Atofab

Dávkování u pediatrické populace do 70 kg tělesné hmotnosti
Léčba Atofabem má být zahájena celkovou denní dávkou přibližně 0,5 mg/kg. Úvodní dávka se má
udržovat minimálně 7 dní před vzestupnou titrací, a to podle klinické odpovědi a snášenlivosti.
Doporučená udržovací dávka je přibližně 1,2 mg/kg/den (v závislosti na hmotnosti pacienta
a dostupných silách atomoxetinu). U dávek vyšších než 1,2 mg/kg/den nebyl pozorován žádný další
přínos. Bezpečnost jednotlivých dávek nad 1,8 mg/kg/den a celkových denních dávek nad 1,8 mg/kg
nebyla systematicky hodnocena. V některých případech může být vhodné pokračovat v léčbě do
dospělosti.

Dávkování u pediatrické populace nad 70 kg tělesné hmotnosti
Léčba Atofabem má být zahájena celkovou denní dávkou 40 mg. Úvodní dávka se má udržovat
minimálně 7 dní před vzestupnou titrací, a to podle klinické odpovědi a snášenlivosti. Doporučená
udržovací dávka je 80 mg. U dávek vyšších než 80 mg nebyl pozorován žádný další přínos. Maximální
doporučená celková denní dávka je 100 mg. Bezpečnost jednotlivých dávek nad 120 mg a celkových
denních dávek nad 150 mg nebyla systematicky hodnocena.

Dospělí

Léčba Atofabem má být zahájena celkovou denní dávkou 40 mg. Úvodní dávka se má udržovat
minimálně 7 dní před vzestupnou titrací dávky, a to podle klinické odpovědi a snášenlivosti.
Doporučená denní udržovací dávka je 80 mg až 100 mg. Maximální doporučená celková denní dávka
je 100 mg. Bezpečnost jednotlivých dávek nad 120 mg a celkových denních dávek nad 150 mg nebyla
systematicky hodnocena.

Doplňující informace pro bezpečné použití tohoto léčivého přípravku

Screeningové vyšetření před zahájením léčby
Před předepsáním přípravku je nezbytné odebrat anamnézu a vyhodnotit kardiovaskulární stav
pacienta včetně krevního tlaku a srdeční frekvence (viz body 4.3 a 4.4).

Průběžné sledování
Pravidelně má být monitorován kardiovaskulární stav pacienta a po každé úpravě dávky a následně
nejméně každých 6 měsíců měřen a zaznamenáván krevní tlak a pulz. U pediatrických pacientů je
doporučeno zaznamenávání hodnot do percentilového grafu. U dospělých mají být dodrženy současné
doporučené postupy léčby hypertenze (viz bod 4.4).

Ukončení léčby
V průběhu klinického zkoušení nebyly popsány výrazné abstinenční příznaky. V případě
signifikantních nežádoucích účinků může být atomoxetin vysazen najednou, jinak se přípravek
vysazuje postupně v průběhu přiměřené doby.

Léčba Atofabem nemusí být časově neomezená. V případě, kdy pacienti pokračují v léčbě
atomoxetinem déle než 1 rok, má být provedeno opětovné vyhodnocení potřeby terapie, zejména
pokud se u pacienta dosáhlo stabilní a uspokojivé odpovědi.

Zvláštní skupiny pacientů

Starší populace
Použití atomoxetinu nebylo u pacientů starších 65 let systematicky hodnoceno.

Jaterní insuficience
U pacientů se středně těžkou jaterní insuficiencí (Child-Pughova třída B) se mají úvodní a cílové
dávky snížit na 50 % obvyklé dávky. U pacientů s těžkou insuficiencí jater (Child- Pughova třída C) se
mají úvodní a cílové dávky snížit na 25 % obvyklé dávky (viz bod 5.2).


Renální insuficience
Pacienti s terminálním onemocněním ledvin mají vyšší systémovou expozici atomoxetinu než zdraví
lidé (vzestup asi o 65 %), nebyl však zjištěn žádný rozdíl, pokud byla expozice opravena na dávku
v mg/kg. Atofab může být proto podáván pacientům s ADHD s terminálním onemocněním ledvin
nebo s nižším stupněm insuficience ledvin v normálním dávkovacím režimu. U pacientů s terminálním
onemocněním ledvin může atomoxetin exacerbovat hypertenzi (viz bod 5.2).

