Kalydeco
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů léčených ivakaftorem byly hlášeny případy získaného zákalu oční
čočky/katarakty bez vlivu na zrak. Přestože v některých případech byly přítomny další rizikové
faktory léčbě ivakaftorem. U pediatrických pacientů, u kterých se zahajuje léčba ivakaftorem, se doporučují
vstupní a následná oftalmologická vyšetření.
Obsah laktózy
Přípravek Kalydeco obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek
užívat.
Obsah sodíku
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Ivakaftor je substrátem CYP3A4 a CYP3A5. Je slabým inhibitorem CYP3A a P-gp a potenciálním
inhibitorem CYP2C9. Studie in vitro prokázaly, že ivakaftor není substrátem P-gp.
Léčivé přípravky ovlivňující farmakokinetiku ivakaftoru
Induktory CYP3A
Souběžné podávání ivakaftoru s rifampicinem, silným induktorem CYP3A, snížilo expozici ivakaftoru
ivakaftoru. Souběžné podávání ivakaftoru se silnými induktory CYP3A, jako jsou rifampicin,
rifabutin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná nedoporučuje
Při podávání ivakaftoru se středně silnými nebo slabými induktory CYP3A není doporučena žádná
úprava dávky.
Inhibitory CYP3A
Ivakaftor je senzitivním substrátem CYP3A. Souběžné podávání s ketokonazolem, silným inhibitorem
CYP3A, zvýšilo expozici ivakaftoru expozici M1 v menší míře než expozici ivakaftoru. Při souběžném podávání se silnými inhibitory
CYP3A, jako jsou ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, vorikonazol, telithromycin,
a klarihtromycin, se doporučuje snížení dávky ivakaftoru
Souběžné podávání s flukonazolem, středně silným inhibitorem CYP3A, zvýšilo expozici ivakaftoru
3násobně a zvýšilo expozici M1 v menší míře než expozici ivakaftoru. U pacientů souběžně
užívajících středně silné inhibitory CYP3A, jako jsou flukonazol, erythromycin a verapamil, se
doporučuje snížení dávky ivakaftoru
Souběžné podávání ivakaftoru se šťávou z grapefruitu, která obsahuje jednu nebo více složek, které
středně silně inhibují CYP3A, může zvýšit expozici ivakaftoru. V průběhu léčby ivakaftorem je třeba
se vyhnout jídlům nebo nápojům s obsahem grapefruitu
Potenciál ivakaftoru pro interakce s transportéry
Studie in vitro prokázaly, že ivakaftor není substrátem OATP1B1 nebo OATP1B3. Ivakaftor a jeho
metabolity jsou in vitro substráty BCRP. Vzhledem k jejich vysoké vnitřní propustnosti a nízké
pravděpodobnosti, že budou vyloučeny v nezměněné formě, se neočekává, že by souběžné podávání
inhibitorů BCRP změnilo expozici ivakaftoru a M1-IVA, přičemž se neočekává, že by případné
změny v expozicích M6-IVA byly klinicky relevantní.
Ciprofloxacin
Souběžné podávání ciprofloxacinu s ivakaftorem nemělo vliv na expozici ivakaftoru. Při souběžném
podávání ivakaftoru s ciprofloxacinem není nutná žádná úprava dávky.
Léčivé přípravky ovlivněné ivakaftorem
Podávání ivakaftoru může zvýšit systémovou expozici léčivými přípravky, které jsou senzitivními
substráty CYP2C9 a/nebo P-gp a/nebo CYP3A, jež mohou zesílit nebo prodloužit jejich terapeutický
účinek a zhoršit nežádoucí účinky nebo prodloužit dobu přetrvávání nežádoucích účinků.
Substráty CYP2C
Ivakaftor může inhibovat CYP2C9. Proto se při souběžném podávání warfarinu s ivakaftorem
doporučuje sledování mezinárodního normalizovaného poměru u nichž může dojít ke zvýšení expozice, patří glimepirid a glipizid; tyto léčivé přípravky se mají
podávat s opatrností.
