Xaluprine

Cytotoxicita a hematologické sledování
Léčba merkaptopurinem způsobuje útlum kostní dřeně, který vede k leukopenii a trombocytopenii
a méně často k anémií. V průběhu léčby se mají pečlivě sledovat hematologické parametry. Počet
leukocytů a trombocytů nadále klesá i po ukončení léčby, proto při prvních známkách abnormálně
velkého poklesu jejich počtu má být léčba ihned přerušena. Útlum kostní dřeně je reverzibilní, pokud
se léčba merkaptopurinem včas vysadí.

Existují jedinci s vrozenou nedostatečnou aktivitou enzymu TPMT, kteří jsou velmi citliví na
myelosupresivní účinek merkaptopurinu a jsou náchylní k rozvoji náhlého útlumu kostní dřeně po
zahájení léčby merkaptopurinem. Tato porucha může být zhoršena současným podáváním léčivých
látek, které inhibují enzym TPMT, jako je olsalazin, mesalazin nebo sulfasalazin. Některé laboratoře
nabízejí testování deficitu TPMT, přestože se neprokázalo, že by tyto testy odhalily všechny pacienty
ohrožené závažnou toxicitou. Proto je nezbytné pečlivě sledovat krevní obraz. Aby se zabránilo
rozvoji život ohrožujícího útlumu kostní dřeně, je u homozygotních pacientů s deficitem TPMT
obvykle nutné výrazně snížit dávku.

Možná souvislost mezi sníženou aktivitou enzymu TPMT a sekundárními leukemiemi
a myelodysplazií byla hlášena u jedinců užívajících merkaptopurin v kombinaci s jinými cytostatiky

Imunosuprese
Imunizace živou vakcínou může u imunokompromitovaných pacientů způsobit rozvoj infekce. Proto
se očkování živými vakcínami nedoporučuje.

Hepatotoxicita
Přípravek Xaluprine je hepatotoxický a během léčby je třeba jednou týdně vyšetřit funkci jater.
Častější sledování lze doporučit u pacientů s již přítomným onemocněním jater nebo u pacientů, kteří
podstupují jinou potenciálně hepatotoxickou léčbu. Pacient má být poučen o okamžitém přerušení
užívání přípravku Xaluprine v případě, že se u něj objeví žloutenka
Renální toxicita
Během navození remise, kdy dochází k rychlé lýze buněk, mají být sledovány hladiny kyseliny
močové v krvi a moči vzhledem k možnému rozvoji hyperurikemie a/nebo hyperurikosurie s rizikem
nefropatie způsobené kyselinou močovou. Hydratace a alkalinizace moči mohou minimalizovat možné
renální komplikace.

Pankreatitida při léčbě mimo schválené indikace u pacientů se zánětlivým onemocněním střev
Pankreatitida při léčbě mimo schválené indikace u pacientů se zánětlivým onemocněním střev byla
hlášena s četností výskytu ≥ 1/100 až < 1/10
Mutagenita a kancerogenita
Pacientům, kteří užívají imunosupresivní léčbu včetně merkaptopurinu, hrozí vyšší riziko rozvoje
lymfoproliferativního onemocnění a jiných malignit, především nádorů kůže a non-melanomriziko pravděpodobně souvisí se stupněm a délkou imunosuprese. Bylo zjištěno, že přerušení
imunosuprese může vést k částečné regresi lymfoproliferativního onemocnění.

Léčebný režim, který obsahuje více imunosupresiv neboť může způsobit lymfoproliferativní onemocnění, které v některých případech vedlo k úmrtí.
Kombinace více imunosupresiv užívaných současně zvyšuje riziko lymfoproliferativních onemocnění
asociovaných s virem Epstein-Barrové
U leukemických pacientů, u pacientů s karcinomem ledvinových buněk, kteří užívali
nespecifikovanou dávku merkaptopurinu, a u pacientů s chronickým renálním onemocněním léčených
dávkami 0,4–1,0 mg/kg/den byl zaznamenán zvýšený počet chromozomálních aberací v periferních
lymfocytech.

