýšený výskyt sepse při užití telmisartanu ve srovnání s
placebem. Příhoda může být náhodným nálezem nebo může souviset s dosud neznámým
mechanismem (viz bod 5.1).

2Hypotenze
Tento nežádoucí účinek byl zaznamenán jako častý u pacientů s kontrolovaným krevním tlakem,
kteří byli léčeni telmisartanem ke snížení kardiovaskulární morbidity jako přídavek ke standardní
léčbě.

3Intersticiální plicní nemoc
Na základě zkušeností po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiální plicní nemoci
v časové souvislosti s podáním telmisartanu. Příčinná souvislost ale nebyla stanovena.

4Abnormální jaterní funkce/porucha jater
Většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy jater z post-marketingových zkušeností se
vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí účinky vyskytují s větší
pravděpodobností.





Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv,
Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

K dispozici jsou pouze omezené informace týkající se předávkování u člověka.

Příznaky: Nejnápadnějšími projevy předávkování telmisartanem byly hypotenze a tachykardie; dále
se vyskytla bradykardie, závrať, zvýšení sérového kreatininu a akutní renální selhání.

Terapie: Telmisartan nelze odstranit hemodialýzou. Pacient by měl být pečlivě monitorován, léčba
by měla být symptomatická a podpůrná. Léčba závisí na časovém úseku, který uplynul od požití, a na
závažnosti příznaků. Navrhovaná opatření zahrnují vyvolání zvracení a/nebo výplach žaludku.
Vhodnou léčbou předávkování může být použití aktivního uhlí. Hladiny elektrolytů a kreatininu v
séru je nutno často monitorovat. Pokud dojde k hypotenzi, je nutno pacienta uložit do polohy vleže
na zádech a urychleně podat soli a doplnit objem tekutin.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antagonisté angiotenzinu II, samotní; ATC kód: C09CA
Mechanismus účinku

Telmisartan je perorálně aktivní a specifický antagonista receptoru angiotenzinu II (typ AT1).
Telmisartan s vysokou afinitou vytěsňuje angiotenzin II z jeho vazebného místa na subtypu receptoru
AT1, který odpovídá za známé působení angiotenzinu II. Telmisartan nemá na receptoru ATžádnou parciální agonistickou aktivitu a váže se selektivně na tento receptor AT1. Vazba má
dlouhodobý charakter. Telmisartan nevykazuje afinitu k ostatním receptorům, včetně AT2 a
ostatních méně charakterizovaných receptorů AT. Funkční význam těchto receptorů není znám,
stejně jako efekt jejich možné zvýšené stimulace angiotenzinem II, jehož hladiny se podáváním
telmisartanu zvyšují. Plazmatické hladiny aldosteronu se podáváním telmisartanu snižují.
Telmisartan neinhibuje u lidí plazmatický renin ani neblokuje iontové kanály.
Telmisartan neinhibuje enzym konvertující angiotenzin (kininázu II), což je enzym, který rovněž
rozkládá bradykinin. Proto se nepředpokládá, že by telmisartan potencoval nežádoucí účinky
zprostředkované bradykininem.

Dávka telmisartanu 80 mg u člověka téměř kompletně inhibuje zvýšení krevního tlaku vyvolané
angiotenzinem II. Inhibiční účinek přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až 48 hodin.

Klinická účinnost a bezpečnost

Léčba es enciální hypertenze
Po první dávce telmisartanu dojde v průběhu tří hodin postupně k poklesu krevního tlaku.
Maximálního snížení krevního tlaku se dosáhne obvykle v průběhu 4 až 8 týdnů od zahájení léčby a
přetrvává v průběhu dlouhodobé terapie.
Antihypertenzivní účinek trvá konstantně 24 hodin po podání přípravku včetně posledních 4 hodin
před podáním následující dávky, jak bylo prokázáno ambulantním monitorováním krevního tlaku. Ve
studiích kontrolovaných placebem po dávce 40 a 80 mg telmisartanu je toto potvrzeno poměrem
minimálních a maximálních hodnot tlaku krve, který byl stejnoměrně nad 80 %.
Zjevně existuje závislost mezi podanou dávkou přípravku a časem potřebným k návratu systolického
krevního tlaku (STK) na původní hodnoty. Údaje týkající se diastolického krevního tlaku (DTK)


nejsou jednotné.

