sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Veral Retard 100 mg tablety s řízeným uvolňováním
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Léčivou látkou je diclofenacum natricum.
Jedna tableta s řízeným uvolňováním obsahuje diclofenacum natricum 100 mg.
Pomocná látka se známým účinkem: monohydrát laktózy.
Úplný seznam pomocných látek viz
bod 6.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta s řízeným uvolňováním
Vzhled: bílé, kulaté, bikonvexní tablety, na jedné straně vyraženo DSR
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1. Terapeutické indikace
Přípravek se používá k léčbě bolestivých stavů při zánětlivých a degenerativních revmatických
onemocněních jako jsou revmatoidní artritida, juvenilní idiopatická artritida, psoriatická
artritida, dnavá atropatie hlavně při akutní atace, polymyozitida a dermatomyozitida,
polymyalgia rheumatica, systémový lupus erythematodes, ankylozující spondylitida,
osteoartróza periferních kloubů. Je vhodný k léčbě mimokloubního revmatizmu jako
periarthritis humeroscapularis, epicondylitis, tendinitis, tendosynovitis, bolestivý syndrom
kratších úseků páteře a též k léčbě pooperačních nebo posttraumatických změn pohybového
aparátu jako jsou distorze, luxace, kontuze. Je vhodný jako analgetikum v gynekologii
(včetně menstruačních bolestí), v ortopedii, stomatochirurgii, při biliárních a renálních
kolikách.
Přípravek Veral Retard je určen k léčbě dospělých osob.
4.2. Dávkování a způsob podání
Dávkování
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší
dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití)
Dospělí:
Artrózy a akutní bolestivé stavy
Podáváme 1 tabletu denně, podle charakteru obtíží, ráno nebo večer. Celková denní dávka by
neměla u artróz a akutních bolestivých stavů překračovat 100 mg.
Zánětlivá revmatická onemocnění
Podáváme 1 tabletu denně, podle charakteru obtíží, ráno nebo večer, případně dle klinického
stavu lze denní dávku doplnit jinou lékovou formou s obsahem 25-50 mg diklofenaku.
Celkovou denní dávku 150 mg nepřekračujeme.
U primární dysmenorhey může být dávka zvýšena až na 200 mg denně. Léčba by
měla být zahájena při objevení se prvních symptomů a měla by podle potíží trvat jen několik
dnů.
Děti a dospívající:
Vzhledem k množství léčivé látky v přípravku, není Veral Retard určen k léčbě dětí a
dospívajících.
Starší pacienti a pacienti s renálním a/nebo hepatálním postižením
U těchto osob není nutná úprava dávkování jinak, než jak je popsáno v bodě 4.Zvláštní upozornění a opatření pro použití.
Způsob podání
Přípravek je potřeba polknout nerozkousaný, při jídle nebo bezprostředně po něm. Je-li
potřeba dosáhnout rychlejší nástup analgetického účinku, je vhodné podat přípravek před
jídlem. Doporučuje se léčivý přípravek zapít sklenicí vody a po aplikaci zůstat sedět nebo
stát 15 – 30 minut jako prevence uvíznutí přípravku v jícnu, kde by mohl způsobit iritaci
sliznice.
Tablety se užívají celé, nerozkousané. Retardované tablety nelze půlit.
4.3. Kontraindikace
Přípravek nesmí užívat nemocní se zjištěnou hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na
kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1.
Při aktivním gastrointestinálním krvácení, ulceraci, perforaci (viz bod 4.4 a 4.8).
Při anamnesticky gastrointestinálním krvácení nebo perforaci ve vztahu k předchozí léčbě
nesteroidními antirevmatiky.
Při aktivním nebo anamnesticky rekurentním peptickém vředu/hemoragii (dvě nebo více
epizod prokázané ulcerace nebo krvácení).
Při stávajícím městnavém srdečním selhání (NYHA II-IV), ischemické chorobě srdeční,
periferním arteriálním onemocnění a/nebo cerebrovaskulárním onemocnění.
Při závažném selhání jater, ledvin nebo srdce (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).
V posledním trimestru těhotenství (viz bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení).
Stejně tak jako u ostatních nesteroidních antirevmatik (NSA) je také Veral Retard
kontraindikován u pacientů se záchvaty astmatu, kopřivky nebo akutní rinitidy, vzniklých
na podkladě podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA (viz bod 4.4 a 4.8).
4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití
Obecné účinky
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší
dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.2 a Gastrointestinální a Kardiovaskulární riziko
níže).
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Veral Retard se systémovými NSA včetně
selektivních inhibitorů COX-2 vzhledem k možnosti vzniku kumulativních nežádoucích
účinků.
Opatrnosti je zapotřebí u starších pacientů vzhledem k jejich zdravotnímu stavu. Nejnižší
účinná dávka je doporučena zvláště u starších pacientů se špatným zdravotním stavem nebo s
nízkou tělesnou hmotností.
