TELMARK -

sp. zn. suklsSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Telmark 80 mg
potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje telmisartanum 80 mg.
Pomocné látky se známym účinkem: Obsahuje 434,70 mg monohydrátu laktosy
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahované tablety.

Žluté potahované tablety tvaru tobolky s vyraženým symbolem „80“ na jedné straně a symbolem „T“ na
druhé straně.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Hypertenze:
Léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů.
Kardiovaskulární prevence:
Snížení kardiovaskulární morbidity u dospělých:
 s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním (anamnéza ischemické choroby
srdeční, cévní mozkové příhody nebo onemocnění periferních cév v anamnéze), nebo
 s diabetes mellitus typu II s prokázaným orgánovým postižením

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování:

Léčba esenciální hypertenze:
Obvyklá účinná dávka je 40 mg jednou denně. U některých pacientů se příznivý výsledek dostavuje již při
denní dávce 20 mg. V případech, kdy se nedosáhne požadovaných hodnot krevního tlaku, lze dávku
telmisartanu zvýšit až na 80 mg jednou denně. Alternativně lze telmisartan použít v kombinaci
s thiazidovými diuretiky jako např. hydrochlorothiazidem, u něhož bylo prokázáno, že působí aditivně při
snižování krevního tlaku pomocí telmisartanu. Pokud se uvažuje o zvyšování dávek, je třeba přihlížet
k okolnosti, že maximálního antihypertenzního účinku se obvykle dosáhne po čtyřech až osmi týdnech
terapie (viz bod 5.1).
Kardiovaskulární prevence:
Doporučená dávka je 80 mg jednou denně. Nejsou k dispozici údaje o tom, zda dávky telmisartanu nižší než
80 mg jsou účinné při snižování kardiovaskulární morbidity.
Při zahájení léčby telmisartanem ke snížení kardiovaskulární morbidity se doporučuje pečlivé sledování
krevního tlaku a v některých případech může být nezbytné upravit léky snižující krevní tlak.
Zvláštní skupiny pacientů:

Pacienti s poruchou funkce ledvin:
U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo podstupujících hemodialýzu jsou k dispozici jen
omezené zkušenosti. U těchto pacientů je doporučena nižší úvodní dávka 20 mg (viz bod 4.4).

U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba přistupovat k úpravám
dávek.
Pacienti s poruchou funkce jater:
Telmark je kontraindikován u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz bod 4.3). U pacientů
s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce jater by dávka neměla přesáhnout 40 mg jednou denně
(viz bod 4.4).

Starší pacienti:
Úprava dávky u starších pacientů není nutná.

Pediatrická populace:

Bezpečnost a účinnost přípravku Temark u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla stanovena. Aktuálně
dostupné údaje jsou popsány v bodech 5.1 a 5.2, ale doporučené dávkování stanovit nelze.

Způsob podání

Telmisartan tablety se užívají jednou denně perorálně a mají se podávat s tekutinami, s jídlem nebo bez
jídla.

Opatření při zacházení s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním

Telmisartan musí být uchováván v uzavřeném blistru vzhledem k hygroskopickým vlastnostem tablet.
Tablety musí být vyjmuty z blistru krátce před podáním (viz bod 6.6).

4.3 Kontraindikace

 Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou
v bodě 6.1.
 Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6)
 Obstrukce žlučovodů
 Závažná porucha funkce jater
Současné užívání přípravku Telmark s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s
diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1).4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Těhotenství:
Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II nesmí být během těhotenství zahájna. Pokud není
pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotensinu II považováno za nezbytné, pacientky plánující
těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, která má ověřený bezpečnostní profil, pokud jde
o podávání v těhotenství. Pokud je zjištěno těhotenství, léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II
musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, může být zahájena alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).
Poškození funkce jater:
Vzhledem k tomu, že se telmisartan vylučuje především žlučí, nesmí být Telmark podáván pacientům s
cholestázou, obstrukcí žlučovodů nebo závažným poškozením jater (viz bod 4.3). U těchto pacientů se
předpokládá snížení jaterní clearance telmisartanu. Pacientům s mírným až středně závažným poškozením
jater může být Telmark podán pouze se zvýšenou opatrností.
Renovaskulární hypertenze:
Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční
ledvinu, kteří jsou léčeni přípravky ovlivňujícími renin-angiotenzin-aldosteronový systém, hrozí zvýšené
riziko těžké hypotenze a renální nedostatečnosti

Renální poškození a transplantace ledvin:
U pacientů s poškozením renálních funkcí, kteří užívají Telmark, se doporučuje pravidelné sledování
sérových hladin draslíku a kreatininu. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním přípravku Telmark pacientům
po nedávné transplantaci ledvin.
Intravaskulární hypovolémie:
U pacientů s poklesem objemu nebo koncentrace sodíku v důsledku intenzivní diuretické terapie, omezování
soli v dietě, průjmu nebo zvracení se zejména po první dávce přípravku Telmark může objevit
symptomatická hypotenze. Takové stavy by se měly ještě před podáním přípravku Telmark korigovat, stejně
jako snížení intravaskulárního objemu nebo deplece sodíku.
Duální blokáda renin-angiotenzin-aldosteronového systému:
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu
zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální
blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s
diabetickou nefropatií.

