Minerva

Přípravek Minerva je složen z progestogenu cyproteron acetátu a estrogenu ethinylestradiolu a podává
se po dobu 21 dní měsíčního cyklu. Má podobné složení jako kombinované perorální kontracepční
přípravky (kombinovaná perorální kontraceptiva, COC).

Délka užívání
Doba do zmírnění příznaků je nejméně tři měsíce. Ošetřující lékař musí pravidelně hodnotit potřebu
pokračování v léčbě (viz bod 4.2).

Varování

Při přítomnosti kteréhokoli ze stavů/rizikových faktorů zmíněných níže je nutno porovnat prospěch z
používání přípravku Minerva s možnými riziky pro každou jednotlivou ženu a prodiskutovat je s touto
ženou dříve, než se rozhodne zahájit užívání přípravku Minerva. Pokud dojde ke zhoršení, exacerbaci
nebo prvnímu objevení kteréhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů, žena musí kontaktovat
svého lékaře. Lékař pak musí rozhodnout, zda by mělo být užívání přípravku Minerva ukončeno.

• Poruchy krevního oběhu
• Užívání přípravku Minerva je ve srovnání s jeho neužíváním spojeno se zvýšeným rizikem
venózního tromboembolismu (VTE). Riziko výskytu VTE je nejvíce zvýšeno během prvního
roku poté, co žena začne užívat přípravek Minerva nebo poté, co jej znovu začne užívat nebo
Stránka 6 z
přejde na jeho užívání nejméně po jednom měsíci neužívání kontracepce. Venózní
tromboembolismus může mít v 1 až 2 % případů smrtelný průběh.
• Epidemiologické studie prokázaly, že incidence VTE je 1,5 až 2krát vyšší u žen užívajících
přípravek Minerva než u žen, které užívají kombinované perorální kontracepční přípravky
obsahující levonorgestrel, a že může být podobné jako riziko pro kombinované perorální
kontracepční přípravky obsahující desogestrel / gestoden / drospirenon.
• Je pravděpodobné, že skupina uživatelek přípravku Minerva bude zahrnovat pacientky, které
mají přirozeně zvýšené kardiovaskulární riziko, jako je například riziko sdružené se syndromem
polycystických ovarií.
• Epidemiologické studie rovněž dávají do souvislosti užívání hormonální kontracepce se
zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu (infarkt myokardu, tranzitorní ischemická
ataka).
• Extrémně vzácně byla u uživatelek hormonální kontracepce hlášena trombóza jiných cév
krevního oběhu, např. jaterních, mesenterických, renálních, mozkových nebo retinálních žil a
tepen.
• Mezi příznaky venózní nebo arteriální trombózy nebo cerebrovaskulární příhody mohou patřit:
neobvyklá unilaterální bolest a/nebo otok dolní končetiny; náhlá silná bolest na hrudníku, která
může, ale nemusí vystřelovat do levé paže; náhlá dušnost, náhlý záchvat kašle, jakákoli nezvyklá,
silná, déletrvající bolest hlavy; náhlá úplná nebo částečná ztráta vidění, diplopie; nezřetelná řeč či
afázie, vertigo, kolaps s fokálními příznaky nebo bez nich; slabost nebo výrazná necitlivost náhle
postihující jednu polovinu nebo část těla, motorické poruchy, náhlá břišní příhoda.
• Riziko venózních tromboembolických příhod zvyšuje:
- vyšší věk;
- kouření (silnější kouření a vyšší věk riziko dále zvyšují, zvláště u žen nad 35 let. Ženám
nad 35 let je třeba důrazně doporučit, aby nekouřily, jestliže si přejí užívat přípravek
Minerva);
- pozitivní rodinná anamnéza (např. venózní tromboembolismus v anamnéze u sourozence
nebo rodiče v relativně mladém věku). Je-li podezření na hereditární predispozici, je
třeba, aby ženu vyšetřil specialista dříve, než bude rozhodnuto o užívání jakékoli
hormonální kontracepce;
li se o plánovanou operaci, nejméně čtyři týdny předem) a užívání znovu zahájit až dva
týdny po opětovné plné mobilizaci. Jestliže užívání přípravku Minerva nebylo předem
přerušeno, je třeba zvážit antitrombotickou léčbu.
- obezita (body mass index nad 30 kg/m2).

• Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody zvyšuje:
- vyšší věk;
- kouření (silnější kouření a vyšší věk riziko dále zvyšují, zvláště u žen nad 35 let. Ženám
nad 35 let je třeba důrazně doporučit, aby nekouřily, jestliže si přejí užívat přípravek
Minerva);
- dyslipoproteinemie;
- obezita (body mass index nad 30 kg/m2);
- hypertenze;
- migréna;
- postižení srdečních chlopní;
- fibrilace síní;
- pozitivní rodinná anamnéza (arteriální trombóza v anamnéze u sourozence nebo rodiče
v relativně mladém věku). Je-li podezření na hereditární predispozici, je třeba, aby ženu
Stránka 7 z
vyšetřil specialista dříve, než bude rozhodnuto o užívání jakékoli hormonální
kontracepce;
• Mezi jiná onemocnění spojovaná s nežádoucími oběhovými příhodami patří diabetes mellitus,
systémový lupus erythematosus, hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé
onemocnění střev (např. Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anémie.
• Je třeba zvážit zvýšené riziko tromboembolismu v šestinedělí (informace o „Těhotenství a
kojení“ viz bod 4.6).
• Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během používání přípravku Minerva (které může
být prodromem cerebrovaskulární příhody) může být důvodem pro okamžité vysazení přípravku
Minerva.

Ženy, které užívají přípravek Minerva, je nutno výslovně upozornit na nutnost kontaktovat jejich
lékaře při výskytu možných příznaků trombózy. Při podezření na trombózu nebo potvrzené trombóze
je nutno ukončit užívání přípravku Minerva. Vzhledem k teratogenním účinkům antikoagulační léčby
(kumarinů) je nutno zahájit používání vhodné kontracepce.
Arteriální tromboembolické příhody mohou být život ohrožujícím stavem nebo mohou být i fatální.

U žen, které vykazují kombinaci rizikových faktorů nebo mají významně vysoký individuální faktor,
je třeba vzít v úvahu možnost synergického působení. Toto zvýšené riziko může být vyšší, než prosté
kumulativní riziko zjištěných faktorů. Přípravek Minerva nemá být předepsán v případě negativního
poměru rizika a prospěchu (viz Kontraindikace).

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat: jednostranný otok dolní končetiny nebo
podél průběhu žíly na dolní končetině, bolest nebo napětí v dolní končetině, které mohou být
pociťovány pouze při stoji nebo chůzi, zvýšenou teplotu postižené končetiny, červenou nebo bledou
kůži na končetině.

Příznaky plicní embolie mohou zahrnovat: náhlou nebo nevysvětlitelnou dušnost nebo zrychlené
dýchání, náhlý záchvat kašle s možným vykašláváním krve, ostrou bolest na hrudi, která se může
zhoršovat při hlubokém dýchání, pocit úzkosti, točení hlavy nebo závrať, rychlou nebo nepravidelnou
akci srdeční. Některé z těchto příznaků (např. dušnost nebo kašel) nejsou specifické a mohou být
mylně vysvětleny jako příznaky častějších a méně závažných onemocnění (např. infekce dýchacího
ústrojí).

Arteriální tromboembolické příhody mohou zahrnovat cerebrovaskulární příhodu, cévní okluzi nebo
infarkt myokardu (IM). Příznaky cerebrovaskulární příhody mohou být: náhlá ztuhlost nebo slabost
obličeje, horní nebo končetiny, zvláště postihující jednu stranu těla, náhlá zmatenost, poruchy řeči
nebo porozumění, náhlá porucha zraku postihující jedno nebo obě oči, náhlé potíže při chůzi, závratě,
náhlá ztráta rovnováhy nebo koordinace, náhlá, silná nebo dlouhotrvající bolest hlavy bez známé
příčiny, ztráta vědomí nebo mdloby s křečemi nebo bez nich. Další známky cévní okluze mohou
zahrnovat: náhlou bolest, otok a namodralou barvu končetiny, „akutní břicho“.

Příznaky infarktu myokardu zahrnují: bolest, nepříjemný pocit, tlak, tíhu, pocit mačkání nebo plnosti
na hrudníku, končetině nebo za hrudní kostí; nepříjemný pocit šířící se do zad, čelisti, krku, paže,
břicha; plnost, poruchy zažívání, pocit dušení; pocení, nevolnost, zvracení nebo závrať; extrémní
slabost, úzkost nebo dušnost; rychlou nebo nepravidelnou akci srdeční.

Epidemiologické studie naznačují spojení mezi užíváním kombinovaných perorálních kontraceptiv
(COC) a zvýšeným rizikem arteriálních a venózních trombóz a tromboembolických onemocnění jako
jsou infarkt myokardu, hluboká venózní trombóza, pulmonální embolie a cévní mozkové příhody.
Tyto příhody jsou vzácné.