Digoxin a jiné substráty P-gp
Souběžné podávání s digoxinem, senzitivním substrátem P-gp, zvýšilo expozici digoxinu 1,3násobně,
v souladu se slabou inhibicí P-gp ivakaftorem. Podávání ivakaftoru může zvýšit systémovou expozici
léčivých přípravků, které jsou senzitivními substráty P-gp, což může zvyšovat nebo prodlužovat jejich
terapeutický účinek a nežádoucí účinky. Při souběžném podávání s digoxinem nebo jinými substráty
P-gp s úzkým terapeutickým indexem, např. cyklosporinem, everolimem, sirolimem nebo takrolimem,
se doporučuje postupovat s opatrností a pacienta adekvátně sledovat.
Substráty CYP3A
Souběžné podávání s midazolamu 1,5násobně, v souladu se slabou inhibicí CYP3A ivakaftorem. Při souběžném podávání
substrátů CYP3A, např. midazolamu, alprazolamu, diazepamu nebo triazolamu, s ivakaftorem není
potřebná úprava jejich dávky.
Hormonální kontraceptiva
Ivakaftor byl studován s perorálním kontraceptivem s obsahem estrogenu/progesteronu a bylo zjištěno,
že nemá žádný významný vliv na expozice perorálního kontraceptiva. Žádná úprava dávky perorálních
kontraceptiv tedy není nutná.
Pediatrická populace
Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Údaje o podávání ivakaftoru těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Studie reprodukční toxicity na zvířatech nenaznačují přímé nebo nepřímé
škodlivé účinky nedoporučuje.
Kojení
Není známo, zda se ivakaftor a/nebo jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka.
Dostupné farmakokinetické údaje u zvířat prokázaly, že se ivakaftor vylučuje do mléka kojících samic
potkanů. Vzhledem k tomu riziko pro kojené novorozence/děti nelze vyloučit. Na základě posouzení
prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení
nebo ukončit/přerušit podávání ivakaftoru.
Fertilita
Nejsou dostupné žádné údaje o účinku ivakaftoru na fertilitu lidí. Ivakaftor ovlivnil fertilitu potkanů
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ivakaftor má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Ivakaftor může způsobit závrať bod 4.8neobsluhovali stroje, dokud příznaky nevymizí.
4.8 Nežádoucí účinky
Shrnutí bezpečnostního profilu
Nejčastějšími nežádoucími účinky, které zaznamenali pacienti ve věku od 6 let, byly bolest hlavy
léčených ivakaftorem oproti 11,5 % pacientů léčených placebem.
U pacientů ve věku od 2 do méně než 6 let byly nejčastějšími nežádoucími účinky nazální kongesce
Závažné nežádoucí účinky u pacientů užívajících ivakaftor zahrnovaly bolest břicha a zvýšené hladiny
aminotransferáz
Přehled nežádoucích účinků v tabulce
Tabulka 2 shrnuje nežádoucí účinky pozorované u pacientů užívajících ivakaftor v klinických studiích
pohybovala v rozmezí 16 týdnů až 144 týdnů. Frekvence nežádoucích účinků jsou definovány
následovně: velmi časté V rámci každé skupiny s uvedenou frekvencí jsou nežádoucí účinky seřazeny dle klesající závažnosti.