Ostatní stavy provázené stimulací renin-angiotenzin-aldosteronového systému:
U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-
aldosteronového systému (např. u pacientů se závažným městnavým srdečním selháním nebo s průvodním
onemocněním ledvin, včetně stenózy renální arterie), byla léčba dalšími přípravky, které ovlivňují tento
systém, jako je telmisartan, spojena s akutní hypotenzí, hyperazotemií, oligurií nebo vzácně i s akutním
selháním ledvin (viz bod 4.8).
Primární aldosteronismus:
Pacienti s primárním aldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva působící mechanismem
inhibice renin-angiotenzinového systému. V těchto případech se proto léčba telmisartanem nedoporučuje.
Diabetičtí pacienti léčení inzulinem nebo antidiabetiky
U těchto pacientů se může při léčbě telmisartanem objevit hypoglykémie. Proto je u nich vhodné zvážit
sledování hladiny glukózy v krvi; a pokud je indikováno, upravit dávky inzulinu nebo antidiabetik.

Stenóza aorty a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie:
Stejně jako u ostatních vazodilatancií, je třeba věnovat zvlášť zvýšenou pozornost pacientům trpícím
stenózou aortální nebo mitrální chlopně nebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií
Hyperkalémie:
Podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový systém, může vést k
hyperkalemii.
U starších pacientů, u pacientů s poškozením funkce ledvin, u diabetiků, u pacientů současně léčených
jinými přípravky, které mohou zvyšovat hladinu draslíku, a/nebo u pacientů s interkurentními příhodami
může být hyperkalemie fatální.
Před zvažováním současného podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový
systém, je nutno zhodnotit poměr přínosu a rizika.
Hlavní rizikové faktory hyperkalemie, které je třeba zvažovat, jsou:
- Diabetes mellitus, poškozená funkce ledvin, věk (>70 let)
- Kombinace s jedním nebo více léčivými přípravky, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový
systém, a/nebo s přípravky doplňujícími draslík. Léčivé přípravky nebo terapeutické třídy léčivých
přípravků, které mohou vyvolat hyperkalemii, jsou náhražky soli obsahující draslík, draslík šetřící diuretika,
ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSAIDs,
včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo takrolismus) a
trimethoprim.

- Interkurentní příhody, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolická acidóza, zhoršení
renálních funkcí, náhlé zhoršení podmínek pro funkci ledvin (např. infekční onemocnění), rozpad buněk
(např. při akutní ischemii končetin, rhabdomyolýze, rozsáhlém traumatu).
U rizikových pacientů se doporučuje pečlivě sledovat sérové hladiny draslíku (viz bod 4.5).
Laktosa:
Tento přípravek obsahuje monohydrát laktosy.
Pacienti, kterým lékař řekl, že mají intoleranci k některým cukrům, by se měli před užíváním přípravku
poradit s lékařem.
Etnické odlišnosti:
Stejně jako inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, také telmisartan a další antagonisté receptoru
angiotenzinu II zjevně navozují u černošské populace méně výrazné snížení krevního tlaku než u jiných
lidských ras, pravděpodobně v souvislosti s vyšší prevalencí stavů s nízkou hladinou reninu v populaci
hypertoniků černé pleti.
Další upozornění:
Analogicky jako u kterýchkoli jiných antihypertenziv může dojít při nadměrném snížení krevního tlaku u
pacientů s ischemickou kardiopatií nebo s ischemickou chorobou srdeční k infarktu myokardu nebo k cévní
mozkové příhodě.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Digoxin
Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu vrcholové plazmatické
koncentrace digoxinu (49 %) i minimální plazmatické koncentrace digoxinu v rovnovážném stavu (20 %).
Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení léčby telmisartanem je nutno
monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém rozmezí.