Celkové riziko venózního tromboembolismu (VTE) u uživatelek COC s nízkým obsahem estrogenů
(<50 μg ethinylestradiolu) je dva až třikrát vyšší než pro ženy, které žádné COC neužívají a nejsou
těhotné, a zůstává nižší, než je riziko spojené s těhotenstvím a porodem.
Stránka 8 z

Neexistuje jednotný názor na možnou roli varikózních vén a superficiální tromboflebitidy pro vznik
venózního tromboembolismu.

V puerperálním období je třeba počítat se zvýšeným rizikem tromboembolismu (viz bod 4.„Těhotenství a kojení“).

Mezi další onemocnění, která jsou spojena s cirkulačními nežádoucími účinky, patří diabetes mellitus,
syndrom polycystických ovarií, systémový lupus erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom,
chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anémie.

Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv
(může se jednat o prodrom cerebrovaskulární příhody) může být důvodem k okamžitému přerušení
užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv.

Biochemické faktory, které mohou upozorňovat na hereditární nebo získanou predispozici k venózní
nebo arteriální trombóze, jsou aktivovaný protein C (APC) rezistence, hyperhomocysteinemie,
antitrombin-III deficience, protein C deficience, protein S deficience, antifosfolipidové protilátky
(anticardiolipin antibodies, lupus anticoagulant).

Při zvažování poměru rizika a přínosu má lékař vzít v úvahu, že odpovídající léčba těchto stavů může
snížit riziko trombózy, a že riziko spojené s těhotenstvím je vyšší než riziko spojené s užíváním
nízkodávkovaných (<0,05 mg ethinylestradiolu) kombinovaných perorálních kontraceptiv.

• Nádory

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro karcinom děložního hrdla je přetrvávající infekce HPV
(human papilloma virus). V některých epidemiologických studiích bylo naznačeno, že dlouhodobé
užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) může dále přispívat k tomuto zvýšenému
riziku. Dosud však stále pokračují spory o tom, do jaké míry lze tento výsledek vztahovat k dalším
zjištěným faktorům, např. skríningovému vyšetřování děložního hrdla a sexuálnímu chování, včetně
používání bariérové kontracepce.

Metaanalýza z 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24)
diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají COC. Toto zvýšené riziko postupně klesá během
10 let po ukončení užívání COC. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen do 40 let,
zvýšení počtu diagnostikovaných karcinomů prsu u současných a dřívějších uživatelek COC je malé
ve vztahu k celkovému riziku karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují důkaz kauzality. Příčinou
pozorovaného zvýšení rizika karcinomu prsu u uživatelek COC může být časnější diagnóza,
biologický účinek COC nebo kombinace obojího. Karcinom prsu diagnostikovaný u současných nebo
minulých uživatelek bývá klinicky méně pokročilý než u žen, které COC nikdy neužívaly.

V ojedinělých případech byly u uživatelek COC diagnostikovány benigní jaterní tumory a ještě
vzácněji maligní jaterní tumory. Vzácně byly tyto tumory příčinou život ohrožujícího nitrobřišního
krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky nitrobřišního krvácení u
ženy užívající COC, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu možnost hepatálního tumoru.

Maligní nádory mohou vést k život ohrožujícímu stavu nebo mohou být fatální.

Stránka 9 z
• Meningeom

V souvislosti s používáním cyproteron-acetátu, zejména ve vysokých dávkách 25 mg a vyšších a
podávaných po delší dobu, byl hlášen výskyt meningeomů (jednotlivých a vícečetných) (viz bod 5.1).
Pokud byl pacientce diagnostikován meningeom, používání všech přípravků obsahujících cyproteron,
včetně přípravku Minerva, se musí z preventivních důvodů ukončit.


• Ostatní stavy

U žen, které trpí hypertriacylglycerolemií nebo které mají toto onemocnění v rodinné anamnéze, může
být v průběhu užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) zvýšené riziko pankreatitidy.

Přestože bylo u mnoha žen užívajících COC nebo přípravek Minerva zaznamenáno lehké zvýšení
krevního tlaku, klinicky významný vzestup je vzácný. Pokud se však v průběhu užívání COC rozvine
klinicky signifikantní hypertenze, je lépe, když v rámci opatrnosti lékař kombinované perorální
kontraceptivum vysadí a léčí hypertenzi. Uzná-li lékař za vhodné, lze COC opět nasadit, pokud je
antihypertenzní terapií dosaženo normálních hodnot krevního tlaku.