Stejně jako v případě jiných nesteroidních antiflogistik se i v případě diklofenaku mohou ve
výjimečných případech vyskytnout alergické reakce včetně anafylaktických/anafylaktoidních
reakcí bez předchozího vystavení léčivému přípravku. Hypersenzitivní reakce může rovněž
přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická reakce, která může vést k infarktu
myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na hrudi spolu s výskytem alergické
reakce na diklofenak.
Také jako ostatní NSA i diklofenak může vzhledem ke svým farmakodynamickým
vlastnostem maskovat příznaky a projevy infekčních onemocnění.
Informace týkající se pomocných látek
Přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento
přípravek užívat.
Během léčby přípravkem Veral Retard není vhodné pití alkoholických nápojů.
Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u
všech nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i
bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Obecně mají vážnější
následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem Veral Retard
vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být léčivý
přípravek ihned vysazen.
Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního
stavu a zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Veral Retard pacientům se
symptomy svědčícími o gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální
ulcerace nebo s anamnézou vředové choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace
(viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením
dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze, zvláště je-li komplikováno krvácením nebo
perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší četnost nežádoucích účinků NSA, zejména
gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální.
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla
zahájena a udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky
kyseliny acetylsalicylové (aspirin) a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko
gastrointestinálních obtíží by měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami
(např. inhibitory protonové pumpy nebo deriváty prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno
sledovat jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení).
Opatrnost je doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat
riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky
proti srážlivosti krve nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).
Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou nemocí,
protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).
Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální
operaci se doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.
Hepatální účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Veral Retard předepsán pacientům s
poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění. Stejně tak jako u
jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních
enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě přípravkem Veral Retard pravidelně
monitorovat jaterní funkce. Přípravek Veral Retard je nutné vysadit v případech, kdy
přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky
vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie,
exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních
příznaků.
Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají přípravek Veral Retard,
protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.
Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je
třeba věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních
funkcí, hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které
mohou významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k
depleci extracelulární tekutiny, např. před většími chirurgickými výkony a po těchto
výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů
monitorování renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do předléčebného období.
Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Veral
Retard, hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní
dermatitidy, Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8).
Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji
objevuje během
prvního měsíce léčby. Přípravek Veral Retard musí být vysazen při prvních známkách
výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity.
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání
(NYHA-I), protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání NSA včetně
diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může
souviset s mírným zvýšením rizika závažných kardiovaskulárních trombotických příhod
(včetně infarktu myokardu a iktu).
Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např.
hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po
pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je
nutno podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu
symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.
Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Veral Retard je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA)
kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSA, tak i přípravek Veral Retard může přechodně inhibovat krevní srážlivost.
Pacienti s poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.
Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní
alergickou rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční
plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky
podobnými alergické rhintidě). U těchto pacientů jsou reakce na NSA jako je exacerbace
astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edém nebo kopřivka četnější než u ostatních
pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou látku
projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Veral Retard a
/nebo jiných přípravků obsahujících diklofenak.
Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.
Digoxin
Pokud je přípravek Veral Retard podáván s přípravky obsahujícími digoxin, může diklofenak
zvýšit jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.
Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy
(např. betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzivní účinek. Z tohoto
důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba
pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je
třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u
diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity.
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky může být spojena se vzestupem hladiny draslíku v
séru. Proto je třeba hladiny draslíku v séru monitorovat (viz bod 4.4).
Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit
výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).
Antikoagulancia a antiagregancia
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit
riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek
antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně
diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku spolu s
inhibitory zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko
gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními
antidiabetiky, aniž by ovlivnil jejich klinický účinek. Existují ojedinělé případy jak
hypoglykémií, tak hyperglykémií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly
změny v dávkování antidiabetik. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru
v krvi při současné léčbě těmito přípravky.
Metotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat
hladinu metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky včetně
diklofenaku podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě metotrexátem, jelikož může
dojít ke zvýšení koncentrace metotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity.
Cyklosporin
Působením diklofenaku tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální
prostaglandiny může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyclosporinu. U pacientů užívajících
cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku.
Chinolony
Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů
s NSA.
Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických
hladin fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.
Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se
doporučuje podávat diklofenk nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání
cholestipolu/cholestyraminu.
Silné inhibitory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C(jako vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických
koncentrací a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.
4.6.Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální
vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních
malformací po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní
riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%.
Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že
podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k
fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně
kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu
organogenetické periody.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v
důsledku poruchy funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po
jejím ukončení tento stav obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru
hlášeny případy konstrikce ductus arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla.
Z těchto důvodů nemá být během prvního a druhého trimestru těhotenství diklofenak
podán, pokud to není zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém
trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.
Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit
předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus
arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání
diklofenaku ukončeno.
Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou
vystavit plod:
- kardiopulmonální toxicitě (předčasný uzávěr konstrikce/ ductus arteriosus
a pulmonální hypertense)
- renální dysfunkci (viz výše), která může progredovat v renální selhání s
oligohydramnion
matku a novorozence na konci těhotenství:
- možnému prodloužení doby krvácivosti, antiagregačnímu účinku na trombocyty, který
se může projevit i při velmi nízkých dávkách,
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k oddálenému nebo prodlouženému porodu.