Tak jako ostatní léčiva působící na renin-angiotenzin-aldosteronový systém, telmisartan může způsobit
hyperkalemii (viz bod 4.4). Riziko se může zvýšit v případě kombinované léčby s dalšími léčivými
přípravky, které mohou také vyvolat hyperkalemii (náhražky soli obsahující draslík, draslík šetřící diuretika,
ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSAIDs,
včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo takrolismus) a
trimethoprim.
Výskyt hyperkalemie závisí na přidružených rizikových faktorech. Riziko se zvyšuje v případě výše
uvedených léčebných kombinací. Riziko je zvláště vysoké při kombinaci s kalium šetřícími diuretiky a při
kombinaci s náhražkami soli obsahující draslík. Kombinace např. s ACE inhibitory nebo s NSAIDs
představují menší riziko za předpokladu, že jsou přesně dodržována opatření při podávání.
Současné podávání se nedoporučuje
Draslík šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík:
Antagonisté receptoru angiotenzinu II, jako telmisartan, zmenšují ztrátu draslíku navozenou diuretiky.
Draslík šetřící diuretika, například spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid, přípravky obsahující
draslík nebo náhražky soli obsahující draslík, mohou vést k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru.
Pokud je indikováno současné podávání z důvodu prokázané hypokalemie, je nutno je podávat opatrně a za
častých kontrol hladin draslíku v séru.
Lithium:
Při současném podávání lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a s antagonisty
receptoru angiotenzinu II, včetně telmisartanu, byl hlášen reverzibilní vzestup koncentrací lithia v séru a
jeho toxicita. Pokud se ukáže kombinované podávání jako nezbytné, doporučuje se pečlivě monitorovat
sérové hladiny lithia.
Současné podávání vyžadující opatrnost
Nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky
NSAIDs (např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, inhibitory COX-2 a neselektivní
NSAIDs) mohou snižovat antihypertenzivní účinek antagonistů receptoru angiotensinu II.

U některých pacientů s oslabenou funkcí ledvin (např. u dehydratovaných pacientů nebo starších pacientů s
poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů receptoru angiotensinu II a přípravků,
které blokují cyklooxygenázu, za následek další zhoršení funkce ledvin, včetně možného vzniku akutního
selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Z tohoto důvodu je nutno podávat takovou kombinaci velmi
opatrně, zejména u starších pacientů. Pacienti musí být dostatečně hydratováni a je třeba zvážit kontroly
funkce ledvin po zahájení, a také v pravidelných intervalech během této kombinované terapie.
V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5 násobnému zvýšení AUC0-24 a Cmax
ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.
Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika):
Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik jako je furosemid (kličkové diuretikum) a hydrochlorothiazid
(thiazidové diuretikum) může vést k volumové depleci a k riziku vzniku hypotenze po zahájení léčby
telmisartanem.
Současné podávání, které je nutné zvažovat
Jiná antihypertenziva:
Účinek telmisartanu na snížení krevního tlaku může být zesílen při současném podávání jiných
antihypertenziv.
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí
kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s
vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně
akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Na základě farmakologických vlastností následně uvedených léků lze očekávat, že tyto léčivé přípravky
mohou zvýraznit hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně telmisartanu: baklofen, amifostin. Vedle
toho může být ortostatická hypotenze potencována alkoholem, barbituráty, narkotiky nebo antidepresivy
Kortikosteroidy (systémové podání):
Snížení antihypertenzního účinku.
4.6 Těhotenství a kojení
Těhotenství:
Užívání antagonistů receptoru angiotensinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje (viz bod 4.4).
Užívání antagonistů receptoru angiotensinu II během druhého a třetího trimestru je kontraindikováno (viz
body 4.3 a 4.4).
Adekvátní údaje o podávání telmisartanu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech poukázaly
na reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).
Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenicity při podávání ACE inhibitorů během prvního
trimestru těhotenství nebyly nezvratné; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují žádné
kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru angoptenzinu II,
pro tuto třídu léčiv může existovat riziko podobné. Pokud pokračování v léčbě antagonisty receptoru
angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou
antihypertenzivní léčbu, která má ověřený bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže
je těhotenství prokázáno, léčba antagonisty receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to
vhodné, je nutné zahájit jinou léčbu.
Je známo, že expozice vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru
těhotenství vede u lidí k fetotoxicitě (pokles funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a k
novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalémie). (Viz bod 5.3).
Pokud by došlo k expozici vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru těhotenství,
doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.
Děti, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledovány, pokud jde o
hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).