U pacientů s hypertenzí snižuje telmisartan systolický i diastolický krevní tlak bez ovlivnění tepové
frekvence. Příspěvek diuretického a natriuretického účinku tohoto přípravku k jeho hypotenznímu
působení musí být ještě stanoven. Antihypertenzní účinnost telmisartanu je srovnatelná se zástupci
jiných tříd antihypertenziv (což bylo prokázáno v klinických studiích porovnávajících telmisartan s
amlodipinem, atenololem, enalaprilem, hydrochlorothiazidem a lisinoprilem).
Po náhlém přerušení léčby telmisartanem se během několika dnů krevní tlak postupně vrací k
hodnotám před léčbou bez vzniku "rebound" fenoménu.
V klinických studiích přímo srovnávajících dvě antihypertenziva byl výskyt suchého kašle významně
nižší u pacientů léčených telmisartanem než u pacientů léčených inhibitory enzymu konvertujícího
angiotenzin.

Kardiovaskulární prevence
Klinická studie ONTARGET (z anglického ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with
Ramipril Global Endpoint Trial) srovnávala účinky telmisartanu, ramiprilu a kombinace telmisartanu
a ramiprilu na kardiovaskulární výsledky u 25620 pacientů ve věku 55 let nebo starších s anamnézou
ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody, tranzitorní ischemické ataky, onemocnění
periferních tepen nebo diabetes mellitus 2. typu s prokázaným orgánovým postižením (např.
retinopatie, hypertrofie levé srdeční komory, makro- nebo mikroalbuminurie), což je populace s
rizikem vzniku kardiovaskulárních příhod.
Pacienti byli randomizováni do jedné ze 3 následujících léčebných skupin: telmisartan 80 mg (n =
8542), ramipril 10 mg (n = 8576) nebo kombinace telmisartan 80 mg plus ramipril 10 mg (n = 8502)
a následně sledováni po dobu průměrně 4,5 roku.
Telmisartan ukázal podobný účinek jako ramipril na primární kombinovaný cílový parametr
účinnosti klinické studie - snížení úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálních srdečních infarktů,
nefatálních cévních mozkových příhod nebo hospitalizace z důvodu srdečního selhání. Výskyt
primárního cílového parametru u skupiny užívající telmisartan (16,7 %) a ramipril (16,5 %) byl
podobný. Poměr rizika pro telmisartan ve srovnání s ramiprilem byl 1,01 (97,5 % CI 0,93 - 1,10, p
(non-inferiorita) = 0,0019, v rozpětí 1,13). Úmrtnost ze všech příčin byla u pacientů léčených
telmisartanem 11,6 %, u ramiprilu 11,8 %.

Telmisartan byl také podobně účinný jako ramipril, pokud se týká předem stanoveného sekundárního
cílového parametru účinnosti - úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu a
nefatální cévní mozková příhoda [0,99 (97,5 % CI 0,90 - 1,08, p (non-inferiorita) = 0,0004)], které
byly primárním cílovým parametrem účinnosti referenční studie HOPE (z anglického Heart
Outcomes Prevention Evaluation), která zkoumala účinek ramiprilu ve srovnání s placebem.

Klinická studie TRANSCEND randomizovala pacienty netolerující ACE-inhibitory s jinak stejnými
vstupními kritérii jako ve studii ONTARGET. Pacienti užívali telmisartan 80 mg (n=2954) nebo
placebo (n=2972), obojí nad rámec standardní péče.
Průměrná doba sledování byla 4 roky a 8 měsíců. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve
výskytu primárního kombinovaného cílového parametru (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální
srdeční infarkty, nefatální cévní mozkové příhody nebo hospitalizace z důvodu srdečního selhání) -
15,7 % telmisartan, 17,0 % placebo s poměrem rizika 0,92 (95 % CI 0,81 - 1,05, p = 0,22).
Telmisartan byl účinnější než placebo v předem stanoveném sekundárním kombinovaném cílovém
parametru - úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální srdeční infarkty a nefatální cévní mozkové
příhody [0,87 (95 % CI 0,76 - 1,00, p = 0,048)]. Prospěch nebyl prokázán u kardiovaskulární
mortality (poměr rizika 1,03, 95 % CI 0,85 - 1,24).
U pacientů léčených telmisartanem byl méně často hlášen kašel a angioedém než u pacientů, kterým
byl podáván ramipril. Naopak v případě telmisartanu byla častěji hlášena hypotenze.

Kombinace telmisartanu s ramiprilem nepřinesla další prospěch ve srovnání se samotným ramiprilem
nebo samotným telmisartanem. Výskyt kardiovaskulární mortality a mortality ze všech příčin byl u
této kombinace vyšší. Navíc v této skupině došlo k významně vyššímu výskytu hyperkalemie,
renálnímu selhání, hypotenze a synkop. U této skupiny pacientů se proto používání kombinace


telmisartanu s ramiprilem nedoporučuje.