Tabulka 2: Nežádoucí účinky
Třídy orgánových systémůInfekce a infestace Infekce horních cest dýchacích一刀楮楴楤ZávraťUšní diskomfort呩䡹瀀敲Vestibulární porucha伀Respirační, hrudní
Orofaryngeální bolestNazální 歯湧䭯nosní捨časté
Faryngeální erytém Gastrointestinální poruchyPrůjem慭velmi časté
Poruchy kůže atkáně
VyrážkaPoruchy reprodukčního
�Zánět prsu䝹Porucha prsní bradavkyBolest prsní bradavkyVyšetření
Popis vybraných nežádoucích účinků
Zvýšené hladiny aminotransferáz
Během placebem kontrolovaných studií 1 a 2 u pacientů ve věku od 6 let trvajících 48 týdnů činila
incidence maximálních hladin aminotransferáz > 3násobek ULN u pacientů léčených ivakaftorem 3,7 %, 3,7 %, respektive 8,3 % a u pacientů
s placebem 1,0 %, 1,9 %, respektive 8,7 %. Dva pacienti, z toho jeden užívající placebo a jeden
užívající ivakaftor, trvale ukončili léčbu kvůli zvýšeným hladinám aminotransferáz, v obou případech
> 8násobek ULN. U žádného z pacientů léčených ivakaftorem nedošlo ke zvýšení hladin
aminotransferáz> 3násobek ULN souvisejícímu se zvýšenou hladinou celkového bilirubinu
> 1,5násobek ULN. U pacientů léčených ivakaftorem většina případů zvýšených hladin
aminotransferáz až do 5násobku ULN ustoupila bez přerušení léčby. U většiny pacientů se zvýšenými
hladinami aminotransferáz > 5násobek ULN bylo podávání ivakaftoru přerušeno. Ve všech případech,
kde bylo podávání ivakaftoru přerušeno kvůli zvýšeným hladinám aminotransferáz a následně bylo
znovu zahájeno, bylo možné podávání ivakaftoru úspěšně znovu zahájit
Během placebem kontrolovaných studií tezakaftoru/ivakaftoru fáze 3 maximálních hladin aminotransferáz > 3násobku ULN 0,2 %, 1,0 %, respektive 3,4 % u pacientů léčených tezakaftorem/ivakaftorem
a 0,4 %, 1,0 %, respektive 3,4 % u pacientů s placebem. Jeden pacient tezakaftor/ivakaftor a 2 pacienti hladinám aminotransferáz. U žádného z pacientů léčených tezakaftorem/ivakaftorem nedošlo ke
zvýšení hladin aminotransferáz > 3 × ULN spojenému se zvýšenou hladinou bilirubinu > 2 × ULN.
Během placebem kontrolované studie ivakaftoru/tezakaftoru/elexakaftoru fáze 3 trvající 24 týdnů
činily tyto hodnoty 1,5 %, 2,5 % a 7,9 % u pacientů léčených ivakaftorem/tezakaftorem/elexakaftorem
a 1,0 %, 1,5 % a 5,5 % u pacientů léčených placebem. Incidence nežádoucích účinků zvýšení
aminotransferáz byla 10,9 % u ivakaftoru v kombinovaném režimu
s ivakaftorem/tezakaftorem/elexakaftorem a 4,0 % u pacientů léčených placebem.
Pediatrická populace
Údaje o bezpečnosti ivakaftoru byly hodnoceny u 6 pacientů ve věku od 4 měsíců do méně než
měsíců, u 11 pacientů ve věku od 6 měsíců do méně než 12 měsíců, u 19 pacientů ve věku od
12 měsíců do méně než 24 měsíců, u 34 pacientů ve věku od 2 do méně než 6 let, 61 pacientů ve věku
od 6 do méně než 12 let a 94 pacientů ve věku od 12 do méně než 18 let.
Bezpečnostní profil je obecně konzistentní mezi pediatrickými pacienty ve věku od 4 měsíců a je také
konzistentní s výsledky u dospělých pacientů.