Kojení:
Protože nejsou k dispozici žádné údaje ohledně užívání přípravku Telmark během kojení,Telmark se
nedoporučuje a je vhodnější zvolit jinou léčbu s lepším bezpečnostním profilem během kojení, obzvláště
během kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte.
Fertilita
V předklinických studiích nebyly u přípravku Telmark pozorovány žádné účinky na samčí nebo samičí
plodnost.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Při řízení motorových vozidel nebo obsluze strojních zařízení je třeba vzít v úvahu, že léčba
antihypertenzivy, jako je Telmark, může v některých případech způsobovat závratě nebo ospalost.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Vzácně (≥1/10 000 až <1/1 000) se mohou objevit závažné nežádoucí účinky včetně anafylaktické reakce a
angioedému a akutní renální selhání.

V kontrolovaných studiích u pacientů s hypertenzí byl celkový výskyt nežádoucích účinků hlášených při
podávání telmisartanu obvykle srovnatelný s placebem (41,4% vs 43,9%). Výskyt nežádoucích účinků není
závislý na dávce ani na pohlaví, věku nebo rase pacientů. Bezpečnostní profil telmisartanu podávaného
pacientům ke snížení kardiovaskulární morbidity byl shodný s bezpečnostním profilem zjištěným u pacientů
s hypertenzí.

Níže uvedené nežádoucí účinky byly shromážděny z kontrolovaných klinických studií u pacientů s
hypertenzí a z postmarketingových sledování. Dále se vycházelo z hlášení závažných nežádoucích příhod a
nežádoucích příhod vedoucích k přerušení léčby v rámci tří dlouhodobých klinických studií s pacienty, kterým byl podáván telmisartan ke snížení kardiovaskulární morbidity až po dobu šesti let.

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky jsou podle frekvence výskytu rozděleny za použití následujícího pravidla: velmi časté
(≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až <1/100); vzácné (≥1/10000 až <1/1000); velmi
vzácné (<1/10000).
V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Infekce a infestace
Méně časté: 䤀湦敫捥 močových cest včetně cystitidy,  椀湦敫捥 horních cest dýchacích včetně
昀慲礀湧椀琀椀摹⁡⁳椀湵獩琀椀摹  
 Vzácné㨀 卥灳攀 s následkem smrti Poruchy krve a lymfatického systému 
 Méně časté: Anémie 
 Vzácné: 䕯獩湯昀椀氀椀攬⁴爀潭扯捹琀潰敮椀攀 
   
 
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Anafylaktická reakce, hypersenzitivita


Poruchy metabolismu a výživy
Méně časté: Hyperkalémie

Vzácné: Hypoglykémie (u diabetických pacientů)

Psychiatrické poruchy
Méně časté: Nespavost deprese,
Vzácné: Úzkost

Poruchy nervového systému
Méně časté:
Vzácné:
Synkopa
Somnolence

Oční poruchy
Vzácné: Poruchy zraku

Poruchy ucha a labyrintu
Méně časté: Vertigo

Srdeční poruchy
Méně časté: Bradykardie
Vzácné: Tachykardie

Cévní poruchy
Méně časté: Hypotenze2, ortostatická hypotenze

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Méně časté
Valmi vzácné:
Dyspnoe, kašel
Intersticiální plicní nemoc
Gastrointestinální poruchy
Méně časté: Bolest břicha, průjem, dyspepsie, flatulence, zvracení
Vzácné: Sucho v ústech, žaludeční nevolnost, dysgeusie

Poruchy jater a žlučových cest
Vzácné: Abnormální funkce jater/ poruchy jater
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté: Pruritus, hyperhidróza, kožní vyrážka
Vzácné: Angioedém (včetně případů vedoucích k úmrtí), ekzém, erytém, urticaria,
polékový exantém, toxoalergický exantém


Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Méně časté: Bolest v zádech (např. ischias), svalové křeče, myalgie
Vzácné: Artralgie, bolest končetin, bolesti šlach (příznaky podobné zánětu šlach)


Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté: Poškození funkce ledvin, včetně akutního selhání ledvin

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Méně časté: Bolest hrudníku, asténie (slabost)
Vzácné: Onemocnění připomínající chřipku
Vyšetření
Méně časté: Zvýšená hladina kreatininu v krvi
Vzácné: Snížená hladina hemoglobinu, zvýšené krevní hladiny kyseliny močové, jaterních
enzymů, kreatinfosfokinasy,

1, 2, 3, 4: pro další popis, viz část „Popis vybraných nežádoucích účinků
Popis vybraných nežádoucích účinků

Sepse
Ve studii PRoFESS byl pozorován zvýšený výskyt sepse po telmisartanu ve srovnání s placebem. Příhoda
může být náhodný nález nebo může souviset s dosud neznámým mechanismem (viz také bod 5.1).

Hypotenze
Tento nežádoucí účinek byl hlášen jako častý u pacientů s kontrolovaným krevním tlakem, kterým byl
podáván telmisartan ke snížení kardiovaskulární morbidity nad rámec standardní péče.