Ve studii "Účinná sekundární prevence cévních mozkových příhod" (PRoFESS) u pacientů ve věku
50 let a starších, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, byl zaznamenán zvýšený výskyt sepse po
telmisartanu ve srovnání s placebem, 0,70 % vs. 0,49 % [RR 1,43 (95 % interval spolehlivosti 1,2,06)]; výskyt fatálních případů sepse byl zvýšen u pacientů léčených telmisartanem (0,33 %) vs.
pacienti léčení placebem (0,16 %) [RR 2,07 (95 % interval spolehlivosti 1,14-3,76)]. Pozorovaná
zvýšená míra výskytu sepse spojené s podáváním telmisartanu může být náhodný nález nebo může
souviset s dosud neznámým mechanismem.

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans
Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s
blokátorem receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo
cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození
cílových orgánů. Podrobnější informace najdete výše pod nadpisem „Kardiovaskulární prevence“.
Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo
kardiovaskulární ukazatele a na mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené
riziko hyperkalemie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti
farmakodynamických vlastností, jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a
blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii
inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu
a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla
předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a
cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem
a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a
renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost telmisartanu u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla stanovena.
Hypotenzní účinky dvou dávek telmisartanu byly hodnoceny u 76 pacientů s hypertenzí, převážně
s nadváhou, ve věku 6 až 18 let (tělesná hmotnost ≥ 20 kg a ≤ 120 kg, průměrně 74,6 kg), po podání
telmisartanu v dávce 1 mg/kg (n = 29 léčených pacientů) nebo 2 mg/kg (n = 31 léčených pacientů)
po dobu 4 týdnů léčby. Sekundární hypertenze nebyla do hodnocení zahrnuta. U některých
sledovaných pacientů byly užité dávky vyšší, než jsou doporučené k léčbě hypertenze u dospělé
populace, a dosáhly denní dávky srovnatelné se 160 mg, která byla testována u dospělých pacientů.
Průměrné změny systolického krevního tlaku oproti výchozímu stavu (primární cíl), upravené
s ohledem na věkovou skupinu, byly -14,5 (1,7) mm Hg ve skupině s telmisartanem 2 mg, -9,(1,7) mm Hg ve skupině s telmisartanem 1 mg/kg a -6,0 (2,4) mm Hg ve skupině s placebem.
Upravené změny diastolického tlaku oproti výchozímu stavu byly -8,4 (1,5) mm Hg, -4,5 (1,6) mm
Hg a -3,5 (2,1) mm Hg. Změna byla závislá na dávce. Údaje o bezpečnosti z této studie u pacientů ve
věku 6 až 18 let byly obecně podobné jako u dospělých. Bezpečnost dlouhodobé léčby telmisartanem
u dětí a dospívajících nebyla hodnocena.
Zvýšení eosinofilů hlášené v této skupině pacientů nebylo u dospělých zaznamenáno. Jeho klinický
význam a závažnost nejsou známy.
Tyto klinické údaje neumožňují stanovit účinnost a bezpečnost telmisartanu u pediatrické populace
s hypertenzí.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Absorpce telmisartanu je rychlá, i když vstřebané množství kolísá. Průměrná hodnota absolutní


biologické dostupnosti telmisartanu činí asi 50 %. Pokud se telmisartan podává současně s jídlem,
pohybuje se snížení plochy pod křivkou závislosti plazmatických koncentrací na čase (AUC0-∞)
přibližně od 6 % (dávka 40 mg) do 19 % (dávka 160 mg). Od 3 hodin po podání telmisartanu nalačno
nebo současně s jídlem se jeho plazmatické koncentrace neliší.

Linearita/nelinearita
Nepředpokládá se, že by menší snížení AUC mohlo vést ke snížení terapeutické účinnosti. Neexistuje
lineární závislost mezi dávkami a plazmatickými hladinami. Hodnoty Cmax a v menší míře i AUC
rostou nerovnoměrně při dávkách překračujících 40 mg.

Distribuce
Telmisartan se z velké části váže na plazmatické bílkoviny (>99,5 %), především na albumin a alfa-kyselý glykoprotein. Distribuční objem v ustáleném stavu (Vdss) dosahuje přibližně 500 l.

Biotransformace
Telmisartan se metabolizuje konjugací na glukuronid výchozí látky. U konjugátu nebyla prokázána
žádná farmakologická aktivita.