Incidence zvýšených hladin aminotransferáz a studii 8 V placebem kontrolovaných studiích byla incidence zvýšených hladin aminotransferáz podobná při
léčbě ivakaftorem testů bylo u pediatrických pacientů všeobecně vyšší než u starších pacientů. V rámci všech populací se
maximální zvýšení hodnot jaterních testů navrátila do výchozí hodnoty po přerušení léčby a téměř ve
všech případech, kde bylo podávání přerušeno kvůli zvýšeným hladinám aminotransferáz a následně
znovu zahájeno, bylo možné podávání ivakaftoru úspěšně znovu zahájit pozorovány případy naznačující pozitivní rechallenge. Ve studii 7 jeden pacient trvale ukončil léčbu
ivakaftorem. Ve studii 8 nedošlo u žádného pacienta ke zvýšení hladiny celkového bilirubinu a ani
v jedné věkové kohortě nebyla přerušena léčba ivakaftorem z důvodu zvýšení hladin aminotransferáz
Tabulka 3: Zvýšení aminotransferáz u pacientů ve věku 4 měsíců až < 12 let léčených
ivakaftorem v monoterapii
ns > 3 × ULN
% pacientů
s > 5 × ULN
% pacientů
s > 8 × ULN
let až < 12 let 40 15,0 % roky až < 6 let 34 14,7 % 12 měsíců až
< 24 měsíců
18 27,8 % měsíců až < 12 měsíců 11 9,1 % měsíce až < 6 měsíců 6 0,0 %
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích
účinků uvedeného v Dodatku V.
4.9 Předávkování
Pro předávkování ivakaftorem neexistuje žádné specifické antidotum. Léčba předávkování zahrnuje
všeobecná podpůrná opatření, včetně sledování životních funkcí, jaterních testů a klinického stavu
pacienta.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva respiračního systému, ATC kód: R07AX
Mechanismus účinku
Ivakaftor je potenciátorem proteinu CFTR, tj. v podmínkách in vitro ivakaftor zvyšuje otevírání
kanálu CFTR, čímž podporuje transport chloridů u specifikovaných mutací ovlivňujících otevírání
kanálu s normálním CFTR. Ivakaftor také potencuje pravděpodobnost otevírání kanálu R117H-CFTR, který
má jak nízkou pravděpodobnost otevírání povrchu je malé až žádné množství proteinu CFTR. Tím lze vysvětlit výsledky pozorované u subjektů
s touto mutací ve studii 5
Reakce in vitro pozorované v experimentech s jednotlivými kanálky metodou terčíkového zámku na
membráně z buněk hlodavců exprimujících mutantní formy CFTR neodpovídají nutně
farmakodynamické odpovědi in vivo Přesný mechanismus, který vede k tomu, že ivakaftor potencuje otevírací aktivitu u normálních
a některých mutantních forem CFTR v tomto systému, nebyl zcela objasněn.
Farmakodynamické účinky
Ve studiích 1 a 2 u pacientů s mutací G551D na jedné alele genu CFTR vedlo podávání ivakaftoru
k rychlému po 24 týdnech činila -48 mmol/l [95% interval spolehlivosti -51, -45], respektive -54 mmol/l [95%
interval spolehlivosti -62, -47]
V části 1 studie 5 u pacientů s mutací v genu CFTR ovlivňující otevírání kanálu jinou než G551D
vedla léčba ivakaftorem k rychlé počáteční hodnotě, která po 8 týdnech léčby činila -49 mmol/l U pacientů s mutací G970R v genu CFTR však byla průměrná v množství chloridů v potu v 8. týdnu -6,25 výsledky jako v části 1. Při následné návštěvě po 4 týdnech ivakaftoruk hodnotám před léčbou.
Ve studii 6 u pacientů s CF ve věku od 6 let, kteří měli mutaci R117H v genu CFTR, byl léčebný
rozdíl v průměrné změně množství chloridů v potu po 24 týdnech léčby oproti počáteční
hodnotě -24 mmol/l léčebný rozdíl u pacientů ve věku od 18 let -21,87 mmol/l věku 6-11 let -27,63 mmol/l věku od 12 do 17 let.