Abnormální jaterní funkce/porucha jater
Většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy jater z post-marketingových zkušeností se vyskytla u
japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí účinky vyskytují s větší pravděpodobností.

Intersticiální plicní nemoc
Na základě zkušeností po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiální plicní nemoci v časové
souvislosti s podáním telmisartanu. Příčinná souvislost ale nebyla stanovena.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat
ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili
podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

K dispozici jsou pouze omezené informace týkající se předávkování u člověka.
Příznaky: Nejnápadnějšími projevy předávkování telmisartanem jsou hypotenze a tachykardie; vyskytla se
také bradykardie, závrať, zvýšení kreatininu v séru a akutní selhání ledvin.

Terapie: Telmisartan nelze odstranit hemodialýzou. Pacient by měl být pečlivě monitorován, léčba by měla
být symptomatická a podpůrná. Léčba závisí na časovém úseku, který uplynul od požití, a na závažnosti
příznaků. Navrhovaná opatření zahrnují navození zvracení a/nebo výplach žaludku. Vhodnou léčbou
předávkování může být použití aktivního uhlí. Hladiny elektrolytů a kreatininu v séru je nutno často
monitorovat. Pokud dojde k hypotenzi, je nutno pacienta uložit do polohy vleže na zádech a urychleně
doplnit soli a objem tekutin.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antagonisté angiotensinu II, samotní; ATC kód: C09CA07.

Mechanismus účinku:
Telmisartan je specifický antagonista receptoru angiotenzinu II (typu AT1) účinný po perorálním podání. S
vysokou afinitou vytěsňuje angiotenzin II z jeho vazebného místa na subtypu receptoru AT1, který odpovídá
za známé působení angiotenzinu II. Telmisartan nemá na receptoru AT1 žádnou parciální agonistickou
aktivitu a váže se selektivně na tento receptor. Vazba má dlouhodobý charakter. Telmisartan nevykazuje
afinitu k ostatním receptorům, včetně AT2 a ostatních méně charakterizovaných receptorů AT. Funkční
význam těchto receptorů není znám, stejně jako efekt jejich možné zvýšené stimulace angiotenzinem II,
jehož hladiny se podáváním telmisartanu zvyšují. Plazmatické hladiny aldosteronu se podáváním
telmisartanu snižují. Telmisartan neinhibuje u lidí plazmatický renin ani neblokuje iontové kanály.

Telmisartan neinhibuje enzym konvertující angiotenzin (kinázu II), což je enzym, který rovněž rozkládá
bradykinin. Proto se nepředpokládá, že by telmisartan potencoval nežádoucí účinky zprostředkované
bradykininem.
Dávka telmisartanu 80 mg u člověka téměř zcela inhibuje zvýšení krevního tlaku vyvolané angiotenzinem II.
Inhibiční účinek přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až 48 hodin.

Klinická účinnost a bezpečnost:
Léčba esenciální hypertenze
Po první dávce telmisartanu dojde v průběhu tří hodin postupně k poklesu krevního tlaku. Maximální
redukce krevního tlaku se dosáhne obvykle v průběhu 4 až 8 týdnů od zahájení léčby a přetrvává během
dlouhodobé terapie.
Antihypertenzní účinek trvá 24 hodin po podání přípravku včetně posledních 4 hodin před podáním
následující dávky, jak bylo prokázáno ambulantním monitorováním krevního tlaku. Ve studiích
kontrolovaných placebem po dávce 40 a 80 mg telmisartanu je toto potvrzeno poměrem minimálních a
maximálních hodnot tlaku krve, který byl konzistentně nad 80 %. Existuje zjevná závislost mezi podanou
dávkou přípravku a časem potřebným k návratu systolického krevního tlaku (STK) na původní hodnoty.
Údaje týkající se diastolického krevního tlaku (DTK) nejsou jednotné.

U pacientů s hypertenzí snižuje telmisartan jak systolický, tak i diastolický krevní tlak bez ovlivnění tepové
frekvence. Příspěvek diuretického a natriuretického efektu léčivého přípravku k jeho hypotenznímu
působení musí být ještě určen. Antihypertenzní účinnost telmisartanu je srovnatelná se zástupci jiných tříd
antihypertenziv (což bylo prokázáno v klinických studiích porovnávajících telmisartan s amlodipinem,
atenololem, enalaprilem, hydrochlorothiazidem a lisinoprilem).

Po náhlém přerušení léčby telmisartanem se během několika dnů krevní tlak postupně vrací k hodnotám před
léčbou bez vzniku „rebound“ fenoménu.

V klinických studiích přímo srovnávajících dvě antihypertenziva byl výskyt suchého kašle významně nižší u
pacientů léčených telmisartanem než u pacientů léčených inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin.