Přibližně 7 % pacientů kavkazského typu má genotyp, který odpovídá nefunkčnímu enzymu CYP2D(tzv. pomalí metabolizátoři CYP2D6). Expozice atomoxetinu je u pacientů s tímto genotypem
několikanásobně vyšší ve srovnání s pacienty s funkčním enzymem. Pomalí metabolizátoři jsou proto
vystaveni vyššímu riziku nežádoucích účinků (viz bod 4.8 a 5.2). U pacientů se známým genotypem
pomalých metabolizátorů má být zvážena nižší zahajovací dávka a její pomalejší zvyšování.

Pediatrická populace mladší šesti let
Bezpečnost a účinnost atomoxetinu u dětí mladších šesti let nebyla stanovena. Atofab se proto nemá
používat u dětí do 6 let (viz bod 4.4).

Způsob podání

Perorální podání.
Atofab se může podávat s jídlem nebo bez jídla.
Tobolky se nesmí otevírat a vnitřní obsah tobolek se nesmí vysypat a užívat žádným jiným způsobem.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Atomoxetin se nesmí užívat v kombinaci s inhibitory monoaminoxidázy (IMAO). Atomoxetin se
nesmí užívat minimálně 2 týdny po vysazení léčby IMAO. Léčba IMAO nesmí být zahájena v době
kratší než 2 týdny po vysazení atomoxetinu.
Atomoxetin se nesmí používat u pacientů s glaukomem s úzkým úhlem, protože v klinických studiích
bylo užívání atomoxetinu spojeno se zvýšeným výskytem mydriázy.

Atomoxetin se nesmí používat u pacientů se závažnými kardiovaskulárními nebo cerebrovaskulárními
poruchami (viz bod 4.4 – Kardiovaskulární účinky). Závažné kardiovaskulární poruchy mohou
zahrnovat těžkou hypertenzi, srdeční selhání, arteriální okluzivní chorobu, anginu pectoris,
hemodynamicky významnou vrozenou srdeční poruchu, kardiomyopatie, infarkt myokardu,
potenciálně život ohrožující arytmie a poruchy způsobené dysfunkcí iontových kanálů. Závažné
cerebrovaskulární poruchy zahrnují cerebrální aneurysma nebo cévní mozkovou příhodu.

Atomoxetin se nesmí používat u pacientů s feochromocytomem nebo anamnézou feochromocytomu
(viz bod 4.4 – Kardiovaskulární účinky).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Sebevražedné chování:
U pacientů léčených atomoxetinem bylo hlášeno sebevražedné chování (pokus o sebevraždu
a sebevražedné myšlenky). Ve dvojitě zaslepených klinických studiích bylo sebevražedné chování
méně časté, ale bylo pozorováno s vyšší frekvencí u dětí a dospívajících léčených atomoxetinem ve
srovnání s pacienty, kterým bylo podáváno placebo, u nichž se takovéto příhody nevyskytovaly.
Ve dvojitě zaslepených klinických studiích u dospělých nebyl rozdíl v četnosti výskytu
sebevražedného chování mezi atomoxetinem a placebem. U pacientů léčených kvůli ADHD má být
pečlivě sledován nový výskyt nebo zhoršení sebevražedného chování.

Náhlé úmrtí a preexistující srdeční abnormality:
U pacientů se strukturálními srdečními abnormalitami, kteří užívali atomoxetin v běžných dávkách,
bylo hlášeno náhlé úmrtí. Ačkoli některé závažné srdeční strukturální abnormality samotné s sebou
nesou zvýšené riziko náhlého úmrtí, má být atomoxetin používán u pacientů se známými závažnými
srdečními strukturálními abnormalitami pouze se zvýšenou opatrností a po konzultaci s kardiologem.

Kardiovaskulární účinky:
Atomoxetin může ovlivnit srdeční tep a krevní tlak. U většiny pacientů užívajících atomoxetin se
vyskytuje mírný vzestup tepové frekvence (průměrně < 10 úderů/min.) a/nebo zvýšení krevního tlaku
(průměrně < 5 mm Hg) (viz bod 4.8).