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 5.3).
Kojení
Stejně jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka.
Z důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Veral Retard neměl
být během kojení užíván (viz také bod 5.2).
Fertilita
Používání přípravku Veral Retard, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není
doporučováno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají problémy s otěhotněním
nebo jsou léčeny pro neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Veral Retard.
4.7.Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pacienti, u kterých se při podání přípravku Veral Retard zjistí poruchy vidění, vertigo,
somnolence nebo jiné poruchy CNS by neměli řídit nebo obsluhovat stroje.
4.8.Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky z klinických hodnocení, spontánních hlášení nebo literární případy (viz
tabulka 1) jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů dle MedDRA.
Nežádoucí účinky jsou řazeny sestupně podle systémů z hlediska očekávané frekvence výskytu
dle následujících kriterií: velmi časté (> 1/10), časté (> 1/100 až <1/10), méně časté (>až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z
dostupných údajů nelze určit).
Následující nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití přípravku.
Tabulka Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné: Trombocytopenie, leukopenie, anemie (včetně
hemolytické a aplastické anemie), agranulocytóza.
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Hypersenzitivita, anafylakatické a anafylaktoidní
reakce (včetně hypotenze a šoku).
Velmi vzácné: Angioedém (včetně edému obličeje).
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné: Dezorientace, deprese, nespavost, noční děsy,
podrážděnost, psychotické reakce.
Poruchy nervového systému
Časté: Bolest hlavy, závrať.
Vzácné: Ospalost.
Velmi vzácné: Parestézie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes,
aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní
mozková příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné: Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: Závrať.
Velmi vzácné: Tinitus, porucha sluchu.
Srdeční poruchy
Méně časté: Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace, bolest
na hrudi.
Není známo: Kounisův syndrom.
Cévní poruchy
Velmi vzácné: Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: Astma včetně dušnosti.
Velmi vzácné: Pneumonie.
Gastrointestinální poruchy
Časté: Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická
bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu.
Vzácné: Gastritida, gastrointestinální krvácení, hematemeza,
krvavý průjem, meléna, peptický vřed (s krvácením
nebo perforací nebo bez těchto komplikací).
Velmi vzácné: Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace
ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa,
stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida,
poškození jícnu, vředová léze střev s následnou
stenózou nebo vznikem blanitých přepážek,
pankreatitida.
Není známo: Ischemická kolitida.
Poruchy jater a žlučových cest
Časté: Zvýšení hodnot aminotransferáz.
Vzácné: Hepatitida, žloutenka, poškození jater.
Velmi vzácné: Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: Vyrážka.
Vzácné: Kopřivka.
Velmi vzácné: Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, multiformní
erytém, Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická
epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom),
exofoliativní dermatitida, alopecie, fotosenzitivní
reakce, purpura, purpura Henoch-Schonlein,
pruritus.
Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné: Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie,
nefrotický syndrom, tubulointersticiální nefritida,
papilární nekróza.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Vzácné: Edém.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko
arteriálních trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda)
spojené s užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při
dlouhodobé léčbě. (viz body 4.3 a 4.4 Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité.
Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme
zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu
léčiv Šrobárova 100 41, Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9.Předávkování
Symptomy
Předávkování diklofenakem nemá žádný typický klinický obraz. Předávkování způsobuje
potíže jako je zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závrať, tinitus nebo křeče. V
případě významné otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin nebo k poškození jater.
Léčebné postupy
Opatření při akutní otravě NSA včetně diklofenaku zahrnuje léčbu podpůrnou a
symptomatickou.
Podpůrná a symptomatická léčba by měla být použita při komplikacích jako hypotenze,
selhání ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a deprese dýchání.
Specifická léčba jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně
nepřispívají k urychlené eliminaci NSA včetně diklofenaku, poněvadž ty jsou z velké části
vázány na bílkoviny a jsou rozsáhle metabolizovány.
Podání aktivního uhlí by mělo zváženo co nejdříve po předávkování a vypráznění žaludku
(např. zvracením nebo výplachem) v případě život ohrožujícího předávkování.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny octové
ATC kód: M01AB
Mechanizmus účinku:
Protizánětlivé a jiné účinky diklofenaku jsou způsobeny pravděpodobně inhibicí syntézy
prostanoidů. Diklofenak výrazně inhibuje v podmínkách in vitro a in vivo cyklooxygenázu a
tím syntézu prostaglandinů, prostacyklinu a thromboxanu. Při podávání diklofenaku byl in
vivo opakovaně pozorován pokles prostanoidů v moči, žaludeční sliznici a synoviální
tekutině. V experimentu na zvířecích modelech se uplatňují i některé jiné mechanizmy,
jako je dismutace některých volných radikálů odvozených od molekulárního kyslíku,
ovlivnění solubilních mediátorů zánětu, snížení prostupnosti lysosomální membrány, zvýšení
cyklického AMP a inhibice agregace destiček.