Kardiovaskulární prevence

Klinická studie ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global
Endpoint Trial) srovnávala účinky telmisartanu, ramiprilu a kombinace telmisartanu a ramiprilu u
kardiovaskulárních výsledků u 25620 pacientů ve věku 55 let nebo starších s anamnézou onemocnění
koronárních arterií, cévní mozkovou příhodu, TIA, periferní arteriální onemocnění nebo diabetes mellitus 2.
typu s prokázaným orgánovým postižením (např. retinopatie, hypertrofie levé srdeční komory, makro- nebo
mikroalbuminurie) a kteří představují populaci s rizikem vzniku kardiovaskulárních příhod.
Pacienti byli randomizováni do jedné ze tří následujících léčebných skupin: telmisartan 80 mg (n=8542),
ramipril 10 mg (n=8576) nebo kombinace telmisartanu 80 mg a ramiprilu 10 mg (n=8502), a následně
sledováni po dobu průměrně 4,5 roku.
Pokud jde o primární kombinovaný cílový parametr účinnosti – snížení úmrtí z kardiovaskulárních příčin,
nefatálních infarktů myokardu, nefatálních cévních mozkových příhod nebo hospitalizace z důvodu
městnavého srdečního selhání, telmisartan vykazoval podobný účinek jako ramipril. Incidence primárního
cílového parametru u skupin užívajících telmisartan a ramipril byl podobný (16,7 %, resp. 16,5 %). Relativní
riziko pro telmisartan ve srovnání s ramiprilem bylo 1,01 (97,5% IS 0,93 - 1,10; p (non-inferiorita) = 0,0019,
v rozpětí 1,13). Úmrtnost ze všech příčin byla u pacientů léčených telmisartanem 11,6 % a ramiprilem
11,8 %.
Telmisartan byl také podobně účinný jako ramipril, pokud se týká předem stanoveného sekundárního
cílového parametru účinnosti – úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálních infarktů myokardu a nefatální
cévní mozkové příhody [0,99 (97,5 % IS 0,90 – 1,08), p (non-inferiorita) = 0,0004], který byl primárním

cílovým parametrem účinnosti referenční studie HOPE (z anglického Heart Outcomes Prevention
Evaluation) zaměřené na zkoumání účinku ramiprilu ve srovnání s placebem.
V klinické studii TRANSCEND byli randomizováni pacienti netolerující inhibitory ACE, jinak byla vstupní
kritéria stejná jako ve studii ONTARGET. Pacienti užívali telmisartan 80 mg (n=2 954) nebo placebo
(n=2 972), obojí nad rámec standardní péče. Průměrná doba sledování byla 4 roky a 8 měsíců. Nebyl
prokázán statisticky významný rozdíl v incidenci primárního kombinovaného cílového parametru (úmrtí
z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkty myokardu, nefatální cévní mozkové příhody nebo
hospitalizace z důvodu městnavého srdečního selhání) – 15,7 % pro telmisartan, 17,0 % pro placebo s
relativním rizikem 0,92 (95% IS 0,81 – 1,05, p = 0,22). Telmisartan byl účinnější než placebo v předem
stanoveném sekundárním kombinovaném cílovém parametru – úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální
infarkty myokardu a nefatální cévní mozkové příhody [0,87 (95% IS 0,76 – 1,00, p = 0,048)]. Prospěch
nebyl prokázán u kardiovaskulární mortality (relativní riziko 1,03, 95% IS 0,85 – 1,24).
U pacientů léčených telmisartanem byl hlášen kašel a angioedém méně často než u pacientů léčených
ramiprilem, zatímco u pacientů léčených telmisartanem byla hypotenze hlášena častěji.
Kombinace telmisartanu s ramiprilem nepřinesla další prospěch ve srovnání se samotným ramiprilem nebo
samotným telmisartanem. Incidence kardiovaskulární mortality a mortality ze všech příčin byly v kombinaci
numericky vyšší. Navíc v této skupině byla zaznamenána vyšší incidence hyperkalémie, selhání ledvin,
hypotenze a synkopy. U této skupiny pacientů se proto používání kombinace telmisartanu s ramiprilem
nedoporučuje.
Ve studii „Účinná prevence sekundárních cévních mozkových příhod“ (PRoFESS) u pacientů ve věku 50 let
a starších, kteří prodělali nedávno cévní mozkovou příhodu, byl zaznamenán zvýšený výskyt sepse u
telmisartanu v porovnání s placebem, a to 0,70 % versus 0,49 % [RR 1,43 (95% interval spolehlivosti 1,00 -
2,06]; výskyt fatálních případů sepse se zvýšil u pacientů léčených telmisartanem (0,33 %) oproti pacientům
léčeným placebem (0,16 %) [RR 2,07 (95% interval spolehlivosti 1,14 – 3,76)]. Pozorovaná zvýšená míra
výskytu sepse spojené s podáváním telmisartanu může být náhodným nálezem nebo může souviset s dosud
neznámým mechanismem.
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone
and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs
Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro
angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního
onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů.
Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie, akutního
poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto
výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat
současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)
byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem ACE nebo
blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním
ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení
rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve
skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí
účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti
placebové skupině.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Telmark u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla stanovena.