Kombinovaná data z kontrolovaných a nekontrolovaných klinických studií ADHD nicméně ukazují,
že se u přibližně 8–12 % dětí a dospívajících a 6–10 % dospělých objevily výraznější změny tepové
frekvence (20 úderů za minutu a více) a krevního tlaku (15–20 mm Hg nebo více). Analýzy těchto
údajů z klinických studií ukázaly, že přibližně u 15–26 % dětí a dospívajících a 27–32 % dospělých,
u kterých dochází k těmto změnám krevního tlaku a tepové frekvence v průběhu léčby atomoxetinem,
se projevilo jejich přetrvávající nebo progresivní zvýšení. Dlouhodobé setrvalé změny krevního tlaku
mohou potenciálně přispívat ke klinickým důsledkům, jako je hypertrofie myokardu.

Z těchto důvodů je nutné u pacientů, u kterých se zvažuje léčba atomoxetinem, provést pečlivé
zhodnocení anamnézy a kontrolu eventuální přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění, pokud
počáteční nálezy naznačují předchozí nebo současné onemocnění, je nutné další vyšetření
kardiologem.

Před zahájením léčby, v průběhu léčby, po každé úpravě dávky a následně nejméně každých 6 měsíců
se doporučuje měření a zaznamenání krevního pulsu a tlaku, aby mohla být odhalena případná
klinicky významná zvýšení. U pediatrických pacientů je doporučeno zaznamenávání hodnot do
percentilového grafu. U dospělých mají být dodrženy současné doporučené postupy léčby hypertenze.

Atomoxetin se nesmí používat u pacientů se závažnými kardiovaskulárními nebo cerebrovaskulárními
poruchami (viz bod 4.3 - závažné kardiovaskulární a cerebrovaskulární poruchy). Atomoxetin má být
používán s opatrností u pacientů, u kterých může zvýšení krevního tlaku a tepové frekvence zhoršit
základní onemocnění, jako jsou pacienti s hypertenzí, tachykardií nebo kardiovaskulárním či
cerebrovaskulárním onemocněním.

Pacienti, u kterých dojde v průběhu léčby atomoxetinem k rozvoji příznaků, jako jsou palpitace,
námahová bolest na hrudi, nevysvětlená synkopa, dyspnoe nebo jiných příznaků naznačujících srdeční
onemocnění, mají urychleně podstoupit vyšetření u kardiologa.

Mimo to má být atomoxetin používán se zvýšenou opatrností u pacientů s vrozeným nebo získaným
prodloužením QT intervalu nebo prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze (viz body 4.a bod 4.8).

Protože byla hlášena také ortostatická hypotenze, musí se atomoxetin používat s opatrností u stavů,
které mohou predisponovat k hypotenzi nebo u stavů, které jsou spojeny s náhlými změnami tepové
frekvence nebo krevního tlaku.

Cerebrovaskulární účinky:
Pacienti s dalšími rizikovými faktory pro rozvoj cerebrovaskulárních stavů (jako je kardiovaskulární
onemocnění v anamnéze, konkomitantní medikace zvyšující krevní tlak) mají být po zahájení léčby
atomoxetinem při každé návštěvě zkontrolováni kvůli možným neurologickým známkám a příznakům.

Jaterní účinky:
Velmi vzácně bylo spontánně hlášeno poškození jater, které se projevovalo zvýšením hodnot jaterních
enzymů a bilirubinu společně se žloutenkou. V některých velmi vzácných případech bylo také hlášeno
závažné poškození jater, včetně akutního jaterního selhání. Léčba Atofabem se u pacientů se
žloutenkou nebo laboratorně prokázaným poškozením jater musí ukončit a nesmí již být znovu
zahájena.

Psychotické nebo manické symptomy:
Atomoxetin v běžných dávkách může u pacientů bez předchozí anamnézy psychotického onemocnění
nebo mánie vyvolat rozvoj psychotických nebo manických symptomů, jako jsou halucinace, bludy,
mánie nebo agitovanost. V případě rozvoje těchto symptomů má být zvážen případný kauzální vztah
k atomoxetinu a mělo by být zváženo ukončení léčby. Nemůže být vyloučena možnost, že Atofab
exacerbuje preexistující psychotické nebo manické příznaky.