Diklofenak inhibuje též sekundární fázi agregace destiček. Ovlivnění funkce
polymorfonukleárů se projevuje snížením chemotaxe, tvorby superoxidů, proteáz a vlivem
na syntézu makromolekul pojivové tkáně.
5.2.Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Na lačno je diklofenak kompletně vstřebáván z gastrointestinálního traktu, avšak díky
vysokému first-pass efektu je pouze cca 50% - 60% podané látky systémově dostupné.
Maximálních plazmatických hladin dosahuje přibližně za 5 hodin. Pokud je užíván s
potravou, je absorpce zpomalena a Cmax nižší, rozsah absorpce (AUC) však není
podstatněji ovlivněn. Maximální koncentrace v synoviální tekutině se opožďují asi 2-hodiny za koncentračním maximem v plazmě. Diklofenak je více než z 99% je vázán na
plazmatické bílkoviny, zejména na albumin.
Distribuce
Diklofenak je distribuován i do synoviální tekutiny, kde postupně dosahuje vyšších hladin
než plazmatických. Distribuční objem diklofenaku je relativně malý, v ustáleném stavu
(VDss) se pohybuje mezi 0,12 - 0,55 l/kg, zdánlivý distribuční objem (V/F) je 1.4 l/kg.
Biotransformace
Diklofenak podléhá intenzivní metabolizaci v játrech, na jeho metabolizace se podílí zejména
cytochrom P4502C9 (CYP2C9), ale i další cytochromy. Hlavním metabolitem je 4‘-hydroxy
derivát, dále 3‘-hydroxy, 5-hydroxy, 4 ́,5-dihydroxy a 3‘-hydroxy-4‘-metoxy deriváty. Jak
mateřská látka, tak metabolity dále podléhají konjugaci za vzniku glukuronidů a sulfátů.
Eliminace
Diklofenak a jeho metabolity jsou vylučovány močí (65% podané dávka) a žlučí (35%
podané dávky). Nezměněný a nekonjugovaný diklofenak je vylučován jen minimálně.
Konjugovaný (zejména glukuronidy, méně sulfáty) nezměněný diklofenak tvoří cca 10% množství látek vylučovaných močí a méně než 5% látek vylučovaných žlučí.
Konjugáty hlavního metabolitu (4‘- hydroxydiklofenak) tvoří 20-30% látek vylučovaných
močí a 10- 20% látek vylučovaných žlučí.
Celkové systémové clearance diklofenaku se pohybuje mezi 210 - 310 ml/min. Eliminační
poločas mateřské látky a většiny metabolitů se pohybuje mezi 1 - 3 hodinami. Výjimkou
je 3 ́- hydroxy-4-metoxymetabolit, který má poločas cca 80 hodin a při opakované aplikaci
dochází k jeho postupné kumulaci v plazmě (steady-state při dávkování 2x 75 mg je cca
10 g/ml), k terapeutické účinnosti tento metabolit nepřispívá, není účinný, zatímco hlavní
metabolit - 4‘- hydroxydiklofenak vykazuje alespoň slabou farmakologickou aktivitu.
Při renální insuficienci nedochází ke zvýšení hladin diklofenaku, ale u
jehogghfxgjdghjhjdfghjdghjfghjhjhjhjghjhhjhjhhydroxymetabolitů ano, při jaterní insuficienci
(vzhledem k metabolizaci diklofenaku játry) může být vhodné snížení dávkování.
Diklofenak snadno přestupuje placentární bariérou a do mléka. V mléce byla naměřena
hladina
100 ng/ml při dlouhodobé léčbě diklofenakem dávkou 150 mg/den (odpovídá dávce
0,03 mg/kg/den pro 4 -5 kg kojence pijícího denně 1 litr mateřského mléka).
5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku
Podle provedených předklinických studií akutní a chronické toxicity, genotoxicity,
mutagenity a karcinogenity nepředstavoval diklofenak v předpokládaném terapeutickém
dávkování zvláštní riziko u lidí.
U potkanů byly toxické dávky spojovány s dystocií, prodlouženou gestací, snížením
fetálního přežití a intrauterinní vývojovou retardací. Mírný účinek diklofenaku na fertilitu
a porod stejně jako na uzávěr ductus arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem
této třídy inhibitorů syntézy prostaglandinů.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1. Seznam pomocných látek
Hydrogenovaný rostlinný olej, monohydrát laktózy, magnesium-stearát, povidon 30, mastek
6.2.Inkompatibility
Neuplatňují se.
6.3. Doba použitelnosti
roky
6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání
Přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5. Druh obalu a obsah balení
Průhledný PVC/Al blistr, krabička
Velikost balení: 30 tablet (3×tablet)
50 tablet (5x10 tablet)
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Herbacos Recordati s.r.o., Štrossova 239, 530 03 Pardubice, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/414/00-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 31.7.Datum posledního prodloužení registrace: 25.11.
10. DATUM REVIZE TEXTU
3. 11.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Veral Retard 100 mg tablety s řízeným uvolňováním
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Léčivou látkou je diclofenacum natricum.