Hypotenzní účinky dvou dávek telmisartanu byly hodnoceny u 76 pacientů s hypertenzí, převážně s
nadváhou ve věku 6 až 18 let (tělesná hmotnost ≥ 20 kg a ≤ 120 kg, průměrně 74,6 kg) po podání
telmisartanu v dávce 1 mg/kg (n = 29 léčených pacientů) nebo 2 mg/kg (n = 31 léčených pacientů) po dobu týdnů léčby. Sekundární hypertenze nebyla do hodnocení zahrnuta. U některých sledovaných pacientů byly
užité dávky vyšší než jsou doporučené k léčbě hypertenze u dospělé populace a dosáhly denní dávky
srovnatelné se 160 mg, která byla testována u dospělých pacientů. Průměrné změny systolického krevního
tlaku oproti výchozímu stavu (primární cíl), upravené s ohledem na věkovou skupinu, byly -14,5 (1,7) mm
Hg ve skupině s telmisartanem 2 mg, -9,7 (1,7) mm Hg ve skupině s telmisartanem 1 mg/kg a -6,0 (2,4) mm
Hg ve skupině s placebem. Upravené změny diastolického tlaku oproti výchozímu stavu byly -8,4 (1,5) mm
Hg, -4,5 (1,6) mm Hg a -3,5 (2,1) mm Hg. Změna byla závislá na dávce. Údaje o bezpečnosti z této studie u
pacientů ve věku 6 až 18 let jsou obecně podobné jako u dospělých. Bezpečnost dlouhodobé léčby
telmisartanem u dětí a dospívajících nebyla hodnocena.

Zvýšení eosinofilů hlášené v této skupině pacientů nebylo u dospělých zaznamenáno. Jeho klinický význam
a závažnost nejsou známy.
Tyto klinické údaje neumožňují stanovit účinnost a bezpečnost telmisartanu u pediatrické populace s
hypertenzí.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Absorpce telmisartanu je rychlá, i když rozsah jeho vstřebání kolísá. Průměrná hodnota absolutní biologické
dostupnosti telmisartanu je asi 50 %. Pokud se telmisartan podává spolu s jídlem, pohybuje se redukce
plochy pod křivkou závislosti plazmatických koncentrací na čase (AUC0-nekonečno) přibližně od 6 % (dávka mg) do přibližně 19 % (dávka 160 mg). Od 3 hodin po podání telmisartanu nalačno nebo současně s jídlem
se jeho plazmatické koncentrace neliší.

Linearita/nelinearita:
Nepředpokládá se, že by menší redukce AUC mohla vést ke snížení terapeutické účinnosti. Neexistuje
lineární závislost mezi dávkami a plazmatickými hladinami. Hodnoty Cmax a v menší míře i AUC rostou
nerovnoměrně při dávkách překračujících 40 mg.
Distribuce
Telmisartan se z velké části váže na plazmatické bílkoviny (> 99,5 %), především na albumin a alfa-1 kyselý
glykoprotein. Distribuční objem v ustáleném stavu (Vdss) dosahuje přibližně 500 l.
Biotrasnformace:
Telmisartan se metabolizuje konjugací na glukuronid výchozí látky. U konjugátu nebyla prokázána žádná
farmakologická aktivita.
Eliminace:
Telmisartan je charakterizován biexponenciálním poklesem farmakokinetiky s terminálním poločasem
eliminace > 20 h. Maximální plazmatické koncentrace (Cmax) a v menší míře plocha pod křivkou
plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC) rostou nerovnoměrně s dávkou. V doporučovaných
dávkách nebyla prokázána klinicky významná kumulace telmisartanu. Plazmatické koncentrace byly u žen
vyšší než u mužů, avšak bez významného vlivu na účinnost.

