Exelon

Farmakoterapeutická skupina: psychoanaleptika, anticholinesterázy, ATC kód: N06DA
Rivastigmin je inhibitor acetyl- a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje
cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními
cholinergními neurony. Rivastigmin může proto zlepšovat poruchy kognitivních funkcí, které jsou
u demence spojené s Alzheimerovou chorobou a Parkinsonovou chorobou způsobeny deficitem
cholinergního přenosu.

Rivastigmin se kovalentně váže na svůj cílový enzym, se kterým tvoří komplex, čímž tento enzym
dočasně inaktivuje. U zdravých mladých mužů snižuje během první 1,5 hodiny po podání perorální
dávky 3 mg rivastigminu aktivitu acetylcholinesterázy o 40%. Aktivita enzymu se navrací k výchozí hodnotě přibližně za 9 hodin po dosažení maximálního
inhibičního účinku. U pacientů s Alzheimerovou chorobou byla inhibice acetylcholinesterázy
v mozkomíšním moku, vyvolaná rivastigminem, závislá na dávce, a to až do 6 mg podávaných dvakrát
denně, což byla nejvyšší testovaná dávka. Inhibice aktivity butyrylcholinesterázy v mozkomíšním
moku byla u 14 pacientů s Alzheimerovou chorobou, léčených rivastigminem, podobná inhibici
acetylcholinesterázy.

Klinické studie u Alzheimerovy choroby

Účinnost rivastigminu byla stanovena při použití tří nezávislých hodnotících testů oblasti, které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech. Patří sem ADAS-Cog
výkonupacienta lékařem při zohlednění názoru ošetřovatelehodnocení činností každodenního života, provedené ošetřovatelem, zahrnující osobní hygienu, jídlo,
oblékání, domácí práce, jako je nakupování, zachování schopnosti orientovat se v okolí a zapojení se
do činností souvisících s penězi, atd.
Pacienti ve studii měli MMSE

Výsledky dosažené u pacientů klinicky reagujících na léčbu byly shrnuty ze dvou studií hodnotících
flexibilní dávky z celkem tří hlavních multicentrických studií trvajících 26 týdnů, provedených
u pacientů s mírnou až středně těžkou Alzheimerovou demencí. Tyto výsledky jsou uvedeny níže
v tabulce 4. Klinicky relevantní zlepšení v těchto studiích bylo definováno jako zlepšení nejméně o
body v porovnání s dřívějším stavem na ADAS-Cog, zlepšení na CIBIC-Plus, nebo nejméně 10%
zlepšení na PDS.

Kromě toho je v téže tabulce uvedena post-hoc definice odpovědi. Sekundární definice klinické
odpovědi na léčbu vyžadovala nejméně 4bodové zlepšení na ADAS-Cog, žádné zhoršení na
CIBIC-Plus a žádné zhoršení na PDS. Průměrná aktuální denní dávka u pacientů odpovídajících na
léčbu ve skupině léčené dávkou 6–12 mg denně, kteří odpovídají této definici, byla 9,3 mg. Je důležité
poznamenat, že škály používané v této indikaci se liší a přímé srovnání výsledků dosažených různými
terapeutickými přípravky není platné.

Tabulka
Pacienti s klinicky signifikantní odpovědí Úmysl léčit Měřítko odpovědi Rivastigmin
6–12 mg
n=Placebo

n=Rivastigmin
6–12 mg
n=Placebo

n=ADAS-Cog: zlepšení
nejméně o 4 body
21***


25***

CIBIC-Plus: zlepšení 29*** 18 32*** PDS: zlepšení nejméně o
10%
26*** 17 30*** Nejméně 4bodové zlepšení
na ADAS-Cog bez zhoršení
na CIBIC-Plus a na PDS
10*


12**

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,

Klinické studie u demence spojené s Parkinsonovou chorobou

Účinnost rivastigminu u demence spojené s Parkinsonovou chorobou byla prokázána ve 24týdenní
multicentrické dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii a ve 24týdenní otevřené prodloužené
fázi. Pacienti zařazení do této studie měli MMSE Účinnost byla stanovena užitím dvou nezávislých hodnotících testů hodnoceny v pravidelných intervalech, jak je níže znázorněno v tabulce 5: ADAS-Cog, měření
rozpoznávání a souhrnné měření ADCS-CGIC Global Impression of Change
Tabulka
Demence spojená s
Parkinsonovou chorobou
ADAS-Cog
Exelon

ADAS-Cog
Placebo

ADCS-CGIC
Exelon

ADCS-
CGIC
Placebo

ITT + RDO populace
Průměrná výchozí hodnota
± SD
Průměrná změna po
24 týdnech ± SD
23,8 ± 10,
2,1 ± 8,24,3 ± 10,
-0,7 ± 7,n/a

3,8 ± 1,n/a

4,3 ± 1,Upravený léčebný rozdíl 2,881 n/a
p-hodnota versus placebo <0,0011 0,
ITT - LOCF populace
Průměrná výchozí hodnota
± SD
Průměrná změna po
24 týdnech ± SD
24,0 ± 10,
2,5 ± 8,24,5 ± 10,
-0,8 ± 7,n/a

3,7 ± 1,n/a

4,3 ± 1,Upravený léčebný rozdíl 3,541 n/a
p-hodnota versus placebo <0,0011 <0,
Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance.
Pozitivní změna signalizující zlepšení.
Průměrné údaje uvedené pro zjednodušení, analýza kategorií provedená prostřednictvím van
Elterenova testu
ITT: všichni pacienti zařazení do studie účast ve studii
Ačkoliv byl léčebný účinek prokázán v celé sledované populaci, údaje naznačovaly, že výraznější
léčebný účinek ve srovnání s placebem byl pozorován ve skupině pacientů s mírnou demencí spojenou
s Parkinsonovou chorobou. Podobně výraznější léčebný účinek byl pozorován u těch pacientů, kteří
měli vizuální halucinace
Tabulka
Demence spojená s
Parkinsonovou chorobou
ADAS-Cog
Exelon

ADAS-Cog
Placebo

ADAS-Cog
Exelon

ADAS-Cog
Placebo

Pacienti s vizuálními
halucinacemi
Pacienti bez vizuálních
halucinací

ITT + RDO populace
Průměrná výchozí hodnota
± SD
Průměrná změna po
24 týdnech ± SD
25,4 ± 9,
1,0 ± 9,27,4 ± 10,
-2,1 ± 8,23,1 ± 10,
2,6 ± 7,22,5 ± 10,
0,1 ± 6,Upravený léčebný rozdíl 4,271 2,p-hodnota versus placebo 0,0021 0, Pacienti se středně závažnou
demencí Pacienti s mírnou demencí

ITT + RDO population
Průměrná výchozí hodnota
± SD
Průměrná změna po
24 týdnech ± SD
32,6 ± 10,
2,6 ± 9,33,7 ± 10,
-1,8 ± 7,20,6 ± 7,
1,9 ± 7,20,7 ± 7,
-0,2 ± 7,Upravený léčebný rozdíl 4,731 2,p-hodnota versus placebo 0,0021 0,
Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance.
Pozitivní změna signalizující zlepšení.
ITT: všichni pacienti zařazení do studie účast ve studii
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s přípravkem Exelon u všech podskupin pediatrické populace v léčbě Alzheimerovy demence a
v léčbě demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou bod 4.2