Jedna tableta s řízeným uvolňováním obsahuje diclofenacum natricum 100 mg.
Pomocná látka se známým účinkem: monohydrát laktózy.
Úplný seznam pomocných látek viz
bod 6.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta s řízeným uvolňováním
Vzhled: bílé, kulaté, bikonvexní tablety, na jedné straně vyraženo DSR
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1. Terapeutické indikace
Přípravek se používá k léčbě bolestivých stavů při zánětlivých a degenerativních revmatických
onemocněních jako jsou revmatoidní artritida, juvenilní idiopatická artritida, psoriatická
artritida, dnavá atropatie hlavně při akutní atace, polymyozitida a dermatomyozitida,
polymyalgia rheumatica, systémový lupus erythematodes, ankylozující spondylitida,
osteoartróza periferních kloubů. Je vhodný k léčbě mimokloubního revmatizmu jako
periarthritis humeroscapularis, epicondylitis, tendinitis, tendosynovitis, bolestivý syndrom
kratších úseků páteře a též k léčbě pooperačních nebo posttraumatických změn pohybového
aparátu jako jsou distorze, luxace, kontuze. Je vhodný jako analgetikum v gynekologii
(včetně menstruačních bolestí), v ortopedii, stomatochirurgii, při biliárních a renálních
kolikách.
Přípravek Veral Retard je určen k léčbě dospělých osob.
4.2. Dávkování a způsob podání
Dávkování
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší
dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití)
Dospělí:
Artrózy a akutní bolestivé stavy
Podáváme 1 tabletu denně, podle charakteru obtíží, ráno nebo večer. Celková denní dávka by
neměla u artróz a akutních bolestivých stavů překračovat 100 mg.
Zánětlivá revmatická onemocnění
Podáváme 1 tabletu denně, podle charakteru obtíží, ráno nebo večer, případně dle klinického
stavu lze denní dávku doplnit jinou lékovou formou s obsahem 25-50 mg diklofenaku.
Celkovou denní dávku 150 mg nepřekračujeme.
U primární dysmenorhey může být dávka zvýšena až na 200 mg denně. Léčba by
měla být zahájena při objevení se prvních symptomů a měla by podle potíží trvat jen několik
dnů.
Děti a dospívající:
Vzhledem k množství léčivé látky v přípravku, není Veral Retard určen k léčbě dětí a
dospívajících.
Starší pacienti a pacienti s renálním a/nebo hepatálním postižením
U těchto osob není nutná úprava dávkování jinak, než jak je popsáno v bodě 4.Zvláštní upozornění a opatření pro použití.
Způsob podání
Přípravek je potřeba polknout nerozkousaný, při jídle nebo bezprostředně po něm. Je-li
potřeba dosáhnout rychlejší nástup analgetického účinku, je vhodné podat přípravek před
jídlem. Doporučuje se léčivý přípravek zapít sklenicí vody a po aplikaci zůstat sedět nebo
stát 15 – 30 minut jako prevence uvíznutí přípravku v jícnu, kde by mohl způsobit iritaci
sliznice.
Tablety se užívají celé, nerozkousané. Retardované tablety nelze půlit.
4.3. Kontraindikace
Přípravek nesmí užívat nemocní se zjištěnou hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na
kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1.
Při aktivním gastrointestinálním krvácení, ulceraci, perforaci (viz bod 4.4 a 4.8).
Při anamnesticky gastrointestinálním krvácení nebo perforaci ve vztahu k předchozí léčbě
nesteroidními antirevmatiky.
Při aktivním nebo anamnesticky rekurentním peptickém vředu/hemoragii (dvě nebo více
epizod prokázané ulcerace nebo krvácení).
Při stávajícím městnavém srdečním selhání (NYHA II-IV), ischemické chorobě srdeční,
periferním arteriálním onemocnění a/nebo cerebrovaskulárním onemocnění.
Při závažném selhání jater, ledvin nebo srdce (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).
V posledním trimestru těhotenství (viz bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení).
Stejně tak jako u ostatních nesteroidních antirevmatik (NSA) je také Veral Retard
kontraindikován u pacientů se záchvaty astmatu, kopřivky nebo akutní rinitidy, vzniklých
na podkladě podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA (viz bod 4.4 a 4.8).
4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití
Obecné účinky
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší
dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.2 a Gastrointestinální a Kardiovaskulární riziko
níže).
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Veral Retard se systémovými NSA včetně
selektivních inhibitorů COX-2 vzhledem k možnosti vzniku kumulativních nežádoucích
účinků.
Opatrnosti je zapotřebí u starších pacientů vzhledem k jejich zdravotnímu stavu. Nejnižší
účinná dávka je doporučena zvláště u starších pacientů se špatným zdravotním stavem nebo s
nízkou tělesnou hmotností.
Stejně jako v případě jiných nesteroidních antiflogistik se i v případě diklofenaku mohou ve
výjimečných případech vyskytnout alergické reakce včetně anafylaktických/anafylaktoidních
reakcí bez předchozího vystavení léčivému přípravku. Hypersenzitivní reakce může rovněž
přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická reakce, která může vést k infarktu
myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na hrudi spolu s výskytem alergické
reakce na diklofenak.