Po perorálním (a nitrožilním) podání se telmisartan téměř výhradně vylučuje stolicí, většinou jako
nezměněná substance. Kumulativní vylučování močí je menší než 1 % dávky. Celková 11/12 plazmatická
clearance (Cltot) je vysoká (přibližně 1000 ml/min) v porovnání s průtokem krve játry (kolem 1500 ml/min).
Zvláštní skupiny pacientů

Pediatrická populace

Farmakokinetika dvou dávek telmisartanu byla hodnocena jako sekundární cíl u pacientů s hypertenzí (n =
57) ve věku od 6 do 18 let po podání telmisartanu 1 mg/kg nebo 2 mg/kg po dobu 4 týdnů léčby.
Farmakokinetické parametry zahrnovaly stanovení ustáleného stavu telmisartanu u dětí a dospívajících a
hodnocení rozdílů v závislosti na věku. Přestože studie byla příliš malá pro významné posouzení
farmakokinetiky u dětí mladších 12 let, výsledky jsou obecně v souladu s nálezy u dospělých a potvrzují ne-
linearitu telmisartanu, zejména pro Cmax.

Pohlaví:
Byly pozorovány rozdíly v plazmatických koncentracích v závislosti na pohlaví, s hodnotami Cmax přibližně
třikrát a AUC přibližně dvakrát vyššími u žen než u mužů.
Starší pacienti:
Farmakokinetika telmisartanu se u starších pacientů a pacientů mladších než 65 let neliší.
Porucha funkce ledvin:
U pacientů s mírným až středně závažným a závažným poškozením funkce ledvin byly pozorovány
dvojnásobné koncentrace v plazmě, avšak u pacientů s nedostatečností ledvin podstupujících hemodialýzu
byly pozorovány nižší plazmatické koncentrace. Telmisartan se u pacientů s renální insuficiencí váže ve
vysoké míře na plazmatické bílkoviny a dialýzou jej nelze odstranit. Poločas eliminace se u pacientů s
poškozením funkce ledvin nemění.
Porucha funkce jater:
Farmakokinetické studie u pacientů s poškozením funkce jater prokázaly zvýšení hodnot absolutní
biologické dostupnosti téměř na 100%. Poločas eliminace se u pacientů s poškozením funkce jater nemění.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

V předklinických studiích bezpečnosti po podání dávek, které vedly k expozici srovnatelné s klinickým
terapeutickým rozmezím, došlo u normotenzních zvířat ke snížení hodnot červeného krevního obrazu
(erytrocytů, hemoglobinu, hematokritu), změnám v renální hemodynamice (nárůst dusíku močoviny a
kreatininu) a také ke zvýšení hladiny sérového draslíku. U psů byla pozorována dilatace renálních tubulů a
jejich atrofie. U potkanů a psů byly rovněž zaznamenány změny žaludeční sliznice (eroze, vředy nebo
zánět). Těmto farmakologicky vyvolaným nežádoucím účinkům, známým z předklinického hodnocení jak
inhibitorů enzymu konvertujícího angiotensin, tak antagonistů receptoru angiotensinu II, bylo možné
předejít perorálním podáním fyziologického roztoku.
U potkanů a psů byly rovněž pozorovány zvýšené hodnoty reninu v plazmě a hypertrofie/hyperplazie
ledvinových juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny, představující rovněž skupinový účinek inhibitorů
enzymu konvertujícího angiotensin a antagonistů receptoru angiotensinu II, zřejmě nemají klinický význam.
Nebyl zjištěn žádný jasný důkaz o teratogenním účinku, avšak podávání telmisartanu v toxických dávkách
má vliv na postnatální vývoj jedinců jako je nižší tělesná hmotnost a opožděné otevírání očí.
Testy in vitro neprokázaly mutagenní a relevantní klastogenní aktivitu, ani nebyl prokázán kancerogenní
účinek u potkanů a myší.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek
Hydroxid sodný, povidon 25, meglumin, monohydrát laktosy, krospovidon, žlutý oxid železitý (E172),
magnesium-stearát.
Potahový film obsahuje hypromelosu 2506/5, oxid titaničitý (E171), makrogol 400, mastek a žlutý oxid
železitý (E172).
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento přípravek nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky uchovávání.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
6.5 Druh obalu a velikost balení
Blistry Al/Al tvořené hliníkovou fólií tvarovanou za studena a tvrdou temperovanou hliníkovou fólií

Velikost balení:
14, 15, 28, 30, 56, 60, 90 a 98 tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Telmisartan musí být uchováván v uzavřeném blistru vzhledem k hygroskopickým vlastnostem tablet.
Tablety musí být vyjmuty z blistru krátce před podáním.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Glenmark Pharmaceuticals s.r.o., Hvězdova 1716/2b, 140 78 Praha 4, Česká republika.
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Telmark 80 mg : 58/377/11-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
8.6.10. DATUM REVIZE TEXTU
27.3.