Agresivní chování, hostilita nebo emoční labilita:
Hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byla v klinických studiích mnohem častěji
pozorována u dětí, dospívajících a dospělých léčených atomoxetinem v porovnání s těmi, kterým bylo
podáváno placebo. Emoční labilita byla v klinických studiích častěji pozorována u dětí léčených
atomoxetinem v porovnání s těmi, kterým bylo podáváno placebo. U pacientů má být pečlivě sledován
nový výskyt nebo zhoršení agresivního chování, hostility nebo emoční lability.

Možné alergické příhody:
I když méně často, byly u pacientů užívajících atomoxetin zaznamenány alergické reakce, včetně
anafylaktické reakce, vyrážky, angioneurotického edému a kopřivky.

Podráždění očí:
Tobolky nejsou určeny k tomu, aby se otevíraly. Atomoxetin dráždí oči. V případě, že se obsah
tobolky dostane do kontaktu s okem, musí se postižené oko okamžitě vypláchnout vodou a měla by
být vyhledána lékařská pomoc. Co nejdříve mají být omyty vodou také ruce a jakékoli další
potenciálně kontaminované povrchy.

Epileptické záchvaty:
Při podávání atomoxetinu jsou potenciálním rizikem epileptické záchvaty. Atomoxetin má být
podáván se zvýšenou opatrností u pacientů se záchvaty v anamnéze. Pokud se u pacienta objeví
záchvaty křečí, nebo pokud se jejich frekvence zvýší a není-li přitom určena jiná příčina, je nutno
zvážit přerušení léčby atomoxetinem.

Růst a celkový vývoj:
Během léčby atomoxetinem má být u dětí a dospívajících sledován tělesný růst a celkový vývoj.
Pacienti, u kterých je potřebná dlouhodobá léčba, mají být sledováni, a u těch dětí a dospívajících,
kteří uspokojivě nerostou nebo nepřibývají uspokojivě na hmotnosti, by se měla zvážit redukce dávky
nebo přerušení léčby.
Údaje z klinických studií nenaznačují škodlivý vliv atomoxetinu na kognitivní funkce a sexuální zrání,
avšak množství dostupných údajů týkajících se dlouhodobé léčby je omezené. Pacienti vyžadující
dlouhodobou terapii proto mají být pečlivě sledováni.

Rozvoj nebo zhoršení komorbidní deprese, úzkosti a tiků:
V kontrolované studii u pediatrických pacientů s ADHD a komorbidními chronickými motorickými
tiky nebo Tourettovým syndromem nedošlo u pacientů léčených atomoxetinem ke zhoršení tiků ve
srovnání s pacienty užívajícími placebo. V kontrolované studii u dospívajících pacientů s ADHD
a komorbidní depresivní poruchou nedošlo u pacientů léčených atomoxetinem ke zhoršení deprese ve
srovnání s pacienty užívajícími placebo. Ve dvou kontrolovaných studiích (jedna u pediatrických
pacientů a druhá u dospělých pacientů) u pacientů s ADHD a komorbidní úzkostnou poruchou nedošlo
u pacientů léčených atomoxetinem ke zhoršení příznaků úzkosti ve srovnání s pacienty užívajícími
placebo.

V postmarketingovém hlášení nežádoucích účinků byla u pacientů užívajících atomoxetin hlášena
úzkost a deprese nebo depresivní nálada vzácně a tiky velmi vzácně (viz bod 4.8).

U pacientů, kteří jsou léčeni atomoxetinem pro ADHD, by měl být sledován výskyt nebo zhoršení
příznaků úzkosti, depresivní nálady a deprese nebo tiků.

Pediatrická populace mladší šesti let:
Atomoxetin se nemá používat u dětí do 6 let vzhledem k tomu, že bezpečnost a účinnost přípravku
nebyla v této věkové skupině stanovena.

Další terapeutické použití:
Atomoxetin není určen k terapii těžkých epizod deprese a/nebo úzkosti, protože výsledky klinických
studií prováděných u dospělých u těchto stavů, bez přítomnosti ADHD, neprokázaly v porovnání
s placebem žádný účinek (viz bod 5.1).