Také jako ostatní NSA i diklofenak může vzhledem ke svým farmakodynamickým
vlastnostem maskovat příznaky a projevy infekčních onemocnění.
Informace týkající se pomocných látek
Přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento
přípravek užívat.
Během léčby přípravkem Veral Retard není vhodné pití alkoholických nápojů.
Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u
všech nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i
bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Obecně mají vážnější
následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem Veral Retard
vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být léčivý
přípravek ihned vysazen.
Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního
stavu a zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Veral Retard pacientům se
symptomy svědčícími o gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální
ulcerace nebo s anamnézou vředové choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace
(viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením
dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze, zvláště je-li komplikováno krvácením nebo
perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší četnost nežádoucích účinků NSA, zejména
gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální.
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla
zahájena a udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky
kyseliny acetylsalicylové (aspirin) a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko
gastrointestinálních obtíží by měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami
(např. inhibitory protonové pumpy nebo deriváty prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno
sledovat jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení).
Opatrnost je doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat
riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky
proti srážlivosti krve nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).
Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou nemocí,
protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).
Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální
operaci se doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.
Hepatální účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Veral Retard předepsán pacientům s
poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění. Stejně tak jako u
jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více) jaterních
enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě přípravkem Veral Retard pravidelně
monitorovat jaterní funkce. Přípravek Veral Retard je nutné vysadit v případech, kdy
přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky
vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie,
exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních
příznaků.
Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají přípravek Veral Retard,
protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.
Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je
třeba věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních
funkcí, hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které
mohou významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k
depleci extracelulární tekutiny, např. před většími chirurgickými výkony a po těchto
výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů
monitorování renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do předléčebného období.
Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Veral
Retard, hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní
dermatitidy, Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8).
Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji
objevuje během
prvního měsíce léčby. Přípravek Veral Retard musí být vysazen při prvních známkách
výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity.
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání
(NYHA-I), protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání NSA včetně
diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může
souviset s mírným zvýšením rizika závažných kardiovaskulárních trombotických příhod
(včetně infarktu myokardu a iktu).
Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např.
hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po
pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je
nutno podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu
symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.
Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Veral Retard je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA)
kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSA, tak i přípravek Veral Retard může přechodně inhibovat krevní srážlivost.
Pacienti s poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.
Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní
alergickou rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční
plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky
podobnými alergické rhintidě). U těchto pacientů jsou reakce na NSA jako je exacerbace
astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edém nebo kopřivka četnější než u ostatních
pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou látku
projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Veral Retard a
/nebo jiných přípravků obsahujících diklofenak.
Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.
Digoxin
Pokud je přípravek Veral Retard podáván s přípravky obsahujícími digoxin, může diklofenak
zvýšit jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.
Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy
(např. betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzivní účinek. Z tohoto
důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba
pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je
třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u
diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity.
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky může být spojena se vzestupem hladiny draslíku v
séru. Proto je třeba hladiny draslíku v séru monitorovat (viz bod 4.4).
Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit
výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).
Antikoagulancia a antiagregancia
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit
riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek
antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně
diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku spolu s
inhibitory zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko
gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními
antidiabetiky, aniž by ovlivnil jejich klinický účinek. Existují ojedinělé případy jak
hypoglykémií, tak hyperglykémií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly
změny v dávkování antidiabetik. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru
v krvi při současné léčbě těmito přípravky.
Metotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat
hladinu metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky včetně
diklofenaku podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě metotrexátem, jelikož může
dojít ke zvýšení koncentrace metotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity.
Cyklosporin
Působením diklofenaku tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální
prostaglandiny může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyclosporinu. U pacientů užívajících
cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku.
Chinolony
Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů
s NSA.
Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických
hladin fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.
Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se
doporučuje podávat diklofenk nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání
cholestipolu/cholestyraminu.
Silné inhibitory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C(jako vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických
koncentrací a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.
4.6.Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální
vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních
malformací po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní
riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%.
Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že
podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k
fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně
kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu
organogenetické periody.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v
důsledku poruchy funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po
jejím ukončení tento stav obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru
hlášeny případy konstrikce ductus arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla.
Z těchto důvodů nemá být během prvního a druhého trimestru těhotenství diklofenak
podán, pokud to není zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém
trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.
Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit
předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus
arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání
diklofenaku ukončeno.
Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou
vystavit plod:
- kardiopulmonální toxicitě (předčasný uzávěr konstrikce/ ductus arteriosus
a pulmonální hypertense)
- renální dysfunkci (viz výše), která může progredovat v renální selhání s
oligohydramnion
matku a novorozence na konci těhotenství:
- možnému prodloužení doby krvácivosti, antiagregačnímu účinku na trombocyty, který
se může projevit i při velmi nízkých dávkách,
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k oddálenému nebo prodlouženému porodu.