Eliminace
Telmisartan je charakterizován biexponenciálním poklesem farmakokinetiky s terminálním
poločasem eliminace >20 h. Maximální plazmatické koncentrace (Cmax) a v menší míře plocha pod
křivkou plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC) rostou nerovnoměrně s dávkou. V
doporučovaných dávkách nebyla prokázána klinicky významná kumulace telmisartanu. Plazmatické
koncentrace byly u žen vyšší než u mužů, avšak bez významného vlivu na účinnost.

Po perorálním (a nitrožilním) podání se telmisartan téměř výhradně eliminuje stolicí, většinou jako
nezměněná substance. Kumulativní vylučování močí je < 1 % dávky. Celková plazmatická
clearance (Cltot) je vysoká (přibližně 1000 ml/min.) v porovnání s průtokem krve játry (kolem ml/min).

Zvláštní skupiny pacientů

Pediatrická populace

Farmakokinetika dvou dávek telmisartanu byla hodnocena jako sekundární cíl u pacientů s
hypertenzí (n = 57) ve věku od 6 do 18 let po podání telmisartanu 1 mg/kg nebo 2 mg/kg po dobu
týdnů léčby. Farmakokinetické parametry zahrnovaly stanovení ustáleného stavu telmisartanu u
dětí a dospívajících a hodnocení rozdílů v závislosti na věku. Přestože studie byla příliš malá pro
významné posouzení farmakokinetiky u dětí mladších 12 let, výsledky jsou obecně v souladu s
nálezy u dospělých a potvrzují ne-linearitu telmisartanu, zejména pro Cmax.

Pohlaví
Byly pozorovány rozdíly v plazmatických koncentracích v závislosti na pohlaví, s hodnotami Cmax
přibližně třikrát a AUC přibližně dvakrát vyššími u žen v porovnání s muži.

Starší pacienti
Farmakokinetika telmisartanu se u starších pacientů a pacientů mladších než 65 let neliší.

Porucha funkce ledvin
U pacientů s mírným až středně vážným a vážným poškozením funkce ledvin byly pozorovány
dvojnásobné koncentrace v plazmě. Nicméně u pacientů s renální insuficiencí podstupujících
hemodialýzu byly pozorovány nižší plazmatické koncentrace. Telmisartan se u pacientů s ledvinnou
nedostatečností do vysoké míry váže na plazmatické bílkoviny a dialýzou jej nelze odstranit. Poločas
eliminace se u pacientů s poškozením funkce ledvin nemění.

Porucha funkce jater
Farmakokinetické studie u pacientů s poškozením funkce jater prokázaly zvýšení hodnot absolutní
biologické dostupnosti téměř na 100 %. Poločas eliminace se u pacientů s poškozením funkce jater


nemění.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

V předklinických studiích bezpečnosti po podání dávek, které vedly k expozici srovnatelné s
klinickým terapeutickým rozmezím, došlo u normotenzních zvířat ke snížení hodnot červeného
krevního obrazu (erytrocytů, hemoglobinu, hematokritu), změnám v renální hemodynamice (nárůst
dusíku močoviny a kreatininu) a zvýšení hladiny sérového draslíku. U psů byla pozorována dilatace
renálních tubulů a jejich atrofie. U potkanů a psů byly rovněž zaznamenány změny žaludeční sliznice
(eroze, vředy nebo zánět). Těmto farmakologicky vyvolaným nežádoucím účinkům, známým z
předklinického hodnocení inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin i antagonistů receptoru
angiotenzinu II, bylo možné předejít perorálním podáním fyziologického roztoku.
U potkanů a psů byly rovněž pozorovány zvýšené hodnoty reninu v plazmě a hypertrofie/hyperplazie
ledvinových juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny, představující rovněž skupinový účinek
inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin a antagonistů receptoru angiotenzinu II, zřejmě nemají
klinický význam.

Nebyl zjištěn žádný jasný důkaz o teratogenním účinku, avšak podávání telmisartanu v toxických
dávkách má vliv na postnatální vývoj jedinců jako je nižší tělesná hmotnost a opožděné otevírání očí.

Testy in vitro neprokázaly mutagenní a významnou klastogenní aktivitu ani nebyl prokázán
kancerogenní účinek u potkanů a myší.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Hydroxid sodný
Meglumin
Povidon Monohydrát laktosy
Povidon KKrospovidon
Laktosa
Magnesium-stearát

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Al/Al blistry obsahující 10, 14, 20, 21, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100 tablet. Al/Al jednodávkové
blistry obsahující 28 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním



Žádné zvláštní požadavky.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Sandoz s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 - Nusle, Česká republika

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

58/1046/10-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 29. 12. Datum posledního prodloužení registrace: 30. 7.
10. DATUM REVIZE TEXTU

18. 8.