O zhoršení nebo prvním projevu následujících stavů se hovoří v souvislosti jak s těhotenstvím, tak
užíváním COC, ale důkaz souvislosti s užíváním COC není přesvědčivý: epilepsie, žloutenka a/nebo
pruritus související s cholestázou, tvorba žlučových kamenů, porfyrie, systémový lupus
erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, ztráta
sluchu způsobená otosklerózou.

Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

Přerušení COC může být nevyhnutelné při akutních a chronických poruchách jaterních funkcí na
dobu, než se markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám. Přerušení užívání COC rovněž
vyžaduje recidiva cholestatické žloutenky, která se poprvé objevila v těhotenství nebo během
dřívějšího užívání pohlavních steroidů.

Přestože COC mohou mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a na glukózovou toleranci,
neexistuje důkaz, že u diabetiček užívajících nízkodávkovaná COC (obsahujících <0,05 mg
ethinylestradiolu) je nutné měnit terapeutický režim pro diabetes. V každém případě však diabetičky
užívající COC musí být pečlivě sledovány.

S užíváním COC může mít souvislost Crohnova choroba a ulcerózní kolitida.

Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální kontracepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a
sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na
svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.

Někdy se může objevit chloasma, a to zvláště u žen, které mají v anamnéze chloasma gravidarum.
Ženy, které mají dispozici ke vzniku chloasmat, se mají během užívání COC vyhnout slunění a
expozici ultrafialovému záření.

Pokud u žen trpících hirsutismem došlo v nedávné době k objevení se příznaků nebo k jejich
podstatnému zhoršení, je třeba diferenciální diagnózou stanovit jeho příčinu (androgeny produkující
tumor, enzymatický defekt nadledvin).

Jedna tableta tohoto přípravku obsahuje 29,417 mg laktosy a 19 mg sacharosy.
Stránka 10 z
Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy a fruktosy, úplným nedostatkem
laktázy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo se sacharázo-izomaltázovou deficiencí nemají tento
přípravek užívat.



Lékařské vyšetření

Před prvním užíváním nebo znovuzahájením užívání kombinovaného perorálního kontraceptiva
(COC) je třeba vzít od pacientky kompletní anamnézu a provést lékařské vyšetření s ohledem na
kontraindikace (bod 4.3) a upozornění (bod 4.4.1). Vyšetření se musí pravidelně opakovat. Pravidelné
lékařské posouzení je důležité také z toho důvodu, že kontraindikace (např. tranzitorní ischemický stav
atd.) nebo rizikové faktory (např. rodinná anamnéza venózní nebo arteriální trombózy) se mohou
projevit poprvé až v průběhu užívání COC. Frekvence a povaha těchto vyšetření by měly být založeny
na zavedených praktických postupech a individuálně přizpůsobeny, ale obecně by měly zahrnovat
především vyšetření krevního tlaku, prsou, břišních a pánevních orgánů včetně cervikální cytologie.

Ženy je třeba upozornit, že perorální kontraceptiva je nechrání před infekcí HIV (AIDS) ani dalšími
pohlavně přenosnými chorobami.

Snížení účinnosti

Účinnost přípravku Minerva může být snížena například při vynechání tablety (bod 4.2), v případě
gastrointestinálních poruch (bod 4.2) nebo při současném užívání dalších léků (bod 4.5).

Snížení kontroly cyklu

Při užívání přípravků s kombinací estrogen/progestagen se může objevit nepravidelné krvácení
(špinění nebo intermenstruační krvácení) a to především během prvních měsíců užívání. Z toho
důvodu má hledání příčiny nepravidelného krvácení smysl až po adaptačním intervalu přibližně tří
cyklů.

Pokud nepravidelné krvácení pokračuje nebo se objeví po období pravidelných cyklů, pak je třeba
uvážit možnost nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignity
nebo těhotenství. Mohou zahrnovat i kyretáž.

U některých žen nemusí dojít během intervalu bez užívání tablet ke krvácení z vysazení. Je-li COC
užíváno podle pokynů popsaných v bodě 4.2, je nepravděpodobné, že je žena těhotná. Pokud však
COC nebylo užíváno před prvním vynechaným krvácením pravidelně nebo nedošlo-li ke krvácení
z vysazení dvakrát, je třeba před dalším užíváním COC vyloučit těhotenství.