Ve studii 7 bylo pacientům ve věku od 2 do méně než 6 let s mutací ovlivňující otevírání kanálu
alespoň na jedné alele genu CFTR podáváno buď 50 mg nebo 75 mg ivakaftoru dvakrát denně,
průměrná absolutní změna chloridů v potu po 24 týdnech oproti počáteční hodnotě byla -47 mmol/l
Ve studii 8 u pacientů s CF ve věku méně než 24 měsíců byla průměrná absolutní změna množství
chloridů v potu ve 24. týdnu oproti počáteční hodnotě -65,1 mmol/l spolehlivosti -74,1; -56,012 měsíců do méně než 24 měsíců, od 6 měsíců do méně než 12 měsíců a od 4 měsíců do méně než
měsíců.
Klinická účinnost a bezpečnost
Studie 1 a 2: studie u pacientů s CF s mutací ovlivňující otevírání kanálu G551D
Účinnost ivakaftoru byla hodnocena ve dvou randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem
kontrolovaných, multicentrických studiích fáze 3 u klinicky stabilních pacientů s CF, kteří měli mutaci
G551D v genu CFTR nejméně na 1 alele a měli FEV1 ≥ 40 % předpokládaných hodnot.
V obou studiích byli pacienti randomizováni v poměru 1:1 do skupin, ve kterých bylo podáváno buď
150 mg ivakaftoru, nebo placebo, a to každých 12 hodin s jídlem s obsahem tuku po dobu 48 týdnů
a souběžně s jejich předepsanou léčbou CF inhalovaného hypertonického roztoku chloridu sodného nebylo povoleno.
Studie 1 hodnotila 161 pacientů ve věku od 12 let; 122 druhé alele. Na začátku studie užívali pacienti ve skupině s placebem některé léčivé přípravky s vyšší
frekvencí než pacienti ve skupině s ivakaftorem. Tyto léčivé přípravky zahrnovaly dornasu alfa
a salmeterol/flutikazon FEV1 63,6 %
Studie 2 hodnotila 52 pacientů ve věku při skríningu od 6 do 11 let; průměrná tělesná hmotnost
Na začátku činila průměrná předpokládaná hodnota FEV1 84,2 % a průměrný věk byl 9 let a 4 hodnoty na začátku.
Primárním cílovým parametrem účinnosti byla v obou studiích průměrná absolutní změna
v procentech vyjádřených předpokládaných hodnot FEV1 po 24 týdnech léčby oproti počáteční
hodnotě.
Léčebný rozdíl mezi ivakaftorem a placebem v průměrné absolutní změně v procentech vyjádřených předpokládaných hodnot FEV1 po 24 týdnech oproti počáteční hodnotě činil
10,6 procentních bodů rozdíl mezi ivakaftorem a placebem v průměrné relativní změně v procentech vyjádřených předpokládaných hodnot FEV1 po 24 týdnech oproti počáteční hodnotě činil
17,1 % oproti počáteční hodnotě s placebem ve studii 1 a 0,30 l ve skupině s ivakaftorem a 0,07 l ve skupině s placebem ve studii 2.
V obou studiích byla zlepšení FEV1 na začátku rychlá
Léčebný rozdíl mezi ivakaftorem a placebem v průměrné absolutní změně v procentech vyjádřených předpokládaných hodnot FEV1 po 24 týdnech oproti počáteční hodnotě činil
u pacientů ve věku od 12 do 17 let 11,9 procentních bodů ivakaftorem a placebem v průměrné absolutní změně vyjádřených předpokládaných hodnot FEV1 po 24 týdnech oproti počáteční hodnotě činil
6,9 procentních bodů
Výsledky týkající se klinicky významných sekundárních cílových parametrů jsou uvedeny v tabulce 4.
Tabulka 4: Vliv ivakaftoru na další cílové parametry účinnosti ve studiích 1 a Cílový parametr
Studie 1 Studie Léčebný rozdíla
Léčebný rozdíla
Průměrná absolutní změna oproti počáteční hodnotě ve skóre respirační domény vPo 24 týdnech 8,<0,0001 6,0,Po 48 týdnech 8,<0,0001 5,0, 5 H O D W L Y Q t Po 24 týdnech 0,40d 0,0016 NA NA
Po 48 týdnech 0,46d 0,0012 NA NA