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 5.3).
Kojení
Stejně jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka.
Z důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Veral Retard neměl
být během kojení užíván (viz také bod 5.2).
Fertilita
Používání přípravku Veral Retard, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není
doporučováno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají problémy s otěhotněním
nebo jsou léčeny pro neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Veral Retard.
4.7.Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pacienti, u kterých se při podání přípravku Veral Retard zjistí poruchy vidění, vertigo,
somnolence nebo jiné poruchy CNS by neměli řídit nebo obsluhovat stroje.
4.8.Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky z klinických hodnocení, spontánních hlášení nebo literární případy (viz
tabulka 1) jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů dle MedDRA.
Nežádoucí účinky jsou řazeny sestupně podle systémů z hlediska očekávané frekvence výskytu
dle následujících kriterií: velmi časté (> 1/10), časté (> 1/100 až <1/10), méně časté (>až <1/100), vzácné (>1/10 000 až <1/1000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z
dostupných údajů nelze určit).
Následující nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití přípravku.
Tabulka Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné: Trombocytopenie, leukopenie, anemie (včetně
hemolytické a aplastické anemie), agranulocytóza.
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Hypersenzitivita, anafylakatické a anafylaktoidní
reakce (včetně hypotenze a šoku).
Velmi vzácné: Angioedém (včetně edému obličeje).
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné: Dezorientace, deprese, nespavost, noční děsy,
podrážděnost, psychotické reakce.
Poruchy nervového systému
Časté: Bolest hlavy, závrať.
Vzácné: Ospalost.
Velmi vzácné: Parestézie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes,
aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní
mozková příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné: Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: Závrať.
Velmi vzácné: Tinitus, porucha sluchu.
Srdeční poruchy
Méně časté: Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace, bolest
na hrudi.
Není známo: Kounisův syndrom.
Cévní poruchy
Velmi vzácné: Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: Astma včetně dušnosti.
Velmi vzácné: Pneumonie.
Gastrointestinální poruchy
Časté: Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická
bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu.
Vzácné: Gastritida, gastrointestinální krvácení, hematemeza,
krvavý průjem, meléna, peptický vřed (s krvácením
nebo perforací nebo bez těchto komplikací).
Velmi vzácné: Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace
ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa,
stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida,
poškození jícnu, vředová léze střev s následnou
stenózou nebo vznikem blanitých přepážek,
pankreatitida.
Není známo: Ischemická kolitida.
Poruchy jater a žlučových cest
Časté: Zvýšení hodnot aminotransferáz.
Vzácné: Hepatitida, žloutenka, poškození jater.
Velmi vzácné: Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: Vyrážka.
Vzácné: Kopřivka.
Velmi vzácné: Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, multiformní
erytém, Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická
epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom),
exofoliativní dermatitida, alopecie, fotosenzitivní
reakce, purpura, purpura Henoch-Schonlein,
pruritus.
Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné: Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie,
nefrotický syndrom, tubulointersticiální nefritida,
papilární nekróza.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Vzácné: Edém.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko
arteriálních trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda)
spojené s užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při
dlouhodobé léčbě. (viz body 4.3 a 4.4 Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité.
Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme
zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu
léčiv Šrobárova 100 41, Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9.Předávkování
Symptomy
Předávkování diklofenakem nemá žádný typický klinický obraz. Předávkování způsobuje
potíže jako je zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závrať, tinitus nebo křeče. V
případě významné otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin nebo k poškození jater.
Léčebné postupy
Opatření při akutní otravě NSA včetně diklofenaku zahrnuje léčbu podpůrnou a
symptomatickou.
Podpůrná a symptomatická léčba by měla být použita při komplikacích jako hypotenze,
selhání ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a deprese dýchání.
Specifická léčba jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně
nepřispívají k urychlené eliminaci NSA včetně diklofenaku, poněvadž ty jsou z velké části
vázány na bílkoviny a jsou rozsáhle metabolizovány.
Podání aktivního uhlí by mělo zváženo co nejdříve po předávkování a vypráznění žaludku
(např. zvracením nebo výplachem) v případě život ohrožujícího předávkování.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny octové
ATC kód: M01AB
Mechanizmus účinku:
Protizánětlivé a jiné účinky diklofenaku jsou způsobeny pravděpodobně inhibicí syntézy
prostanoidů. Diklofenak výrazně inhibuje v podmínkách in vitro a in vivo cyklooxygenázu a
tím syntézu prostaglandinů, prostacyklinu a thromboxanu. Při podávání diklofenaku byl in
vivo opakovaně pozorován pokles prostanoidů v moči, žaludeční sliznici a synoviální
tekutině. V experimentu na zvířecích modelech se uplatňují i některé jiné mechanizmy,
jako je dismutace některých volných radikálů odvozených od molekulárního kyslíku,
ovlivnění solubilních mediátorů zánětu, snížení prostupnosti lysosomální membrány, zvýšení
cyklického AMP a inhibice agregace destiček.