Merkaptopurin je s ohledem na jeho působení na buněčnou kyselinu deoxyribonukleovou potenciálně kancerogenní, a v souvislosti s léčbou merkaptopurinem je proto nutno vzít v úvahu
teoretické riziko kancerogeneze.

Hepatosplenický T-buněčný lymfom byl hlášen u pacientů se zánětlivým onemocněním střev*
léčených azathioprinem léčby protilátkou anti-TNF alfa. Tento vzácný typ T-buněčného lymfomu má agresivní průběh a bývá
obvykle fatální *zánětlivé onemocnění střev
Syndrom aktivovaných makrofágů
Syndrom aktivovaných makrofágů může dojít u pacientů s autoimunitními poruchami, především u nespecifických střevních zánětů
k rozvoji SAM. Pokud dojde k rozvoji SAM nebo existuje podezření na toto onemocnění, má být co
nejdříve provedeno vyšetření a zahájena léčba, přičemž terapie merkaptopurinem má být přerušena.
Lékaři mají sledovat příznaky infekce, jako je infekce virem Epstein-Barrové a cytomegalovirem
Infekce
Pacienti léčení samostatným merkaptopurinem nebo v kombinaci s jinými imunosupresivními léky,
včetně kortikosteroidů, mají vyšší náchylnost na virové, mykotické a bakteriální infekce, včetně těžké
nebo atypické infekce a virové reaktivace. Infekční onemocnění a komplikace můžou být u těchto
pacientů závažnější než u neléčených osob.

Před zahájením léčby je nutné zvážit předchozí kontakt s virem varicella zoster nebo přímo infekci.
V případě potřeby můžou být vhodná místní doporučení včetně profylaktické léčby. Pro hepatitidu B
je vhodné zvážit serologické testování před zahájením léčby. V případech s potvrzenou pozitivitou
v serologickém testování může být vhodné zvážit místní doporučení včetně profylaktické léčby. U
pacientů užívajících merkaptopurin na ALL byly popsány případy neutropenické sepse.

Pacienti s variantou NUDTPacienti s vrozenou mutací v genu NUD15 mají zvýšené riziko těžké toxicity merkaptopurinu, jako
např. časná leukopenie a alopecie, u konvenčních dávek thiopurinové léčby. Obecně vyžadují snížení
dávky, hlavně homozygoti pro variantu NUD15 etnickou variabilitu na úrovni přibližně 10 % u osob pocházejících z východní Asie, 4 % u Hispánců,
0,2% u Evropanů a 0 % u Afričanů. V každém případě je nutné pečlivé sledování krevního obrazu.

Pediatrická populace
U dětí s ALL dostávajících merkaptopurin byly hlášeny případy symptomatické hypoglykemie bod 4.8
Interakce
Při současném podávání perorálních antikoagulancií a merkaptopurinu se doporučuje častější
sledování hodnoty INR
Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje aspartam s fenylketonurií. Nejsou k dispozici neklinické ani klinické údaje, na základě kterých by bylo možné
hodnotit použití u kojenců ve věku do 12 týdnů.

Obsahuje rovněž sodnou sůl methylparabenu a sodnou sůl ethylparabenu, které mohou vyvolat
alergické reakce
Tento přípravek obsahuje sacharózu. Pacienti se vzácnými dědičnými onemocněními, jako jsou
intolerance fruktózy, malabsorpce glukózy a galaktózy a insuficience sacharázy-izomaltázy, by tento
přípravek neměli užívat. Dlouhodobé užívání zvyšuje riziko vzniku zubního kazu, a je tedy nezbytné
dodržovat vhodnou dentální hygienu.

Bezpečná manipulace se suspenzí
Rodiče a ošetřovatelé se mají vyvarovat kontaktu přípravku Xaluprine s kůží nebo sliznicemi. Přijde-li
suspenze do kontaktu s kůží nebo sliznicí, je třeba postiženou oblast ihned důkladně omýt mýdlem a
vodou