Diklofenak inhibuje též sekundární fázi agregace destiček. Ovlivnění funkce
polymorfonukleárů se projevuje snížením chemotaxe, tvorby superoxidů, proteáz a vlivem
na syntézu makromolekul pojivové tkáně.
5.2.Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Na lačno je diklofenak kompletně vstřebáván z gastrointestinálního traktu, avšak díky
vysokému first-pass efektu je pouze cca 50% - 60% podané látky systémově dostupné.
Maximálních plazmatických hladin dosahuje přibližně za 5 hodin. Pokud je užíván s
potravou, je absorpce zpomalena a Cmax nižší, rozsah absorpce (AUC) však není
podstatněji ovlivněn. Maximální koncentrace v synoviální tekutině se opožďují asi 2-hodiny za koncentračním maximem v plazmě. Diklofenak je více než z 99% je vázán na
plazmatické bílkoviny, zejména na albumin.
Distribuce
Diklofenak je distribuován i do synoviální tekutiny, kde postupně dosahuje vyšších hladin
než plazmatických. Distribuční objem diklofenaku je relativně malý, v ustáleném stavu
(VDss) se pohybuje mezi 0,12 - 0,55 l/kg, zdánlivý distribuční objem (V/F) je 1.4 l/kg.
Biotransformace
Diklofenak podléhá intenzivní metabolizaci v játrech, na jeho metabolizace se podílí zejména
cytochrom P4502C9 (CYP2C9), ale i další cytochromy. Hlavním metabolitem je 4‘-hydroxy
derivát, dále 3‘-hydroxy, 5-hydroxy, 4 ́,5-dihydroxy a 3‘-hydroxy-4‘-metoxy deriváty. Jak
mateřská látka, tak metabolity dále podléhají konjugaci za vzniku glukuronidů a sulfátů.
Eliminace
Diklofenak a jeho metabolity jsou vylučovány močí (65% podané dávka) a žlučí (35%
podané dávky). Nezměněný a nekonjugovaný diklofenak je vylučován jen minimálně.
Konjugovaný (zejména glukuronidy, méně sulfáty) nezměněný diklofenak tvoří cca 10% množství látek vylučovaných močí a méně než 5% látek vylučovaných žlučí.
Konjugáty hlavního metabolitu (4‘- hydroxydiklofenak) tvoří 20-30% látek vylučovaných
močí a 10- 20% látek vylučovaných žlučí.
Celkové systémové clearance diklofenaku se pohybuje mezi 210 - 310 ml/min. Eliminační
poločas mateřské látky a většiny metabolitů se pohybuje mezi 1 - 3 hodinami. Výjimkou
je 3 ́- hydroxy-4-metoxymetabolit, který má poločas cca 80 hodin a při opakované aplikaci
dochází k jeho postupné kumulaci v plazmě (steady-state při dávkování 2x 75 mg je cca
10 g/ml), k terapeutické účinnosti tento metabolit nepřispívá, není účinný, zatímco hlavní
metabolit - 4‘- hydroxydiklofenak vykazuje alespoň slabou farmakologickou aktivitu.
Při renální insuficienci nedochází ke zvýšení hladin diklofenaku, ale u
jehogghfxgjdghjhjdfghjdghjfghjhjhjhjghjhhjhjhhydroxymetabolitů ano, při jaterní insuficienci
(vzhledem k metabolizaci diklofenaku játry) může být vhodné snížení dávkování.
Diklofenak snadno přestupuje placentární bariérou a do mléka. V mléce byla naměřena
hladina
100 ng/ml při dlouhodobé léčbě diklofenakem dávkou 150 mg/den (odpovídá dávce
0,03 mg/kg/den pro 4 -5 kg kojence pijícího denně 1 litr mateřského mléka).
5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku
Podle provedených předklinických studií akutní a chronické toxicity, genotoxicity,
mutagenity a karcinogenity nepředstavoval diklofenak v předpokládaném terapeutickém
dávkování zvláštní riziko u lidí.
U potkanů byly toxické dávky spojovány s dystocií, prodlouženou gestací, snížením
fetálního přežití a intrauterinní vývojovou retardací. Mírný účinek diklofenaku na fertilitu
a porod stejně jako na uzávěr ductus arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem
této třídy inhibitorů syntézy prostaglandinů.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1. Seznam pomocných látek
Hydrogenovaný rostlinný olej, monohydrát laktózy, magnesium-stearát, povidon 30, mastek
6.2.Inkompatibility
Neuplatňují se.
6.3. Doba použitelnosti
roky
6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání
Přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5. Druh obalu a obsah balení
Průhledný PVC/Al blistr, krabička
Velikost balení: 30 tablet (3×tablet)
50 tablet (5x10 tablet)
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Herbacos Recordati s.r.o., Štrossova 239, 530 03 Pardubice, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/414/00-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 31.7.Datum posledního prodloužení registrace: 25.11.
10. DATUM REVIZE TEXTU
3. 11.
Více o léku Veral 100 retard
Veral 100 retard
ผลิตภัณฑ์ที่คล้ายกันหรือทางเลือก
